FLACCIDITÉ, RAMOLLISSEMENT DU TYMPAN. IM

ordinaires : on trouve le tympan ramolli, couché dans les creux, et modelant les saillies osseuses de la chaîne des osselets. Cette déformation peut devenir fixe, et telle, le fin tissu si bien confondu avec le fond de la caisse et faisant corps avec le contenu de l’oreille moyenne, que l’observateur non prévenu peut croire à la disparition de la mem-

Fig. 43. — Voussure exagérée du Fig. 44. — Ballonnement exatympan relâché ; enfonçure ex- géré du tympan relâché et

trème de l’umbo, saillie et agran- opaque ; deux joues, sur

dissement caractéristique de la l’une un vaisseau ramiflé (G),

portion sus-apophysaire ou flac- le sillon 7 répond au marcide de la cloison (*). teau, retenu par ses liga¬

ments et tendons. Ceci est obtenu par l’insufflation du n° 43.

brane et diagnostiquer une large perforation (fig. 47). Au moyen de la douche d’air, si la trompe est perméable on produit souvent le redressement et le décollement de la cloison; elle apparaît alors déformée, onduleuse, plissée, atrophiée s’il y a longtemps qu’elle a gardé cette situation infléchie, et cette déformation nuisible à sa nutrition.

Enfonçure, déformation, mobilité anormale, générale ou partielle, ballonnement, perte d’élasticité de retour, indépendance de l’action du manche du marteau, avec ou sans con-

(*) 1, 2, 3, paroi supérieure du conduit, schéma du conduit; 4, apophyse externe du marteau saillante, les deux brides ou ailerons latéraux saillants de 3 à 9 et à 10; 8, partie inférieure de la cloison déprimée en forme de paniers de pigeons à droite et à gauche du manche du marteau ; 5, manche ru en raccourci ; de 6 à 7, ligne fictive passant par le manche et montrant le pôle supérieur et la hauteur de l’abaissement de l’apophyse; a, pôle supérieur; b, apophyse externe; e, umbo. On a ici ab plus grand que bc, signe d’enfonçure.

MEMBRANE DU TYMPAN

servation de la transparence, voilà les caractères sensibles de

cette altération du tympan. Tantôt il s’y joint un épaississement plus ou moins prononcé de ses diverses couches et dans une partie seulement ou dans toute son étendue; quelquefois aussi on trouve un segment amolli et exagérément mobile, tandis que le côté opposé est sec, tendu, raide, induré. On peut observer ces lésions sur une ou sur les deux oreilles : le plus souvent une des deux est en période de raideur, et Fig. 45. - Enfonçure sclérosée: l’autre est encore au momoyenne, avec trans- ment de l’engorgement, de l’hyperhélucidité conservée. mie et de la prolifération qui accompagnent le relâchement du tissu tympanique. L’une craque sans se modifier et souffle sec à l’otoscope, l’autre se déplisse difficilement avec un bruit de souffle doux etample, dans l’épreuve

de Politzer ou de Valsalva.

Vendotoscope reste immobile dans le premier cas; sur l’organe ramolli il montre une élévation de niveau rapide et très forte, dépassant de beaucoup les limites de l’ascension normale.

Fig. 46. — La même, après h’ auscultation donne la sensation l’insufflation de la caisse ; du déplacement d’une membrane ballonnement en masse; molle et ample et d’une large ondée

rend claires et fait miroi- pan de l’observateur.

ter commeune bulle d’air. L ’ auscultation transàuHculairè. — •

Signe de l’absence d’épaississement de la cloison, ramollissement sans altération de tissu.

Si du côté de l’oreille en examen, l’otoscope étant placé (montre ou diapason posés sur la bosse frontale),

on écoute le son transmis à travers le

crâne et l’organe auditif, on sent que le son crânien qui ne passait pas ou très affaibli dans le premier moment, devient clair, bien métallique et manifestement plus intense dès que

FLACCIDITÉ, RAMOLLISSEMENT DU TYMPAN. 165 l’on a entendu l’air pénétrer dans la caisse et tendre la cloison tympanique. Cette tension factice lui rend sa conductibilité perdue ou amoindrie, en même temps que l’air restitué rend la caisse meilleure conductrice du son.

Ce sont là autant de signes du relâchement ou ramollissement de la cloison tympanique.

Troubles subjectifs. — Cet état pathologique existe fréquemment caché par un bouchon de cérumen (myringite sèche, sécrétante, desquamative). D’autres fois les troubles concomitants tels que sonneries, vertiges, chutes, déséquilibration permanente ou par accès, indiquent qu’il y a compression du labyrinthe et par conséquent que le tympan est assez profondément refoulé et enfoncé pour comprimer les osselets et les fenêtres labyrinthiques : le soulagement se produit par le redressement de la membrane, si le tympan a sa minceur et s’il n’y a pas de lésion grave de la caisse ou du nerf auditif.

Malgré ces déformations, voussures ou ballonnements, plissements ou invaginations dans la caisse, l 'audition amoindrie, il est vrai, n’est pas cependant gravement altérée ; la montre est perçue assez loin, 30 et 50 centimètres en certains cas. Il n’en est pas de même si le tissu du tympan est augmenté d’épaisseur ; cette condition semble en effet accroître aussitôt la dureté de l’ouïe en proportions considérables.

La perception crânienne est le plus souvent perdue ou bien fortement altérée pour l’audition de la montre collée aux côtés du front: mais dès qu’on est parvenu à soulever en dehors la membrane, à aérer la caisse, à la reformer, et à faire cesser les compressions intérieures, le son est perçu très nettement. On remarque aussi que l’audition aérienne est améliorée en même temps, s’il n’y a pas épaississement du tympan.

L’auscultation transauriculaire, ou objective de Politzer, telle que jel’ai modifiée dans la pratique, c’est-à-dire celle qui consiste à ausculter avec l’otoscope la montre étant au front avant, puis après l’insufflation, démontre assez le rôle de ces ramollissements dans la production des troubles fonctionnels ; c’est en effet l’une des causes les plus fréquentes de la surdité, du bourdonnement d’oreille et du vertige de Ménière.

Si cette flaccidité coïncide avec une atrophie du tissu

MEMBRANE DU TYMPAN

de la cloison, et que l’orifice guttural de la trompe soit dilaté ou constamment ouvert, on peut voir à chaque expiration nasale, pour peu que le sujet l’accentue même légèrement, la cloison se ballonner dans le point ramolli; le phénomène est moins évident à l’inspiration : j’ai vu cette disposition coïncider avec le vertige de Ménière le plus grave.

C’est dans ces conditions anatomiques de flaccidité, que le moindre choc sur le tympan, une injection, un soufflet, une secousse de voiture, le mouvement de la déglutition au moment des repas, le bâillement, etc., déterminent brusquement l’enfoncement subit de la cloison, et la commotion labyrinthique d’où naissent les accidents graves du vertige de Ménière.

Syndrôme du tympan flaccide. — En résumé, l’état de flac-

Fig. 47. — Types de ramollis- Fig. 48. — Le même, redressé sement tympanique avant l’in- par l’insufflation ; après la dousufflation de Politzer, tympan che d’air pénétrée, le tissu ratranslucide (*). molli, mince et translucide se

redresse et se plisse en rayons quela lumière éclaire de rayons étoilés.

cidité si préjudiciable de la membrane du tympan se reconnaît aux signes suivants (fig. 44, 45 et 46, 47 et 48) :

A l'inspection, voussure exagérée avec ou sans altération de tissu, dépoli, de translucidité; vue du fond labyrinthique si celle-ci existe; rétablissement partiel et successif de la

(*) Avant la douche d’air, enfonçure totale du tympan mince et non altéré dans son tissu, et resté translucide, non vascularisé ; le tympan se moule comme un linge mouillé sur les saillies de la caisse qui sont rendues manifestes.

Le manche fait une saillie blanche en arête (6 à 7). La branche de l’enclume soulève la cloison (10) ; le promontoire est visible (li).

FLACCIDITÉ, RAMOLLISSEMENT DU TYMPAN. 167 cloison par la douche d’air ; ballonnement qui lui succède, soit opaque, soit brillant et clair; sillon médian et deux soufflures.

Dans un degré moindre, les osselets visibles par derrière la cloison ne le sont plus quand on l’a insufflée ; la couleur rose ou rouge vif de la paroi labyrinthique n’est plus visible après que la douche a pénétré ; au beu d’un fond rouge on trouve une surface brillante, grisâtre, étoilée ; si le tympan est adhérent, ou si la trompe est imperméable, les modifications sont nulles ou tardives et incomplètes.

A l'endotoscope, l’ascension de la colonne liquide dépasse les limites habituefles, et son niveau ne s’abaisse pas à la suite ou seulement par un mouvement brusque de déglutition.

A l'auscultation, on constate par l’épreuve de Yalsalva ou au moyen de la douche Pobtzer un claquement tympanique large et ample, déplissement plus que déplacement, avec choc au tympan de l’observateur ; le souffle et le gargouillement ont rapport à d’autres lésions.

Avec l’auscultation transauriculaire , le son crânien qui ne passait pas au premier temps est nettement perçu dès que le tympan a été redressé par la douche d’air.

Avec les pressions centripètes , opérées au moyen de la poire à air adaptée à l’orifice du méat auditif externe, on peut quelquefois produire du vertige et du bourdonnement par la pression transmise au labyrinthe.

L 'audition par la voie de l'air est conservée assez bonne si le tympan n’est pas épaissi; et perdue ou très atténuée pour la montre s’il y a épaississement. L’aération de la caisse et la tension artificielle du tympan qui succède, amé- Uorent l’ouïe si le tympan n’est pas trop altéré.

L’ audition par les os crâniens, ou perception crânienne, nulle ou faible avant la douche d’air apparaît aussitôt que l’air a pénétré, si la caisse et sa paroi labyrinthique sont libres (nous supposons l’épreuve faite, la montre appliquée à la bosse frontale).

Le diapason-vertex. — Le diapason de 9 centimètres de long, posé sur le sommet du crâne (ligne médiane), est perçu uniquement du côté sourd, du côté de la lésion. Ce

168 MEMBRANE DU TYMPAN

maximum se déplace si le tissu tympanique n’est que ramolli, mais non épaissi, et l’audition du diapason-vertex devient égale, centrale, c’est-à-dire qu’elle n’est pas plus droite que gauche, et l’ouïe par l’air est aussitôt améliorée, si l’on relève la cloison par une douche d’air bien réussie. Ce résultat m’est pas obtenu dans le cas contraire, et la sensation latéralisée persiste du côté atteint, où l’ouïe ne s’améliore pas non plus.

C’est dans le cas de ramollissement tympanique, s’il est compliqué d’un état analogue des ligaments profonds (de l’étrier et de la fenêtre ronde), que l’on voit le diapasonvertex rester non perçu du côté malade, donner le maximum du côté sain ; puis après la douche d’air redressant les parties, l’audition devenir égale ou même le maximum passer au côté d’abord sourd : ce transfert est très significatif. Le retour de l’audition égale du diapason-vertex prouve que le tissu tympanique tendu par la douche d’air n’est pas trop altéré ; le passage du maximum du côté « sain (premier) » au côté sourd est la démonstration d’un épaississement du tympan de ce côté.

Traitement. — Le traitement du relâchement, au début, au moment où l’inflammation est subaiguë, consiste à lutter âu moyen des insufflations d’air dans la caisse contre l’enfonçure fatale de la cloison du tympan : un traitement bien suivi détermine le dégorgement des organes et le retour à l’état normal. Quand le relâchement tympanique est resté le seul syndrome important à la suite d’une affection aiguë ou chronique dè l’oreille, un traitement spécial doit être institué.

Les insufflations d’air soit avec la poire de Politzer, soit avec la sonde sont absolument indispensables et devront être répétées fréquemment en même temps que l’état du tympan sera surveillé pour s’opposer à son enfonçure. Cependant il faut ici craindre de tomber dans un écart trop facile : si le tympan a perdu sa tonicité, s’il est mou, facile à distendre, à déplacer, il faut au moment des insufflations d’air se le rappeler ; et pour éviter tout accident et guider la manœuvre, je ne saurais trop conseiller l’emploi du mano-

FLACCIDITÉ, RAMOLLISSEMENT DU TYMPAN. 169 mètre endotoscope qui rend évidents les moindres déplacements de la membrane et permet de les mesurer : c’est un guide excellent, je le répète, et indispensable dans ce cas spécial. On évitera ainsi des distensions mécaniques qui vont à l’inverse du but qu’on se propose dans le traitement du ramollissement du tympan.

Tous les modificateurs de la vitalité du tissu tympanique ont été employés pour rendre à la cloison sa tonicité et son élasticité. C’est ainsi que les astringents, en injections douces, en bains plutôt, les attouchements au pinceau trempé de solutions catbérétiques d’azotate d’argent, de perchlorure de fer, de sulfate de zinc, etc., ont été préconisés. Bonnafont a un des premiers pratiqué la paracentèse du tympan, espérant que la cicatrice obtenue amènerait la rétraction de la membrane. On agirait plus sûrement en formant des lambeaux triangulaires dans son segment inférieur et en les excisant ; on pourrait essayer la cautérisation superficielle.

La perforation si rapide, si nette par le cautère électrique, si maniable, donne ici lés meilleurs résultats. Dans un premier temps de l’opération, on insuffle de l’air dans la caisse, on distend la cloison ; puis, le méat défendu par un spéculum refroidi, on pratique au point d’élection, en bas et en avant, au-dessous de l’umbo, une perforation et quelquefois deux, suivant le calibre du cautère employé. La destruction de la portion sous-ombilicale de la membrane amène une rétraction cicatricielle très étendue.

Si la cloison ne paraît ramollie ou ne se ballonne qu’en un point, c’est là qu’il faut porter le cautère rouge. De faibles cautérisations ponctuées superficielles multiples sont également un excellent modificateur de la vitalité de la membrane.

S’il devient évident que la laxité du tissu est moindre, mais que le tympan a perdu l’élasticité en retour qu’il doit au tendon du tenseur, c’est à réveiller la tonicité de ce muscle que l’on devra s’employer, au moyen de l’application des courants faradiques, comme Ta montré Ducbenne de Boulogne.

Les incisions multiples de la cloison sont un moyen très Gellé. — Mal. de l’oreille. 10

MEMBRANE DU TYMPAN

recommandé par Politzer. Gruber préconise les cautérisations ponctuées; Keown, le collodion appliqué sur la cloison.

Le relâchement est toujours une lésion rebelle.

§ 3. — Epaississement du tympan ; sclérose ; induration.

La couche épidermique est notablement plus forte chez l’enfant ; le centre de la cloison est généralement la paroi la plus mince ; auprès du cadre enfin, par les progrès de l’âge, on constate une opacité en forme de demi-cercle (cercle sénile), qui fait quelquefois saillie. L’épaississement est constitué tantôt par une infiltration graisseuse, tantôt par une prolifération des éléments fibreux (fig. 49).

Souvent une portion bien limitée est manifestement atrophiée, à peine visible; et on peut croire que le tympan offre là une perforation, tant les bords sont nets et plus épais: tantôt ce sont des épaississements partiels, liés fréquemment à de l’atrophie par places. On trouve toutes les formes et toutes les combinaisons de ces deux lésions, avec ou sans opacité totale (sclérose opaque) ; avec ou sans mobilité exagérée, avec ou sans raideur et immobilité ; en quelques, cas la cloison dure, épaisse, est vitreuse et ressemble à de la corne blonde, la lumière la traverse (sclérose translucide). La voussure peut être accrue.

L’épaississement se lie fréquemment à l’induration. Celle-ci peut être partielle ; et s’il reste une certaine mobilité de ces parties indurées au moment de la douche d’air il se produit de gros craquements sonores très caractéristiques; l’inspection au reste montre bien d’où naît ce bruit de parchemin froissé.

Symptômes. — L’aspect de la cloison est profondément

Fig. 49. du tissu tympanique(*).

(*) Atrophie centrale à l’umbo ; le centre est sombre surtout si le tympan est très oblique (4), la périphérie saillante est jaune pâle opaque (2, 2', 2") ; 3, saillie de l’apophyse externe et du manche du marteau cachés par le bourrelet arrondi de l’épaississement périphérique, vu de côté dans l’examen sur le patient.