POSITION A DONNER AU MALADE POUR L EXPLORATION

forme ce chemin tournant en une voie droite, où la lumière se projette plus facilement.

sont anguleuses et peu flexibles ; si enfin la lumière du jour est insuffisante, l’exploration pour être complète devra être

{*) i, papillon de l’oreille; 2, tégument de la-région temporale; 3, muscle temporal ; 4, os temporal (écaille) ; 5, cavité crânienne (fosse cérébrale) ; 6,6', artère carotide émergeant du rocher dans le crâne après l’avoir traversé de bas en haut (coude de la carotide) : 7, méat auditif ; 8, paroi inférieure du conduit cartilagineux ; 8', paroi supérieure ; 9, paroi osseuse supérieure ; 9', paroi inférieure de la portion osseuse du conduit ; 10, logette des osselets, au-dessus de la portion tympanique de la paroi supérieure du conduit, et têtes du marteau et de l’enclume articulés; li, membrane du tympan et manche du marteau ; 12, muscle interne du marteau, dans sa gaine, au-dessus de la portion osseuse de la trompe d’Eustache ; 13,13', portion cartilagineuse de la trompe et de ses muscles ; 14, le péristaphylin interne; 15, l’externe; 16, veine jugulaire au-dessous de la caisse du tympan; 17, apophyse styloïde; 18, sommet de l’apophyse mastoïde; 19, hase du crâne, coupe de l’apophyse basilaire ; région du pharynx, où l’on voit, derrière le pavillon de la trompe (13'), le creux rétro-tubaire ou fossette de Rosenmiiller; 20, cavité tympanique traversée par le tendon du muscle du marteau.

SO OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF, faite au moyen d’un éclairage artificiel et d’instruments spéciaux. Et cela est encore plus nécessaire dans l’état pathologique où de nouveaux obstacles s’ajoutent aux premiers, tels que la présence dans le conduit de squames d’épiderme, de poils rigides, de cérumen, etc., etc. Il est également urgent, dans les opérations, de ménager la sensibilité extrême de la peau qui tapisse le conduit auditif externe. Pour remplir ces indications, pour obvier à ces inconvénients, on substitue, depuis Fabrice de Hilden, à la paroi irritable, un instrument tubulaire rigide nommé spéculum auris, qui donne un chemin droit jusqu’à la membrane du tympan, et facilite ainsi l’éclairage des parties profondes, et leur examen.

On comprend que le spéculum auris, quel qu’il soit, ne doit point rétrécir sensiblement le calibre du canal qu’il traverse, ni l’allonger non plus, pour qu’on puisse faire pénétrer la plus grande somme possible de rayons lumineux dans ce petit espace creux.

§ 2. — Eclairage du conduit auditif.

Eclairage improvisé. — Dans la pratique médicale ordinaire, il arrive qu’on juge indispensable de faire illico l’examen de l’oreille ; et l’on n’a dans sa trousse aucun instrument qui puisse servir dans ce but. Je me trouve très bien dans ce cas d’observation auriculaire ex abrupto d’éclairer le conduit (rendu béant en tirant le pavillon du sujet en haut et en arrière), au moyen d’un bout de bougie dont la flamme est cachée par une cuiller d’argent qui sert de réflecteur (pas de plomb, il fond sur les doigts). La bougie est tenue entre le médius et l’indicateur, la cuiller réflecteur est prise entre ce dernier doigt et le pouce ; le regard se porte facilement sur les côtés de la cuiller vers le conduit, sans être gêné par la clarté de la flamme dont les rayons parallèles et accolés au rayon visuel éclairent suffisamment le champ si étroit de l’observation.

Je recommande ce procédé rapide et, je le répète, suffisant pour un coup d’œil, dans toutes les affections catarrhales des voies supérieures, et toutes les fois qu’un enfant délire,

oi

surtout quand le pharynx a été le point de départ de l’affection aiguë. Peut-être la simplicité du moyen et la certitude qu’il donne de bons renseignements engageront-ils les praticiens à ne pas négliger l’examen de l’oreille. On l’a dit : simplifier, c’est vulgariser.

liampe. — Adaptez en avant de cette simple bougie une lentille biconvexe, et vous aurez l’éclairage de Cléland (1600) excellent, comme on voit, pour l’époque.

Une lampe, un réflecteur, une lentille, ce sont les trois éléments constitutifs de tous les appareils plus ou moins volumineux et chers, et encombrants, et peu pratiques, que l’on trouve décrits dans les auteurs. Les triomphes de l’ophthalmoscope ont stimulé les inventeurs d’éclairage : il y a eu encombrement et non progrès; tel appareil donne trop de lumière et éblouit ; tel autre donne une teinte rouge inflammatoire même sur un tissu sain : la plupart sont d’un maniement peu aisé ; tous sont d’un prix élevé, et ne peuvent servir que dans l’observation faite chez le médecin, en son cabinet. Le praticien ordinaire ne les connaîtra jamais, ils lui sont totalement inutiles. Quelle que soit la source de lumière, lumière de lampe Carcel, lumière du gaz, lumière Drummond, lumière électrique, la même critique les atteint, et les exclut de la pratique de tous les jours.

Mais on ne peut nier cependant que, pour parfaire un diagnostic délicat, pour opérer dans la profondeur de l’organe, il ne soit le plus souvent utile et même nécessaire d’employer ces grands foyers de lumière, et d’en concentrer les rayons pour rendre nettement visibles au fond de ce tube étroit des modifications légères ou des altérations délicates, enfin, pour suivre la marche des instruments, dans le cours des opérations.

Lampe de l'auteur. — C’est ainsi que j’emploie à mon cabinet depuis de longues années une lampe, très éclairante, aussi maniable et aussi simple que possible. C’est une lampe à réflecteur, qui brûle de l’essence minérale ; sa lumière est franche, blanche.

Je l’ai choisie de petit volume; son réservoir n’est pas plus gros que notre poire à air ordinaire; la hauteur, de la base

52 OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF, au milieu de la flamme, est de 14 centimètres ; elle peut ainsi se loger entre l’épaule et le sein, et l'orifice du conduit auditif externe : elle est légère.

L’œil de l’observateur est protégé contre la chaleur de la lampe, et garanti de l’éblouissement par le foyer lumineux au moyen d’un miroir métallique qui embrasse les deux tiers de la circonférence postérieure du foyer et se termine audessus de lui, en un manchon de tôle noircie qui enveloppe le verre et isole totalement l’opérateur. Le miroir offre sur chacun de ses deux côtés, ou bords verticaux, une aile plate de deux centimètres de large, dans laquelle sont percés les deux trous par lesquels l’opérateur regarde .

Chaque trou est proche du foyer autant que possible; et le rayon visuel, et les rayons lumineux, presque parallèles et très rapprochés, se concentrent sur la toute petite surface à explorer. La lumière est d’une blancheur éclatante et l’œil bien abrité (I). En somme ma lampe a le grand mérite de n’avoir de spécial que son réflecteur à ailettes ; j’insiste aussi sur sa légèreté et son petit volume, et sur la modicité de son prix. Mariaud l’a construite sur mes dessins .

Mais une lampe est un instrument peu transportable, aussi chaque auriste doit-ilposséder comme instrument de trousse (2) le miroir réflecteur, tel que de Trœllsch l’a décrit, dont le port est si commode et l’utilité de tous les instants.

Miroir réflecteur. — C’est un miroir concave de 8 centimètres de diamètre et de 12 à 15 centimètres de foyer. Il est transparent à son centre, soit qu’on ait enlevé l’étamage, soit qu’on ait perforé la plaque (fig. 13).

Il se monte soit sur un manche pour être tenu à la main, soit sur une monture de lunettes, comme l’a fait Duplay, soit sur une couronne frontale, quand on veut avoir les mains libres. On peut s’en servir pour réfléchir la lumière d’une lampe, soit la lumière du jour, réfléchie par un mur blanc. Dans les deux cas, la tête du malade sera posée entre le foyer

(1) Cette lampe peut être suspendue pour laisser les mains libres lors des opérations.

(2) Voir plus loin la figure de la trousse de Galante.

de lumière et l’observateur. Avec le miroir, celui-ci dirigera à volonté un faisceau lumineux unique sur l’oreille, l’œil du médecin est isolé par l’ombre du miroir lui-même : condition d’observation excellente, on le sait.

Urbantschitscb rappelle avec raison aux hypermétropes que le miroir ordinaire a une portée focale fixe, ce qui pourra

Fig. 13. — Miroir réflecteur, tenu à la main ou porté sur une monture de lunette.

exiger d’eux, pour que la vue soit nette, l’emploi du verre biconvexe pendant les examens otoscopiques (1).

Avec de Trœltsch, j’indique parmi les nombreux avantages du miroir réflecteur la possibilité d’examiner le sujet dans toutes les attitudes, debout ou couché, de jour et de nuit; et surtout la grande simplicité du procédé et de l’instrument; la facilité pour tous d’en saisir l’emploi, ce qui en rend la vulgarisation certaine au grand profit de la science otologique et des malades (2).

(1) Urbantschitsch, Traité des maladies de l'oreille, traduction française, p. 1.

(2) De Trœltsch, p. 76 et suiv.

OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

§ 3. — Spéculum auris. — Choix du spéculum.

On se sert de spéculums de plusieurs sortes : les uns sont bivalves, les autres pleins, tubulaires. Dans l’immense majorité des cas, de l’avis de tous les maîtres, le spéculum tubulaire est le seul indispensable : le spéculum bivalve n’a que de rares indications de détail.

A. Spéculum bivalve (fig. 14). — C’est Fabrice de Hilden, en 1646, qui fit construire le premier spéculum. C’étaient

bivalve de Bonnafont.

deux valves mues par un mouvement de ciseaux. Après lui, cet instrument a été souvent modifié, soit dans ses branches, soit dans ses valves, depuis Itard jusqu’à Miot, qui lui a donné des valves plus minces, et une forme identique au spéculum plein quand elles sont rapprochées.

D’autres ont ouvert davantage l’angle sous lequel les branches s’articulent avec les valves ; ce qui permet de placer la main, de manœuvrer sans toucher le malade, et de s’accommoder mieux aux modes divers de la courbure du conduit ÜMiot, etc.) .

Malgré toutes ces modifications, c’est un instrument fort encombrant, et nullement indispensable; le médecin doit craindre l’action facilement nuisible d’un levier aussi long, qui exige une grande habitude et beaucoup d’adresse pour

CHOIX DU SPÉCULUM.

ne point causer de souffrance au malade. Je le crois dangereux dans la pratique infantile.

Les modèles de Bonnafont (fig. 15) et de Duplay (fig. 16 et 17) composés de deux valves qu’une vis éloigne à volonté, et sans manche, bien que volumineux et lourds, et par suite ne se tenant que difficilement seuls, ne présentent pas les inconvénients du spéculum d’Itard, et leur utilité en certains cas n’est pas discutable. Pourquoi ne les fait-on pas en aluminium ? Leur maniement est au reste totalement identique à celui du spéculum plein, auquel ils ressemblent quand les valves sont rapprochées.

Ce spéculum auris est un excellent spéculum nasi (Duplay).

Une des grandes indications de ce genre de spéculum, c’est l’atrésie de l’orifice du méat, ou du conduit même. Cet instrument au bec effilé ou aplati peut facilement être introduit dans le point rétréci, et servir à dilater les parties, à écarter les parois, à juger de leur résistance à la dilatation. 11 facilite l’examen des parties profondes en franchissant ce premier obstacle; il dilate l’orifice comme un coin, mais sans secousse.

De même si l’on craint la présence d’un corps étranger, s’il existe un bouchon de cire dure, s’il y a une tumeur douloureuse, abcès circonscrit, polype saillant, une déformation quelconque diminuant la lumière du conduit à son entrée, l’emploi du bivalve de Duplay peut être nécessaire. Il permet de franchir le point rétréci, de voir au-delà, de circonscrire la tumeur, de contourner le polype ; enfin, il rend possible l’examen des parois entre les valves ; il rend manifeste l’a0-

56 OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

faissement du gonflement œdémateux des parois, leur infiltration ou leur décollement, qu’il modifie, ou le tophus qui résiste et appelle d’autres recherches. Son introduction est douce, et la dilatation susceptible d’être graduée à volonté.

On remarquera que son poids s’oppose à ce qu’on puisse le quitter, l’abandonner en place, car il retombe aussitôt, abaissant la portion fibro-cartilagineuse ; enfin, il ne redresse nullement les courbures du conduit auditif.

B. Spéculum plein, tubulaire. — Les premiers spéculums pleins étaient de forme cylindrique, un peu conique d’un bout, celui qui pénètre dans le conduit. Celui de Gruber a cette forme cylindro-conique (fig. 18).

Celui de Wilde évasé en entonnoir (cône tronqué) était un progrès ; le modèle adopté par Toynbee est un cylindre, légèrement aplati pour s’adapter à la forme ovale du conduit (excellente modification (fig. 19), et qui s’évase en dehors en entonnoir.

Le spéculum de Politzer, cylindrique également à sa petite extrémité, se~ termine graduellement par un large pavillon eu dehors (fig. 20). Ce spéculum, légèrement aplati comme celui de Toynbee, est le meilleur de ces petits instruments.

„. , . Quelles qualités doit posséder un spècu-

Fig. 18. — Spéculum , . * j < .

plein de Gruber. lum auns ? ~ 11 doit etre leSer’ Pour tenir seul; mince de paroi, pour ne pas rétrécir le champ de la vision.

La petite extrémité ne doit présenter qu’un bord adouci et non une courbure en bourrelet qui rétrécit son calibre d’autant.

Nous avons dit que le cylindre doit être légèrement ovale. Sa longueur et sa grosseur doivent être proportionnées au volume de l’organe; ou délaissera les spéculums trop longs qui nuisent à l’éclairage et gênent les manœuvres opératoires; on doit adapter leur calibre à celui du méat qu’on observe et cela

CHOU DU SPÉCULUM. 57

le plus exactement possible, afin de ne rien perdre du champ de l’observation profonde.

De Trœltsch dit excellemment que le spéculum doit être choisi le plus large que le conduit peut contenir, et enfoncé aussi loin que possible près de la membrane du tympan pour se mettre dans les meilleures conditions d’éclairage. La trousse de l’auriste doit contenir 3 ou 4 spéculums de diamètres différents et gradués. On a construit des spéculums en toutes sortes de matières : en verre, en caoutchouc durci; en maillechort, en argent.

Le spéculum en argent est supérieur aux autres peu* sa

Fig. 19. — Spéculum de Toynbee.

Fig. 20. — Spéculum de Politzer.

légèreté, par son poli, son nettoyage facile, sa solidité, et par la minceur de ses parois. Cependant, il a le défaut d’être facilement attaqué par une foule de substances que le praticien emploie journellement pour le traitement des maladies de l’oreille.

J’ordonne aux malades l’usage du spéculum auris de caoutchouc pour rendre plus sûre et plus efficace la pénétration des injections médicamenteuses dans l’oreille profonde.

Dans l’électrisation par la méthode de Duchenne de Boulogne, je remplace le liquide par un spéculum de verre qui est rempli d’un rouleau de papier buvard mouillé d’eau salée ; les contacts du rhéophore se font ainsi dans ce pavillon

58 OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

isolant, au moyen d’attouchements sur le morceau de papier mouillé.

Il faut éviter que le bord de l’orifice ovalaire qui glisse dans le conduit ne soit coupant ; et il est bon de rendre rugueux par de petits coups de lime le bord arrondi et épais du pavillon évasé de l’instrument ; il tient mieux entre les doigts.

Quelques médecins, en plus du miroir et du spéculum, se servent pour grandir les objets de lentilles biconvexes de 4 à 5 centimètres de foyer, appliquées à l’orifice du spéculum en place : pour ma part, j’ai eu rarement besoin de m’en servir.

§ 4. — Introduction du spéculum ; manœuvre .,

Le choix du spéculum est fait après un premier coup d’œil donné sur l’entrée du méat, au pavillon ; on saura ainsi si la voie est libre, si une otorrhée s’oppose à l'examen immédiat et exige les premiers soins (lavage, etc.). On aura du même* coup jugé de quel spéculum (uni ou bivalve) et de quel calibre il faut se servir.

Toilette du conduit auditif. — En cas d’obstacle quelconque, il faut avant tout procéder à la toilette du conduit auditif , balayer le pus par une injection d’eau tiède, enlever les squames, etc., enfin faire place nette, pour que la lumière pénètre largement au fond (1).

Position de la tête du malade. — Le malade est assis en face du médecin, lui montrant l’oreille malade.

La direction de la première portion du conduit étant oblique en bas, le sujet incline la tête du côté opposé.

Le conduit se portant en avant, le sujet dégagera son oreille en regardant légèrement du côté opposé à l’observateur. Dans ce geste, il laissera en place son épaule et son bras qu’il abaissera le plus possible. Ceci est surtout utile chez la femme. On obtient de la sorte un espace plus étendu pour faire manœuvrer la lampe, ou le réflecteur et la main entre l’épaule, le sein. et l’orifice du conduit.

(1) Yoir plus loin Nettoyage du conduit.

CHOIX DU SPÉCULUM. 59

Introduction du spéculum. — Aussitôt la main qui répond au dos du sujet saisit le pavillon de l’oreille, en glissant derrière lui le petit doigt et l’annulaire dans le sillon auriculotemporai, puis en plaçant le médius sur sa face externe : de ces trois doigts on tire le pavillon, en haut et en arrière ; l’indicateur et le pouce restent libres.

Déjà, le redressement des courbures principales a eu lieu, et l’œil peut inspecter l’entrée et une portion du conduit.

Le spéculum choisi est introduit entre le tragus et le bord de la conque, dans le vestibule exploré par avance. A peine est-il placé là, le pouce et l’indicateur de la main qui tient le pavillon le saisissent ; l’opérateur, d’une seule main, tire donc le pavillon en haut et manœuvre le spéculum. La main restée libre éclaire soit avec le miroir, soit avec la lampe, la marche de l’instrument vers l’intérieur ; c’est le deuxième temps de l’introduction du spéculum : l’observation commence.

Les parois du méat sont en vue : la peau mate et rosée, ses orifices glandulaires, ses poils, son duvet, ses squames, la cire qui la couvre sont examinés successivement. A mesure que le tube métallique avance, on observe la largeur ou l’étroitesse, les atrésies, limitées ou générales, la résistance ou l’œdème des parois, leur coloration et leur sensibilité.

L’examinateur doit s’habituer à reconnaître à quelle profondeur il est arrivé, et sur quelle portion du canal il constate une lésion (portion fibro-cartilagineuse ou osseuse). L’observation doit noter tous ees détails, dont l’importance ne peut échapper à qui se rappelle les rapports multiples du conduit auditif externe avec les organes voisins, pour lesquels il constitue un véritable tube de drainage.

Dans l’exploration de ce tube anguleux et contourné il faut se guider sur la connaissance du siège exact des saillies et des dilatations physiologiques, exagérées dans certains cas au point de tromper un observateur non prévenu et peu instruit; nous y avons déjà insisté au chapitre de l’anatomie descriptive.

On se rappelle qu’en allant de dehors en dedans, si l’on

60 OUEILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF, exagère 'tant soit peu les sinuosités pour mieux frapper l’esprit, on trouve trois obstacles successifs à l’introduction directe du spéculum auris (fig. 21).

Le tragus cache quelquefois complètement l’entrée du conduit ; derrière lui, on trouve une première cavité oblique en avant qui aboutit à un premier angle (saillie demi-lunaire du bord antérieur de la conque : premier obstacle). Derrière cette arête dure, qu’efface en partie la traction en haut et en arrière du pavillon, le canal se porte en arrière (deuxième courbure), et cela quelquefois si brusquement que l’on doit faire quelques efforts pour faire franchir au spéculum ce détroit et enfiler ce deuxième segment du canal.

Plus loin, autre saillie qui bouche la lumière du spéculum (deuxième obstacle). C’est à l’union de la portion fibro-cartilagineuse avec l’osseuse, de la paroi mobile avec la paroi fixe; saillie de la paroi antérieure ; bourrelet plus mou, et redressement plus facile (fig. 21).

De là, le canal osseux tourne obliquement en avant et en bas ; mais nous trouvons là souvent le troisième obstacle à la vue entière du tympan, c’est la saillie en dos d’âne de la paroi antéro-inférieure osseuse, obstacle irréductible. C’est tantôt l’une, tantôt l’autre de ces saillies qui gêne la marche de l’instrument, et ce sont des repères utiles pour l’observateur.

La plus grande légèreté de main et la plus grande douceur doivent présider à l’introduction du spéculum auris ; une fois le cylindre placé à l’orifice, c’est par de petits mouvements en vrille, de rotations sur l’axe, d’oscillations prudentes qu’on le poussera plus avant, et qu’on lui fera traverser les points difficiles. Il faut accommoder l’instrument aux cavités qu’il traverse, seul moyen de ne pas provoquer de douleur et de terminer l’exploration.

Douleur , quintes de toux. — Il arrive fréquemment que le sujet tolère peu l’introduction du spéculum dans la portion osseuse surtout, et force est bien de s’arrêter là ; le mal n’est pas grand si cette portion du canal n’est pas aplatie, ni sa courbure trop brusque. Cependant si c’est l’obliquité et l’étroitesse de cette région qui arrêtent l’instrument, et surtout si c’est le

CHOU DU SPÉCULUM. 61

tympan que l’on veut examiner, il sera bon dans ce cas de changer de spéculum; un calibre plus petit pourra être supporté, et s’approcher davantage du tympan, et permettra de l’éclairer d’une façon plus satisfaisante. Le précepte excellent

Fig. 21. — Coupe horizontale du conduit auditif montrant les coudes et les obstacles (*).

de de Trœltseh doit être négligé alors pour aller aussi près que possible du tympan.

N’oublions pas de dire que cette portion du conduit est tapissée par une peau d’une grande minceur et d’une sensibilité exquise (toux réflexe du pneumogastrique). En con-

(*) i, région de la joue; 2, région mastoïle; 3, pavillon coupé horizontalement ; 4, excavation de la conque ; b, tragus ; 6, repii ou bord semi-lunaire, entrée du méat; 7, saülie antérieure, à l’union du cartilage et de l’os; 8, dos d’âne; 9, tympan; 10, caisse ; il, cellules mastoïdes ; 12, sinus latéral.

Gellé. — Mal. de l’oreille.

62 OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

duisant ainsi méthodiquement l’exploration, la marche du spéculum est toujours guidée par la vue, et l’inspection est complète; mais de plus, avec ces précautions, on évite de causer de la douleur et d’accroître les accidents. Combien d’otites ne reconnaissent pour cause qu’une conduite insensée de l’examen oloscopique !

Une fois le spéculum placé, si le conduit est court, on peut cesser la traction sur le pavillon et abandonner le spéculum dans l’oreille ; il ne se fait que peu de déplacement.

Dans le cas contraire le spéculum s’abaisse, son pavillon regarde en bas, tandis que son extrémité interne laisse voir alors une portion de la paroi supérieure du canal, et non plus le fond tympanique. Il est nécessaire par suite de redresser le pavillon, et de rétablir la rectitude du conduit ; l’élève doit être exercé à reconnaître ces changements et à retrouver son objectif sans causer de douleur et sans fatiguer le sujet.

Cette tendance du spéculum plein à s’abaisser, et cette difficulté à rendre fixe le redressement du canal et durable la vue du tympan, sont encore plus nuisibles lorsqu’il s’agit de pratiquer sur le tympan l’une des opérations de l’otiatrique. C’est dans ces cas que le miroir réflecteur devra être porté sur une monture de lunettes (Duplay), et que l’une des mains libres, saisissantle spéculum, l’immobilisera pendant que l’opérateur agira de l’autre main. Un aide pourrait tenir ce spéculum ; mais comme il ne voit pas le fond, il ne peut s’accommoder aux mouvements du malade, ni aux exigences de l’opération ; il devient inutile ; tout au plus peut-on l’utiliser à tirer en haut le pavillon.

A mesure que le spéculum pénètre plus avant, on doit avancer prudemment et lentement ; surtout quand, par sa largeur et son peu de profondeur, le conduit facilite trop bien l’introduction. En effet, le bord supérieur du bout du spéculum arrive vite auprès du pôle supérieur de la membrane du tympan et pourrait la blesser, ou tout au moins provoquer une vive douleur.

A quoi retonnait-on le tympan ? Le voici :

Le spéculum ayant franchi la plus grande partie du conduit auditif, la teinte blanc rose mat, particulière à la peau qui

NETTOYAGE DU CONDUIT. — PINCES, ETC. 63 le tapisse, cesse tout d’un coup ; en travers du champ éclairé, une cloison transparente, lisse, polie, brillante, à reflet lumineux, et d’une teinte générale de baudruche glacée, fine, apparaît ; cette différence d’aspect du tympan et du conduit est caractéristique de l’état sain. Si, à l’état normal, la peau et le tympan sont impossibles à confondre, il n’en est pas de même, ou le verra, dans l’état pathologique ; et c’est la source de grandes difficultés pour les élèves commençants, et souvent pour tous.

§ S. — Nettoyage du conduit. — Pinces, etc.

Le spéculum, à mesure qu’il s’enfonce, écarte les poils, les fragments légers d’épiderme et de cire, mais pour peu que les sécrétions auriculaires soient abondantes, son bord refoule graduellement la couche mince d’enduit, qui, grossissant, forme bientôL un bourrelet soit sur un côté, soit tout autour, et la lumière du tube se trouve finalement bouchée. Si ces poils, ces squames, ces croûtes sont mobiles et demisolides, on peut les enlever avec la pince coudée, ou les écarter avec un stylet fin, sans ôter l’instrument qui d’ailleurs empêche que la manœuvre ne soit douloureuse. Cependant, quelquefois, il vaut mieux continuer de draguer ainsi le tuyau auditif avec le spéculum cylindrique qui récolte une bonne partie de ces produits, qu’on enlèvera aussitôt avec lui. Si ces corps étrangers sont proches du tympan, ou adhérents, ou très mous, il vaut toujours mieux les faire disparaître par une ou plusieurs injections d’eau tiède, avant de procéder à un examen nouveau, qui montre la paroi nette.

On se sert en otologie à chaque instant de pinces coudées, spéciales, indispensables ; un simple stylet garni d’une boulette d’ouate peut suffire. Les pinces coudées ont leur manche formant un angle obtus avec les minces branches qui pénètrent dans le conduit, de façon que la main qui le tient est en dehors du champ d’observation et ne masque rien.

Je préfère, entre toutes, la pince coudée à branches entre-croisées (fig. 22) : parce qu’elle possède de la force, que ses extrémités sont susceptibles d’être rendues aussi fines que

OREILLE EXTERNE. — CONDUIT AUDITIF

possible; enfin parce qu’on peut construire à volonté les mors à forme plate, avec griffes, à dents de souris, en cuiller, sans nuire à, sa qualité la plus importante qui est celle-ci r ses branches fines s’introduisent accolées et s’écartent parallèlement, condition indispensable quand on opère dans un tube étroit et long, comme un spéculum auris.

La portion effilée, qui s’introduit dans le méat, a de 3 à 4 centimètres et demi de longueur ; il est bon d’avoir des pinces diverses : l’une, de 3, les autres de 4 et de 5 centimètres. La courbure doit être faite à 3 centimètres en avant du point oùles grosses branches s’entre-croisent; de cette façon, la vue. n’est nullement gênée; l’angle est de 45°.

La petite pince-ciseaux de Duplay est quelquefois très utile ; mais elle est trop volumineuse, et les mors ouverts cachent trop le fond. Toynbee se servait d’une pince-ciseaux à mors plats et à branches coudées à angle droit.

La pince doit être introduite, autant que possible, de façon que ses branches s’ouvrent dans le sens du diamètre vertical ou grand diamètre de l’ovale formé par le canal auriculaire et par le spéculum (Malgaigne).

Au début de l’exploration de l’orifice, on sées. Ses bran- arme souvent un stylet, ou un crochet simches s’écartent pie, et mieux la pince coudée à mors denparallèlement. tés, d’une boulette de coton roulé en pointe mousse, pour essuyer le conduit s’il est seulement humide ou poussiéreux; on peut aussi s’en servir pour toucher la paroi, la tâter en divers points, pour étudier sa résistance et sa sensibilité; les squames et le cérumen y adhèrent facilement (nettoyage à sec). On peut ainsi, grâce au petit volume et à la mollesse de ce tampon délicat d’ouate, bien tenu dans les dents de la pince coudée, aller près du tympan, dans le sinus prétympanique, et jusque dans la cavité même de la caisse au besoin, assécher les surfaces humides,

Fig. 22. — Pince coudée à branches entre-croi-