CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE

Description. — La trompe d’Eustache (tuba Eustachiana), conduit guttural de l’oreille, est le canal de communication de la caisse du tympan avec le pharynx, par lequel s’opère l’aération de l’oreille (fig. 57) ; il s’étend obliquement de la partie antérieure de la caisse à la partie latérale du pharynx nasal, où il s’ouvre par un orifice évasé, nommé le pavillon de la trompe, orifice guttural ou pharyngien de la trompe d’Eustache (Yoy. fig. 58). Chez l’adulte, c’est un canal aplati de dehors en dedans, et béant à ses deux bouts : ses parois sont accolées partout ailleurs.

Situation; direction. — Il est oblique en bas, en avant et en dedans. Son orifice interne, placé à 10 millimètres plus bas que l’externe, a une hauteur de 6 à 8 millimètres. Il est situé sur la même ligne. que le cornet inférieur; à 3 millimètres de l’orifice postérieur des fosses nasales, au niveau de la portion molle du voile du palais; à 12 millimètres de la paroi osseuse spinale et basilaire; enfin, à 12 ou 15 millimètres au-dessus du voile, et à pareille distance de l’extrémité postérieure du cornet inférieur.

Entre les deux pavillons qui se regardent, la distance est de 25 à 30 millimètres. Nous verrons à l’article Cathétérisme

qne[j’ai cherché au moyen de points de repère extérieurs à rendre plus facile la recherche du pavillon de la trompe. Si l’on compare la direction générale de la trompe à celle du

Fig. 57. — Figure schématique des voies de l’aération de l’oreille moyenne (*).

conduit auditif externe on voit qu’elle fait un angle obtus, ouvert en dehors, avec la première (fig. 58).

La trompe est osseuse au sortir de la caisse et cartilagineuse et fibreuse dans le reste de son étendue.

Son calibre est tel que Valsalva l’a comparée à deux cônes réunis par leur petit bout.

(*) Sur une coupe horizontale de la fête au niveau de la trompe d'Eustache et de l’oreille, on voit : i, narines ; 2, fosses nasales; une flèche indique le courant d’air; 3, la trompe béante pour rendre visible le trajet de l’air vers la caisse; i, orifice fympanique de la trompe ; 5, cellules et cavités mastoïdes, et la caisse du tympan; 6, oreille externe, pavillon auriculaire, conduit auditif externe; 7, membrane du tympan; 8, chaîne des osselets, branche horizontale de l’enclume, étrier, etc. ; 9, limaçon ; 40, canaux semi-circulaires. Les traits en dedans marquent l’entrée du nerf auditif. Les deux flèches droite et gauche indiquent l’ax auditif.

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Cette union des deux parties osseuses et fibreuses a lieu au niveau de l’angle obtus déjà indiqué, lequel correspond aussi au point le plus étroit ou isthme de la trompe qui a une hauteur de 2 millimètres et une largeur de 1 millimètre. Au

Fig. 58. — Coupe verticale en travers de l’oreille (*).,

pharynx, l’orifice a 8 à 9 millimètres de hauteur et 5 à 6 millimètres de largeur; à l’entrée de la caisse, 5 à 6 millimètres de hauteur et 3 millimètres de largeur (Sappey).

(*) 1, pavillon de l’oreille ; 2, tégument de la région temporale ; 3, muscle temporal ; 4, os temporal (écaille) ; 3, cavité crânienne (fosse cérébrale)’; 6,5', artère carotide émergeant du rocher dans le crâne après l’avoir traversé de bas en haut (coude de la carotide); 7, méat auditif ; 8, paroi inférieure du conduit cartilagineux ; 8', paroi supérieure ; 9, paroi osseuse supérieure ; 9', paroi inférieure de la portion osseuse du conduit ; 10, logette des osselets, au-dessus de la portion tympanique de la paroi supérieure du conduit, et tètes du martean et de l’enclume articulées; 11, membrane du tympan et manche du marteau; 12, muscle interne du marteau, dans sa gaine, au-dessus de la portion osseuse de la trompe d’Eustache; 13, 13', portion cartilagineuse de la trompe et de ses muscles ; 14, le péristaphylin interne; 15, l’externe; 16, veine jugulaire au-dessous de la caisse du tympan; 17, apophyse styloïde; 18, sommet de l’apophyse mastoïde; 19, base du crâne, coupe de l’apophyse basilaire; région du pharynx, où l’on voit, derrière le pavillon de la trompe (13'), le creux rétro-tubaire ou fossette de Rosenmiiller; 20; cavité tympanique traversée par le tendon du muscle du marteau.

180 TROMPE D’EUSTACIIE.

L’orifice guttural dilaté en forme de pavillon se rétrécit rapidement.

La longueur totale de la trompe est de 35 à 40 millimètres; celle de la portion osseuse est de 1 5 millimètres en moyenne. Remarquons quel’angle ou coude formé correspond à l’isthme, et que là le changement de direction du canal est tel qu’un

Fig. 59. — . Coupe antéro-postérieure médiane des fosses nasales et du pharynx ; yue de la paroi externe de ces cavités (*).

stylet rigide introduit par le pavillon va directement pénétrer dans le canal carotidien, mais ne peut arriver dans la caisse. Une tige flexible (mandrin de baleine) doit se fléchir sur la paroi osseuse si mince en ce point, pour parvenir dans la caisse : avis aux amateurs de la dilatation forcée.

Les rapports de la ■portion osseuse sont ceux de l’orifice tubaire de la caisse : en dehors, la scissure de Glaser, l’atta-

(*) a, sonde ou cathéter montrant le plancher des fosses nasales, et le sillon horizontal formé sous le cornet par la rencontre du plancher et de la paroi externe des fosses nasales ; b, orifice de la trompe d’Eustache à lèvre postérieure saillante et 'dure ; c, creux rétro-tubaire, ou fossette de Rosenmuller, où s’égare facilement la sonde derrière le bourrelet cartilagineux de la trompe ; d, extrémité postérieure du cornet inférieur, en arrière duquel on voit : de b à d, un méplat, répondant à la face interne de l’apophyse ptérygoïde, que le bec du cathéter doit traverser pour atteindre en b l’orifice tubaire; e, extrémité antérieure du cornet inférieur ; f, coupe de la voûte palatine horizontale ; g, cornet inférieur ; au-dessus de lui un sillon, et le cornet moyen au-dessus ; h, dents ; k, voile du palais derrière lui le pharynx nasal (régions rétro-tubaire et rétrostaphyline).

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che du muscle péristaphylin externe (Voy. fig. 3). La face interne mince et souvent transparente forme paroi au canal de la carotide (carotide et sinus-carotidien) .

Le bord supérieur répond au canal du muscle interne du marteau.

La pcrriion cartilagineuse du conduit tubaire a des rapports également importants. Sa paroi externe (fibro- musculaire) regarde en dehors et en bas ; et répond au péristaphylin externe et au ptérygoïdien interne (Voy. fig. 58).

La paroi interne ou cartilagineuse répond au péristaphylin interne en bas et est couverte par la muqueuse du pharynx, qui tapisse la fossette de Rosenmuller ou rétro-tubaire qui la sépare de la colonne vertébrale (muscles pré-vertébraux, portion spinale du pharynx, articulations vertébrales).

Ce creux rétro-tubaire ou fossette de Rosenmuller que le cartilage de la trompe ferme en avant (Voy. fig. 3) est une cause fréquente d’erreur dans le cathétérisme de la trompe d’Eustache; sa direction est en effet celle de la trompe; et elle en est si proche que le bec de la sonde s’y engage avec une extrême facilité, car il offre une ouverture largement béante, et plus accessible.

Ce rapport éloigné, médiat à l’état sain, devient un rapport de contiguïté sous l’influence pathologique, et explique certains bruits de craquements perçus par les malades dans les mouvements de la tête (bruits de décollement de la muqueuse). Cette situation sous-muqueuse du cartilage tubaire qui le rend accessible aux instruments a donné l’idée d’opérer sa section (salpingotomie) dans le but de vaincre les rétrécissements et d’empêcher leurs effets désastreux sur l’ouïe (surdité, bruits, etc.). Elle permet aussi d’explorer avec le doigt (exploration digitale) passé derrière le voile du palais et recourbé en crochet une partie de la longueur de la trompe cartilagineuse; pëüt-êtré pourrait-on utiliser celte disposition pour en faire le massage et en opérer le dégorgement (fig. 59).

Le bord supérieur de la trompe cartilagineuse est empâté dans le cartilage de la base du crâne.

Le bord inférieur est soulevé en deda ns par le péristaphylin Gellé. — Mal. de l’oreille. i |

interne et reçoit l’insertion de l’aponévrose pharyngienne dans

> Da longueur; en bas cette aponévrose. se confond avec la paroi membraneuse ou externe.

(*) 1, base du crâne, vout du pharynx, face inférieure de l’apophyse basilaire; 2, orifice du canal carotidien; 3, conduit auditif externe coupé transversalement ; 4, apophyse styloïde et muscles styloïdiens ; 5,5', cartilages de la trompe d’Eustache ; 6, muscle sal pin go-pharyngien ; 7, muscle ptérygoïdien externe; 8, muscle ptérygoïdien interne; 9, muscle "péristaphylin interne, ou releveur du

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L’orifice tympanique de la trompe a au-dessus du plancher de la caisse aplati transversalement, souvent très qien ou guttural à peu près vertical, en bas et en arrière, sente une lèvre postérieure cartilagineuse, en for me de bourrelet saillant et dur, qui est mobile, et une lèvre antérieure plus mince, lisse et membraneuse.

Cet orifice guttural ou pavillon tubaire a des rapports importants à connaître, au point de vue du cathétérisme de la d’Eustache, opération courante de chirurgie otologique (Voy. fig. 08).'

Il est situé

voile, à l’orifice postérieur des fosses nasales, sur la paroi latérale du pharynx il est plus ou moins in fundibuliforme, et constitue dans son base inférieure; des trois côtés, les confondus en haut (lèvre postérieure,

été décrit; il est élevé il est triangulaire, ou étroit. V orifice pharynnKlimie

Vue du pavillon tubaire isolé O.

ensemble un triangle à deux côtés supérieurs î, lèvre antérieure) s’é-

voile; .10, 11, 12, muscles stylo-pharyngiens; 13, muscle constricteur supérieur du pharynx ; 14, 15, muscle staphylo-pharyngien (piliers postérieurs du voile) ;

16, 18, voile, muscles péristaphylins externes, ou releveurs, qui le couvrent ;

17, amygdale ; 19, langue, isthme du gosier; 20, épiglotte et ses freins; 21, larynx et les muscles aryténoïdes ; 22, pharynx, entrée de l’œsophage; 23, branche montante du maxillaire inférieur.

(*) 1, orifice ; 2, lèvre antérieure ou nasale; 3, bourrelet cartilagineux saillant couvert de la muqueuse du pharynx ; 4, attache à la base du crâne ; 5, muscle péristaphylin interne coupé en travers au moment où il va s’épanouir dans le voile. Le faisceau de fibres presque horizontal soulève le bas du pavillon tubaire et écarte le bourrelet de la lèvre antérieure ; 6, saillie arrondie limitant en bas le pavillon de la trompe, au niveau du voile et située en avant du bec du bourrelet cartilagineux ; 7, muscle péristaphylin externe, en avant du P. I, et dont les fibres sont dirigées en bas et en avant.

cartent en piliers d’ogive par en bas ; la base fait une saillie arrondie entre les deux piliers, évasant l’entrée du pavillon. Cette saillie interposée se fond insensiblement dans le voile du palais ; elle est constituée par le faisceau rond des fibres du muscle péristaphylin interne qui plus loin s’étalent dans l’épaisseur du voile (fig. 61).

Du pavillon tubaire, ou mieux de ce que j’appelle pilier postérieur de l’orifice guttural, naît un bourrelet muqueux qui du bec du bourrelet cartilagineux descend le long de la paroi latérale du pbarvnx au-dessus du voile du palais, et répond à l’amygdale pharyngienne et au muscle salpingo-pharyngien (fig. 60). Nous rappelons que le cartilage fixe par son bord supérieur est mobile par en bas, et que le bourrelé t pharyngien surtout est susceptible de mouvement. Son repli en crochet est également mobile ; ce cartilage fait ici ressort : déplacé par des muscles spéciaux, il revient à sa position d’équilibre par l’action de son élasticité propre et par celle de ses ligaments.

Les muscles moteurs de la trompe seront mieux étudiés au chapitre où nous traiterons de la physiologie de ce canal.

Structure de la trompe. — Le cartilage se continue directement avec la partie osseuse de la trompe et le rocher, sans lien fibreux.

La portion fibro-cartilagineuse, aplatie, mobile, est formée de deux parois : l’une externe est fibreuse ou mieux fibromusculaire ; l’autre interne est une lame cartilagineuse en forme de gouttière, dont la fibreuse réunit les deux bords pour constituer le canal {cartilage tubaire, ou paroi interne).

Des coupes verticales de ce cartilage montrent qu’il est le plus souvent découpé et multiple (cartilages accessoires). C’est un fibro-cartilage, et souvent quelques îlots de substance cartilagineuse se trouvent séparés par des trousseaux fibreux plus ou moins épais enveloppant des glandes, et des vaisseaux (fig. 62).

Son bord inférieur, plus épais, fait au niveau du pavillon une saillie acuminée notable dans le pharynx, d’où naît le repli muqueux parallèle au voile décrit plus haut.

Sur la coupe transversale de la trompe (fig. 62), le cartilage apparaît formé de deux portions inégales : l’une, qui con-

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stitue avec ses accessoires la gouttière même du conduit, est postérieure et interne, épaisse, volumineuse ; l’autre antérieure, plus mince, plus étroite, forme avec le bord supérieur de la précédente un crochet de quelques millimètres tourné en bas (2, fig. 62) : or c’est au bord inférieur libre de cette languette repliée que s’attachent le bord supérieur de la membrane fibreuse et les fibres musculaires qui ouvrent la trompe.

î gauche,. Coupe transversale de la portion cartilagineuse (*).

cette partie recourbée est constituée le plus par un cartilage séparé que des liens fibreux unissent à la gouttière principale.

La lame fibreuse, ou paroi externe, est un tissu serré de fibres conjonctives que fortifientles trousseaux fibreux denses

(*) t, cartilage coupé transversalement ; 2, crochet supérieur recourbé ; 3, attache à la base du crâne; 4, 4', 4", incisures du cartilage ; 5, 5, lumière dé la trompe ;

6, muscle péristaphylin externe inséré au crochet et à la paroi membraneuse ;

7, muscle péristaphylin interne coupé en. travers, au moment où il /carte le bord inférieur libre du cartilage.

TROMPE D’EUSTACEIE.

qui servent d’insertion au muscle péristaphylin externe. Ces fibres musculaires couvrent cette lame fibreuse en haut, dans ses deux tiers supérieurs ; en bas la paroi s’en trouve écartée par du tissu fibro-graisseux très lâche et des vaisseaux jusqu’au point où le tendon de ce muscle se réfléchit sous le bec de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde (voie des fusées purulentes sous le voile du palais dans Fotorrhée). En dedans, cette lamelle forme la lèvre antérieure du pavillon tubaire et se continue avec le périoste de la paroi nasale.

La muqueuse, mince, lisse, longitudinalement plissée, adhère à la paroi du canal tubaire; elle est recouverte d’une couche d’épithélium à cils vibratiles dont le mouvement porte vers le pharynx. Au niveau du pavillon tubaire cette muqueuse prend les caractères delà muqueuse naso-pharyngée ; elle est épaissie, soulevée par de nombreuses glandes acineuses en couches épaisses. On trouve dans toute l’étendue de la trompe de ces grosses glandes en grappes logées dans la couche profonde du tissu cellulaire sous-muqueux ; les fentes, les incisures du cartilage en contiennent dont les canaux excréteurs allongés atteignent au loin la surface muqueuse par un trajet oblique.

J’insiste sur la mobilité assez grande qu’on peut imprimera cette muqueuse, que l’on fait, sur les coupes, glisser facilement au-dessus de la couche dense du tissu conjonctif qui forme le périchondre du cartilage. Ces deux couches denses sont en effet séparées par une zone dont le tissu est plus lâche, les fibres plus espacées, et qui est susceptible d’être infiltrée, par l’œdème, par l’air ou par l’inflammation, ou décollée par les instruments rigides. Le tissu cellulo-adipeux qui double la paroi membraneuse au bas se continue au niveau de la poulie de réflexion, avec le tissu sous-muqueux de la face inférieure du voile du palais, d’où la possibilité des fusées purulentes en ce point.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères de la trompe proviennent de la pharyngienne ascendante, quelques rameaux de la maxillaire interne et d’autres de la carotide interne (portion osseuse du canal).

Les veines vont se rendre dans les 'plexus veineux si abondants et si remarquables qui couvrent les faces latérales

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du pharynx (plexus rétro-maxillaire, ptérygoïdien, etc.).

La circulation tubaire reçoit donc facilement le contre coup des arrêts ou des obstacles au cours du sang (anévrysmes, lésions cardiaques, tumeurs du cou, etc.).

Un réseau lymphatique très développé couvre toute la portion cartilagineuse et se continue avec ceux du pharynx, du voile, et des amygdales.

Les nerfs affectés à la sensibilité de la muqueuse de la trompe proviennent: 1° du côté de la caisse, du rameau de Jacobson (plexus tympanique); 2° et du côté guttural, du ganglion sphéno-palatin ou de Meckel (deuxième branche du trijumeau), par les rameaux du nerf ptéry go- palatin qui animent le pavillon et le voisinage.

Ces données anatomiquès expliquent l’exquise sensibilité de la région gutturale, la production du larmoiement ainsi que de la douleur au niveau de la partie moyenne du cou (corne de l’hyoïde pendant le cathétérisme), et la raucité de la voix, qui y succède quelquefois. Le petit filet tubaire fourni par le plexus tympanique rend compte de la douleur d’oreille dans l'introduction profonde du mandrin et dans l’injection de liquide par la trompe. Les rapports de la trompe avec les aponévroses pharyngées montrent comment, dans les insufflations faites au moyen du cathéter, alors que l’on a été forcé de passer le mandrin pour faire la voie, et que ce mandrin a été retiré légèrement teinté de sang; comment, dis-je, l’emphysème reste sous-muqueux et peut envahir le pharynx et jusqu’à l’orifice du larynx, quand la déchirure est simplement muqueuse et siège sur la paroi cartilagineuse; et pourquoi l’emphysème est profond, et descend et apparaît sous l’angle de la mâchoire et le long du cou, sous la peau, l’aponévrose ayant été traversée, si la déchirure s’est faite sur la paroi membraneuse.

Action du muscle ptérygoïdien. — Les rapports de cette paroi fibreuse externe, doublée du muscle péristaphylin externe, avec le muscle ptérygoïdien, et son aponévrose brillante, expliquent comment en abaissant fortement la mâchoire on relâche la cloison et on rend plus facile l’introduction de l’air par la trompe. La contraction de ce muscle au moment

de la déglutition doit également agir sur la paroi externe qui est accolée à sa surface même (Y. fig. 60).

Mécanisme de lu fusée purulente sous le voile du palais dans l’otorrhée. — Grâce à ces données anatomiques, on comprend aussi qu’une inflammation suppurative de la caisse, suivant la paroi fibreuse externe de la trompe, s’étend graduellement le long du muscle tubaire externe, puis de son tendon réfléchi et apparaisse enfin sous forme d’abcès phlegmoneux au-dessous du voile, auprès de la dernière molaire supérieure, sous la muqueuse de la voûte palatine. J’ai eu l’occasion d’ouvrir deux fois des abcès en ce lieu au cours d’otorrhées succédant à des otites moyennes phlegmoneuses ou périostiques.

Le pus pourrait se diriger vers la fosse ptérygo-maxillaire et apparaître sous l’angle de la mâchoire.

Développement de la trompe. — La trompe est primitivement un diverticulum pharyngien; d’abord largement Ouverte sur cette cavité, elle se resserre peu à peu et forme un tube fibreux d’abord, puis fibro-cartilagineux qui aboutit à la cavité virtuelle encore du tympan. Sur les embryons les plus jeunes, la trompe, la caisse et le pharynx constituent une seule et même cavité placée au-devant du cartilage qui contient le labyrinthe déjà développé.

A deux mois, l’épithélium cylindrique qui tapisse le canal tubaire se différencie nettement de la couche pavimenteuse qui couvre le bourrelet gélatineux tympanique (1).