RÉTRÉCISSEMENTS, OBLITÉRATION DE LA TROMPE

Anatomie pathologique. — L’orifice de la trompe peut être bouché ou comprimé par une tumeur, telle qu’un polype naso-pharyngien ; son calibre peut être réduit par l’hypertrophie et les végétations de sa membrane muqueuse, ou bien c’est une production cellulaire qui remplit la portion osseuse de la trompe. D’autres fois on rencontre des lésions anciennes dans le canal même, ce sont des végétations ; après les suppurations chroniques, l’œdème sous-muqueux ; des ulcérations, mêlées à des brides qui unissent les deux parois. D’autres fois c’est du tissu modulaire, une véritable cicatrice qui réduit le calibre du conduit; on rencontre ces lésions surtout au niveau du pavillon tubaire.

Bonnafont admet la possibilité de l’oblitération par des replis valvulaires cicatriciels; Duplay ne semble pas admettre cette étiologie; d’après de Trœltschet Magnus, le fait se présente au niveau des orifices tubaires.

De Trœltsch signale aussi la Compression delà trompe par les plexus veineux du voisinage, et l’oblitération du pavillon par l’extrémité postérieure du cornet inférieur. J’ai constaté deux fois l’ossification de la paroi fibreuse au niveau de l’isthme et le rétrécissement parla saillie arrondie d’une bosselure osseuse dans la lumière du canal déformé.

Beck a vu aussi une oblitération osseuse. D’autres fois ce sont des adhérences qui ferment l’orifice guttural, soit le canal lui-même. Des produits plastiques, des fausses membranes diphthéritiques y ont été trouvées ; des tumeurs fibreuses ont été signalées également dans le canal même.

Les cicatrices de l’orifice guttural ont été décrites par Gruber, Virchow, Lindenbaum, Schwartze, etc. J’en ai dessiné quelques-unes que j’ai constatées avec le rhinoscope. Ces lésions reconnaissent le plus souvent pour cause des otorrhées interminables ou des ulcérations consécutives à la syphilis, aux tubercules, à la diphthérite, aux scrofulides ulcéreuses du naso-pharynx.

La paroi même de la trompe s’épaissit et s’indure; le cartilage perd son ressort; et par les progrès de l’âge fréquemment il s’infiltre de dépôts ostéo-calcaires ; les deux parois raidies, accolées, sont alors difficiles à écarter même sur le cadavre. Le premier effet des affections aiguës du nez et de la gorge est de gonfler la muqueuse, de produire un engorgement énorme des glandes et du tissu péri-glandulaire, qui amène l’oblitération rapide, mais passagère du pavillon tubaire, c’est la complication ordinaire des pharyngites aiguës et des rhinites intenses. D’autre part, au moment où la caisse s’enflamme, dans l’otite suraiguë, l’un des premiers effets de gonflement inflammatoire est l’oblitération de l’orifice tympanique et l’isolement complet de la caisse. ;

On se rappelle que les abcès de cette cavité doivent à cette oblitération précoce d’être en général terminés par une perforation du tympan, et que c’est là l’indication naturelle de la paracentèse du tympan. Chez l’enfant très jeune, la trompe large, courte et droite, laisse facilement le pus s’écouler dans le pharynx (otorrhée tubaire). ■ v

Symptômes. — On peut se trouver en présence d’une affection récente, aiguë ou bien d’une oblitération ou d’un rétrécissement consécutifs à une inflammation ancienne ou chronique :

§ 1er. — Inflammation catarrhale de la trompe ( salpingite ).

Le catarrhe tubaire est rarement simple ; il est lié à du catarrhe nasal ou pharyngé, soit à du catarrhe de la caisse, surtout si l'inflammation est très aiguë. Celle-ci peut se limiter au pavillon, cependant, dans les cas simples et quand un seul côté est pris.

Signes subjectifs. — A la suite d’un refroidissement de la tête ou des pieds, surtout chez un sujet prédisposé par des poussées antécédentes, une douleur est ressentie le long du cou, sous l’angle de la mâchoire et au niveau de la corne de l’hyoïde ; cette douleur croît si on avale, si l’on se mouche ; le sujet annonce sentir de la tension jusqu’au tympan.

2(Î2 TROMPE D’EUSTAGRE.

En même temps, il constate souvent la répétition spasmodique d’un petit bruit sec dans le fond de l’oreille, bruit de Leudet, causé par le spasme réflexe du muscle péristaphylin

externe. Ce phénomène sonore n’estpasconstantnipermanent.

L’oreille paraît pleine, tendue ; elle sonne.

La circulation d’air est difficile et quelquefois impossible par l’épreuve de Yalsalva ; il se produit une forte crépitation et comme un voile qui se déchire dès que l’air pénètre : ce qui amène un soulagement immédiat, et fait cesser le sentiment de pression et de tension auriculaires.

Quelques sujets ont au début des battements, une douleur plus vive au tympan, et de la surdité accusée.

Symptômes objectifs. — Si l’inflammation catarrhale est limitée à la partie la plus interne de la trompe et surtout au pavillon et à son pourtour, l’exploration de l’oreille peut être tout à fait négative.

Inspection. — Il y a toujours un peu A' exagération de la voussure naturelle, et si le tympan est translucide, les osselets (enclume et étrier) apparaissent très nettement. Quelquefois, et cela indique déjà que l’orifice tympanique tubaire est envahi, on constate derrière la cloison, et dans le segment inférieur, au-dessous et en avant du triangle lumineux, un fond teinté de rose vif.

Auscultation. — La circulation de l’air est difficile, insuffisante, ou nulle suivant le gonflement des parties et l’engouement de la trompe ; au moment où l’individu avale, on entend a l’otoscope un léger gargouillement, et l’on peut voir le tympan s’excaver chaque fois légèrement (modifications du triangle lumineux).

Valeur des signes d'auscultation suivant le procédé employé : pour introduire l’air. — Au moyen dè l’auscultation auriculaire pendant l’épreuve de Valsalva, on entend l’air pénétrer en gargouillant et l’on constate aussitôt de visu que le tympan s’est porté en dehors : la caisse aérée brille et les osselets sont moins nets : on cesse d’apercevoir un point rose vif à travers la membrane .

Aussitôt la tension n’existant plus, les douleurs et l’assourdissement passager ont disparu.

Si l’engorgement est plus intense, l’oblitération inflammatoire, et l’obstruction par les glaires visqueuses plus complète, rien ne passe et l’auscultation donne un résultat négatif.

Il faudra donc user d’un procédé plus énergique que l’épreuve de Yalsalva pour franchir l’obstacle et faire pénétrer de l’air dans l'oreille. Souvent le procédé d’insufflation de Politzer, bien fait, permettra l’aération, rendue manifeste par l’audition d’un claquement tympanique perçu au moyen de l’auscultation otoscopique, de quelques râles muqueux et d’un souffle plus ou moins aigu suivant le degré d’étroitesse de l’orifice du conduit. En certains cas, malgré les insufflations avec la poire de caoutchouc, l’air ne passe pas ou très incomplètement, soit par la maladresse du sujet, soit par suite de l’étroitesse du passage ; on peut user du cathéter alors ; mais c’est un procédé douloureux, et qu’en cette circonstance on doit tenter d’éviter au malade en traitant le catarrhe naso-pharyngé subaigu.

L’examen rhinoscopique a peu d’importance dans ces cas légers et récents.

Spasmes des muscles tubaires. Bruit de Leudet. — L’exploration du pharynx et des fosses nasales fait constater le catarrhe aigu de ces cavités, limité souvent au côté de l’oreille malade. Par l’inspection du voile du palais on voit la voûte s’excaver légèrement au niveau de la dernière molaire à chaque fois que le bruit de Leudet est perçu par le sujet, en même temps qu’on le perçoit à l’otoscope. Le plus souvent sur le tympan l’on constate une secousse légère dans le même temps (déplacement du triangle lumineux).

Diagnostic. — En résumé, l’amélioration facile de l’état auriculaire par une insufflation d’air caractérise les engouements légers de la trompe au niveau du pavillon.

Les difficultés que l’opérateur éprouve à faire passer l’air dans l’oreille sont le meilleur indice de la gravité du cas ; plus il faut d’efforts répétés et de manœuvres pour obtenir ce résultat, plus la lésion est étendue et le rétrécissement serré.

Pronostic. — Quand la trompe s’enflamme par extension

du catarrhe pharyngé ou nasal, quand déjà la caisse et le tympan ont été atteints et qu’il reste un certain degré de ramollissement et d’atonie des tissus, la surdité est beaucoup plus grave, les bourdonnements aussi. En pareil cas il faut que l’observateur soit expérimenté, et le malade intelligent, pour faire la part de ce qui est ancien et de ce que la nouvelle et quelquefois soudaine oblitération de la trompe a ajouté: la marche de l’affection et sa résistance au traitement permettent seules une appréciation exacte (Y. Myringite).

La présence des signes objectifs de lésions antérieures doit donc rendre le pronostic réservé malgré l’apparence aiguë du processus catarrhal annoncé par le sujet.

Traitement du catarrhe aigu de la trompe. — C’est celui de la pharyngite et de la rhinite aiguës : bains depieds; boissons sudorifiques; opium et salicylate de soude; infusion de feuilles de Jaborandi (1)* etc. Les fumigations aromatiques par le nez et par la bouche sont excellentes; et si la congestion est vive, on donnera : sulfate de quinine, 0,75 en quatre paquets. La douche d’air dePolitzer est indiquée presque en même temps, pour éviter le vide de la caisse -et l'affaissement du tympan. Dans les cas subaigus, on peut employer les injections nasales tièdes avec l’eau salée (20 grammes, 1000 grammes); et plus tard avec les solutions astringentes telles que : eau, 500 grammes; tannin, 0sr,25, 0sr,50 à 1 gramme données au moyen de l’irrigateur Éguisier ou du siphon de Weber (voir Catarrhe naso-pharyngien).

§ 2. — Oblitération, rétrécissement, imperméabilité de la trompe.

Anatomie pathologique. — La répétition des engouements, des hypérémies, de l’œdème muqueux et sous-muqueux, de l’hypercrinie des glandes amène une diminution persistante du calibre du conduit tubaire. L’étranglement peut

(1) Gellé, Du Jaborandi dans l’otite catarrhale ( France médicale,

n’exister qu’à l’orifice guttural, il est d’autres fois à l’entrée de l’oreille moyenne; il n’est pas moins fréquent de voir l’isthme oblitéré dès l’abord, puisque c’est le point le plus étroit du canal.

En général, la muqueuse tubaire subit à la longue des altérations remarquables ; l’épithélium vibratile s’élimine par place; les cellules deviennent énormes, par gonflement du plasma; mais fréquemment elles s’étiolent, leur pédicule s’allonge, le plateau disparaît et l’extrémité s’amincit en lamelles foliacées, analogues aux glumelles des céréales ; au-dessous de cette couche de cellules altérées, on trouve d’épaisses travées de cellules d’épithélium pavimenteux. Le cborion muqueux s’est épaissi, et son tissu s’est tassé ; les vaisseaux, d’abord énormément dilatés, se font minces et rares plus tard.

La surface lisse de la muqueuse est parsemée de saillies papillomateuses, piriformes, coniques, hémisphériques couvertes d’épithélium pavimenteux sec. Les glandes en grappes ont leurs cellules énormes ou atrophiées et rares, et le tissu péri-glandulaire hypertrophié. La sécrétion est épaisse, composée de squames et de cellules cylindriques altérées.

Mécanisme de Vaspiration du tympan. — Il est rare que les lésions susceptibles d’amener un rétrécissement de cette sorte n’aient pas envahi également la caisse tympanique ; et nous voilà en pleine otite chronique. L’effet de l’imperméabilité de la trompe sous l’influence de la déglutition se fait rapidement sentir quand l’oreille est atteinte. Longtemps encore, grâce à l’énergie des muscles dilatateurs de la trompe, le premier temps de la circulation de l’air, l’ouverture du canal tubaire, se produira suffisamment et l’appel, l’aspiration a lieu chaque fois sur le tympan altéré chroniquement. C’est au deuxième temps, on le sait, que l’air est restitué dans la caisse; or, la pression ambiante est insuffisante à lui faire franchir glaires et défilés. Le rétablissement a lieu insuffisamment d’abord, puis n’a plus lieu du tout. Le tympan sans tonicité, aspiré en dedans, est déformé, immobilisé et enfoncé ; point n’est besoin de l’absorption de l’air tympanique pour expliquer la formation du vide et l’écrasement du contenu delà caisse et la compression laby- Gellé. — Mal. de l’oreille. 12

rinthique consécutifs. Plus tard le rétrécissement s’est fait obstruction, mais l’œuvre de destruction est accomplie.

Même encore à cette époque, l’action des muscles aspirateurs, au moment de la déglutition, se fait sentir à l’oreille ; les malades annoncent que la surdité s’accroit au moment des repas, ainsi que les bourdonnements et les vertiges.

Symptômes, diagnostic. — Symptômes subjectifs. — Les lésions chroniques de la trompe causent de la surdité, des bourdonnements d’oreille et du vertige. La surdité consiste plutôt en un assourdissement qui s’accompagne d’un brui t de conque, ou de coquillage continu ; mais ce sont surtout le retentissement des bruits solidiens, l’audition incessante des bruits vasculaires de l’anémie ou des tumeurs anévrysmales, enfin la transformation de tous les bruits ambiants en un bourdonnement confus du à la tension exagérée du tympan et à la résonnance de la cavité close, qui sont le tourment des malades de cet ordre.

J’ai vu, dans quelques cas subaigus, coïncider avec ces troublesauriculaires légers, une pharyngite limitée, en plaque, au niveau de la paroi latérale supérieure du pharynx ; et dont les symptômes principaux étaient une névralgie avec otalgie à redoublements très nets et une douleur vive rapportée au tympan, qu’un examen sérieux trouvait indemne cependant.

Toute cette région pharyngée péri-tubaire donne lieu, quand elle est irritée, à des sensations douloureuses dans l’oreille (ulcérations, abcès glandulaires, catarrhes aigus, etc., sonde). Il en est de même des piliers antérieurs et postérieurs du voile jusqu’au sillon lingual et à l’épiglotte (ulcérations tubereulaires, cancer épithélial).

Si nous admettons que le tympan est resté sain quoique sa tension et sa voussure se soient accrues, le maximum de la lésion est à la trompe et surtout à l’orifice guttural. Les malades se plaignent, en même temps que de surdité, de résonnance assourdissante de leur propre voix. En quelques cas on a noté une sensibilité maladive à la voix telle que le sujet parle bas. L’oreille semble pleine.

Symptômes objectifs. — Le tympan est enfoncé anormalement, le manche plus oblique, l’apophyse externe basse et

saillante, le triangle allongé; s’il y a eu une otite antécédente, l’enfonçure est plus forte et l’immobilisation de la cloison complète. Pour juger du rôle de ces lésions de l’appareil transmetteur dans la genèse de la surdité et des autres troubles, il faut pouvoir franchir l’obstacle tubaire et faire entrer artificiellement de l’air dans l’oreille; l’équilibre se rétablit alors; et l’amélioration obtenue donne la mesure de ce qu’on doit craindre d’une oblitération même passagère de la trompe. On pratique dans ce but successivement : d’abord l’épreuve de Valsalva ; puis l’insufflation avec la poire à air, enfin avec le cathéter. Le cathétérisme de la trompe donne les résultats les plus sûrs. Quelquefois le cathéter ne peut être introduit dans l’orifice tubaire, cependant l’injection d’air réussit avec la poire à air. On voit aussi souvent l’épreuve de 'Valsalva, le bâillement, avoir du succès, alors que la poire reste totalement insuffisante. On s’assure de la pénétration de l’air par l’examen de visu, par l’auscultation, par l’épreuve d’auscultation transauriculaire (objective) et par la constatation de l’amélioration de l’ouïe après la manœuvre.

Examen de visu. — On put constater de visu le rétablissement de la voussure tympanique normale par l’effet de l’injection d’air; ou bien la cloison n’a point bougé, l’air n’a pas pénétré jusqu’à elle ; tantôt un redressement brusque et bruyant se produit et l’aspect est devenu normal ; tantôt le tympan s’est, dès le premier jet, fortement ballonné par l’entrée brusque de l’air, et il reste ainsi soulevé, jusqu’à ce que des mouvements plus ou moins répétés de déglutition aspirant l’air inclus le ramènent en sa première position (réplétion par l’air : relâchement du tympan).

Cela se fait quelquefois brusquement, en une fois et avec vertige, par commotion du labyrinthe (raideur du tympan). En d’autres cas, le sujet sent à chaque fois qu’il avale une petite crépitation fine à son oreille ; c’est que la caisse peu à peu se vide et que le tympan, par saccades, reprend sa place, quand il a conservé, lui et ses ligaments et tendons, un reste d’élasticité de retour. Un des caractères objectifs les plus nets du rétrécissement de la trompe est la lenteur et la difficulté qu’éprouve l’air à passer, démontrées

103 TROMPE D’EUSTACRE.

par la façon graduelle dont la cloison se redresse par régions ; d’abord, c’est son segment postérieur qui bombe ; puis c’est la partie antérieure qui se soulève et brille; et tout à fait tardivement c’est le segment inférieur. Il faut souvent plusieurs séances pour obtenir ces résultats successifs; c’est que la caisse est atteinte.

Le tracé graphique du rétrécissement tubaire montre qu’au lieu d’un trait vertical d’ascension au-dessus de la ligne normale, c’est une ligne oblique brisée, à courbure allongée et presque parallèle à la ligne axile que l’on obtient par la douche d’air en ce cas (Voy. fig. 63). Cela indique la nécessité de recommencer souvent l’épreuve pour décoller totalement le tympan.

Auscultation transauriculaire. . — Si l’on ausculte avec l’otoscope le son de la montre appliquée sur la bosse frontale du côté malade, avant l’insufflation d’air et après sa pénétration (annoncée par le souffle, le claquement et la sensation du choc sur le tympan de l’observateur), on constate que si le son ne passait pas ou très peu d’abord, il est devenu éclatant et métallique dès que l’air a pénétré ; l’aération de la caisse et la tension du tympan ont rétabli aussitôt la conductibilité de l’appareil.

Perception crânienne. — En même temps, si la caisse n’est point malade, le sujet indique percevoir plus clairement le sonde la montre collée au frontal (côté observé).

L’auscultation pratiquée au moment de la déglutition ou de l’épreuve de Valsai va fait souvent constater un bruit de décollement plus ou moins sec et profond qu’il importe de ne pas confondre avec le claquement tympanique, bruit superficiel qui manque totalement alors. Le contrôle des autres signes est indispensable pour éviter la confusion très dangereuse et commise par la plupart des vieux sourds et même des médecins que le bruit de décollement des parois tubaires abuse complètement sur le jeu de leur tympan (V. Endotoscope, examen de visu). Souvent, dans les formes humides du catarrhe rétro-nasal et du pharynx, l’insufflation d’air cause un gros gargouillement ou des crépitations plus ou moins humides qui masquent également le claquement tympanique.

INFLA.MMA.TION DE LA TROMPE. 209

Le passage de l’air dans ces canaux rétrécis donne lieu à la formation de bruits de souffle plus ou moins rudes, secs et sifflants suivant l’étroitesse du rétrécissement. Il faudra ici tenir compte du procédé employé pour l’insufflation, car si on agita travers le cathéter, on produit un souffle tubaire métallique qu’il faut savoir reconnaître. Quand le cathéter a été bien placé et que l’auscultation, nil’endotoscope, ni l’examen de visu, ni les sensations du sujet n’indiquent que l’air entre dans la caisse, l’air insufflé fait souvent dans le cavum pharyngé un rot particulier de régurgitation plus ou moins mêlé de râles humides. On doit en ce cas étudier plus à fond la lésion tubaire, et les examens rhinoscopiques antérieur et postérieur doivent être faits avec patience et avec soin. On trouvera quelquefois pour expliquer l’occlusion une 'cicatrice, une bride, une tumeur, que le toucher ■pharyngien pourra sentir. Déjà, lors de l’introduction de la sonde, on a pu constater l’état des parois au niveau de l’orifice postérieur des fosses nasales. Avec le miroir rhinoscopique, si le pharynx n’est pas trop aplati, on constatera de visu les changements de courbure, de coloration, de rapport, et l’on pourra voir l’obstacle au passage de la sonde (ulcération, végétation, kyste glandulaire, cicatrices, gomme, croûtes, etc.).

Diagnostic du siège et de l’étendue du rétrécissement. — Cette exploration sera complétée par l’introduction d’un mandrin de baleine souple et douce, à manche gradué, à travers la sonde, jusqu’à l’orifice tubaire reconnu d’après les repères ordinaires. (Voir plus loin, Cathétérisme de la trompe.)

Si le mandrin est arrêté net sans dépasser le bec du cathéter on en choisira un plus délié ; puis en cas d’insuccès, on devra s’arrêter et craindre surtout de blesser la muqueuse, le plus souvent spongieuse et ramollie. Quelques mouvements de déglutition peuvent alors aider à trouver l’orifice tubaire ; si rien ne passe, la trompe est reconnue fermée. Le traitement médical du catarrhe naso-pharyngé chronique pourra encore réussir à ouvrir la voie ; mais c’est l’œuvre du temps et très aléatoire.

Si le mandrin pénètre, tantôt on sent qu’il est tenu, qu’il glisse dans une gaine serrée ou qu’il entre comme dans du

beurre, soit à frottement tantôt gras, tantôt rude ; souvent le contact éveille de la douleur ; d’autres fois enfin sa pointe cesse d’avancer, on sent un obstacle ; celui-ci peut être franchi après un instant douloureux en nous donnant la sensation d’une bride rompue. Alors en mesurant sur le manche gradué du mandrin la longueur de la tige qu’on a pu introduire, on juge du siège de l’obstacle; c’est ainsi qu’on s’aperçoit soit qu’on est loin d’atteindre encore la portion osseuse (2 centimètres et demi jusqu’à l’isthme), ou bien qu’on est arrivé à ce point étroit. On peut tenter d’insuffler aussitôt de l’air si le bec du mandrin retiré n’est pas teint de sang; et, souvent, le

Fig. 64. — Sonde de gomme et son mandrin gradué, avec le curseur.

passage du plus fin des mandrins à travers le canal rétréci suffit à permettre l’entrée franche de l’air dans la caisse si l’on opère immédiatement. En tous cas, au moyen des mandrins gradués, on peut savoir à quelle distance le rétrécissement existe, ou s’il est général. De plus la grosseur de l’olive terminale du mandrin susceptible d’être introduit dans la trompe donne la mesure de son calibre et du rétrécissement.

Insuffisance ou parésie des muscles tubaires et du voile du palais. — Le calibre de la trompe peut être normal, ses parois saines, ses orifices béants, et cependant la circulation n’avoir point lieu, soit par insuffisance de la dilatation en présence d’un obstacle léger, soit par paralysie plus ou moins complète des muscles dilatateurs.

Ces muscles sont ceux du voile du palais, et l’on sait que c'est là qu’ils prennent leur point d’appui. Aussi ne s’étonnera-t-on pas que dans les blessures ou sections, ou dans les cas de bifidité du voile, l’audition soit atteinte gravement, les muscles ont perdu leur point d’appui et la circulation de l’air intra-tympanique n’a plus lieu.

L’autoplastie guérit ou au moins améliore les surdités qui reconnaissent cette cause spéciale d’incapacité musculaire.

De toutes les causes de parésie musculaire au niveau du voile, les plus fréquentes et les plus actives sont les affections diphthériques, et les inflammations aiguës de la muqueuse du voile et du pharynx ne viennent qu’en second lieu (scarlatine). Les muscles creux qui doublent les muqueuses pharyngées et tubaires subissent un grave abaissement de tonicité sous l’influence des irritations de celles-ci. Tantôt cela s’accompagne par instants de spasmes des muscles tubaires et le bruit de Leudet se trouve produit ; tantôt c’est de la parésie et la fonction se trouve abaissée ou annulée. La paralysie des muscles du voile peut tenir également à la compression ou à la destruction des filets du facial qui courent sur la face supérieure du rocher dans le crâne. Elle peut tenir à des lésions plus centrales, et s’associer à la compression du nerf auditif dans le canal auditif interne : la paralysie d’une moitié du voile est le signe de ces lésions intrà-crâniennes. Dans la paralysie faciale par otite, le voile du palais est sain, si la face est déformée.

Le contact du liquide purulent dans l’otorrbée tubaire, et la présence des végétations qui naissent sous son influence causent également la parésie des dilatateurs et du voile. Alors, la guérison de l’otorrhée modifie avantageusement la voix du sujet; certaines notes sortent plus pures et mieux timbrées, et Ton s’aperçoit que grâce au retour de cette tonicité, la douche d’air nasale passe plus difficilement qu’au paravant vers l’oreille.

Cette action paralysante des affections des membranes muqueuses sur les fibres musculaires qui les doublent est bien étudiée aujourd’hui ; on sait qu’elle peut au début être d’origine réflexe, mais qu’avec le temps ce sont des lésions dénutrition d’origine nerveuse périphérique qui les expliquent.

Traitement. — Dans la plupart des cas de lésion tubaire, la chose urgente est l’insufflation de l’air dans la caisse ; et il n’est pas besoin d’attendre une dilatation prononcée de la trompe pour qu’elle puisse réussir; dès que l’air entre,

si l’ouïe s’améliore aussitôt, il devient évident que la lésion est surtout tubaire. Mais la trompe est un diverticulum pharyngien : ses maladies naissent de celles du pharynx et des fosses nasales, et l’inflammation chronique catarrhale de la muqueuse de ces deux cavités, cause principale des rétrécissements tubaires, doit être traitée dès l’abord. On devra donc instituer :

1° Le traitement du catarrhe naso-pharyngien et tubaire ;2° le traitement du rétrécissement.

1° Traitement du catarrhe naso-pharyngien (Voy. Naso-pharynx). — Avant de procéder au traitement du rétrécissement, avant de manœuvrer avec des sondes dans le nez, et à l’orifice de la trompe, il y a urgence de faire place nette, de balayer par des lavages répétés les glaires, les bouchons, les produits plus ou moins visqueux et adhérents, liquides ou demi-solides que la muqueuse malade sécrète en plus ou moins grande abondance.

Les croûtes ramollies par les fumigations aromatiques seront décollées par les injections nasales faites soit avec le siphon de Weber, soit avec l’irrigateur, soit au moyen de bains des fosses nasales, ou par des injections au moyen d’un tube de gomme ou de métal, évasé en pavillon, dont l’extrémité est introduite au-dessus du plancher des fosses nasales à la profondeur de S à 8 centimètres, et qui portera au niveau de l’orifice guttural la douche-lavage, la solution tiède, tantôt alcaline, tantôt astringente, ou sulfureuse ou aromatique et antiseptique, suivant le cas. Ces injections ont été ordonnées froides par Toynbee et quelques observateurs (Voy. Traitement du catarrhe naso-pharyngien, pour plus de détails). La douche d’air de Politzer est un excellent mode de nettoyage des cavités nasales; je la préconise surtout chez les jeunes enfants.

2° Traitement du rétrécissement. — Quand l’air ne circule pas, et par suite que le tympan n’oscille pas facilement par l’action seule de la déglutition, et sous l’influence de la pression atmosphérique, l’état normal a disparu; l’équilibre a cessé entre les pressions de l’intérieur et de l’extérieur de la caisse et le tympan subit facilement un surcroît de tension.

Insufflation d’air. — On estconduit ainsi à employer l’air sous une pression suffisante pour franchir l’obstacle: de là les divers procédés d’insufflation de l’air. Le plus simple estle procédé dit de Valsalva, qui consiste à faire l’effort de se moucher, le nez tenu pincé. Les bains d’air comprimé agissent par le même mécanisme. D’autres procédés très inoffensifs suffisent souvent pour que la caisse soit aérée. Ainsi on peut remplacer le mouvement de déglutition par le renversement de la tête en arrière, et, la bouche grande ouverte, souffler par le nez clos. On peut gonfler les joues d’air, puis des deux mains dont les index ferment le nez les presser brusquement ; l’air condensé ouvreles trompes (DT Dragumis). Dans quelques cas, il suffit que le sujet souffle avec la bouche dans son nez au moyen d’un tube de caoutchouc qui va de l’une à l’autre cavité (Roustan). On peut y joindre l’insufflation avec la poire et pousser l’air au même moment. Tous ces procédés simples réussissent quand l’obstacle est léger et superficiel.

Action des insufflations d’air sur les deux oreilles. — Il faut remarquer qu’elles agissent sur les deux organes auditifs, et que si elles provoquent difficilement le passage de l’air dans l’oreille malade, elles le lancentforcément etsûrement dans l’oreille saine, qui n’évite aucun des efforts répétés qui naissent de l’insuccès de la manœuvre du côté malade. Ceci indique l’observation d’une certaine réserve, surtout chez les congestifs.

On a vu les rapports très intimes qui existent entre la circulation veineuse de la trompe et les plexus veineux pharyngés qui l’entourent ; on comprend que les efforts nécessités par l’épreuve de Valsalva, s’ils sont trop énergiques, puissent congestionner l’organe qu’il s’agit de soigner, et aillent ainsi contre le but.

Procédé de Politzer. — C’est l’avantage du procédé de Politzer d’éviter cette congestion mécanique, à laquelle prédispose davantage l’état morbide; mais il ne ménage pas non plus l’oreille saine. On a proposé d’incliner la tête du côté sain; l’air passe alors mieux à l’oreille malade par le fait de Iatension des piliers postérieurs du côté du voile, tension qui s’étend au péristaphylin externe (Voy. ces procédés com-

plètemenl détaillés au chapitre du Traitement de l’otite chro-

flexible et gradué, dont l’extr d’argent fondu (cautérisation

nique moyenne). En cas de susceptibilité trop grande, et surtout si déjà l’oreille que l’on veut ménager est atteinte de ramollissement tympanique, on pourrait isoler une oreille par le ballon de caoutchouc à épistaxis. On introduirait d’abord dans la narine du côté sain ce tube de caoutchouc délié terminé par une boule de caoutchouc, qui n’est gonflée à son point que lorsqu’elle est arrivée dans le cavum pharyngien, àl’orifice postérieur des fosses nasales ; puis on l’assujettit de façon qu’elle oblitère la cavité nasale de ce côté, et bouche le pavillon tubaire.

Cela fait, on peut ensuite donner sans crainte la douche d’air par la méthode de Politzer.

Insufflation au moyen èti cathétérisme. — La plupart des opérateurs évitent d’agir sur la bonne oreille, ou mieux li-

Fig. 65. — Sondes de petites courbures à un seul œillet placé du côté opposé au bec et à la courbure comme [point de repère. — La figure laisse voir par transparence le mandrin mité en cuvette contient du nitrate de l’orifice tubaire et du pharynx

nasal).

mitent l’action de l’insufflation à un seul organe en employant le cathéter (1).

Cet instrument écarte les croûtes, les glaires, les replis muqueux, ouvre les lèvres engorgées de la trompe, et au besoin force un peu l’entrée du pavillon ; mais il ne peut, même en usant de force, pénétrer bien loin, s’il est solide; tout au plus est-il possible que le bec s’enfonce d’un demi à un centimètre ; encore n’y reste-t-il que si on le maintient solidement, ce qui ne se fait pas sans douleur.

Le cathéter franchira l’obstacle s’il est superficiel et proche de l’orifice guttural; et restera insuffisant, si celui-ci siège dans le conduit ou près de l’orifice tympanique.

Aussi, dès qu’il est démontré, le bec étant bien entré et la douche d’air bien faite à travers le cathéter bien maintenu, que l’air n’entre pas ; il faut avoir recours à l’usage de la petite sonde de gomme que Weber-Liel a préconisée, ou faire la dilatation par des mandrins gradués, dont les calibres différents donneront à la fois la mesure et le siège du rétrécissement tubaire.

Introduction d'une sonde pie dans le cathéter. — S’il y a urgence de faire pénétrer de l’air dans la caisse, et que le eathétérisme, le passage méthodique du mandrin ne permettent pas d’en insuffler, on devra tenter d’introduire une petite sonde de gomme fine, graduée, à la place du petit mandrin et la faire entrer de deux centimètres ét demi à trois centimètres jusque dans la cavité de la caisse; et par son bout libre évasé en pavillon pratiquer l’insufflation. Le même procédé, bien que délicat, m’a servi pour faire l’aspiration des produits exsudés dans la caisse et avec succès. La petite sonde est assez facile à introduire sans mandrin, et son passage ne cause que très peu de douleur. Weber- Liel (2), d’après Urbant-schitsch, aurait employé lgs mêmes procédés depuis longtemps déjà.

Dilatation par les mandrins et par les bougies. — Ces mandrins

(1) Voy. Cathétérisme de la trompe d’Eustache.

(2) Weber-Liel, Tympano-Konianthron, Extraits du Congrès mèd. inteimat., 1881.

sont destinés à dilater le canal, et la dilatation peut demander beaucoup de temps ; mais pour que l’air arrive à travers la partie rétrécie dans la caisse, il suffit d’une voie bien petite ; on devra donc essayer l’insufflation après l’introduction du mandrin, tant faible soit-il. Les mandrins de baleine sont les plus usités.

J’ai beaucoup usé de petites tigelles de plomb comme mandrin, et leur action au contact prolongé est excellente et assez douce.

Bonnafont, Deleau ont surtout employé les bougies emplastiques ; d’autres usent de cordes à boyau ; on a introduit des tiges de laminaria qui se gonflent sur place. Quelques médecins trempent les cordes à boyaux dans une solution cathérétique ou même caustique, et modifient ainsi la surface muqueuse de la trompe en la laissant un certain temps au contact (3 à S minutes, Bonnafont). Le nitrate d’argent a été ainsi porté fondu dans le bec creusé en cuvette d’un mandrin flexible en argent (Y. fig. 65). Pour obtenir la dilatation graduelle on conçoit que l’on fait à mesure succéder au mandrin premier des numéros de plus en plus gros, ou terminés par des olives de plus en plus volumineuses.

Nous avons déjà dit comment on peut savoir le siège du point rétréci, celui où l’olive s’arrête et vient buter, au moyen des graduations marquées sur le manche du mandrin et qui donnent la mesure exacte de la partie qui sort par le bec de la sonde et pénètre dans le canal tubaire.

Les injections de liquides astringents ont été faites par ces divers procédés, et avec des résultats très variables ; le danger de ces pratiques est qu’on s’expose, pour dilater la trompe, à enflammer la caisse ; or, c’est pour soigner celle-ci qu’on cherche à ouvrir celle-là.

Paracentèse du tympan. — Il peut arriver que, malgré ces divers moyens, l’obstacle reste inabordable, infranchissable. C’est alors qu’on a proposé avec raison de faire la paracentèse du tympan , si les troubles fonctionnels observés du côté de la caisse font craindre sérieusement pour l’ouïe.

Par malheur, cette opération sans difficulté et sans danger reste inféconde, et sans résultat durable, grâce à la rapidité

INFLAMMATION Dg LA TROMPE. 217

avec laquelle le tympan blessé chirurgicalement se cicatrise et la plaie se referme.

L’ouverture par le cautère électrique donnerait des résultats plus durables (Voir ces sujets développés au chapitre Otite chronique moyenne ) .

Quelques médecins ont proposé de détruire ou d’inciser les cicatrices couvrant le pavillon tubaire (Lindenbaum). Duplay n’admet pas qu’il y ait beaucoup à attendre de cette opération d’ailleurs bien délicate.

Salpingotomie. — Nous en dirons autant d’une opération plus sérieuse, qui semble tout naturellement indiquée en présence de lésions insurmontables delà trompe et des désordres consécutifs graves, menaçants pour l’oreille (sclérose, raideur, atrophie, ankylosé). C’est la salpingotomie qui a été expérimentée récemment et dont s’est entretenu le congrès de Montpellier de 1879.

Sur le cadavre, à la vue de la saillie sous-muqueuse que forme le cartilage tubaire en avant de la fossette de Rosenmuller, l’idée qu’on peut fendre ce canal rétréci, comme on fend l’urèthre, vient facilement à l’esprit; mais sur le vivant l’exécution est moins simple; la muqueuse est là spongieuse et presque caverneuse tant elle est vasculaire et glanduleuse ; le cartilage est épais, et incisé ou.fendu,les deux lèvres de la plaie reviennent s’accoler à elles-mêmes ; la cicatrice consécutive, aucun mandrin ne pouvant être laissé en place, resserre à nouveau le calibre du conduit; on ne voit guère ce que l’on pourra tirer de ces essais, qui n’ont encore rien produit de complet.

Peut-être aurait-on dans la méthode dite de l’électrolyse> expérimentée avec succès par MM. Mallez et Tripier sur l’urèthre, un meilleur moyen d’agir à distance pour résoudre les engorgements et faire résorber les produits plastiques qui constituent tout rétrécissement cicatriciel ; mais qu’espérer si l’on a affaire à une bride, à un néoplasme, à un produit osseux ou ealeaire, ou si c’est au niveau de la partie osseuse que siège cet obstacle (1) ?

(t) M. Mercié a là le 11 mars 1884, à l’Académie, un travail intitulé Nouveau traitement des rétrécissements de la trompe par l’électrolyse Gel le. — Mal. de l’oreille. 13

TROMPE D’EüSTACHE.

Pour apprécier ces opérations sainement et leurs indications, il ne faut pas perdre de vue que la conservation de la tonicité de la cloison du tympan est un élément important de la circulation de l’air dans la caisse; que la dilatation du canal tubaire alongtemps lieu par la grande énergie des muscles du voile, sans que l’air pénètre, parce que vu l’état de ramollissement ou d’allongement du tissu du tympan et son enfonçure graduelle cause de l’aplatissement de la cavité tympanique, l’air n’est plus appelé par le jeu élastique de la cloison, au deuxième temps de la déglutition, fonction de l’aération tympanique (Voir plus haut : Aération de la caisse) ; et puis, il reste la crainte très justifiée de transformer une oblitération en une ouverture permanente de la trompe, ce qui a bien d’autres inconvénients.

Dilatation permanente des trompes ; trompes béantes. — En effet, quand la caisse se trouve ainsi communiquer constamment avec le pharynx et les narines, on constate des troubles particuliers de l’audition, de l’équilibre, et l’autophonie ou renforcement du son de la voix, excessivement agaçants (Küss et Duval, Béclard). Les moindres variations de pression aérienne se transmettent alors à la caisse et au tympan (relaxation).

Les malades ont souvent la sensation de ce va-et-vient de l’air; il en est qui peuvent agiter à volonté et ballonner leur tympan atrophié ou ramolli, rien qu’en poussant très légèrement l’air par le nez ouvert ; quelques-uns ont du vertige sous l’influence de ces secousses répétées. A l’examen on voit le tympan très nettement poussé en dehors, puis revenir à volonté par les plus légers efforts d’inspiration ou d’expiration.

Toynbee, Lucæ, Schwartze, Politzer, ont observé ces mouvements au manomètre, soit de visu. Les mouvements du voile du palais ne sont pas indispensables à la production de ce phénomène.

Il faut rappeler à ce propos que dans le cas de réplétion de la caisse, les efforts d’expiration, le nez bouché, font souvent porter la membrane en dehors sans que l’air pénètre cependant. 11 s’agit là d’une poussée sanguine, d’une congestion accrue sous l’influence de l’effort.

Le caractère le plus sûr de cet état d’ouverture permanente

CATHÉTÉRISME DE LA TROMPE D’EUSTACHE. 219 de la trompe est la facilité avec laquelle la moindre modification de tension de l’air du nez et du pharynx se transmet à la cloison tympanique. A l’état sain, on le sait, il faut, ou un mouvement de déglutition, ou une pression d’air artificielle pour que la caisse y participe.

On observe l’ouverture permanente des trompes à la suite des inflammations chroniques de la caisse et du naso-pharynx, à la période de sclérose et d'atrophie, et de déformation du cartilage tubaire.

En cas d’otorrhée, quand le tympan est perforé, le liquide versé dans le conduit auditif passe quelquefois aussitôt dans le nez et coule dans la gorge, même sans que le sujet avale; souvent ce phénomène n'a plus lieu dès que l’otorrhée est guérie ; ce qui semble démontrer que l’état de tonicité des tissus et des muscles tubaires n’est pas une condition indifférente à la production du phénomène. Il y a lieu de penser que l’amaigrissement, l’atrophie de certains muscles et quelquefois leur parésie seulement coïncident avec l’ouverture permanente de la trompe.

Article IV. — Cathétérisme de la trompe d’Eüstache.

Instruments : Choix du cathéter ; sondes rigides et sondes flexibles ; mandrins. — 11 faut toujours avoir présent à l’esprit que, à partir d’un centimètre de son embouchure pharyngienne (pavillon tubaire), il est très difficile, à l’état sain, de faire pénétrer dans la trompe des sondes ou des bougies déplus d’un millimètre et quart de diamètre (Voy. Anatomie de la trompe, isthme).

Le calibre de la trompe doit certainement être rendu perméable à l’air, mais les parois doivent aussi recouvrer une mobilité (dilatation) et une élasticité (occlusion) suffisantes. Ces deux dernières conditions paraissent diminuer fatalement sous l’influence de la sclérose générale du pharynx et de l’oreille ; et c’est par d’autres artifices que le cathétérisme qu’il faut agir pour vaincre cette tendance pathologique à la rigidité. La première indication est remplie par le cathéter qui permet de passer des mandrins au moyen desquels le calibre est ré-

labli et la paroi muqueuse modifiée tout à la fois. L’électricité et l’exercice des fonctions du voile et du pharynx lutteront avec avantage contre la parésie ou l’insuffisance des muscles tubaires (Voy. Parésie des muscles du voile, in chapitres Facial et Trompe).

Cathéters; sondes métalliques, rigides. — Les sondes rigides d’argent sont les meilleures. Seules, elles donnent à la main de l’opérateur la notion exacte des résistances que l’extrémité introduite rencontre; et elles peuvent être dirigées à volonté ; seules aussi, elles restent bien en place et fixées pendant les insufflations. Les sondes métalliques varient entre elles de courbure, de calibre et dans la disposition et le nombre des anneaux du pavillon (œillet-mire).

Il est indispensable d’avoir des sondes de grosseurs diverses, pour les adapter aux dimensions variables des voies nasales à parcourir. De Trœltsch pense qu’on obtiendra un résultat d’autant plus favorable que la sonde introduite sera plus grosse, autant au moins que les organes le permettent. Une grosse sonde laisse passer un plus gros mandrin dilatateur. Itard et Kramer employaient des cathéters volumineux. Triquet avait une série de six sondes graduellement plus volumineuses.

Bonnafont se sert de sondes ayant un calibre de deux à trois millimètres à peu près ; il a trois degrés.

De Trœltsch a trois numéros qui suffisent amplement à tous les besoins. Le bec de la sonde ne pénétrant que de quelques millimètres dans le pavillon de la trompe, peut avoir quatre millimètres de diamètre; la paroi doit être aussi mince que possible ; les bords du bec ne doivent point être renflés en olive ou épaissis en ourlet, mais seulement adoucis et mousses ; le corps de la sonde sera cylindrique partout et son bout libre évasé en pavillon. Celui-ci sera juste assez large pour recevoir et tenir les embouts ordinaires des poires à insuffler, et sera muni d’un anneau du côté de la concavité de la sonde : la position de cet anneau unique marque celle du bec de la sonde dans les fosses nasales. C’est un repère.

Les sondes d’enfants sont plus petites et leur bec n’a plus que trois millimètres.

Le calibre de la sonde doit être moyen • une sonde peu vo-

CATHÉTÉRISME DE LA TROMPE D’EUSTACHE. 221 lumineuse se manœuvre avec plus de facilité, on l’isole mieux du contact des parois; et ainsi il y a plus de netteté dans les sensations fournies par les frottements du bec sur la muqueuse nasale.

La courbure du bec de la sonde est indiquée par les dispositions anatomiques et les rapports connus du pavillon de la trompe qui est plus élevé que le plancher des fosses nasales. Cette courbure doit être telle, que le corps de la sonde étant accolé ou couché sur la paroi inférieure ou sur la cloison nasale, la distance qui les sépare de l’orifice soit franchie ; mais on doit tenir le plus grand compte des variations extrêmes de calibre du canal à traverser, aussi doit-on avoir un choix de sondes de courbures ditférentes. Sapolini (1878) fait glisser la sonde sur sa courbure même. Le procédé de Triquet s’accommode de sondes de courbure très courte (à trois à quatre millimètres de l’axe, six millimètres de longueur à partir du bec). La sonde glisse sur sa courbure sans provoquer de douleur.

Les sondes allemandes de de Trœltsch, sont également à courte courbure. Cette courbure courte facilite la manœuvre de l’introduction de la sonde, du redressement du pavillon qui lui succède, et le passage entre la cloison et le cornet inférieur, soit sous la voûte de ce cornet. Peut-être rend-elle plus délicate la recherche du pavillon au dernier temps du cathétérisme ; c’est affaire d’habitude. Pour moi, j’ai le plus souvent recours aux sondes à courbure courte, avec le procédé de Triquet, aide des repères extérieurs décrits plus loin. Quand les narines sont larges et saines, les grandes courbures mènent plus facilement à l’orifice cherché. Mais pour peu que les parois soient inégales et le passage étranglé sur un point, on peut avoir plus de peine à retirer la sonde que l’on en a eu à l’introduire (fig. 66).

Sondes flexibles, de gomme, de caoutchouc durci. — Le contact du bec de la sonde sur la muqueuse nasale est très souvent mal supporté et douloureux ; on se trouve bien alors de glisser la sonde sur sa courbure elle-même.

Les sondes flexibles en gomme, construites sur les mêmes types que les sondes rigides, sont beaucoup plus douces

et provoquent à peine de la douleur. Elles ont le grave inconvénient de ne point ^ transmettre à la main de

Fig- G6. — Sondes à grande courbure. — L’extrémité du pavillon esl garnie de deux œillets.

l’opérateur de sensations nettes, et pour l’exploration des fosses nasales, elles sont absolument insuffisantes. De plus, il faut pour s’en servir les rendre rigides par l’introduction d’un mandrin solide, autant que possible bien calibré.

C’étaient les instruments de prédilection de Deleau.

Depuis, on les a délaissées, surtout parce qu’on ne peut facilement les maintenir placées ; le moindre mouvement, le retrait du mandrin, la douche d’air font sortir le bec de la sonde du pavillon tubaire. M. Hubert Yalleroux, de nos jours, a continué cependant à s’en servir. Mais le plus grand nombre des auristes emploient de préférence les sondes d’argent, ou bien en caoutchouc durci. Celles-ci sont flexibles, élastiques, et cependant rigides suffisamment pour se passer d’un mandrin (Politzer) . Elles n’ont qu’un inconvénient sérieux, leur fragilité (Du- , play, de Trœltsch).

Peut-être l’épaisseur nécessaire de leurs parois

CATHÉTÉRISME DE LA TROMPE D’EUSTACHE. 223 diminue-t-elle un peu leur calibre et celui des mandrins ou bougies ou sondes qu’on pourrait introduire dans la trompe.

Les mandrins , les bougies, les sondes. — Les plus volumineux mandrins atteignent rarement plus d’un millimètre à deux de diamètre. Ils doivent traverser la sonde à glissement doux sans effort, afin que la main perçoive les petites secousses, ressauts, arrêts, frottements serrés, secs ou gras et humides que provoque leur passage dans la trompe malade.

L’introduction d’un mandrin fin par la sonde dans la trompe permet d’apprécier les diverses conditions de ce canal ; son étroitesse, sa perméabilité, son imperméabilité, la sécheresse de la paroi, ou au contraire le passage à frottement mou, mais serré cependant, les arrêts et leur siège calculé sur la longueur de l’instrument qu’on a pu introduire, etc. Le diagnostic et le traitement des affections auriculaires bénéficient donc grandement de l’emploi des mandrins et des bougies. D’abord, le mandrin bien placé, la sonde ne bouge plus, elle est fixée ; c’est en effet le procédé de fixation le plus simple. Nous verrons que l’introduction d’un fin mandrin suffit souvent pour rendre possible le passage de la douche d’air à travers certains rétrécissements catarrhaux. Les mandrins sont en baleine fine et de plusieurs calibres pour la dilatation graduelle. Leur bec est bien arrondi, quelquefois en massue, olivaire, à pointe douce toujours, et leur calibre mince leur permettant de jouer facilement dans la sonde placée, sans effort, sans adhérence.

Les bougies dilatatrices ont été surtout recommandées par Bonnafont. Triquet employait la corde à violon (mi) ; Kramer la lettre E des cordes de la harpe. Ces sortes de bougies sont laissées quelque temps en place, se gonflent et dilatent le canal. Schwartze et d’autres se sont servis de laminaria, etc. Quelques aurisles ont employé des bougies préalablement enduites de substances médicamenteuses (Bonnafont, Triquet). Les mandrins simples et gradués de baleine sont les plus utiles (de Trœltsch, Duplay, Gellé).

Le manche du mandrin porte, écrites en blanc, les graduations qui renseignent l’opérateur sur la longueur du mandrin qui s’enfonce dans la trompe; par suite, sur la distance du

TROMPE D’EUSTÀCRE.

siège de l’obstacle, et enfin sur l’arrivée du bec à l’orifice de la caisse (trois centimètres et demi à quatre centimètres).

J’ai fait peindre sur le manche du mandrin trois centimètres : le premier en blanc, le deuxième en bleu, le troisième en rouge; on a tracé en noir les subdivisions pour chaque couleur. On juge ainsi rapidement du point où l’on est arrivé dans le cathétérisme profond de la trompe (pavillon, corps, isthme, portion osseuse). Je recommande à l’opérateur, avant l’introduction de la sonde choisie, de la traverser d’avance avec le mandrin pour proportionner leur longueur et leur

Fig. 67. — Coupe antéro-postérieure médiane des fosses nasales et du pharynx; vue de la paroi externe de ces cavités.

calibre et s’assurer du point de rencontre du pavillon avec la tige graduée, seul moyen d’avoir une mesure exacte.

Procédés et manœuvres du cathétérisme. — Préparation anatomique. — Pour montrer les rapports anatomiques du pavillon de la trompe avec les organes du voisinage, une coupe médiane du crâne et de la face est indispensable (fig. 67). On s’applique à faire passer le trait de scie de façon à ménager la cloison et à la conserver intacte sur l’une des moitiés ; on obtient ainsi deux aspects différents, qu’il est utile d’étudier simultanément pour les comparer pendant les divers temps de la manœuvre et du passage de la sonde, (Cathétérisme sur le cadavre).

Les yeux se promènent alternativement de l’une à l’autre

CATHÉTÉRISME DE LA TROMPE D’EUSTACHE. 225 pièce pour suivre les rapports du bec de la sonde quand il approche de l’orifice du pavillon.

On voit mieux ainsi, l’instrument placé à l’orifice postérieur des fosses nasales, les diverses parties qu’il peut toucher, et les points où il peut s’égarer ; ainsi, l’œil guide la main de l’élève, et lui explique chaque sensation que la sonde lui transmet.

Rapports du pavillon tubaire. — Placé sur la paroi latérale du pharynx, auprès de l’orifice postérieur des fosses nasales, au-dessus de la partie molle du voile du palais ; à lt millimètres au moins de la paroi spinale ou rachidienne du pharynx, l’orifice du pavillon est rencontré par la ligne horizontale qui prolongerait l’extrémité postérieure du cornet inférieur.

Si l’on regarde sur la pièce ses rapports avec le bord postérieur de la cloison des fosses nasales, on voit que ces deux points sont à peu près dans un même plan transversal : MM. Lœwenberg et Giampelro ont utilisé cette donnée pour leur procédé de cathétérisme : le bord postérieur de la cloison devient le repère important pour eux .

Choix du procédé de cathétérisme. — Une sonde ordinaire, à courbure moyenne, poussée le long de la cloison par le nez, apparaît à l’orifice pharyngien des fosses nasales ; et là tombe dans le pharynx. On a fait glisser la sonde, le bec en bas, sur le plancher nasal, entre le cornet inférieur et la cloison.

La main de l’opérateur a senti, avant la chute du bec du cathéter dans l’arrière-cavité nasale, que le point sur lequel celui-ci appuie n’est plus osseux, rigide ; et qu’il est arrivé sur la partie molle et mobile du plancher.

Le procédé de Boyer est basé sur ce fait anatomique, et c’est sur cette sensation du toucher de la partie molle du plancher, que l’opérateur se guide. En effet, c’est à ce moment où la sonde donne cette sensation de résistance molle que doit être effectué le mouvement de rotation en haut et en dehors de la sonde susceptible de porter le bec dans l’orifice du pavillon, situé immédiatement au-dessus de la partie molle du plancher des fosses nasales.

On ne peut dissimuler que c’est une fort grande difficulté

TROMPE D’EUSTACUE.

pour le débutant que de sentir bien la mollesse du terrain sur lequel la sonde s’engage .

Sur le cadavre, dès que le doigt sent le bout du cathéter à travers la partie molle du voile, le mouvement de rotation l'ait pénétrer la sonde sans tâtonnement.

La pulpe du doigt indicateur porté sous la voûte palatine pourrait sentir la sonde au besoin ; mais ne serait-ce pas accroître encore les causes de mouvements spasmodiques de déglutition, et. les chances de vomissement que cette opération n’amène que trop facilement déjà?

Tous les procédés du cathétérisme dans lesquels l’instrument est porté au contact du voile ou du pharynx ont le même inconvénient; c’est de causer au patient des efforts de déglutition, des vomissements qui lui font abandonner la partie, ou gênent l’opérateur.

Procédé deKramer. — Le procédé deKramer, et des allemands en général aujourd’hui, celui de Trœltsch, de Gruber et celui décrit par Tillaux (1), sont tous passibles de la même critique.

La sonde poussée droit à la paroi spinale du pharynx (on voit sur la pièce la situation du bec de l’instrument) ; un léger temps de. rotation porte son bec sur la paroi latérale, c’est-à-dire dans la fossette de Rosenmuller ou mieux, comme moyen mnémonique, dans le creux rétro-tubaire de l’arrière-cavité des fosses nasales.

Là, en attirant à soi l’instrument, son bec rencontre la saillie formée par le bourrelet du pavillon de la trompe d’Eustache. L’opérateur doit sentir ce saillant ; car c’est son guide, c’est le repère ; un petit pas de plus en avant et le bec est dans l’orifice tubaire.

C’est d’une grande simplicité sur le cadavre ; sur le vivant cependant on opère là un mouvement de va-et-vient intérieur, caché, qui doit être fait bien exactement, et pour lequel on n’a véritablement qu’un faible guide, et dont il est fort délicat d’apprécier l’étendue.

Procédé du professeur Tillaux. — Le professeur Tillaux, prudent comme un maître, recommande aussi d’aller droit

(i) Tillaux, Anatomie topographique.

CATHÉTÉRISME DE LA TROMPE D’EUSTACHE. 227 au fond du pharynx ; mais de là il revient sur la partie molle du plancher des fosses nasales, pour faire la rotation, et pénétrer. Pourquoi cette .allée et venue, à moins qu’on ne doive conclure que le tâtonnement est inévitable? C’est de la sorte que l’opérateur devra s’y prendre, en effet, quand la recherche est laborieuse, et qu’il y a urgence d’interroger tous les repères (paroi spinale, portion molle du palais, bord postérieur de la cloison).

Un procédé dont l’auteur est français ,1e procédé de Triquet, ne s’appuie pas sur les mêmes données anatomiques, sur les mêmes points de repère, pharyngiens surtout, que les précédents.

Procédé de Triquet. — Ce procédé serait reconnu certainement le meilleur, s’il nous venait de l’étranger. Son principe est, en somme, complètement nouveau : c’est une ressource précieuse en bien des cas.

Triquet se rappelle quel’extrémitépostérieure du cornet inférieur est située sur la même ligne et dansle même plan antéropostérieur que l’orifice de la trompe : c’est là son repère.

Le bec de la sonde est placé sous le cornet, dans l’angle formé par la rencontre du plancher osseux avec la paroi externe des fosses nasales; le long de ce sillon, on la fait glisser sur sa courbure, en tournant peu à peu le bec en haut, sur la paroi latérale externe ; le bec doit dépasser le cornet de o à 6 millimètres dans la même direction horizontale ; là se trouve l’orifice de la trompe.

La rotation s’est accomplie sous le cornet. Ce sont ces quelques millimètres à franchir qui constituent la période de tâtonnement, ici.

Quant à reprocher à ce procédé l’impossibilité de l’employer dans lès cas d’altérations du cornet, gonflement, déviation, ou autre, qui ne voit que tous les autres procédés sont de même tributaires de l’état de là cloison? Est-ce que certaine déviation de celle-ci n’est pas tellement fréquente qu’elle pourrait passer pour normale? et n’atteint-elle pas souvent un degré tel que le passage des sondes est impossible par tous les procédés, excepté alors par celui de Triquet?

La conclusion logique est que le praticien doit connaître

TROMPE D’EUSTÀCHE.

plusieurs moyens de faire cette même opération, le cathétérisme. Les circonstances guident le choix du procédé et de l’instrument.

Mensuration du chemin à parcourir pour atteindre l’orifice tubaire. — Tous les procédés de cathétérisme ont le même défaut ; tous les auteurs ont une méthode infaillible pour atteindre autour de l’orifice : ici, c’est la portion molle du palais (distante de S à 6 millimètres); ici, la paroi spinale (à 12 millimètres); ici, le canal formé par le cornet qui cesse à 6 millimètres de lui, etc. ; mais arrivé là il faut tâtonner : c’est le point critique. Comment améliorer la méthode?

Itard a montré le chemin; il a touché du doigt le désidératum de tous les procédés, et de celui de Boyer qui était le sien. Voici la bonne idée de l’auriste français :

Avant de pratiquer le cathétérisme par ce procédé, qui consiste à prendre comme repère la sensation du contact de la portion mobile du plancher nasal, transmise par le bec de la sonde glissant sur cette surface, Itard, pour éviter les tâtonnements, mesure par avance, en portant la sonde sous la voûte palatine, dans la bouche du patient, la distance qui sépare le bord dentaire de la mâchoire supérieure, de la luette (probablement de la naissance de la luette ; il n’est pas admissible qu’il ait voulu dire autre chose). C’est là une excellente précaution, quoi qu’on en ait dit.

On a beaucoup écrit sur le désagrément causé au patient par cette introduction de la sonde dans la bouche, mais on a perdu de vue le fait principal, le but cherché, la mensuration du chemin à parcourir dans les narines. C’est ce qu’Itard voulait savoir avant de manœuvrer dans les fosses nasales pour ne point marcher à l’aventure.

J’ai dit plus haut qu’avec le doigt porté sous' la voûte palatine à la naissance du voile, on sentait le bec de la sonde, et que ceci pouvait quelquefois être utilisé comme guide, puisque, si le bec est arrivé à Ce niveau, une rotation légère en dehors et en haut. suffit pour faire pénétrer le cathéter.

Je propose ici un repère extérieur, très visible et très accessible, au moyen duquel la mensuration si logiquement cherchée par Itard est possible et rendue pratique.

Procédé de l'auteur; points de repère extérieurs pour mesurer la distance à parcourir. — L’épine nasale antérieure et inférieure est très appréciable sous la cloison du nez, sans qu’il soit besoin d’attouchements répétés de la région : ce sera mon premier point de repère.

En avant du condyle de la mâchoire inférieure (condyle facile à reconnaître aux mouvements qu’il exécute en même temps que le sujet ouvre la bouche), il existe une saillie osseuse arrondie, d’où naît l’arcade zygomatique ; c’est un os sous-cutané, facile à trouver, et placé sous les yeux : c’est mon second point de repère ; voici pourquoi :

Sur une tête fraîche d’adulte, enlevez le maxillaire inférieur. En regardant la base du crâne, il est facile de voir que l’orifice de la trompe d’Eustache est situé sur le même plan transversal que la racine transverse de l’apophvse zygomatique, et surtout que le tubercule osseux qui l’indique sous la peau de la face.

Ce tubercule de V apophyse zygomatique donne ainsi le moyen de mesurer du dehors la distance à parcourir dans l’intérieur des narines pour atteindre l’orifice de la trompe d’Eustache. Avant d’opérer, la sonde est placée parallèlement à l’apophyse zygomatique et à la joue du sujet, et le bec posé autant que possible au niveau du tubercule zygomatique, point de repère ; puis on marque sur la sonde, à l’encre, ou mieux avec un peu de cire, ou au moyen d’un curseur, le point qui répond à l’épine nasale inférieure et antérieure.

Ceci fait, on a une mesure suffisante et sûre de la distance entre l’orifice du nez et le pavillon tubaire. On sait, en effet, qu’une fois le cathéter enfoncé dans les fosses nasales jusqu’à ce trait, on est arrivé auprès du but et qu’un léger mouvement de rotation, de roulement de la sonde entre les doigts suffit à la pénétration du bec. Quel que soit le procédé employé, point n’est besoin de reconnaître au toucher le pharynx ou le voile ; qu’on ait suivi la voie indiquée par Triquet ou celle des auteurs allemands, ou de Tillaux, on s’arrête au point limite ; là, la distance qui nous sépare de l’orifice de la trompe est franchie ; l’introduction dépend d’une légère rotation en haut et en dehors. C’est là le procédé que j’em-

TROMPE D’EUSTÀCHE.

ploie le plus souvent depuis quelques années et avec succès ; et il a subi pour moi l’épreuve de l’expérience.

On comprend la facilité avec laquelle on juge de la situation exacte du bec de la sonde, car on s’oriente sûrement et rapidement; et l’on a la mesure claire du chemin parcouru.

Entrons dans le détail des divers temps de l’opération du cathétérisme.

Manœuvre du cathétérisme. — Le premier temps est le temps de la pénétration à travers l’orifice de la narine dans les fosses nasales (méat inférieur ou simplement le long de la cloison).

Quelle que soit la méthode suivie, il faut d’abord entrer dans la cavité nasale droite ou gauche. Ce temps diffère un peu selon les procédés, suivant qu’on cherche à placer le bec du cathéter sous le cornet inférieur (Triquet) ou seulement entre lui et la cloison (tous les autres).

En tous cas, la manœuvre doit être rapide. Autant il sera bon d’aller lentement au deuxième temps, autant ici il faut presser le mouvement.

Soins préliminaires. — Pour y réussir, et placer du premier coup le bec de la sonde, l’opérateur aura eu soin de se rendre compte de visu de l’état des parties qui se présentent à l’orifice du nez. En écartant l’aile du nez et en soulevant son lobule, l’entrée apparaît; la pince à pansement peut servir de dilatateur au besoin. On aperçoit la saillie rosée plus ou moins forte que le cornet inférieur forme en dehors, on voit et l’on mesure du regard aussitôt l’espace qui le sépare de la cloison ; il est rare que l’on puisse apprécier nettement le creux du méat inférieur, sous la voûte du cornet.

Il sera toujours bon de palper la région de l’aile du nez, et de sentir, au niveau du sillon nasal, le plan osseux de la branche montante du maxillaire.

Quelle que soit la saillie des cartilages nasaux, le cornet est situé au niveau et en dedans du sillon, qui indique le commencement des fosses nasales. Avec ce repère, on évite la narine et le bord du cartilage, et l’on n’éveille pas la vive sensibilité de la muqueuse.

Manœuvre. — La sonde est prête; on a mesuré et marqué

CATHÉTÉRISME DE LA TROMPE D’EUSTACHE. 231 la distance à parcourir. Supposons qu’il s’agit de pénétrer du côté gauche.

A. Le bec est placé sous le cornet inférieur (Triquet). — L’opérateur, placé en face du sujet, tient la sonde légèrement de la main droite dans le plan horizontal, le bec en face de l’orifice, le corps transversalement au devant de la joue gauche ; le pouce de la main gauche relève le lobule du nez. Dans un premier pas, le bec est vivement porté dans le trou du nez, au-dessous de la saillie rosée du cornet, puis dirigé en dehors vers le sillon nasal, en même temps que le plein de la sonde est ramené en avant dans le plan antéro-postérieur du corps.

Arrivé là, à sa place d’élection, le bec du cathéter rencontre la résistance solide de la paroi externe des fosses nasales (angle formé par les parois inférieure et externe).

Franchir vite l’orifice du nez sans toucher la paroi de la narine : telle est la règle au premier temps. Gagner la paroi externe des fosses nasales, sous le cornet inférieur : c’est le but du premier temps dans le procédé de Triquet. C’est peut-être là son échec. Celte période est d’exécution délicate.

B. La sonde est placée le long de la cloison (Boyer, Kramer, Tillaux, etc.). — Dans les méthodes où le bec de la sonde doit traverser l’espace situé entre la cloison et le cornet inférieur, le temps d’introduction est beaucoup plus simple.

En effet, au lieu de tenir la sonde horizontalement et en travers de la face, c’est parallèlement au plan vertical antéropostérieur du corps (celui de la direction de la cloison internasale) qu’il faut la tenir, le bec en bas. Le lobule est relevé du pouce de la main gauche, pendant qu’on observe les rapports des parties placées au deuxième plan. Ceci fait, le bec est poussé d’avant en arrière, le long de la saillie du cornet et dans le plan vertical antéro-postérieur; à peine sa courbure a-t-elle pénétré, qu’on relève le pavillon delà sonde dans le plan horizontal afin d’en mettre au contact le bec avec le plancher des fosses nasales, sur lequel la sonde glisse. Ici donc, ce n’est plus la paroi externe de cette cavité qui est l’objectif au premier temps, c’estle plancher nasal seul. On arrive, avec un peu d’habitude et par la connaissance des rapports anatomiques, à faire ce premier temps, sans toucher

la paroi si sensible de l’aile du nez. Certains auteurs placent le cathéter le bec en haut, et le font glisser sur sa courbure; le contact en est plus doux.

Deuxième temps. — Glissement. A. — Dans le procédé de la plupart des auteurs qui ont suivi l’exemple de Ivramer, ce temps consiste à glisser le bec de la sonde d’avant en arrière sur le plancher, dans le sens de la cloison.

La direction du chemin est simple ; le repère marqué sur la sonde indique la limite du mouvement de pénétration; n’étaient donc les malformations possibles et fréquentes de la cloison, seul guide ici, ce procédé serait le meilleur quant au deuxième temps (parcours des fosses nasales).

B. Dans le cas où l’impossibilité de pratiquer le cathétérisme est due à l’inclinaison de la cloison vers la paroi externe des fosses nasales ou si le Cornet inférieur est saillant, il n’y a pas à balancer, c’est au procédé de Triquet qu’il faut recourir; c’est sous le cornet que la sonde sera portée (premier temps), engagée et glissée (deuxième temps) d’avant en arrière.

Parcours des fosses nasales sous le cornet inférieur dans le procédé de Triquet. — Dans ce procédé spécial, la gouttière formée par la cloison, la paroi externe et le plancher des fosses nasales, est parcourue d’avant en arrière. C’est l’angle formé par la rencontre des deux parois externe et inférieure qui sert de gouttière de glissement. Le repère indique jusqu’où il faut pousser la sonde; au point limite, on s’arrête; le troisième temps commence.

J’ai souvent franchi ce temps en un seul mouvement rapide, quand le sujet. m’était connu et avait déjà été sondé plusieurs fois. Cependant la plus grande lenteur, la douceur et la plus grande légèreté de main sont d’ordre en ce deuxième temps. Certains auteurs .poussent la sonde sur sa courbure, le bec en haut, glissant au-dessus du cornet inférieur. Dans ce temps de glissement, pour le procédé de Triquet surtout, il est urgent que le corps de la sonde presse à frottement sur le bord delà cloison nasale, pour que le bec laboure pour ainsi dire la paroi nasale externe, rencontre l'orifice et s’y enfonce,

Troisième et dernier temps : coaptation. — C’est la période des tâtonnements, avec les procédés anciens. Au moyen du

CATHÉTÉRISME DE LA TROMPE D’EUSTACHE. 233 repère décrit plus haut, la position de la sonde est connue, et la situation du pavillon de la trompe est bien indiquée. Le bec du cathéter marqué s’arrête à son niveau après avoir longé la cloison.

Il suffit dès lors d’une simple rotation de la sonde, d’un quart de cercle sur son axe (qui tourne l’œillet-mire du côté de l’oreille en examen), pour porter le bec en haut et en dehors, dans l’infundibulum de l’orifice de la trompe, où une légère poussée terminale le fixe.

Les moyens de repère dans cette rotation de la sonde sur son axe sont les anneaux qui ornent le pavillon de la sonde. La sonde allemande, celle deTrœlsch a un seul anneau placé dans le sens du bec; il indique nettement par ses mouvements ceux du bec invisible .

Comment sait-on que l’on a atteint le but, que le bec de la sonde a pénétré dans l’orifice, que la coaptation est complète? Voici comment :

1° Au premier moment, sensation de résistance à la poussée d’avant en arrière, le. repère indiquant bien qu’on n’a pas dépassé la longueur nécessaire;

2° Puis, impossibilité de faire exécuter à la sonde une rotation sur son axe susceptible de porter l’anneau-mire en bas et en dehors (cercle complet), et par conséquent de faire tourner le bec en haut : on le sent tenu ;

3° Possibilité d’introduire le mandrin gradué, de lui faire dépasser de 1 à 2 centimètres, le cathéter sans effort (oreille saine) ; et de maintenir la sonde, le malade pouvant aller et venir sans crainte de la voir se déplacer. L’instrument reste ainsi fixé au nez, sans autre appareil spécial. Le mandrin est en effet le moyen de fixation de la sonde le plus simple ;

4° La douche d’air passe, on l’entend avec l’otoscope;

5° L’endotoscope indique, par l’ascension de la colonne liquide, que l’air a pénétré largement.

Le procédé d’insufflation de Politzer remplace le plus souvent le cathétérisme impossible sans chloroformisation chez les petits enfants. Nous renvoyons au précédent chapitre des rétrécissements de la trompe pour l’étude des accidents du cathétérisme.

Nettoyage des instruments. Précautions contre la contagion. — La syphilis a été inoculée par la sonde tubaire, nous le répétons. Le bec de la sonde évolue loin du regard, et touche bien des points dangereux, lieux d’élection des manifestations ulcéreuses ou fongueuses, d’origine tuberculeuse, syphilitique, scrofuleuse.

La sonde laboure la paroi et drague ces régions pleines d’inconnu. Elle devra donc subir un nettoyage immédiat, tant extérieur qu’intérieur, avec un écouvillon spécial; et sous l’eau fortement chargée de potasse et chaude, ou sous un courant abondant d’eau, ce qui est mieux. Puis la sonde doit tremper quelque temps dans une solution salicylée, ou mieux dans une ample éprouvette pleine d’alcool pur. Dans les cliniques, le mieux est de faire apporter une sonde par chaque malade, douteux ou non, comme nous l’avons déjà écrit.

On ne saurait avoir trop de précautions en face de semblables éventualités.