CHAPITRE XIV

CHIRURGIE LARYNGÉE

Nous avons vu fréquemment se poser des indications d’interventions laryngées. Nous nous proposons dans ce chapitre de les passer brièvement en revue.

Elles se divisent cliniquement en deux grands groupes : 1° Les interventions qui se pratiquent par les voies naturelles sous le contrôle de la laryngoscopie ; 2° eelles qui se pratiquent par voie externe en incisant les téguments pour pénétrer de dehors en dedans dans la cavité laryngée.

§ 1. - TnTERVENTIONS PAR LES VOIES NATURELLES

C’est ce mode d’intervention qu’emploie le laryngologiste dans la grande majorité des cas en utilisant le miroir laryngoscopique. On pratique ainsi les interventions les plus diverses : 1° V anesthésie locale; 2° les ponctions; 3° les incisions; 4° les scarifications ; 5° la galvanocaustie ; 6° les ablations de tissus ou de tumeurs; 7° le curetage; 8° V électrohjse ; 9“ les extractions de corps étrangers; 10° le tubage ; 11° la dilatation.

Nous ne saurions trop recommander au débutant, avant de s’essayer à la pratique de ces interventions, de bien se familiariser avec l’examen laryngoscopique. L’exercice prolongé du laryngofantome, dont le modèle de Gabi-l est excellent, lui permettra de s’habituer à la longue courbure des instruments laryngés; il parviendra avec un peu d’exercice à toucher un point précis et pourra avec le même appareil pratiquer quelques petites interventions .

Cliniquement il commencera par faire des badigeonnages-

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C’est là du reste la première phase de toute intervention laryngée, car il est bien rare que l’on intervienne sans anesthésie préalable du larynx et des régions voisines autant pour éviter les réflexes gênant que pour atténuer les sensations douloureuses et les crises de suffocation.

1° Anesthésie locale. — L’anesthésie laryngée se pratique d’ordinaire en badigeonnant l’intérieur du larynx et les régions voisines, voile du palais, base de la langue, paroi pharyngée, avec une solution de cocaïne plus ou moins forte. Les pulvérisations exposent à l’absorption de quantités beaucoup plus considérables de cocaïne pour produire une égale insensibilisation de la région.

Dans la pratique courante, deux solutions, une au vingtième, une au dixième, seront suffisantes. On les renouvellera fréquemment en les additionnant d’une petite quantité d’alcool pour assurer leur conservation. Chez les enfants la solution au vingtième devra être exclusivement employée et avec précaution. Chez l’adulte on commencera par elle et on n’emploiera la solution au dixième que lorsque le malade aux réflexes rebelles n’aura présenté aucun symptôme d’intolérance.

On sait que l’intoxication cocaïnique se traduit par des vertiges, des nausées, de la lypothymie, un ralentissement du cœur et un état syncopal qui, de brève durée dans la plupart des cas, peut se prolonger plusieurs heures. Du café chaud, des inhalations de nitrile d’amyle permettront de dissiper ces accidents heureusement fort rares.

La stovaïne qui a l’avantage de présenter une toxicité moindre que la cocaïne, ne donne pas pour les interventions laryngées une insensibilisation aussi profonde. 11 en est de même des autres anesthésiques que l’on a successivement proposés, chlorhydrate d’eucaïne ou d’holocaïne, nirvanine, etc., qui causent une sensation plus ou moins pénible de cuisson sans donner une insensibilisation suffisante pour pratiquer des interventions laryngées. L’alypine, dont les propriétés sont plus nettes, ne l’emporte pas sur la cocaïne pour l’anesthésie du larynx en raison de son action vaso-dilatatrice.

MALADIES DU LARYNX

Pour pratiquer l'anesthésie laryngée on se sert d’un portecoton laryngé ordinaire en métal sur l’extrémité en pas de vis duquel on enroule une petite masse de coton hydrophile, que l’on serre surtout à la base, de façon à permettre à l’extrémité de se charger plus facilement de liquide. On devra s’assurer de l’adhérence du coton sur la tige pour éviter sa chute dans les voies aériennes. Les petits pinceaux montés sur une tige à courbure laryngée ne sont pas d’un emploi commode.

Le malade ayant saisi lui-même sa langue, la main gauche tenant le miroir laryngoscopique bien éclairé, on dirige de la main droite l’extrémité du porte-coton vers la région laryngée. On suit la base de la langue, passe au-dessous de l’épiglotte et descend vers la région du larynx que l’on veut anesthésier et sur laquelle on passe à diverses reprises l’extrémité du portecoton chargé de solution de cocaïne. En retirant l’instrument on en profite pour badigeonner les parois pharyngées, la base de la langue et le voile du palais. On répète cette opération jusqu’à ce que l’anesthésie soit suffisante.

On devra prévenir le malade qu’il ressentira une sensation de sécheresse et de suffocation dues à l’aciion de la cocaïne.

L’anesthésie de la région est rapide et dure quelques minutes; si on veut la prolonger il suffit de renouveler les badigeonnages.

C’est après avoir obtenu l’anesthésie de la région que l’on pourra pratiquer une série d’interventions rendues faciles par l’abolition des l'éactions réflexes,

2° Ponctions. — Elles sont indiquées dans les cas d’abcès, de tumeurs liquides, de kystes laryngés ; elles se pratiquent avec l’aide d’instruments spéciaux montés sur de longues tiges à courbure laryngées. Les bistouris sont montés séparément sur des tiges métalliques analogues à celles des porte-cotons ou vissées sur le manche de Hering qui peut recevoir une série de petits appareils. Il existe un modèle à lames cachées qui s’ouvrent lorsqu’on est parvenu sur le point à ponctionner.

La technique consiste à diriger, sous le contrôle du miroir, le manche étant tenu de la main droite, la pointe de l’instrument vers la région laryngée, en passant au-dessus de la base de la

CHIRÜRGIE LARYNGÉE

langue et derrière l’épiglotte. Quand on arrive au point à atteindre un léger mouvement de bascule sur le manche abaisse la pointe qui s’enfonce dans les tissus.

Dans la pratique courante on emploie peu les bistouris mais plutôt le galvanocautère qui présente comme avantages de s’aseptiser facilement, de ne pas exposer à blesser au passage les régions voisines, de ne pas entraîner d’hémorrhagie consécutive.

Le galvanocautère lui-même présente divers modèles que nous avons déjà indiqués. Suffisamment rigides, mais à courbures modifiables suivant les cas, les tiges doivent être facilement aseptisables.

La technique de la ponction laryngée au galvanocautère est très simple. Le manche tenu de la main droite, l’index rapproché du bouton de l’interrupteur, on fait pénétrer, sous le contrôle du miroir, la tige du galvanocautère vers la région lai’yngée à ponctionner ; dès qu’on y est parvenu, par un mouvement de bascule imprimé au manche, on enfonce la pointe vers l’endroit à ouvrir tandis qu’en même temps l’index presse sur le bouton de contact et fait passer le courant dans la pointe du galvanocautère. La pratique habitue à accomplir simultanément ces mouvements, de même qu’en espaçant plus ou moins ou en prolongeant le contact, l’opérateur arrive très bien à graduer le degré de chaleur qu’il veut obtenir.

Avec l’emploi du galvanocautèi’e l’hémorrhagie est insignifiante et l’ouverture, plus large et plus béante qu’avec une simple

maladies du lauynx

ponction au bistouri, permet plus facilement l’évacuation des liquides.

3'^ Incisions. — Comme les ponctions, elles peuvent se faire soit au moyen d’instruments à lame, bistouris coupants de diverses formes, montés sur le manche de Hering ou sur des manches séparés, soit au galvanocautère avec des pointes ordinaires ou des pointes applaties en forme de couteaux.

La technique ne présenté rien de particulier ; l’incision se pratique comme la ponction, mais au lieu d’imprimer au manche un mouvement de bascule qui enfonce la pointe dans les tissus, on lui fait accomplir des petits mouvements de translation qui permettent d’inciser des tissus parfois très l’ésistants.

4'^ Scarifications. — Elles se font soit avec des bistouris montés sur le manche de Hering, soit avec un scarificar teur à lame cachée dont on ne fait saillir la pointe que lorsque l’on est parvenu au point de l’intervention.

Leur technique est semblable i à celle des incisions. Ce sont de

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petites incisions plus ou moins superficielles que l’on pratique en passant légèrement la pointe du scarificateur sur la muqueuse laryngée.

5° Galvanocaustic. — Cette intervention est indiquée dans des cas divers comme agent de révulsion ou pour modifier et détruii’e des tissus altérés. Elle se pratique au moyen du galvanocautère, dont nous venons d’apprendre à nous servir.

6'^ Ablation de tissus ou de tumeur laryngée. — Les ablations de tumeurs ou de tissus laryngés peuvent se faire suivant les cas par des procédés assez différents.

On emploie le plus souvent la pince dont il existe un certain nombre de modèles. La curette est plutôt réservée au raclage

d'un point limité d’une corde épaissie ou d’une tumeur trop peu saillante pour être facilement prise à la pince. L anse électrique et l’électrolyse seront réservées aux cas où la nature des tissus fait craindre une hémorrhagie trop abondante.

L’emploi du polypotome ou serre nœud laryngé ne présente rien de particulier comme technique et est peu employé.

L’anse électrique s’emploie en adaptant au manche de Jacoby ordinaire de longs tubes isolés auxquels on donne la courbure

MALADIES DU LARYNX

laryngée et dans lesquels passent les fils de fer recuits qui formeront l’anse terminale. Après avoir saisi la tumeur on fait passer le courant en procédant par petites secousses sur l'in-

Pig. 410.

Pinces de Suarez de Mendoza.

teri’upteur en même temps qu’on agit sur l’anneau pour rétrécir l’anse et aboutir méthodiquement par cautérisation et section simultanées à l’ablation de la tumeur.

CHIRURGIE LARYNGÉE

Les interventions à la pince se pratiquent avec des modèles assez divers et auxquels on peut recourir suivant le cas. En réalité chaque laryngologiste s’habitue à un modèle de pince dont l’emploi lui devient familier et qu’il ne laisse pour d’autres que dans les cas spéciaux.

Pinces de Ruault à écartement antéro-postérieur.

Pinces de Moriti Schmidt.

Ces pinces se ramènent à deux types basés sur des pr:

MALADIES DU LARYNX

cipes différents : les pinces d’une seule pièce et les pinces à | tube.

Les pinces d’une seule pièce ont été employées tout d’abord dans

la pratique laryngologique : il en est plusieurs modèles. La pince de Fauvel présente des mors de force, de forme et de dimension très variables. Dans les cas où on aura besoin d’une pince coupante, la pince de Suarez de Mendoza agissant dans le sens

• Manche de Schrœtter et série d’instruments de Schrcetter.

antéro-postérieur peut être d’un emploi commode. La série des pinces de Ruault, plus minces, agissant latéralement et d’avant en arrière serviront pour les tumeurs de petit volume. Les

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pinces de Moritz Schmitt ou de Gouguenheim, de modèle assez analogues permettront d’enlever à l’emporte-pièce des morceaux de tissus ou de cartilages laryngés.

Il existe des pinces plus compliquées agissant latéralement

pratique quand il s’agit de polypes situés sur le bord libre der cordes et descendant dans la région sous-glottique.

La pince d’une seule pièce présente cet inconvénient d’avoii

MALADIES DU LARYNX

courbure fixe, qui ne peut s’adapter aux .conditions anatomiques de chaque sujet.

Les pinces à tube sont celles dont Stork, ScHROETTER, Hering, Ont préconisé divers modèles qui se différencient par des modifications de détail. Elles se composent d’un manche avec glissière sur lequel on monte un tube à courbure laryngé dans lequel passe une tige reliée R la glissière du manche. Cette tige reçoit sur son extrémité terminée en pas de vis un instrument dont les mors se ferment en renü’ant dans le tube. Ce sont de petites pinces coupantes ou mousses, à guillotine, à serre-nœud, etc.

Cet instrument peut, toutes les fois qu’il s’agit d’opérations délicates, être d’un emploi plus commode que les pinces ordinaires ; il est des interventions sur des nodules très petits qui sont impossibles à la pince fixe et que l’on réussit très bien avec un instrument à glissière. En revanche l’emploi de la pince à tube exige une assez longue éducation préalable car la pince, renti'ant dans le tube pour pincer les tissus ou la tumeur, s’éloigne de son point de départ : l’opérateur exercé l’y ramène par un petit mouvement en sens inverse qu’il imprime en même temps au manche.

La pince de Kirstein, basée sur un principe un peu différent, permet d’éviter le mouvement d’ascension mais n’est pas néanmoins très employée.

La pince à tube est un instrument plus délicat que la pince fixe et qui exige plus de soins, mais se prête admirablement aux opérations les plus diverses ; ce sera l’instrument

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de choix pour les tumeurs de petits volumes. La pince fixe sera au contraire plus utile quand il s’agira de grosses tumeurs peu consistantes ou très résistantes et toutes les fois qu’on aura des tissus à enlever à l’emporte-pièce.

7° Curetage. — L’usage de la curette n’est guère indiqué pour l’ablâtion des tumeurs ; on lui préfère généralement la pince. On pourra l’utiliser dans certains cas, quand il s’agit par exemple de petites tumeurs muriformes situées dans l’angle rentrant des cordes.

En revanche on l’utilisera pour racler les cordes quand on aura à remédier à des lésions hypertrophiques ou pachydermiques. De petites déchiquetures superficielles faites auparavant avec une pince coupante pourront faciliter une opération qui est loin d’être aussi facile à pratiquer qu’on pourrait le croire, faute d’un point d’appui suffisant : l’emploi de la curette est très délicat.

Les curettes laryngées ne présentent rien de spécial, leurs dimensions sont peu considérables, elles sont montées sur de longues tiges qui présentent une certaine rigidité mais qui peuvent s’adapter à la courbure laryngée et que termine un manche métallique.

8*^ Electrolyse. — On utilisera l’électrolyse quand on aura affaire à des tumeurs vasculaires ou à des régions fortement vasculaires dont l’ablation ferait craindre une hémorrhagie, ce qui d’ailleurs est extrêmement rare.

9° Extraction de corps étrangers. — L’extraction se pratique, quand les corps étrangers sont localisés au larynx, comme s’il s’agissait d’une tumeur.

Si le corps étranger a pénétré dans le larynx on utilisera la méthode de Killian basée sur l’examen direct des voies aériennes dont nous avons étudié la technique.

Le malade anesthésié à l'éther ou au chloroforme, étendu, la tête inclinée, on fait pénétrer le tube et on reconnaît la situation et la nature du corps étranger; au reste une radiographie préa-

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labié avait déjà pu donner des renseignements. Si le corps est en acier, siVest un clou, une aiguille, un mince électro-aimant monté sur une longue tige que l’on introduit dans le tube permettra son extraction. S’il s’agit d’un corps lisse, de longues pinces très minces ou le petit panier de Guisez à trois branches

convergeant vers le point atteint pourront permettre de le ramener. Des crochets à articulation tei'minale permettront parfois d’attirer les corps moyens.

Tous ces petits instruments montés sur des tiges très longues et très solides sont destinés à passer dans les tubes explorateurs dans l’intérieur desquels ils attireront et feront glisser les corps étrangers de mince volume. Quand il s’agira de corps trop volumineux, on pourra enlever le tube, l’instrument extracteur et le corps étranger en même temps, mais en opérant avec une extrême prudence de peur de produire des lésions trachéales ou laryngées.

10° Tubage. — Expérimenté par Bouchut en 1858, repris avec une instrumentation très améliorée par O’Dwyer en 1885, le tubage est une méthode que la pratique de la sérothérapie a fait substituer à la trachéotomie d’une façon à peu près générale dans la pratique infantile. Elle permet en effet de parer d’une façon commode aux accidents immédiats d’asphyxie en attendant faction curative du sérum. Chez l’adulte, même dans les

MALADIES nu LARYNX

cas aigus où il faut parer ù des accidents transitoires causés par le gonflement des tissus qui rétrécit le calibre de la glotte, le

Fig. 420.

Série des tubes de O’Dwyer.

tubage est une méthode commode mais moins sûre que la

Série des tubes de Sevestre.

trachéotomie. Malgré une surveillance attentive, il peut arriver au malade de rejeter son tube et d’étouffer avant que

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l’on ait pu intervenir pour le replacer. Si dans les cas de tumeur, d’obstruction permanente, le tubage n’est point indiqué, en revanche dans les cas de fracture c’est up excellent instrument

Fig. 422.

Pince pour introduire les tubes.

de consolidation. Son emploi dans les rétrécissements chroniques du larynx est recommandé par de nombreux auteurs comme la méthode de choix.

a. Instrumentation. — Pour l’adulte comme pour l’enfant, l’ins¬

trumentation se compose de tuhes métalliques assez longs pour pénétrer à une certaine profondeur dans la trachée, plus ou moins aplatis latéralement, plus ou moins renflés à leur partie moyenne, munis à leur partie supérieure d’une tête ou pavillon, saillant surtout en arrière, destiné à reposer sur les cordes et à éviter la chute du tuhe dans les voies aériennes.

Les modèles les plus courants sont ceux D’Owier, de Bayeux, de Sevestre, de Froin, de Sargnon, etc.

La boîte à intubation contient en général six tubes pour enfant que l’on choisira en se servant, en général, pour im enfant bien développé, d’un tube au-dessus du 00 correspondant à son âge.

MALADIES DU LARYNX

d’un introducteur qui est indispensable et d'un extracteur dont on peut se passer s’il s’agit de tubes courts.

Un ouvre-bouche complète cette instrumentation, b. Technique. — La technique est assez différente chez l’enfant

Fig. 424.

Technique du tubage (Gangolphe).

et chez l’adulte. L’enfant immobilisé dans une couverture, la tête en position verticale, Louvre-bouche fixé, l’opérateur introduit l’index gauche dans le pharynx, arrive à l’épiglotte qu’il relève pour pénétrer dans le vestibule laryngé entre les replis ary-épiglottiques. Cela fait, la main droite, armée de l’introducteur, fait pénétrer le tube jusqu’au pharynx puis le fait descendre

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le long de l’index gauche qu’il contourne de façon à le placer

Fig 425.

Premier temps.

entre la pulpe de l’index et l’épiglotte. Le tube est alors intro-

Fig. 426.

Second temps : introduction du tube.

duit avec précaution dans le larynx, ce qui est facile si le tube est bien en rapport avec le calibre de la glotte. Le tube bien en

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place, l’index gauche appuie sur le pavillon de la canule, ce

Fig. 427.

Troisième temps : mise en place du tube.

■dégage le mandrin introducteur et la fait descendre jusqu’à ce

■ Fig. 428.

Fixation du tube dans le larynx.

qu’elle ne soit plus perceptible qu’en arrière entre les aryténoïdes.

CHIRURGIE LARYNGÉE

Chez l’adulte, le tubage du larynx se pratique comme une intervention laryngée; on fait l’introduction sous le contrôle du miroir et au besoin après anesthésie préalable

Ne donnant que peu de sécurité dans les inflammations aiguës du larynx où la trachéotomie lui est généralement préférée, l’emploi du tubage est devenu, avec les travaux de Bonain, le traitement de choix dans les formes limitées de sténose laryngée. Au lieu d’employer les modèles courants ou des tubes à renflements (comme celui de Sargnon qui est plus indiqué dans •les fractures), on emploiera dans ces cas des tubes à corps mince, mais à tête volumineuse, en cherchant à adapter le plus exactement possible leur calibre à la forme du rétrécissement ; de cette façon leur introduction n’expose pas à des fausses routes du côté de l’œsophage (Collinet).

Certains auteurs, Massei, Lefferts, emploient les tubes de caoutchouc durci qui auraient une action moins irritante que les tubes en métal.

11° Dilatation. — La dilatation d’un rétrécissement laryngé se fait par différents procédés, lorsque l’examen laryngoscopique

a permis de se rendre compte de l’état des lésions ou des causes de l’obstruction.

Nous venons de voir comment dans les sténoses limitées, le tubage pouvait rendre des services pour empêcher le rétrécissement des tissus ou pour assurer la dilatation après excisionAvec ou sans trachéotomie préalable.

MALÂDI8S

Quand le rétrécissement est dû à une bride fibreuse, ou lorsqu’il est limité, on peut l’exciser avec le dilatateur de Wisthler, qui est composé d’une olive montée sur un manche laryngé et qui dissimule une lame coupante ; celle-ci apparaît quand on presse un ressort. On'peut aussi employer le bistouri ordinaire, ou encore sectionner la bride au galvanocautère.

On peut également employer l’électrolyse linéaire, en plaçant contre l’orifice rétréci la lame électrolytique reliée au pôle

Canule pour

Fig. 430.

ou rétrograde che/. l'enfant BouLay.

négatif, ou l’électro-puncture avec l’aiguille métallique. Le courant ne doit guère dépasser 2 ou 3 milliampères ; la durée de chaque séance est de deux à trois minutes.

On peut alors opérer la dilatation soit par le tubage, soit au moyen des dilatateurs laryngés de Schrotter, longues canules courbes, métalliques ou en caoutchouc durci. Ce sont de longues tiges creuses, calibrées de 1 à 12, que l’on introduit au doigt chez les enfants comme pour le tubage ou sous le contrôle du miroir chez l’adulte, après les avoir légèrement chauffées et enduites de vaseline.

Les quintes de toux, la respiration tubaire indiquent leur pénétration ; celle-ci doit se faire avec beaucoup de précaution pour ne pas voir survenir des accidents irritatifs ou des menaces de suffocation. La tolérance du larynx, faible au début où on ne laissera pas le dilatateur plus de cinq minutes en place.

CHIRURGIE LARYNGÉE

devient plus considérable et peut, au bout d’un certain temps, permettre une application de plusieurs heures.

Dans les cas de rétrécissement étroit, on pourra débuter par la méthode de Schrôtter, pour lui substituer le tubage dès que le calibre du rétrécissement sera suffisant. C’est là un procédé qui donne de bons résultats à la longue, surtout dans les cas de sténose syphilitique.

Lorsque le malade a été trachéotomisé, on peut recourir à d’autres procédés et se servir des cathéters métalliques pleins, des olives de Schrôtter, ou employer le cathétérisme rétrograde à l’aide d’une canule laryngée spéciale, c’est-à-dire passer des sondes en gommes, en allant de la région sous-glottique à la région sus-glottique. Le calibre de ces sondes sera progressivement augmenté.

Dans les cas où le rétrécissement est très profond, sa dilatation par les voies naturelles devenant impossible, il faut alors avoir recours à des interventions par la voie externe qui permettront de cureter les masses trop résistantes.

§ 2. — Interventions par la voie externe

Si dans la grande majorité des cas le laryngologiste emploie de préférence des méthodes lui permettant d’intervenir par la voie naturelle, il en est d’autres où la nécessité de parer à des accidents immédiats de suffocation, la position particulière d’un corps étranger, le situation, le volume, la nature d’une tumeur, l’obligent à recourir à la voie externe. L’opération la plus habituelle est ; 1° la trachéotomie dont se rapproche; 2° la crico-trachéotomie; 3° la laryngotomie inter-cricothxjroïdienne .

Un certain nombre d’autres procédés opératoires permettent d’intervenir dans les différentes régions laryngées. Ce sont la pharyngotomie trans-hyoïdienne, la pharyngotomie sous-hyoïdienne, la thyrotomie, la laryngectomie partielle ou totale, la laryngostomie,

La pharyngotomie trans-hyoïdienne et la pharyngotomie soushyoïdienne dépendent plutôt de la chirurgie pharyngée. 11 nous

MALADIES DU LARYNX

Fig. 431.

Les diverses iulerventions laryngo-trachéales.

restera à étudier ; 4° la thyrotomie ; la laryngostomie et 6“ la laryngectomie qui est partielle ou totale.

1° Trachéotomie. — La trachéotomie est lai'yngée par la voie externe que l’on a le plus souvent l’occa sion de pratiquer soit chez l’enfant, soit chez l’adulte.

Chez l’enfant son 'importance a diminué depuis que dans la laryngite diphtérilique, la sérothérapie a permis l’emploi courant du tubage. Elle reste une intervention de choix, soit pour parer à des accidents asphyxiques dont nous connaissons les

CHIRURGIE LARYNGÉE

causes les plus fréquentes (les œdèmes, les tumeurs malignes, les fractures, les corps éti-angers du larynx), soit pendant les interventions plus graves pour mettre les voies aériennes à l’abri de l’hémorrhagie, soit enfin, comme cela a été indiqué dans certains états tuberculeux, pour permettre au larynx une cure de repos.

On pratique d’ordinaire la trachéotomie supérieure ; on a proposé de faii'e la trachéotomie inféi'ieure dans les pays à goitre, afin de ne pas blesser le corps thyroïde.

La trachéotomie basse est une intervention que l’on pratique fort rarement, car étant donné la profondeur de la trachée à la partie inférieure du cou elle présente plus de difficultés et expose à la lésion des gros vaisseaux de la hase du cou. Nous n’étudierons que la trachéotomie supérieure.

A. Instruments. — L’instrumentation nécessite un bistouri, quelques pinces à forcipressure, une paire d’écarteurs, une pince dilatatrice et un jeu de canules appropriées. Aux anciennes canules de Trousseau ou de Luër, on a substitué les canules de Krishaber ou de Terrier dont l’extrémité terminée par un bec mousse à ouvertures latérales facilite beaucoup le temps de l’introduction de la canule et permet dans la grande majorité des cas d’éviter l’emploi de la pince dilatatrice.

B. Technique. — Nous rappellerons brièvement les éléments essentiels de la trachéotomie supérieure chez l’enfant et chez l’adulte.

a. Chez l’enfant. — Après avoir placé sous la nuque et les

de Krishaber.

MALADIES DU LARYNX

épaules de l’enfant un coussin cylindrique résistant qui fait saillir le cou en avant,' la tête bien maintenue par un aide dans l’axe médian, l’opérateur reconnaît ses deux points de repères ; le cartilage cricoïde et la ligne médiane.

a) Dans un premier temps, après avoir bien repéré le thyroïde

et le cricoïde, l’index fixant le cricoïde, il trace sur la ligne médiane une incision partant du milieu du bord inférieur de ce cartilage et longue de 2 ou 3 centimètres, puis incise l’aponévrose superficielle, écarte le tissu cellulaire et les muscles, pour atteindre l’aponévrose profonde et la trachée, sans trop s'inquiéter de l’hémostase ou èn l’assurant avec des pinces qui, retombant de chaque côté du cou, servent d’écarteurs.

P) Dans un deuxième temps, il incise l’aponévrose profonde, puis appuyant le long de l’index gauche accroché au bord inférieur du cricoïde, on enfonce la pointe du bistouri que l’on fait pénétrer d’un demi centimètre environ dans la trachée. On entend alors un sifflement caractéristique qui indique que l’on est bien dans la trachée et on prolonge l’incision en descendant, sectionnant deux ou trois anneaux.

y) Dans un troisième temps, il insinue le bec conique de la

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canule de Krishaber dans les lèvres de la plaie el la fait pénétrer à un centimètre environ dans l’intérieur de la trachée, en évitant les fausses routes. Un mouvement de bascule achève la descente de la canule. Si l’introduction du bec de la canule est difficile ou si l’on ne dispose pas de canule à bec, l’écarteur à trois branches est indispensable; il permet en outre d’aérer immédiatement le poumon. La canule en place, un bruit spécial indique le passage de l’air. On relève alors le malade pour faciliter l’aération et l’expulsion des mucosités.

Quelques points pour suturer au besoin les lèvres de l’incision, un pansement antiseptique qui fixe la canule devant laquelle on place une couche de tarlatane sèche et chaude pour tamiser et réchauffer l’air, et l’opération est terminée.

b. Chez l’adulte. — Cette opération, bien que peu différente comme technique chez l’adulte ou chez le vieillard, exige plus de méthode et présente plus de difficulté. Les vaisseaux volumineux, et la situation profonde du conduit trachéal, surtout s’il s’agit de malades atteints de tumeurs, obligent l’opérateur à pi*océder par plans successifs et après une hémostase soigneuse de chaque étage.

L’intervention peut se pratiquer sans anesthésie généi’ale; mais le plus souvent on donnera un peu d’éther, de chloroforme ou de chlorure d’éthyle. Les tissus bien écartés, la section d’un vaisseau transversal n’étant pas à craindre, la trachée dénudée, on ponctionnera et on sectionnera 2 ou 3 anneaux de la trachée de façon à introduire une canule de Krishaber, ce qui se fait généralement sans dilatation ou en employant au besoin le mandrin de Péan ou de Krishaber.

La canule mise en place, on examine et lie les vaisseaux sectionnés et on s’effoi'ce d’arrêter une hémorragie en général assez peu grave quand on pratique une trachéotomie haute.

Certains auteurs ont conseillé, pour éviter l’hémorrhagie, de pratiquer les incisions au galvanocautère tout en ponctionnant la trachée au bistouri.

2° Crico-trachéotomie. — La crico-trachéotomie présente une technique assez analogue.

MALADIES DU LARYNX

C’est une intervention qui, chez l’adulte, quand le cou est tuméfié et que le cricoïde n’est pas ossifié, peut être d’une plus facile exécution, mais expose à des sténoses consécutives. On pratiquera une incision sur la ligne médiane du cou en partant du milieu du rebord inférieur du cartilage thyroïde de façon à dénuder l’espace crico-thyroïdien et les premiers anneaux de la tra- 1 chée. La ponction sera faite dans l’espace ci’ico-thyroïdien pour continuer l’incision en sectionnant l’anneau cricoïdien et deux ; anneaux de la trachée. La mise en place de la canule n’offre | rien de particulier. |

3" Laryngotomie inter-crico-thyroïdienne. — C’est une | intervention qui a les mêmes indications que la trachéotomie. j Bien décrite par Richelot, c’est une méthode de choix dans les ' cas d’asphyxie subite. Elle permet de faire pénétrer une canule à bec de Krishaber dans la trachée à travers l’espace crico-thyroïdien dont les dimensions sont en général suffisantes chez l’adulte, sans que l’on ait à se préoccuper du corps thyroïde, de la situation de la trachée ou des vaisseaux.

Sa technique est très simple ; l’espace crico-thyroïdien facilement repéré, l’index placé au-dessus et au milieu du bord inférieur du thyroïde, on pratique une incision jusqu’à la membrane sur une longueur de 2 à 3 centimètres, puis on ponctionne la membrane que l’on sectionne dans toute sa hauteur. On introduit alors une canule à bec en se servant du bord supérieur du cricoïde comme point d’appui. L’hémorrhagie est insignifiante.

On encochera légèx’ement le cartilage si l’introduction de la canule se fait trop difficilement.

C’est une opération facile et sûre dans les cas d’urgence, mais qui donne peu de jour et qui ne pourra convenir dans les cas où l’obstacle respiratoire atteint la région sous-glottique.

4° Thyrotomie, laryngo-fissure . — Lorsqu’on a besoin d’intervenir plus largement dans l’intérieur du larynx et qu’on ne peut y parvenir par les voies naturelles, on a recours à la thyrotomie médiane. La thyrotomie permet d’avoir sous le contrôle de la vue et à portée des instruments, l’intérieur même de

CHIRURGIE LARYNGÉE

la cavité laryngée sans que cette opération, si elle a été faite dans de bonnes conditions, laisse de suites sérieuses au point de vue fonctionnel.

Nous l’avons vu successivement indiquée pour l’extraction des

Thyrotomie : premier temps.

corps étrangers enclavés, dans la section des sténoses, dans les tumeurs trop diffuses ou dont la nature maligne exige une extirpation aussi complète que possible.

Bien réglée dans ses différents temps par Semon, Goris et Moure, c’est l’opération de choix dans le cancer laryngé au début. Elle est relativement bénigne : Semon siu* 20 thyrotomies

MALADIES DU LARVNX

pratiquées avec ablation totale de la tumeur et même avec résection au besoin d’un peu de cartilage, a eu 19 convalescences avec 2 récidives.

Si l’anesthésie générale est possible, la respiration étant suffisamment libre on l’effectuera comme d’habitude.

a. Vremicr temps. — Le malade endormi, on place sous le cou et les épaules un coussin cylindrique rigide de façon à faire saillir la région laryngée. On trace alors en la repérant une ligne . médiane allant de la symphise du menton au milieu de la fourchette sternale.

L’asepsie étant parfaite, un aide tendant la peau dans l’axe du cou, on pratique une incision en suivant la ligne médiane ; elle part de l’os hyoïde pour aboutir au niveau de la fourchette sternale. Après avoir incisé la peau et l’aponévi’ose superficielle, on rencontre successivement de haut en has la membrane thyrohyoïdienne, la saillie thyroïdienne, puis l’interstice musculaire et le corps thyroïde que l’on sectionne sur la partie moyenne, enfin les veines et les artères thyroïdiennes verticales et transverses. Les pinces, la ligature des vaisseaux trop volumineux,' un peu de compression permettent d’arrêter l’hémorrhagie abondante qui se produit.

Toute la région laryngée et la partie supérieure de la trachée se trouvent ainsi bien exposées à la vue.

b. Deuxième temps. — On pratique alors au-dessous du premier anneau de la trachée une trachéotomie que, nous considérons, bien que tous les auteurs ne soient pas de cet avis, comme indispensable.

La canule de Trendelenbourg avec son anneau médian en caoutchouc qui se gonfle autour de la canule, une fois celle-ci en place, permet d’éviter l’épanchement sanguin dans les voies aériennes. Elle permet également là continuation de l’anesthésie à distance au moyen d’un entonnoir relié par un tube souple à la canule. Moure préconise une canule plate spéciale avec laquelle on peut faire de même l’anesthésie à distance.

c. Troisième temps. — La trachéotomie faite, la canule en place, on incise la membrane crico-thj^roïdienne de haut en bas sur la ligne médiane. Par cette ouverture on introduit une

CHIRURGIE LARYNGÉE

mèche de gaze retenue par un fil de soie, imbibée d’une solution forte de cocaïne et d’adrénaline que l’on tasse ensuite dans l’anneau cricoïdien pour éviter la chute du sang dans la trachée. A ce moment, avec une cisaille spéciale que Moüre a fait cons-

Fig. 435.

Thyrotomie : troisième temps.

truire à cet usage, on incise d’un seul coup le cartilage thyroïde sur la ligne médiane entre les deux cordes. Au moyen de deux écarteurs on récline lentement les deux volets thyroïdiens ainsi formés et on tamponne l’intérieur du larynx avec une solution de cocaïne-adrénaline.

Ce temps qui consiste à bien sectionner le thyroïde sur la

MALADIES DU LARYNX

Fig. 436.

Thyrotomie. Écartement des parois cartilagineuses et exposition de la cavité laryngée.

L’écartement des deux parois cartilagineuses permet d’intervenir facilement et sûrement dans l’intérieur de la cavité laryngée après s’être assuré que la mèche de gaze empêche bien le sang de pénétrer dans la trachée. Si on n’a pas assez de jour on peut inciser plus ou moins la membrane thyro-hyoïdienne.

L’intervention effectuée, que ce soit un corps étranger à

ligne médiane est un des plus délicats de cette Moure a rendu d’une pratique relativement facile. Si V resté trop sur le côté et qu’il y ait des lambeaux saignent, on se hâtera de les sectionner.

CHIRURGIE LARYNGÉE

extraire, une bride fibreuse à sectionner, une tumeur bénigne à cureter ou une tumeur maligne à enlever, on retire la canule de Trendelenbourg ou la mèche de gaze qui en tient lieu, on rapproche le plus exactement possible les parois du cartilage thyl’oïde et enfin on suture ensuite successivement les tissus profonds au catgut et la peau au crin de Florence.

La canule peut être laissée en place quelques jours. Mais

tampon de Trendelenbourg.

Muure ayant constaté que la perméabilité du conduit trachéal était toujours suffisante, pratique la suture complète sur la ligne médiane, du haut en bas du conduit laryngo-trachéal, en laissant seulement au niveau de l’ouverture trachéale une petite boutonnière pour éviter l’emphysème.

5'^ Laryngostomie. — La laryngostomie est une opération simple et facile à pratiquer qui permet de décanuler les porteurs de sténose laryngée incurables par les procédés habituels. Sa technique a été bien réglée par les travaux de Pienazieck et de Killian ; Sargnon vient de présenter des observations très démonstratives de sa valeur.

On arrive par ce pi*océdé à rétablir progressivement la per-

DBS MA1.AJD1ES DE l'okEILLE. II. 43

MALADIES DU LARYNX

méabilité de la cavité laryngée en mortifiant la surface cicatricielle sténosanteet en i-éalisant la cutinisation delà surface intérieure du larynx.

Pour pratiquer cette intervention on débute par inciser sur la ligne médiane les tissus superficiels, puis les cartilages thyroïde et cricoïde jusqu’à la plaie de la canule trachéale.

Cela fait, après avoir suturé avec des fils de soie de chaque côté du cartilage les deux lèvres de la plaie cutanée, on écarte les deux volets cartilagineux et on incise le tissu fibro-cartilagineux qui détermine la sténose.

On introduit ensuite dans cette incision un petit tube de caoutchouc arrondi à ses extrémités et bien maintenu en place par un fil de soie ou de catgut, puis on bourre le larynx avec de la gaze afin de maintenii* béante l’ouverture.

Cette intervention sera suivie de pansements joui'naliers qui permettront d’augmenter progressivement le calibre du tube à mesure que s’accentue la mortification des tissus cicatriciels, les cartilages étant maintenus béants si le rétrécissement est considérable.

Au bout d’une période qui va de six à quinze mois, on obtient ainsi la formation d’un nouveau conduit laryngé par lequel le malade s’habitue à respirer et que l’on finira par fermer plus tard par autoplastie lorsque la perméabilité en sera définitivement assurée.

Les résultats de l’intervention sont en général favorables, malgré les complications immédiates d’ordre pulmonaire qui ont été signalées.

6® Laryngectomie. — La laryngectomie est une opération qui permet l’ablation d’une tumeur qui a envahi une partie du larynx ou l’organe dans toute son étendue ; elle peut être partielle, hémi-laryngectomie, ou totale.

Ce sont des intei’ventions qui sont loin de présenter la bénignité relative de la thyrotomie, mais la grande majorité des laryngologistes, surtout à l’étranger où elles se sont multipliées depuis quelques années, les considère comme des opérations qui peuvent présenter les plus grandes chances de succès lorsqu’i

CHIRÜRGIE LAKYNGÉE 759

s’agit de cancers intrinsèques à -évolution lente et à envahissement ganglionnaire peu prononcé.

La laryngectomie peut porter sur la moitié du larynx ou sur

Fig. 438.

llcini-laryngectomie. Tracé opératoire.

sa totalité; il y a donc lieu de décrire : 1*^ Vhénii-laryngeclomie; 2'^ la laryngectomie totale.

a. Hémi-laryngectomie . — Dans les cas où il faut extirper une tumeur maligne qui n’occupe qu’un côté du larynx avec ou sans retentissement ganglionnaire, on préférera la laryngectomie partielle ou hémi-laryngectomie qui donne de bien meilleurs résultats au point de vue fonctionnel que la laryngectomie totale sans pi'ésenter plus de chances de récidive.

Hémi-lai'yngectomie : deuxième temps.

L’hémi-laryngectomie est pratiquée après trachéotomie préalable. Les lignes d’incision cutanée comprennent d’abord une incision vei’ticale et médiane allant de l’os hyoïde au bord inférieur du cricoïde ; de ces points extrêmes partent deux auti’es lignes horizontales, longues de 4 centimètres, qui délimitent ainsi un lambeau rectangulaire. Celui-ci sera disséqué avec soin en

760 MALADIES DU LARYNX

Deux cas peuvent se présenter : la laryngectomie partielle est destinée à compléter une thyrotomie exploratrice dans les cas où le diagnostic est incertain, ou elle est faite d’emlilée pour atteindre une tumeur bien délimitée.

CHIRUKGIE LARYNGÉE

sectionnant les muscles hyoïdiens et les membranes thyro-hyoïdienne et crico-thyroïdienne.

Api’ès une hémostase soigneuse de la région, on divise les cartilages et on pratique une thyrotomie sur la ligne médiane

Fig. 440.

Hémi-laryngectomie : troisième temps.

en sectionnant à la cisaille les cartilages cricoïde et thyroïde. Cela fait, après tamponnement de la partie supériem'e et inférieure du larynx (Glück), on saisit avec de fortes pinces le cartilage thyroïde sur lequel on exerce une traction en bas. Celle-ci fait tendre le ligament thyro-hyoïdien latéral et permet de sectionner facilement au ciseau la corne supérieure du carti-

762 MALADIKS DU LARYNX

lage qui devient très apparente. Ce temps accompli, en tirant la lame cartilagineuse horizontalement dans la direction de la moitié saine du larynx, on arrive aisément à détacher avec le doigt le bord postérieur du thyroïde et du cricoïde de la paroi anté-

Fig. 441.

Laryngectomie totale. Tracé opératoire.

rieure de l’œsophage. On sectionne ensuite le ci’icoïde en arrière et on soulève avec des pinces, de bas en haut, la moitié du larynx que l’on détache peu à peu en arrière sur la ligne médiane jusqu’au voisinage des replis épiglottiques.

Après hémostase, on suture en haut le lambeau au bord de la muqueuse du pharynx, en dedans à la moitié saine du larynx

CHIRURGIE LARYKGÉE

et en bas à la trachée en ne suturant que les parties molles.

La canule à trachéotomie est laissée en place et le malade est nourri au moyen d’une sonde passant par les fosses nasales. Au bout de quelque temps, la moitié du larynx extirpée sera rem-

Fig. 442.

Laryngectomie totale : deuxième temps.

placée par des tissus cicatriciels, la voix bien qu’enrouée pourra subsister encore et redevenir peu à peu très perceptible.

b. Laryngectomie totale. — La laryngectomie totale est une opération qui peut être considérée comme indiquée chez les sujets relativement jeunes et résistants, dans les cas de tumeur épithéliomateuse diffuse, mais intrinsèque et sans envahissement gan-

MALADIES DU LARYNX

glionnaire très prononcé. Elle peut être pratiquée soit d’emblée, soit après que les autres interventions auront été i*econnues insuffisantes.

Le procédé le plus simple et le plus pratique est celui qui est recommandé par Perrier et adopté par Moure.

Fig. 443.

Laryngectomie totale ; troisième temps.

Le malade anesthésié, l’asepsie étant parfaite, un coussin cylindrique sous les épaules et le cou du patient, deux incisions profondes en ï, l’une médiane identique à celle de la thyrotomie, l’autre transversale, au niveau de l’os hyoïde, mènent jusque sur le cartilage laryngé qu’on libère en le dénudant et en réclinant

CHIRURGIK LARYNGÉE

les muscles jusqu’aux constricteurs inférieurs du pharynx.

A l’aide de la sonde cannelée et du doigt on sépare alors la trachée de l’œsophage. A ce moment on pratique une trachéotomie en plaçant une canule de Ti’endelenbourg que l’on sur-

Lai'yngectomie totale : quatrième temps.

veillera attentivement si le malade est en imminence de suffocation. On peut aussi avec une aiguille de Reverdin passer un fil dans la trachée que l’on sectionnera à 1 centimètre au-dessus du niveau du premier anneau. Le fil servira à attirer la trachée en dehors, ce qui permet l’introduction d’une canule de gros calibre, et par cette voie, la continuation de l’anesthésie.

MALADIES DU LARYNX

Cela fait, l’hémostase étant assurée autant que possible, on procède à l’extirpation du larynx. Après l’avoir détaché de la muqueuse pharyngée, on sectionne les grandes cornes de l’os hyoïde et l’épiglotte à sa base si cet organe est sain.

Le larynx enlevé, on arrête l’hémorragie et on introduit une sonde œsophagienne par une narine jusque dans l’estomac pour assurer l’alimentation du malade.

On s’efforce ensuite de suturer la paroi antérieure de l’œsophage à la partie inférieure de la membrane thyro-hyoïdienne, ou si cette région a été enlevée à la partie inférieure de la plaie de la base de la langue. La plaie laryngée est ainsi séparée de la cavité buccale. La trachée est suturée à la partie inférieure de la plaie de façon à affleurer à la surface du cou. Quant à la plaie opératoire, on la suture aussi complètement que possible en laissant un drain pour permettre l’écoulement des liquides et parer à l’infection secondaire par chute des fils de réunion de la paroi bucco- œsophagienne.

La plaie est généralement assez longue à cicatriser et il peut subsister au-devant du cou des fistules pour lesquels on a proposé divers procédés d’autoplasie.

Après cette intervention le malade ne peut plus émettre aucun son. On a essayé d’y remédier au moyen de larynx artificiels, petits appareils très ingénieux parmi lesquels nous citei'ons ceux de Geny, de Foülis, de Mathieu, de Gluck, de M.\r- TiN, mais ces appareils ne donnent pas un son nettement articulé, sont assez douloureux lors des mouvements de déglutition et s’engorgent de mucosité presque continuellement, ce qui les fait rapidement abandonner par les malades.