CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE

Nous avons dit que la membrane du tympan est une portion de la paroi externe de la cavité de l’oreille moyenne. Le conduit auditif aboutit donc à la caisse du tympan, cavité osseuse intermédiaire au rocher et à l’écaille temporale. Cette grande cellule de la base du crâne a pour voûte et pour plancher deux minces lamelles osseuses d’épaisseur variable, qui unissent le tissu compact du rocher à l’écaille du temporal et au cadre du tympan (fig. 68).

Préparation. — 1° On peut étudier facilement les diverses parties de la caisse, ses parois et son contenu, sur des oreilles de nouveau-né. L’absence de conduit osseux à cette époque de la vie permet l’étude facile du tympan vu en dehors ; pour cela, il suffît d’introduire une sonde cannelée par le trou de l’oreille et de la porter en bas et un peu dedans jusqu’au fond du conduit ; puis d’inciser la peau et le cartilage sur la sonde. — On termine par deux petits coups de ciseaux de chaque côté de l’extrémité inférieure de l’incision , en avant et en arrière, qui mettent à nu le tympan et son insertion au cadre tympanal. — On fait ensuite des incisions

sur les divers segments de la membrane, pour juger de leurs rapports avec les parties intra-tympaniques et cachées derrière celle-ci.

2° Autre préparation. — Le cerveau extrait, on enlève la

Fig. 68. — Figure schématique des voies de l’aération de l’oreille moyenne (*).

voûte ou paroi crânienne. Chez l’enfant nouveau-né, rien de plus commode pour cette étude que de faire sauter avec la pointe du ciseau la lamelle osseuse mince qui s’accole à l’écaille temporale, au niveau de la suture pétro-écailleuse ; les regards plongent alors dans la cavité, et on en saisit bien

(*) Sur uuc coupe horizontale de la tête au niveau de la trompe d’Eustache et de l’oreille, on voit: 1, narines; 2, fosses nasales; une flèche indique le courant d’air ; 3, la trompe béante pour rendre visible le trajet de l’air vers la caisse ; 4, orifice tympanique de la trompe ; S, cellules et cavités mastoïdes, et la caisse du tympan ; 6, oreille externe, pavillon auriculaire; conduit auditif externe ; 7, membrane du tympan; 8, chaîne des osselets, branche horizontale de l’enclume, étrier, etc.; 9, limaçon; 10, canaux semi-circulaires. Les traits en dedans mar- ^ ! entrée du nerf auditif. Les deux flèches droite et gauche indiquent l'axe

ANATOMIE. 23

l’ensemble, aucun des rapports importants n’ayant été modifié par la préparation (fig. 69).

3° Sur l’enfant nouveau-né, il est aussi très profitable d’écarter brusquement l’écaille du rocher, comme on ouvrirait un livre, et l’on se trouve posséder alors les deux parois principales :

l’externe avec le cadre, le tympan, le marteau et l’enclume, et l’interne, avec le manche du marteau, l’étrier, le promontoire, etc.

On peut à volonté rapprocher les deux pièces et rétablir les contacts du tendon tenseur et du mar- pjg. 09. — Oreille du fœtus teau, et de l’enclume avec à terme (*).

l’étrier (1).

4° Chez l’adulte, le rocher détaché avec l’écaille, on enlève les parties molles superficielles (cuir chevelu, pavillon, muscle temporal, condyle), puis on fait sauter avec la pinceforte la paroi osseuse antérieure du conduit jusqu’auprès du tympan; d’un trait de scie fine vertical, on coupe l’écaille temporale au-dessus du trou auditif et l’on fait éclater le fragment; quelques coups de pince-forte sur la voûte ou paroi crânienne mettent à nu la tête des osselets; on prolonge la découverte en avant et la portion osseuse de la trompe apparaît; on fait de même en arrière et les cellules mastoïdes sont en vue. L’ensemble de la cavité de l’oreille et de ses annexes se trouve ainsi préparé assez rapidement et sans modifier les rapports des parties (fig. 12).

(*) 3, S, cavité de l’oreille moyenne ouverte par la face crânienne, sur la suture pétro-écailleuse, et comblée par le magma gélatiniforme formé par la muqueuse de la caisse (paroi labyrinthique) hypertrophiée, œdématiée, et englobant toute la chaîne des osselets ; mais isolée du tympan par une couche d’épithélium pavimenteux: 1, écaille temporale; 2, têtes des osselets noyées dans le magma; 4, diverticulum ou antre mastoïdien.

(1) Voyez figure 3, p. 28.

238 CAISSE DU TYMPAN

Ces coupes.peuvent suffire ; il est cependant bon de rendre

Fig. 70. — Coupe du rocher pour montrer les rapports de la caisse avec les sinus (’).

frappants certains rapports importants de cette cavité avec

(*) 1, écaille temporale ; 2, sommet de f apophyse mastoïde ; 3, sinus latéral ouvert de haut en bas par la coupe, il couvre une partie des cellules mastoïdes ; 4, conduit auditif externe; la coupe passe immédiatement en avant de lui, et il n’est pas ouvert ; 5, face supérieure ou crânienne du rocher ; 6, face postérieure de la pyramide formée par le rocher que la figure montre par sa pointe intérieure; 7, sinus pétreux; 8, conduit auditif externe ouvert, montrant le nerf acoustique ; 9, section du rocher en travers du conduit interne et du limaçon ; 10, rampes du limaçon; 11, confluent de la jugulaire qui reçoit le sinus latéral (3); 12, section de l’écaille temporale en avant du conduit et en arrière de l’articulation lemporo-maxillaire ; 12 à 17, paroi inférieure ou jugulaire de la caisse, au-dessus du confluent de la veine jugulaire (4); 13, cadre tympanal ; 14, tympan vu par sa face tympanique; 13, tète du marteau; 16, umbo ou ombilic, saillant en face du promontoire; 17-18,. col du marteau oblique en dedans; 19, sature pétro-écailleuse. — 20, cellules mastoïdiennes supérieures ouvertes.

ANATOMIE

les vaisseaux surtout au moyen de coupes, tantôt horizontales, passant par le milieu du tympan, au niveau de l’umbo (V. fig. 71 ) ; tantôt transversales (fig. 70) ; tantôt antéro-postérieures traversant la caisse et la trompe, d’arrière en avant (avec une scie fine et faire la section préalable du tendon

Fig. 71. — Coupe horizontale du rocher de dehors en dedans au niveau de l’ombilic du tympan à peu près : c’est la vue du fragment supérieur du rocher légèrement renversé (*).

tenseur, et des articulations de l’enclume et de l’étrier). — Une coupe faite parallèlement à cette direction, et à quelques millimètres plus en dedans, traverse le rocher, ouvre le vestibule et le limaçon, et montre la fenêtre ovale.

Définition j divisions ; description. — Le tympan

(*) 1’, sinus latéral; 2, canal carotidien ouvert par la Seciion ; 3, apophyse et cellules mastoïdes ; 4, pointe du rocher ; S, écaille et fosse temporale ; 6, conduit auditif, paroi supérieure ; on voit les rapports avec les cellules mastoïdiennes en arrière; 7, apophyse externe et manche du marteau ; 10, la membrane coupée au niveau de l'extrémité du manche laisse voir derrière elle la pyramide et le tendon de l’étrier ; et en avant le canal ostéo-fibreux qui loge le muscle interne du marteau (8) coupé en travers en 9.

CAISSE DU TYMPAN

(lympanum, tambour) ou mieux la caisse du tympan (le tympan étant plus souvent l’appellation donnée à la membrane vibrante) est une cavité aérienne, à parois osseuses située dans l’épaisseur de la base du crâne, en avant de l’apophyse mastoïde, s’ouvrant dans le pharynx, et par là communiquant avec l’air extérieur. Elle est interposée entre l’organe sensible (labyrinthe) et le courant sonore ambiant, qui ne pénètre qu’après avoir fait vibrer la membrane du tympan, seule partie mobile de son enceinte. Chez l’adulte, elle contient de l’air sans cesse renouvelé, et l’appareil de transmission du son et d’accommodation de l’oreille (chaîne des osselets et ses moteurs). Chez l’homme, la caisse est un réservoir d’air à parois inégales, qui offre deux annexes importantes diverticulaires, les cellules aériennes de l’apophyse mastoïde, et la trompe d’Eustache, canal dé ventilation de toute la cavité. Nous étudierons 87^ chacune de ces parties dans des ^ chapitres spéciaux.

ù. y ) La formé générale de la caisse

10 — - tympànique est celle d’une lentille g-^ — bi-concave (fig. 70), c’est-à-dire \ /m! /S-â qu’elle est aplatie de dehors en de-

2 \Ç dans, plus large à la périphérie

/ qu’au centre, où les deux parois 4$? n externe (à l’ombilic du tympan) et

Fig. 72. - Paroi externe ou interne (au promontoire) sont très tympànique de la caisse rapprochées (2mm.) (fig. 29,30). — (schéma) . Ce petit espace irrégulièrement cu¬

bique offre à considérer six parois :

1° une externe ou tympànique; 2° une interne ou labyrinthique ; une 3e postérieure ou mastoïdienne : la 4e antérieure ou tubaire ; la 5e, voûte, ou paroi méningée, ou crânienne ; la 6e inférieure, plancher ou paroi jugulaire.

1° Paroi externe ou tympànique (on l’étudiera sur les préparations n° 1 et n° 3) (fig. 72). — Cette paroi se compose du cadre tympanal et de la membrane du tympan, seule partie mobile de la caisse, et qui a été étudiée précédemment ; puis de la logette sus-tympanique des osselets de l’ouïe ; des cellules

ANATOMIE

aériennes placées entre la table interne ou crânienne et la paroi du conduit auditif, enfin de la scissure de Glaser.

A. La logette des osselets de l’ouïe déborde le cadre tympanal en haut; cette surface lisse, concave, répond en dessous à la portion tympanique de la paroi supérieure du conduit auditif externe et est en rapport avec les deux têtes articulées du marteau et de l’enclume, en dedans.

B. Cellules aériennes sous-méningées. — Au niveau de la portion crânienne de la paroi supérieure du- conduit, entre celui-ci et la méninge, on trouve entre les deux tables osseuses écartées des cellules aériennes qui communiquent avec la caisse : ce rapport explique la fusée purulente et l’issue du pus de la caisse dans cette direction, soit vers le conduit, soit vers le crâne ; les caries osseuses à ce niveau peuvent faire communiquer le conduit et la caisse, le tympan restant sain. Cette couche de cellules aériennes manque quelquefois ; alors la portion crânienne du conduit est fort mince; ce qui expliquerait la possibilité des complications méningées signalées dans de simples otites externes (Toynbee).

C. La scissure de Glaser commence au cadre, à sa rencontre avec l’écaille temporale en avant du marteau, audessus et en dehors de la partie osseuse de la trompe, elle contient l’apophyse antérieure grêle de cet osselet et les vaisseaux tympaniques artériels et veineux.

D. La corde du tympan sort dans la même direction par un canal osseux séparé (Huguier) (fig. 35, 73).

Je signalerai d’une façon toute spéciale le rapport de cette scissure et des vaisseaux qui la traversent pour pénétrer dans la caisse, avecla portion molle dite de Schrapnell de la membrane du tympan, au niveau de ce que j’ai nommé le hile du tympan. — En avant de l’apophyse externe du marteau, c’est par la fissure de Glaser, et du dehors (rameaux tympaniques) que la membrane reçoit des vaisseaux. En arrière de cette apophyse, c’est de la paroi supérieure du conduit auditif externe, et du dehors également, qu’ils viennent. Ces vaisseaux confondus, anastomosés au niveau du hile, se répandent de là sur la cloison, sur les osselets et sur la muqueuse de la caisse.

Gellé. — Mal. de l’oreille. ü

CAISSE DU TYMPAN

2° Parvi interne, ou labyrinthique (fig. 73 et 75). — Chaque paroi prend le nom de l’organe important avec lequel elle est surtout en rapport : ici c’est la proximité de l’oreille interne qu’il importe de signaler à l’attention de l’élève et la présence des deux orifices de la cavité du labyrinthe sur cette paroi osseuse formée de tissu compacte ; c’est l’affleurement du rocher.

A. Au centre, la saillie arrondie nommée le promontoire, qui répond au limaçon ; sa partie la plus saillante, en forme de sourcil, cache la fenêtre ronde. Cette surface bombée, lisse, fait face à l’umbo de la membrane du tympan ; de l’opposition de cette paroi externe enfoncée à la saillie osseuse intérieure résulte en ce point médian une grande étroitesse delà cavité;

ifl 2 1 i

Fig. 73. — Paroi interne ou labyrinthique de la caisse du tympan (*).

c’est le point où les parois interne et externe de la caisse sont le plus rapprochées.

On conçoit que c’est là qu’elles se toucheront d’abord, si par le fait de la maladie les tissus s’épaississent, ou si l’enfonçure du tympan augmente.

Cette surface centrale est parcourue de bas en haut par des sillons ramifiés, transformés par places en petits canaux osseux superficiels, qui reçoivent les six divisions du nerf de Jacobson (du glosso-pharyngien) (fig. 75).

B. Au-dessous de ce plateau central, un creux profond

(*) 1, promontoire ; 2, sillon pour le nerf de Jacobson; 3, fenêtre ovale; i, fenêtre ronde ; 5, pjramide ; 6, canal de Fallope; 7, bec de cuiller; 10, la partie osseuse delà trompe d’Eustache ; 11, canal demi-circulaire horizontal; 12, canal demi-circulaire vertical antérieur.

ANATOMIE

en arrière, sous le sourcil du promontoire, où se cache la fenêtre ronde (fossette de la fenêtre ronde) ; plus en avant, le coude du canal carotidien ; tout à fait en bas, la paroi inférieure (plancher) delà caisse.

C. Au-dessus du promontoire, séparée de la fossette de la fenêtre ronde par le sourcil saillant, la fossette de la* fenêtre ovale, limitée en haut par le bourrelet que forme le canal de Fallope; en avant par le bec de cuiller, saillie osseuse qui termine brusquement le canal demi-osseux

qui enveloppe le muscle in- ^ Coupe traûsversale terne du marteau et accom- verticale du conduit auditif ex pagne son tendon réfléchi terne, du tympan et de la caisse perpendiculairement à la pa- tympanique (schéma) (*). roi labyrinthique (fig. 74).

Au fond de ce creux limité s’ouvre la fenêtre ovale , orifice du vestibule, porte d’entrée des ondes vibratoires.

D. L’étrier, dernier osselet delà chaîne, obture cette fenêtre et fait saillie dans la fossette ; sa tête est maintenue par un ligament et un tendon, celui du stapédius, qui se porte hori-

(*) 1, 1', parois supérieure et inférieure du conduit ; 2, creux ou sinus prétympanique ; 3, portion dé la caisse ; logette des osselets ; de 3 à 16, portion tympanique de la paroi supérieure du conduit; 4, caisse, partie supérieure ou voûte; 5, tête du marteau ; 6, enclume articulée avec le précédent ; 7 à 8, manche du marteau ; 7, apophyse externe du marteau; 8, spatule du manche, et umbo ou ombilic, point le plus creux du tympan; il fait face au promontoire (15) ; 9, membrane du tympan ; 10, branche verticale ou descendante de l’enclume, s’articulant à angle droit avec l’étrier (11); 12, base ou platine de l’étrier au fond de la fossette ovale, encadrée dans la fenêtre ovale ; 13, portion inférieure de la caisse ; 14, plancher ou paroi jugulaire de la caisse ; 15, promontoire et paroi labyrinthique, face interne de la caisse ; 16, portion tympanique de la paroi supérieure du conduit, et pôle supérieur du cadre tvmpanal; 17, de 16 à 7, portion molle ou flaccide du tympan ou membrane de Schrapnell.

Les lignes ponctuées parallèles a,b,c (rayons visuels), aboutissant : a, au pôle supérieur ; b, à l’apophyse externe du marteau ; c, à l’umbo, donnent sur la verticale 1, 1', ab, plus petit que bc; c’est la proportion normale.

CAISSE DU TYMPAN

zontalement vers la pyramide osseuse placée en arrière, à quelques millimètres, et à la même hauteur.

La fenêtre ovale est une ouverture ovalaire, réniforme, à grand diamètre horizontal, qui fait communiquer la caisse avec le labyrinthe (portion vestibulaire) ; sa hauteur au centre est de un millimètre et demi, sa plus grande longueur égale 3 millimètres ; la niche ou fossette au fond de laquelle cet orifice se trouve a '3 à 4 millimètres de profondeur ; et sa paroi inférieure, partie de la face supérieure du promontoire, enveloppe du limaçon, est presque horizontale. L’étrier disparaît souvent presque en entier dans cette fossette creuse de la fenêtre ovale dont les parois semblent toucher ses branches: sa tête seule est visible alors. Ces rapports sont de la plus haute importance, car ils expliquent la possibilité des adhérences et de la soudure de l’osselet avec la paroi qui l’entoure ; la muqueuse que nous verrons tapisser ces cavités et se réfléchir sur les osselets peut, en s’épaississant et en se boursouflant, combler ces creux et envelopper les saillies osseuses. Les scléroses terminales immobilisent et réunissent solidement contenu et contenant; de là aussi la résistance connue de cet osselet aux diverses causes de destruction, de disconnexion et de chute auxquelles l’enclume surtout et le marteau souvent ne peuvent résister (fig. 74) .

E. Le canal de Fallope (fig. 75), conduit osseux qui contient le nerf facial, à peu près horizontal au-dessus de la fenêtre ovale, se porte sur la paroi postérieure de la caisse où nous le retrouverons . Il offre souvent au niveau de la fossette de la fenêtre ovale une ouverture ovalaire que Toynbee croit constante. Les lacunes de ce canal, osseux facilitent la propagation des inflammations de la muqueuse de la caisse au nerf facial ou à sa gaine, d’où naît la paralysie de la face si fréquente dans les otites périostiques.

F. La fenêtre ronde (tympan secondaire) est placée au fond d’un diverticulum peu accessible, caché par le sourcil du promontoire (fig. 73).

C’est une membrane tendue, couverte d’un épithélium pavimenteux, constituée par du tissu conjonctif ondulé, épais,

ANATOMIE

qui sépare la caisse de la rampe tympanique du limaçon. La partie supérieure du cadre osseux qui l’entoure confine à la fenêtre ovale. Elle a une largeur moyenne variable de 1 millimètre à 3 millimètres; sa forme est irrégulièrement ovalaire.

3° Paroi supérieure ou méningée. — La voûte de la caisse déborde le cadre tympanal en dehors, et coiffe les têtes des osselets (V. fig. 3, 8, il); elle est constituée par une lamelle osseuse souvent très mince où l’on trouve quelquefois audessus des têtes des osselets des perforations (Hyrtl), des lacunes par manque d’ossification. Leur valeur pathogénique n’échappera à personne : la dure-mère devenant dès lors paroi immédiate de la caisse, l’air a pu la soulever dans l’insufflation et le pus la perforer. De la voûte du tympan (fig. 8), un repli fibro-muqueux descend sur les têtes osseuses; on le nomme ligament suspenseur des osselets: je trouve cette appellation un peu prétentieuse. La voûte se soude en dehors à l’écaille temporale, au niveau de la suture pétro-squameuse, si facile à ouvrir chez le nouveau-né (1).

Là, chez l’enfant, la dure-mère, périoste du rocher, a des connexions intimes, non seulement vasculaires, mais de continuité de tissu avec la muqueuse de la caisse, périoste elle-même de cette cavité osseuse. Décollez la dure-mère de l’écaille temporale et du rocher sur une oreille de nouveau-né, et arrachez violemment les deux lambeaux. Vous saisirez bien les connexions et leur importance; car du même coup vous aurez ouvert la caisse, arraché la muqueuse tympanique; et souvent le muscle du marteau et le marteau lui-même et le tympan pendront après le lambeau de dure-mère arraché.

Chez l’adulte, l’isolement des deux surfaces méningée et muqueuse est beaucoup plus complet ; cependant des vaisseaux veineux se rendent à travers cette fissure pétro-écailleuse de la caisse au sinus pétreux ; et des artères se dirigent par la même voie, de la dure-mère à la cavité. Cette voûte est quelquefois fort épaisse ; elle se continue en arrière sans ligne de démarcation avec celle des cellules mastoïdes (fig. 70).

En avant, au niveau de la scissure de Glaser en dehors, et

(I) Voir préparation n° 1, p. 235.

246 CAISSE DU TYMPAN

du tendon du muscle tenseur en dedans, la voûte de la caisse s’abaisse et se continue avec la paroi osseuse de la trompe d’Eustache, sous le tendon du tenseur. On remarque en effet en ce point, surtout chez les jeunes sujets, que le tendon du tenseur reçoit par son bord supérieur Vinsertioa du périoste de la voûte, et que la muqueuse, au lieu de lui constituer un manchon complet, ne fait que recouvrir son bord inférieur seul libre.

La trompe commence immédiatement à ce niveau. De la paroi supérieure, le périoste incurvé s’abaisse sur le tendon, et en fait, la limite précise de la partie tubaire de l’oreille moyenne.

Cette bride normale n’est pas constante; et par les progrès de l’âge surtout, l’isolement du tendon se fait, il apparaît alors dégagé de toute connexion dès qu’on enlève la voûte du tympan.

Au point de vue des opérations qui se pratiquent sur le tendon (section, ténotomie) du tenseur , la présence de ce ligament périostique, unissant le tendon à la voûte, rendrait compte des insuccès nombreux et des récidives souvent notées* la cicatrisation des deux bouts sectionnés étant par suite grandement facilitée.

On voit aussi que la moitié antérieure de la cloison tympanique est bien nommée segment tubaire . Cette bandelette ou lamelle fibreuse qui unit le tendon tenseur à la voûte s’étend de la scissure de Glaser et de l’apophyse grêle, à l’angle formé par la rencontre de la voûte tympanique et du canal osseux du muscle du marteau (bec de cuiller). Là, la paroi supérieure de la caisse est mince et offre des lacunes très fréquentes; aussi le pus fuse-t-il sçuvent vers le. crâne par cette voie (fig. 76).

Cëtte paroi supérieure met en rapport la cavité de l’oreille moyenne avec le lobe sphénoïdal du cerveau, avec le sinus pétreux et les rameaux de l’artère méningée moyenne. Les nerfs pétreux superficiels du facial lui sont accolés (fig. 7b) ; or ce sont eux qui animent les muscles du voile du palais. On sait que quand une otite moyenne paralyse le facial, le voile reste mobile, et c’est le signe d’une lésion intra-auriculaire de ce nerf. Or, une tumeur, une carie osseuse au niveau

ANATOMIE

de la voûte, un séquestre agissant sur ces rameaux nerveux intra-crâniens pourront causer une paralysie du voile sans paralysie de la face et sans surdité.

4 * Paroi inférieure de la caisse (l) : elle est située plus bas que le niveau de la paroi inférieure du conduit auditif, d’où la possibilité de la stagnation du pus, et la difficulté d’extraire les corps étrangers qui ont été poussés jusque-là. Elle a 4 millimètres de largeur; souvent concave, quelquefois plane, elle prend souvent aussi la forme bombée et peut alors être aperçue à travers le tympan; dans quelques cas elle est accessible à travers le quart inférieur de la membrane. Elle offre une surface inégale formée de tissu spongieux entre les fibres duquel on aperçoit par transparence des lacunes ou des points d’une minceur extrême. Le rapport important du plancher de la caisse est celui qu’il affecte avec le confluent de la veine jugulaire ; elle forme la voûte de la fosse jugulaire (V. fig. 3 et 70)..

On y voit le trou par lequel pénètre le nerf de Jacobson aux six divisions tympaniques ; par le même chemin sort un assez fort rameau veineux qui se jette dans la jugulaire (fig. 75): De ces rapports étroits naissent des considérations anatomopathologiques très sérieuses : c’est à eux que sont dues en effet les complications les plus fréquentes et les plus graves des suppurations de l’oreille, fla phlébite et la pvoémie, et les hémorrhagies foudroyantes, suite de carie du plancher et de perforation par le pus ou les séquestres. Par cette voie se font des fusées purulentes, le long de la gaine du faisceau vasculo-nerveux de la base du crâne ; ainsi se trouvent lésés dans certains cas le nerf pneumo- gastrique (troubles respiratoires), le spinal (torticolis),- et le glosso-pharyngien (paralysie, spasme de la gorge).

Au point de vue clinique, cette proximité du courant veineux de la jugulaire explique la formation des bruits de souffle vasculaire, dont se plaignent les anémiques, surtout s’il y a une légère oblitération du conduit auditif empêchant l’écoulement du son au dehors. .Chez une chlorotique,

(l)-Voy. fig. 70, p. 238.

248 CAISSE DU TYMPAN

avec l’otoscope, j’ai pu entendre nettement le bruit de souffle doux et musical de l’anémie passer par le conduit. A l’état normal, les bruits dus au courant sanguin n’apparaissent que dans le cas d’excitation violente de la circulation de la tête, ou si l’oreille est bouchée, posée sur l’oreiller, et dans le silence de la nuit. Dans certaines hypéresthésies du sens de l’ouïe, les sujets sont tourmentés par l’audition de ce bruit normal, non perçu d’ordinaire.

5° Paroi antérieure ou tubaire (f). — Nous avons vu la paroi supérieure de la caisse s’abaisser brusquement au niveau du tendon du muscle tenseur; la paroi inférieure de la caisse se relève au bord antérieur du cadre et l’orifice tubulaire tympanique, en forme d’ovale aplati de dehors en dedans, se trouve plus élevé que le plancher de la cavité auriculaire. Celle-ci, qui avait une hauteur de 14 à 15 millimètres en arrière, se rétrécit donc en avant, et n’a plus que 3 à 4 millimètres et demi au niveau de l’entrée de la trompe osseuse (fig. 76).

Cet orifice est limité en haut par une paroi méningée, plus ou moins épaisse, par le canal ostéo-fibreux qui entoure le muscle du marteau ; en dedans, par la mince paroi du canal carotidien, à peine sillonnée de tissu spongieux ; en dehors, par la scissure de Glaser qui contient l’apophyse grêle de Raw, et le ligament antérieur du marteau et des vaisseaux. Le point important est ici le rapport avec la carotide (coude de la carotide et sinus veineux péri-carotidien) ; la mince coque osseuse qui la sépare de la caisse se nécrose souvent, et le pus peut ulcérer le sinus et la carotide même; d’où naissent des hémorrhagies foudroyantes avec jets en saccades et mort prompte.

Une petite artériole naît à ce niveau, et se distribue à la paroi labyrinthique de la caisse; un nerf petit pétreux (du rameau de Jacobson) passe à travers la paroi du sinus et va s’anastomoser avec le plexus carotidien du grand sympathique ; d’autres nerfs viennent en sens inverse s’associer aux filets de Jacobson, à ceux du pneumo-gastrique et constituer le plexus tympanique sur la paroi interne delà caisse (fig. 75).

(1) Voy. fig. 3, p. 28.

ANATOMIE

6° Paroi postérieure ou mastoide. — Pyramide et muscle de l’étrier. — Corde du tympan. — Canal semi-circulaire horizontal — La partie supérieure de cette région de la caisse offre l’orifice de communication de la caisse avec les cellules

Fig. 75. — Nerf de Jacobson, facial intra-tympanique, et corde du tympan (*). •

mastoïdiennes (hiatus mastoïde). Ce large trou est limité en dehors par le bord du cadre tympanal et la partie la plus postérieure de la logette des osselets ; en haut, c’est la voûte

(*) A, nerf de Jacobson et ses 6 divisions épanouies sur la paroi labyrinthique de la oaisse ; B, corde du tympan accolée au nerf lingual, et envoyant un filet à la glande sous-maxillaire ; E, D, coude du nerf facial dans le canal de Faloppe ouvert ; E, ganglion géniculé dans lequel se rendent les nerfs grands et petits

250 CAISSE DU TYMPAN

commune à la caisse du tympan, laquelle se prolonge sur l’antre mastoïdien et offre également une épaisseur et une voussure très variables. Une surface lisse, plus ou moins arrondie, et saillante au milieu du tissu spongieux, forme le bord interne de l’hiatus mastoïde; c’est la saillie en bourrelet lisse du canal semi-circulaire horizontal.

Dans l’angle inférieur ouvert en haut qui se trouve constitué par la rencontre des deux bords interne et externe de cet orifice triangulaire si large, une encoche reçoit l’extrémité articulaire de la branche horizontale de l’enclume qu’un trousseau de fibres rayonnantes fixe là (fig. 76).

Ce point a une importance physiologique : c’est en effet l’extrémité postérieure de l’axe de rotation de l’appareil des osselets, leviers de la tension et delà détente de la membrane du tympan; l’apophyse grêlé (de Raw) du marteau engagée dans la scissure de Glaser (1) forme l’extrémité antérieure de cet axe. Cet axe va donc d’arrière en avant de l’encoche où s’insère la branche horizontale de l’enclume à la scissure de Glaser. Ce sont là des points d’appui, qui assùrent et indiquent nettement le sens des mouvements en dedans et en dehors de l’ensemble de l’appareil de transmission ; il oscille autour d’une ligne fictive antéro-postérieure et parailèle à la cloison tympanique (fig. 76).

Au-dessous de ce large hiatus mastoïdien, la paroi postérieure de la caisse présente, tout auprès du cadre (à 1 millimètre), l’orifice par lequel pénètre la corde du tympan, petit nerf, né du facial, qui traverse la cavité tympanique sans y laisser de rameaux; nous verrons qu’il est accompagné par un vaisseau fourni par l’artère stylo-mastoïdienne qui suit le canal de Fallope (fig. 34). Ce canal, que nous avons vu border le haut de la fenêtre ovale dans sa portion horizontale, s’est recourbé en arrière, et est devenu vertical, puis plus externe au niveau de la paroi postérieure de la caisse; il est le plus souvent indiqué à ce niveau par l’aiguille osseuse saillante, qu’on nomme la pyramide, et qui contient le muscle de l’étrier, dans un canal osseux parallèle au canal de Fallope

(1) Voyez ce mot, p. 241.

ANATOMIE

et au facial (fig. 35). Cette éminence pyramidale se termine par une pointe libre d’où part horizontalement, et d’arrière en avant, le tendon réfléchi du stapédius ou muscle de l’étrier, lequel va s’insérer au col de l’étrier, osselet que nous avons vu faire saillie dans la caisse tympanique. Les deux saillies osseuses sont à la même hauteur, l’une en avant de l’autre ; un tendon les relie; or l’étrier est mobile; on saisit le sens

Fig. 76. — Demi-schéma. Vue d’en haut des têtes des deux osselets,

enclume et marteau, et de l’axe des mouvements du tympan (X, X').

La voûte de la caisse est enlevée (*).

et la portée du mouvement d’avant en arrière, qui lui est imprimé par l’action isolée de ce petit muscle intra-auriculaire (V. 13, fig. 76).

L’extrémité libre de cetle pyramide osseuse est placée à 3 millimètres au plus en dehors de la fenêtre ovale ; le ten-

(*) 1 , voûte de la caisse; 2, paroi labyrinthique ou interne; 3, paroi externe de la caisse ; 4, caisse, portion de la logette des osselets ; 5, trompe, portion osseuse, orifice tympanique ; 6, apophyse grêle du marteau, dans la scissure de Glaser, partie antérieure et point d’appui de l’axe de rotation X, X' horizontal ; 7, branche horizontale de l’enclume et son attache en arrière à l’entrée des cellules mastoïdes ; partie postérieure de l’axe et son point d’appui postérieur; les deux têtes articulées (8, 9) oscillent autour de cet axe fictif antéro-postérieur, et Je tympan (14) arec elles; 10, muscle interne du marteau horizontal, en dedans et au-dessus de la trompe osseuse ; il, son tendon, sortant du bec de cuiller et allant s’insérer droit de dedans en dehors sur le manche du marteau; 12, étrier enfoncé dans la dépression de la paroi interne de la caisse ; 13, le tendon du muscle de l’étrier dirigé d’arrière en avant, horizontalement.

252 CAISSE DU TYMPAN

don de l’étrier a bien 1 millimèlre à 1 millimètre un quart de longueur ; on comprend donc que les mouvements en dedans de la base de cet osselet, qui joue dans la fenêtre ovale, se trouvent par cette disposition absolument limités et soumis à la tension et à la raideur de ce tendon du muscle de la pyramide, qui lui forme comme un ligament, et constitue un arrêt.

La communication si large de la cavité de l’oreille moyenne avec les cellules mastoïdiennes en fait un diverticulum important de la caisse ; et c’est pourquoi il est permis de dire que la région mastoïde constitue une des parois de la caisse tympanique, paroi superficielle, accessible, à travers laquelle on peut pénétrer jusqu’à celle-ci, et par laquelle les collections purulentes peuvent être évacuées au dehors .

Dimensions de la caisse. — Elles sont importantes à connaître pour le chirurgien auriste ; les proportions en sont très variables ; nous ne donnerons, avec de Trœltsch, qu’une moyenne des rapports utiles à connaître pour tout opérateur. On mesure, de l’orifice tympanique de la trompe d’Eustache à l’hiatus mastoïde, une longueur moyenne de 13 millimètres. La hauteur de la cavité égale en avant 5 à 8 millimètres, et en arrière 13 à lo millimètres. La profondeur, c'est-à-dire l’écartement des deux parois tympanique (externe) et labyrinthique (ou interne) est de 2 millimètres à l’umbo ; — de 2 millimètres et demi au saillant du sourcil du promontoire ; — de 5 millimètres en haut, près de la voûte ; — en bas, au niveau du cadre, 4 millimètres ; — de la tête de l’étrier au tympan, à l’état normal, on compte 3 millimètres. — On comprend que la la geur de la voûte est diminuée par la présence des têtes des deux osselets; en bas et en avant (région tubaire) il n’y a rien de semblable, et là le vide, derrière le tympan, a bien 4 millimètres et quelquefois. 5 millimètres d’étendue.

Au niveau du segment mastoïde de la cloison tympanique, un repli muqueux placé parallèlement à sa face profonde (bourse postérieure de Trœltsch) la sépare de l’enclume qui n’est distant en ce point que de 1 millimètre à 1 millimètre et demi au plus (fi g. 34).

Ces dimensions doivent être présentes à la mémoire de l’opérateur et des cliniciens.

ANATOMIE

Elles expliqueront pourquoi il suffit d’un léger déplacement en dedans du tympan (rétrécissement tubaire passager) pour que la branche de l’enclume et l’étrier deviennent nettement visibles, dans la position oblique moyenne où se présente la cloison d’ordinaire, si elle a conservé sa translucidité. C’est un des bons signes de l’intégrité de cette demi-transparence, et cela permet l’inspection de l’état de la chaîne des osselets.

On voit comment l’hypertrophie du repli muqueux de la corde du tympan, dont j’ai parlé, masque les ossélets, et peut être reconnue à travers le segment supéro-postérieur du tympan ; comment cette muqueuse hypertrophiée peut être le moyen de soudure de la cloison aux osselets voisins, ou des osselets entre eux, ou des osselets aux parois supérieures ou postérieures qui touchent à 1 demi-millimètre les têtes et les branches de divers osselets de l’ouïe. Ces petits espaces et ceux qui se trouvent entre les osselets sont vite comblés par les exsudats, et l’opacité de la cloison dans le quart supéro-postérieur du tympan doit faire penser à la possibilité de ces lésions profondes, cachées par celui-ci.

Dans les affections de l’apophyse mastoïde, la chaîne des osselets sera plus tôt englobée ; le segment antéro-inférieur ou tubaire évitera mieux les contacts, les adhérences, le vide est là entier, et les deux surfaces muqueuses ne sont reliées petr aucun pont ou travée, comme c’est le cas pour la portion opposée de la naisse et du tympan. Les déformations et les lésions observées dans le segment postéro-supérieur du tympan ont plus de rapport et sont plutôt liées à des lésions de l’oreille profonde ; tandis que celles de son segment inféroantérieur ou tubaire indiquent plutôt un processus limité à la cloison même, accru par le voisinage de l’orifice d’appel delà trompe d’Eustache.

On ne sera point étonné de voir que fréquemment toute la chaîné osseuse est empâtée dans le magma muqueux, qui, de la paroi solide à la cloison, réunit et englobe, et immobilise tout au niveau de la chaîne des osselets.

Enfin, on conçoit que toute opération ou blessure faite dans le segment inféro-antérieur sera loin d’offrir la gra- Gellé- — Mal. de l’oreille.

CAISSE DU TYMPAN

vilé de celle qui sera pratiquée sur le segment supéro-postérieur ou mastoïde.

Les rapports du canal de Fallope rendent compte de la possibilité de la blessure du nerf facial par des instruments piquants à travers le conduit auditif; de même la proximité du coude de la carotide à l’orifice tubaire (segment tubaire de la cloison) explique la blessure de ce gros vaisseau par des instruments piquants. On voit enfin où l'instrument devra toucher quand il faudra atteindre les osselets, ou s’il convient de les éviter.

Contenu de la caisse. — Chez l’homme adulte, la caisse osseuse contient de l’air, la chaîne des osselets de l’ouïe, et ses muscles moteurs, et la membrane muqueuse tympanique avec ses replis :

1° Air. — La caisse est un réservoir d’air qui isole le labyrinthe du milieu ambiant ; c’est la chambre noire de l’oreille.

L’air est sans cesse renouvelé par les mouvements de la déglutition et par ceux du tympan associés. On a écrit que l’air est absorbé par la paroi tympanique, mais comment se fait-il qu’il en reste encore quand le tympan est induré, raidi, solide et la trompe bouchée ? J’ai ouvert maintes fois des caisses en cet état de sclérose ancienne, et je n’ai jamais perçu, au moment de la ponction du tympan , le bruit que ne manquerait point de causer la rentrée de l’air dans cette cavité vide.

L’air n’est pas plus résorbé dans la caisse que l’urine ne l’est dans la vessie. Urbantschitsch s’est donné une peine infinie pour démontrer le passage de l’air extérieur à travers la cloison ; ce n’est pas le meilleur paragraphe de son excellent livre. La vérité est, ainsi que la physiologie de la trompe d’Eustache nous l’apprendra, que la circulation de cet air dans la cavité de l’oreille moyenne se fait, grâce à l’élasticité de tissu du tympan, et que si celle-ci fait défaut, c’est que la membrane ramollie est prête à subir l’enfonçure fatale due à la pression atmosphérique qui la refoule en dedans, et à l’aspiration tubaire si énergique et si souvent répétée : il ne s’agit plus de vide de la caisse, on le voit.

Le rôle de cet air inclus et renouvelé incessamment est

ANATOMIE

de faire équilibre sur la face interne du tympan à la pression atmosphérique qui agit sur la face externe : la tension moyenne physiologique de cette membrane vibrante est à ce prix.

2° Chaîne des osselets ; ses muscles moteurs-, préparation. — 11 faut l’étudier d’abord sur les préparations d’ensemble, puis sur l’une et l’autre paroi de la caisse; enfin, sur les petits os séparés, ou articulés : les pièces de nouveau-nés peuvent ici être très utiles, parce qu’elles sont très maniables. Une préparation prise sur une oreille atteinte d’otite suppurée, chose commune chez les morts-nés, permettra de voir les replis exagérément accrus de la muqueuse et les vides remplis.

Les osselets de l’ouïe forment une chaîne anguleuse, articulée; ce sont : le marteau ( malleus ) dont le manche fait corps avec la membrane du tympan ; V étrier, qui bouche la fenêtre labyrinthique ; l'enclume, qui leur sert d’intermédiaire et de trait d’union, avec le petitos lenticulaire, qui lui est soudé souvent. Étudions les quatre osselets de l’oreille moyenne.

Le marteau. — Son manche a été décrit en même temps que le tympan. A partir de l’apophyse externe le col se détache du tympan, se courbe vers la caisse et la tête de l’osselet forme un angle obtus en dedans avec la direction connue du manche : en avant du col, au niveau de la scissure de Glaser, se détache du marteau son apophyse grêle, ou de Raw, partie antérieure de l’axe d’oscillation de tout l’appareil.

Cette apophyse est maintenue dans la scissure par de longs et solides faisceaux de fibres entremêlées de vaisseaux, que l’on a longtemps cru être de nature musculaire (muscle antérieur du marteau, des vieux auteurs). La tête du marteau saillante s’écarte de la paroi tympanique et penchée dans la caisse, s’articule par sa face postérieure avec l’enclume, par emboîtement réciproque (fig. 70, 76).

Ce genre d’articulation permet à la fois la transmission d’un mouvement d’ensemble en dedans, univoque, et rend possible, à l’inverse, l’écartement des deux osselets.

L’enclume (incus) , comparable à une molaire ou bicuspide, offre une tête massive, accolée à celle du marteau; toutes deux sont situées au-dessus du cadre tympanal dans la logette des osselets déjà décrite. En résumé, l’enclume étreint

256 CAISSE DU TYMPAN

la tête du marteau dans sa moitié postérieure, de telle façon que si le manche du marteau se porte en dedans, la branche de l’enclume opère le même mouvement; et que si la branche

uu tympan urou, régions üe la membrane du tympan (*).

descendante de l’enclume est portée en arrière, la tête du marteau est saisie et portée en dedans et en bas.

Cette jointure ( malleus-ineus ) permet des mouvements

(*) 1, tête du marteau ; 2, tête de l’enclume articulée, au-dessus du bord supérieur du cadre tympanal ; on voit à gauche la branche horizontale de l’enclume et son ligament rayonné ; 3, manche du marteau ; 4, spatule du marteau et umbo; S, triangle lumineux oblique en axant ; 6, segment inférieur du tympan conservé jusqu’au niveau de l’umbo; entre 7, 7' et 4 (umbo), segment postéro-supérieur ou mastoïdien du tympan enlevé pour laisser voir le repli muqueux falciforme (de 7 à 11) qui sous-tend la corde du tympan (7, 7', hachures blanches) et forme avec le tympan en avant la bourse postérieure ou de Trœltsch ; 8, pyramide, muscle et tendon de l’étrier ; 9, branche descendante de l’enclume, et plus au fond étrier (10) ; 1 1, muscle interne du marteau et son tendon 11' ; paroi supérieure ou crânienne de la caisse; 13, bord inférieur du cadre tympanal ; 14, apophyse. externe du marteau; 7 à 7', corde du tympan au bord ou avec du repli muqueux déjà décrit.

ANATOMIE

■du manche en dehors ou d’abaissement de la tête, indépendants de ceux de l’enclume; dans ce sens, le marteau jouit d’une somme de mobilité très remarquable (Helmholtz); sans que le reste de la chaîne l’éprouve, le tympan peut être porté en dehors d’une quantité assez considérable.

L’enclume a deux branches : la branche horizontale que nous avons vue s’articuler dansl’encoche de l’hiatus mastoïde ; c’est une partie de l’axe de rotation dans le mouvement de bascule du marteau et d’oscillation dutympan ; labranche verticale ou descendante est parallèle au manche et placée à quelques millimètres (2 à 2 1 / 2) en dedans de lui et en arrière du tympan ; souvent elle est bien plus proche. Cette branche, plus mince, plus fine que la première, est courbée en crochet, vers le dedans, et se termine par un tubercule lenticulaire, quelquefois mobile (os lenticulaire) , sorte de tête articulaire qui est reçue dans la cavité articulaire de la tête de l’étrier.

Cette branche descendante pend librement dans la caisse et unit la tête du marteau à celle de l’étrier ; l’interposition de ce bras de levier facilite les divers mouvements de l’appareil d’accommodation.

L’articulation stapéo-incudienne est une enarthrose très mobile avec une capsule extrêmement lâche, qui contient beaucoup de fibres élastiques (Henle).

L’étrier (stapes). — Osselet absolument construit comme l’objet que son nom indique, reçoit la tête lenticulaire de l’enclume et fait avec cette branche descendante un angle aigu. La ligne formée par l’articulation des osselets de l’ouïe, ou chaîne des osselets, est donc une ligne brisée ; ces brisures sont extrêmement angulaires et inégales. Nous verrons qu’ily a là un but de protection, et que cet appareil complexe tendu par des muscles constitue une tige élastique et à réactions douces susceptible de transmettre les ondes sonores et d’en atténuer l’ébranlement nuisible.

L’étrier uni par sa tête à la branche verticale de l’enclume reçoit à la partie postérieure de son col l’insertion du tendon du stapédius dont les fibres se confondent avec la capsule articulaire.

Là, l’os se bifurque, une branche est antérieure, l’autre

258 CAISSE DU TYMPAN

postérieure et toutes deux viennent tomber d’aplomb sur la base plane et verticale de l’osselet que la fenêtre ovale reçoit et encadre.

Souvent une légère membrane ferme l’espace vide entre ces deux branches incurvées.

La base ou platine de l’étrier, plane en dehors, est bombée en dedans (face vestibulaire). Comme la fenêtre ovale, elle offre une forme ovalaire à grand diamètre antéro-postérieur; mais son extrémité antérieure est plus pointue. Sa longueur est de 2mm,06 à 3mm,05, sa largeur de lmm,03 à 2mm,05.

Son bord inférieur est un peu concave;

Son bord supérieur est très convexe.

La base de l’étrier s’articule avec les bords de la fenêtre ovale : les bords des deux os sont cartilagineux; un ligament annulaire, composé de fibres radiées , élastiques d’après Eysell et Buck, les réunit.

. J’ai souvent trouvé plus épaisse de beaucoup la couche fibreuse vers le pôle postérieur de la jointure.

Pour juger de l’étendue des mouvements que l’étrier est susceptible de faire, ouvrez le canal demi-circulaire supérieur à coups de ciseaux à froid. Affleurez bien le liquide dans la petite ouverture et faites tomber la lumière de façon à avoir un beau reflet lumineux sur la gouttelette miroitante. En pressant du doigt sur le méat, la pièce tenue entre les mors d’un étau fixe, on voit le petit trait de lumière osciller faiblement à chaque pression.

3° Muscles moteurs de la chaîne des osselets et leurs nerfs. — Deux muscles, celui du marteau et celui de l’étrier, meuvent les osselets de la chaîne et agissent par ces petits leviers articulés et sur le tympan et sur la platine de l’étrier. J’ajoute que la tension de la chaîne n’est pas indifférente à la fonction de l’ouïe et que cette tension est l’œuvre aussi de ces muscles tympaniques. Le muscle interne du marteau et le muscle de l’étrier sont tous deux cachés dans leur partie musculaire, et confondus dans la paroi osseuse tympanique. Celui de l’étrier est logé dans l’épaisseur de la pyramide ; le muscle interne est couché horizontalement au-dessus de la trompe d’Euslache, dans l’épaisseur de la voûte du tympan,

ANATOMIE

dansl’angle qu’elle fait avec la paroi interne ou labyrinthique.

Fig. 78. — Coupe verticale et transversale de l’oreille '(*).

(*) 1, pavillon de l’oreille; 2, orifice du méat auditif; 3, coupe du cartilage qui forme la paroi supérieure du conduit; 4, coupe de la paroi cartilagineuse du conduit, avec l’incisure antérieure, et les téguments fibreux qui l’unissent à l’os 3 ; 6, muscle auriculaire antérieur; 7, muscle temporal; 8, os temporal; 9,. paroi crânienne, répondant à la fosse cérébrale moyenne, voûte de la caisse du tympan ; 10, portion osseuse du condùit auditif, au niveau de la logette des osselets de l’ouïe, ou portion tympanique de la paroi supérieure du conduit; H, ligament fibreux qui unit le cartilage en haut et en arrière à la portion osseuse et répond à la fosse temporale ; 12, tégument qui tapisse le conduit, ses glandes, ses poils; on voit que le derme se prolonge sur la partie supérieure du tympan (19); 14, membrane du tympan ; vue du manche du marteau (de 19 à 20), de son apophyse externe (19), et vers la caisse de l’attache du tenseur; à son extrémité inférieure, umbo (20), et spatule du marteau, point le plus enfoncé de la voussure tympanique ; 15, caisse et origine de la trompe (vue schématique) ; 1 6, oreille interne, coupe du limaçon, et du conduit auditif interne 22, où se trouve le nerf auditif; 17, enclume, branche horizontale; la longue branche ou verticale s’articule avec l’étrier ; 18, tête du marteau articulée avec celle de l’enclume ; entre les deux le ligament dit suspenseur ; 19, apophyse externe du marteau, saillante vers le conduit auditif ; 20, umbo ; 21, entre le manche du marteau et la branche descendante de l’enclume, le ligament suspenseur de la corde du tympan, repli fibro-muqueux vertical et à peine distant du tympan à son bord inférieur que parcourt la corde du tympan et un vaisseau né de la stylo-mastoïdienne.

CAISSE DU TYMPAN

Lé muscle interne du marteau, Contenu dans sa gaine ostéofibreuse, s’étend de l’orifice antérieur du canal carotidien au bec de cuiller tout auprès de la fossette de la fenêtre ovale. Là. le tendon se réfléchit perpendiculairement, traverse la caisse transversalement et vient s’insérer au manche du marteau sur le bord interne de l’os et au-dessous de l’apophyse externe. On a décrit comme insertion de ce tendon les expansions périostales dont j’ai parlé plus haut (Yoy. voûte du tympan). Une mince lamelle osseuse entoure le muscle et l’isole de la portion osseuse de la trompe d’Eustache (fig. 39). Une lamelle aussi mince et souvent perforée le sépare en haut de la dure-mère; par là se font quelquefois des fusées purulentes delà caisse vers la cavité crânienne (complications de l’otite suppurée).

Ce muscle reçoit un rameau du ganglion otique, émanation de la branche motrice du trijumeau (Vulpian, Ivuss et Duval). On signale un second rameau par le nerf ptérygoïdien interne (Urbantschitsch).' .

Le stapédius, muscle de l’étrier, n’est séparé du facial que par une cloison faible et incomplète; il reçoit de lui son rameau nerveux. Le tendon sort de la pointe de la pyramide, se réfléchit à angle droit, et se porte en avant et légèrement en dehors pour atteindre le côl de l’étrier. Ses fibres se mêlent à celles de la Capsule articulaire de l’enclume et de l’étrier.

4° Muqueuse de là, caisse. — La belle description dedeTrœltsch, certainement faite d’après l’étude de l’oreille moyenne des enfants nouveau-nés, est toute à reproduire ici.

Les parois de la cavité tympanique sont revêtues par une muqueuse délicate, fine, transparente, recouverte d’un épithélium pavimenteux. Cette muqueuse couvre immédiatement la surface osseuse : c’est un véritable périoste.

Cette membrane s’étale sur les parois, dans les creux ht sur les saillies; elle se réfléchit sur les osselets et les tendons, et les enveloppe, formant parfois des plis de passage, des replis, des culs-de-sac ou bourses, et comme des ligaments suspenseurs aux organes qui traversent la cavité tympanique. Quelques-uns de ces replis muqueux sont importants à connaître.

ANATOMIE

Le plus remarquable de tous est le repli membraneux vertical qui sous-tend la corde du tympan; il est appliqué presque au contact de la face interne de la cloison tvmpanique ; son bord supérieur naît du cercle tympanal ; son bord inférieur a la direction delà corde du tympan, d’arrière en avant et de bas en haut; il est placé juste derrière le segment postéro-supérieur de la membrane, et cache la branche descendante de l’enclume; sa hauteur est de 3 à 4 millimètres en arrière. La poche (ou gousset renversé ouvert en bas) formée par son accolement à la face postérieure du tympan, ouverte par en bas largement surtout en arrière, se nomme la poche postérieure (7 à H , fig. 77). De Trœltsch l’a trouvée formée de libres analogues à celles de la couche propre du tympan .

Les altérations (opacité, œdème, vascularisation) de ce repli se manifestent par une sorte d’opacité enforme de rideau postérieur qui s’étend du manche du marteau au cadre. Ce repli semi-lunaire, épaissi, induré, raidi, devient saillant par suite de l’enfonçure pathologique du tympan ; ailleurs son bord oblique tendu de l’apophyse externe du marteau en avant au cadre en arrière, constitue la bride postérieure des auteurs, par l’épaississement en arête de son tissa et par l’atrophie et l’enfonçure des parties. du tympan situées au-dessus etau-dessous d’elle. De Trœltsch a. décrit aussi une poche antérieure, celle qui se trouve formée à la rencontre du tendon du muscle interne et du manche par un repli qui se prolonge en avant de l’apophyse antérieure, vers la scissure de Glaser. Elle est sans importance.

La disposition anatomique que nous avons décrite comme normale dans l’enfance, le ligament suspenseur du tendon du muscle interne, et que l’on rencontre aussi chez les vieillards, explique bien la formation de ce creux, ou repli antérieur en manière de voûte retombante sur le tendon, et dont les bords vont de la scissure de Glaser en dehors au canal du musclé interne en dedans. Nous l’avons dit, cette voûte constitue la paroi supérieure de la portion tubaire de la caisse du tympan. Au-dessus et en arrière d’elle est lalogette des osselets.

On remarquera que les trousseaux fibreux et les vaisseaux qui accompagnent l’apophyse grêle dans la scissure de Glaser

CAISSE DU TYMPAN

se continuent jusqu’au col du marteau et l’attachent au cadre tympanique en ce point ; que de là ils se portent en arrière sur la tunique fibreuse articulaire, qui unit les deux têtes, du marteau et de l’enclume ; enfin que ce trousseau fibreux, qui a son origine à la scissure de Glaser, s’élance de la jointure des deux osselets à la voûte de la caisse, où, doublé de la muqueuse, il forme le ligament suspenseur des osselets { fig. 78).

Aussi faut-il insister sur cette relation étroite entre la scissure de Glaser, le tendon et le col du marteau, et la partie antérieure du pôle supérieur du cadre tympanal. En ce point, la petite aiguille osseuse qui forme l’apophyse grêle est enveloppée de tissu fibreux vasculaire ; c’est le point faible de l’axe de rotation dont nous avons parlé. L’inflammation a facilement ramolli ce tissu ostéo-fibreux, qui cède avec le tympan qui s’enfonce sous la pression atmosphérique; chose grave, car par suite, toute la chaîne osseuse se porte en même temps vers la paroi labyrinthique, et le contenu de l’oreille interne est comprimé.

N’oublions pas que ce système de liens fibreux unissant le col du marteau, l’enclume, le cadre et le sommet de la cloison du tympan, lutte en somme contre l’action du muscle tenseur dont les expansions tendineuses terminales plus haut décrites sont en rapport étroit avec lui.

Au-dessus du cadre, entre la tête des deux osselets et leur logette, la muqueuse qui de la voûte est venue tapisser cette surface lisse, se réfléchit sur les deux osselets et les recouvre, ainsi que le ligament suspenseur (fig. 78).

Ainsi se trouve formée au-dessus et en dehors du col du marteau et en dedans du cadre et de la membrane flaccide de Schrapnell une poche ouverte en haut, poche supérieure , close par en bas, où le pus peut s’amasser, séjourner, et devenir le point de départ d’une fusée purulente vers le conduit auditif, au niveau du pôle supérieur de la membrane du tympan : cela s’observe surtout dans la carie tuberculeuse, limitée à la paroi supéro-externe de la caisse.

En résumé, topographiquement au niveau du quart supéropostérieur de la cloison tympanique, on trouve superposés : le tympan, le repli suspenseur de la corde du tympan, et

ANATOMIE

entre les deux est la 'poche postérieure; puis la branche descendante de l’enclume souvent accompagnée de trousseaux fibreux nés soit du cadre en arrière, soit du manche du marteau en avant; enfin l’étrier, que coiffent très fréquemment des replis plus ou moins étendus de la muqueuse tympanique (fig. 77).

Les fossettes ovales et rondes sont aussi revêtues et molle-

Fig. 79. — Vaisseaux du tympan droit ; hile (3) ; sources de l’irrigation sanguine de la cloison (schéma) (*),

ment couvertes de la couche muqueuse qui forme soit des replis soit des brides unissantes entre les divers osselets et la paroi et entre les osselets eux-mêmes. Le plus grand nombre de ces replis existe nécessairement au niveau de l’enclume, de l’étrier, et dans le plan du quart postéro-supérieur de la cloison.

(*) i, manche du marteau entouré des vaisseaux centraux du tympan (8,8') ; 2, cadre tympanal, limite de la peau du conduit et de la cloison; 3, apophyse externe du marteau et portion flaccide du tympan. A ce niveau confluent des rameaux vasculaires du voisinage ; Es viennent des artères cutanées de la paroi supérieure du conduit auditif (4, 5) ; de la stylo-mastoïdienne, rameau (6) qui accompagne la corde du tympan dans lahourse postérieure; enfin par la scissure de Glaser (7), 9, rameaux péritvmpaniques cutanés.

264 CAISSE DU TYMPAN

On cômprénd combien cet état de choses rend faciles les adhérences entre les osselets, les brides pathologiques ou scléreuses, etc., qui les unissent aux parois, et les rétractions ou synéchies de la cloison.

En somme, la muqueuse a deux fonctions physiologiques: c’est une surface muqueuse à épithélium pavimenteux, et à la fois un périoste; de là découlent deux modes pathologiques très nets : l’inflammation superficielle ou catarrhale, et l’inflammation ostéo-périostique.

L’épithélium est pavimenteux en arrière, et vibratile dans la portion tubaire ; là aussi, on trouve quelques glandes en grappe, analogues à celles qui se voient dans la trompe.

Vaisseaux. — Les vaisseaux sont nombreux.

Nous avons vu les branches nées de la stylo-mastoïdienne accompagner la corde du tympan, et avec elle gagner le hile au-dessus du tendon du muscle interne du marteau, logées dans le bord inférieur du repli fibro-muqueux qui forme la bourse postérieure de de Trœltseh. Dans la plicotomie ou section de ce pli, on peut causer une hémorrhagie; dans la ténotomie du tenseur il en est de même (Y. fig. 79).

Dans toute section pratiquée au niveau du quart postérosupérieur de la cloison on est exposé à couper ce vaisseau et la corde du tympan (fig. 77).

A la suite des affections chroniques de la caisse, ce rameau dilaté etson ligament épaissi font saillie en forme de bride opaque ou rêne, étendue de l’apophyse externe au bord postérieur du cadre; souvent le tympan est enfoncé au-dessous et au-dessus.

La méningée moyenne fournit quelques ramuscules au niveau de la suture pétro-écailleuse. La carotide externe envoie par la pharyngienne ascendante des rameaux au muscle interne. La maxillaire interne donne la tympanique antérieure, qui pénètre par la scissure de Glaser, et vient former avec le rameau de la stylo-mastoïdienne, avec le rameau cutané du conduit auditif externe, un confluent vasculaire au niveau de l’apophyse externe èt de la membrane de Schrapnell : c’est de ce foyer ou hile que par tent les vaisseaux qui se distribuent au manche du marteau, à la cloison tym-

ANATOMIE

panique, sur les osselets et dans la muqueuse tympanique.

Un vaisseau est fourni par la carotide interne au niveau du promontoire et se divise sur la paroi labyrinthique. Hyrtl décrit une artère stapéenne née de l'artère méningée accessoire et qui s’anastomose avec la stylomastoïdienne.

Veines. — Les veines fort nombreuses se jettent dans le confluent de la jugulaire, dans le sinus carotidien, dans les sinus pétreux. D’autres se portent dans la veiné méningée, ou par la scissure de Glaser dans le plexus veineux ptérygomaxillaire.

Nerfs de la caisse. — Ce sont :

1° Le facial , qui donne le nerf du muscle de l’étrier;

2° Le glosso-pharyngien, qui fournit le rameau de Jacobson, dont les six rameaux se distribuent à la fenêtre ronde, à l’o¬

vale, à la muqueuse de la caisse et de 1 a trompe, au plexus carotidien, au grand nerf pétreux et au petit pétreux (V. fig. 75, 80).

3° Le pneumogastrique donne le rameau d’Arnold.

(*) 1, tronc du facial; 2, grand nerf pétreux superficiel ; 3, petit nerf pétreux superficiel ; 4, tronc du glosso-pharyngien ; S, rameau de Jacobson ; 6, branche de la fenêtre ovale ; 7, branche de la fenêtre ronde ; 8, branche de la trompe d’Eustaehe; 9, branche anastomotique avec ie grand sympathique; 10, grand nerf pétreux profond ; 11, petit nerf pétreux profond.

CAISSE DU TYMPAN

4° Le plexus carotidien constitue, en s’anastomosant avec le nerf de Jacobson du glosso-pharyngien, le plexus tympanique (Hyrtl). J’ai constaté sur le fœtus la présence de grosses cellules bipolaires au milieu des cellules étoilées du tissu conjonctif embryonnaire qui forme la muqueuse à cette époque (bourrelet gélatineux).

5° Le trijumeau (5e paire) fournit le nerf du muscle interne du marteau, par le ganglion otique (Vulpian, Politzer). De plus il prend part à la formation du plexus tympanique.

6° La corde du tympan traverse la caisse presque accolée à la face interne du tympan, soutenue par le repli muqueux qui ' forme la bourse deTrœltsch; elle y entre par un orifice situé à i millimètre en arrière du cadre sur la paroi postérieure de la caisse, et se dirige de là en haut et en avant, passe audessus du tendon tenseur qu’elle croise, et se porte ensuite dans un conduit osseux, séparé, parallèle à la scissure de Glaser; elle ne donne aucun rameau à la caisse (V. fig. 35, 77).