DE LA CAVITÉ TYMPANIQUE OU OREILLE MOYENNE

OU CAISSE DU TYMPAN

La caisse du tympan, placée entre le milieu aérien, véhicule du son et le nerf sensitif, doit être traversée par les ondes sonores qui pénètrent par sa face externe membraneuse (le tympan) et sont transmises par l’appareil conducteur aux orifices ou fenêtres du labyrinthe situés sur sa paroi interne.

Les maladies de cette cavité interposée à l’air et au nerf acoustique ont toutes pour effet de mettre obstacle au passage des sons, de les arrêter même et d’empêcher leur entrée dans le labyrinthe; de là leur gravité au point de vue de l’audition. D’autre part, la continuité de la muqueuse des oreilles avec celle du nez et du pharynx par les trompes rend compte de la fréquence des maladies de la caisse, et explique pourquoi celles-ci sont si souvent bilatérales.

Nous étudierons successivement les lésions traumatiques, et les inflammations ou otites aiguës ou chroniques de la caisse.

Article Ier. — Lésions traumatiques de la caisse.

Bien qu’éloignée de la surface du crâne, la caisse tympanique peut être blessée par des instruments effilés (stylet, poignard, traumatisme direct), ou bien contusionnée par une chute sur le côté de la tête ou par un choc violent sur l’oreille; des projectiles ont pu traverser l’oreille externe et pénétrer dans cette cavité, et jusque dans l’épaisseur du rocher ; enfin, elle peut être comprise dans la fracture de la base du crâne (traumatisme indirect).

Corps étrangers. — Des corps étrangers introduits dans le

CAISSE DU TYMPAN

méat sont parfois refoulés à travers le tympan dans la caisse par un opérateur maladroit et ignorant, ou dans un choc.

La caisse est encore susceptible d’être enflammée mécaniquement à la suite d’injections dé liquides plus ou moins irritants par la trompe d'Eustache. Chez le nouveau-né, sous l’influence d’un travail difficile, d’une asphyxie commençante, du sang peut s’épancher dans la cavité et modifier le contenu de la caisse au point de provoquer de graves lésions consécutives de l’oreille moyenne et une surdité précoce.

Nous avons dit aussi qu’on avait vu des corps étrangers passer de la trompe dans la caisse, tels que grains d’avoine, lombrics, bouts de sonde, grumeaux de tabac à priser lancés dans l’action de se moucher fort (Gellé), caillots sanguins de l’épistaxis après le tamponnement postérieur, ou sous l’influence du décubitus (Gellé), liquide des bains de la cavité naso-pharyngée (Gruber), etc.

Fractures. — La caisse peut être blessée par cause indirecte dans le cas de fracture de la base du crâne; que cette fracture soit parallèle au rocher, ou qu’elle le coupe entravers au niveau du conduit auditif interne. On a vu encore dans les mêmes circonstances, sans fracture, une commotion du crâne donner lieuà un épanchement sanguin intra-tympanique ou à la chute isolée ou à la fracture d’un seul osselet (l’étrier, Fedi et Hayem), avec ou sans déchirure de la membrane du tympan, et par suite avec ou sans hémorrhagie par le conduit. Dans les traumatismes directs, les symptômes sont ceux de la blessure du tympan, une otorrhagie plus ou moins abondante suivant les organes profonds lésés; quelquefois la paralysie faciale (Dalby, coup de poignard dans l’oreille). Dans la contusion directe ou dans la commotion, on peut quelquefois constater à travers la cloison intacte la présence d’un épanchement sanguin auquel il est urgent de livrer passage par une large paracentèse du tympan pour éviter le développement d’une otite traumatique suppurée. J’ai observé la paralysie faciale dans la simple contusion de l’oreille suivie d’hémorrhagie avec décollement de la peau du conduit et rupture de la cloison.

Les lésions de la caisse observées dans les cas de fractures du rocher expliquent les troubles de l’audition qui les suivent. Ceux-ci succèdent tantôt aux lésions immédiates, déchirures, rupture des osselets, sang épanché, etc., ou bien à l’otite suppurée traumatique, ou due à la présence des corps étrangers dans la caisse (sang, pus, séquestres); on observe souvent à la suite des troubles oculaires du même côté (taches, inflammations, ambliopie).

Indications. — Les indications sont d’enlever les corps étrangers, d’inciser le tympan pour donner issue aux épanchements, ou d’aspirer le liquide par la trompe au moyen du cathéter et d’une sonde fine (Gellé) ; et puis d’appliquer simplement une boulette d’ouate imbibée d’eau phéniquée ou salycilée au méat.

Dans la fracture du rocher, l’hémorrhagie est toujours abondante, quelquefois c’est un liquide clair, limpide, abondant, le liquide céphalo-rachidien qui s’écoule pendant plusieurs jours (voy. fracture du rocher dans les traités spéciaux). Cet écoulement peut être fourni par une rupture du labyrinthe sans que la méninge soit atteinte (issue de l’endolymphe et de la périlymphe). On sait que le traitement est exclusivement dirigé contre les complications cérébrales, danger qui fait oublier celui que court la fonction auditive. J’ai vu dans un cas de ce genre, sur une malade que j’ai pu suivre de longues années après l’accident, l’audition conservée, bien qu’affaiblie du côté où le liquide séro-sanguinolent avait coulé dix à douze jours ; les accidents cérébraux graves avaient permis d’affirmer l’existence d’une fracture du rocher. D’autre part, chez deux sujets qui avaient perdu autrefois une oreille à la suite d’une chute, suivie d’accidents cérébraux immédiats, et quinze jours après de douleurs d’oreille, puis de suppuration , j’ai 'observé des troubles delà vue du même côté et des opacités de la cornée (Voy. Trijumeau).

Sur un cobaye qui était devenu sourd après la dilacération du limaçon, suivie de suppuration de l’oreille moyenne, j’observai les mêmes troubles trophiques de l’œil ; à l’autopsie, je trouvais le trijumeau ramolli et englobé au milieu

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d’une collection purulente issue de l’oreille moyenne également pleine de pus (1).

Otorrhagie. — On a trouvé à l’autopsie des sujets morts après avoir présenté de l’otorrhagie abondante, des lésions de l’artère méningée moyenne, du coude de la carotide ou delà veine jugulaire (Brouardel, Guerder, etc.).

Les séquestres, la nécrose causent quelquefois spontanément l’ulcération de ces gros vaisseaux : l’abondance de l’hémorrhagie, sa nature, les jets rythmiques du sang qui sort de l’oreille suffisent au diagnostic; le pronostic est extrêmement grave. Le traitement consiste à appliquer un tampon obturateur dans le conduit ; et si la compression de la carotide arrête l’otorrhagie, à lier la carotide primitive.

On a proposé de murer le méat avec du plâtre fin (Hermann); mais le sang peut refluer par la trompe, et couler par le nez ou dans la gorge. Chez les individus atteints d’otorrhée, ou de néoplasme ou de polypes, tantôt sous l’influence menstruelle, tantôt sous l’influence saisonnière, des otorrhagies à répétition se produisent. On les a constatées après l’éternuement, dans la strangulation, dans les quintes de coqueluche, au moment de la ménopause (Gellé), dans l’asphyxie, dans l’insolation, dans la maladie de Bright, etc. ; enfin, à la suite des lésions expérimentales du quatrième ventricule (M. Duval etLaborde, et Gellé). Récemment Yulpian a trouvé une otorrhagie à droite chez le lapin, sous l’influence d’une otite suppurée de l’oreille gauche provoquée par une injection d’une solution de chloral (2). Mais il faut savoir que le sang, bien que coulant par l’oreille, peut venir d’ailleurs, entre autres des fosses nasales d’où il a coulé sous l’influence du décubitus, par la trompe déformée, élargie, béante à la suite d’une ancienne otorrhée.

Traitement. — En résumant la thérapeutique de ces diverses otorrhagies, je rappellerai qu’il y a lieu de faire soit le tamponnement du conduit avec de l’ouate poudrée d’alun ou imbibée de perchlorure de fer ou d’ergotine, couverte d’un

(1) Bull. Soc. Biologie.

(2) Valpian . Acad, des sciences, 1883.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 283 bandage pour maintenir le tout, soit des injections d’eau froide ou très chaude si l’hémorrhagie est capillaire ; ou bien on tentera d’appliquer une pointe de feu sur lë petit vaisseau artériel qui donne ; enfin dans l’hémorrhagie des gros vaisseaux, il faut faire la ligature de la carotide primitive, après avoir essayé sa compression.

Les corps étrangers logés dans la caisse seront plutôt refoulés au dehors au moyen de la douche d’air de Politzer ; ou mieux de la douche d’air à travers le cathéter placé dans la trompe; ou déplacés par des chocs sur la tête inclinée de côté, ou par le décubitus latéral; ou bien évacués par des injections d’air faites par le méat, le conduit ayant été légèrement huilé auparavant (Gellé). C’est aussi en ce cas que les agglutinatifs sont indiqués (voir : Corps étrangers du conduit auditif).

Article II. — Lésions vitales et organiques de la caisse.

§ 1er. — Des otites ou inflammations de l'oreille moyenne.

Divisions du sujet. — L’inflammation peut envahir la caisse tympanique, les cellules mastoïdes, et la trompe d’Eustache, c’est-à-dire toute l’oreille moyenne, partie centrale et annexes ; ou bien elle se limite à la caisse, après avoir cessé sur les trompes ; la marche est souvent successive et l’extension graduelle; on assiste à l’envahissement des parties voisines du pharynx, puis de la caisse, du conduit et de la paroi mastoïde; d’autres fois le processus évolue de dehors en dedans, de la peau vers la gorge (érysipèle, eczéma). Dans les grandes pyrexies, toute l’oreille moyenne est à la fois frappée par le processus inflammatoire. Tantôt l’inflammation est superficielle et catarrhale, tantôt elle est d’emblée plus profonde et surtout périostique ou mieux ostéopériostique. Quelquefois l’affection languit à la période catarrhale sans s’aggraver et sans s’étendre ; ailleurs la suppuration est rapide, abondante et durable. Les produits exsudés sont liquides ou squameux, ou solides; on a voulu, d’après ces variétés de marche, de nature de l’exsudât, de

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siège, et surtout d’après la nature présumée de l’affection, faire autant de divisions et d’espèces d’otites. Pour être clair, et simplifier le classement tout en comprenant toutes les parties du sujet, je suivrai la classification de M. Duplay, je traiterai dans autant de chapitres spéciaux :

1° De l’otite moyenne, catarrhale aiguë simple; 2° de l’otite catarrhale chronique simple (exsudative, proliférante ou suppurative); 3° de l’otite aiguë suppurée (otite périostique) ; 4° de l’otite chronique suppurée ou otorrhée. L’étude de l’otite suppurée des nouveau-nés se trouvera mieux à sa place au chapitre de l’anatomie pathologique de la surdi-mutité. Les otites desquamatives, croupales, des Allemands,' exsudatives, rentrent dans le cadre des otites générales.

Les otites diathésiques (syphilitiques, tuberculeuses, herpétique, etc.) seront analysées dans le chapitre général consacré à la surdité.

Aperçu des classifications des divers auteurs. — De Trœltsch décritle catarrhe simple, puis le catarrhepurulent, àl’étataigu, puis à l’état chronique : ce sont des modèles de description. Urbantschitsh décrit les inflammations superficielles comprenant : l’otite aiguë simple, l’otite chronique simple, l’otite desquamative; et des inflammations profondes ; l’otite phlegmoneuse aiguë simple et la chronique. Moos admet deux groupes d’affections : le catarrhe et l'inflammation suppurative. Gruber, trois formes : l’otite moyenne catarrhale, l’otite moyenne purulente, puis l’otite moyenne hypertrophique (hyperplasie). Schwartze et Zaufal, d’après la nature de la sécrétion, divisent les otites moyennes en séreuse, catarrhale et suppurée. Politzer décrit deux groupes : l’otite catarrhale; l’otite purulente, caractérisée parla violence de l’affection ; ou bien celle-ci se termine par une iésion chronique consécutive, ou bien elle est de courte durée (deux subdivisions).

Généralement, c’est sur la marche, sur la durée, ét sur la terminaison par suppuration que sont basées les divisions principales du sujet. En définitive, il se présente quatre cas : ou l’inflammation est non suppurative, ou bien elle suppure; et dans les deux cas elle guérit vite, ou passe à l’état chronique.

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A. — Otite moyenne catarrhale; catarrhe de la caisse; otite aiguë simple.

Étiologie. — Dans la plupart des cas, l’otite aiguë reconnaît pour cause la propagation des inflammations de la gorge ou des fosses nasales à travers la trompe jusqu’à la caisse : ces affections primaires peuvent durer encore ou s’éteindre au contraire quand la caisse est envahie. Plus rarement, le processus est né dans le méat auditif externe (eczéma aigu). Il n’est pas rare de voir l’otite succéder à l’inflammation simultanée du pharynx et du pavillon de l’oreille. Les corps étrangers, les blessures, les parasites, etc., peuvent causer l’otite moyenne; nous avons dit combien elle était à redouter à la suite de certaines manœuvres, telles que le tamponnement postérieur des fosses nasales dans l’épistaxis, le cathétérisme suivi d’injections, etc.

Le plus souvent la cause est le froid (froid de la tête, coup d’air, calvitie) qui amène le développement d’une angine initiale; dans d’autres cas, c’est dans le cours ou au début d’une affection générale, d’un rhumatisme articulaire aigu, de fièvres graves, de fièvres intermittentes, de la diphtérite, de la méningite cérébro-spinale que l’otite moyenne prend naissance, et c’est toujours le catarrhe pharyngé qui la produit. C’est également par cette extension de voisinage que naissent les otites syphilitique, tuberculeuse ou scrofuleuse, celles du diabète, etc.

Nous avons dit plus haut comment une commotion du crâne peut amener une otite grave de la caisse (traumatisme, caillots inclus). On observe les altérations de l’otite à la suite des affections cérébrales, bulbaires ou spinales, de névralgies de la cinquième paire (carie dentaire), du plexus cervical, et de lésions des parties animées parle glosso-pha- Eyngien ou par le pneumogastrique (otites réflexes). J’ai montré que les lésions expérimentales du bulbe la faisaient naître (otite réflexe).

On conçoit que les otites de l’oreille moyenne sont plus fréquentes dans la saison froide ; on les rencontre plus sou-

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vent dans certaines épidémies et sous certains climats (hautes vallées, pays de montagne). Cette étiologie s’applique à toutes les formes.

Anatomie pathologique. — Le catarrhe aigu de l’oreille se caractérise par le développement rapide et souvent brusque d’une tuméfaction congestive de la muqueuse de la caisse; en même temps une sécrétion muqueuse abondante apparaît. Quelques personnes ne peuvent prendre un rhume léger de la gorge et de la poitrine sans que la trompe ne soit prise, et l’oreille aussi.

La sécrétion est séreuse, muqueuse, claire, ou purulente et quelquefois sanguinolente (enfants, vieillards). L’hypérémie de la muqueuse cavitaire, son gonflement, son œdème aigu comblent plus ou moins les creux, les fossettes de la caisse, puis toute la caisse elle-même; les orifices tubaires sont ainsi souvent bouchés dès le début et la caisse est alors fermée. Quelquefois il y a plus de sécrétions que de gonflement œdémateux, et la réplétion a lieu par le liquide plus que par la muqueuse hypertrophiée (collection) ; en certains cas l’exsudât est épais et pseudo-membraneux (otite croupale).

Cette fluxion, cette hyperplasie de la muqueuse peuvent être limitées à un seul ou à quelques points isolés surtout (bourse de de Trœltsch, osselets, fossettes des fenêtres ovale et ronde).

L’affection ayant débuté par le pharynx, et pénétré par les trompes, c’est sur la paroi labyrinthique que l’on trouve tout d’abord les lésions les plus accusées et les plus vite développées; au début le tympan, transparent encore, les laisse voir ; plus tard la paroi externe de la caisse est envahie à son tour ; mais en bien des cas le processus s’arrête là; et tout se termine par résolution.

Le tympan cependant est à son tour frappé. Il est d’abord ramolli, comme une baudruche mouillée, et mobile encore; sa transparence laisse voir le fond rouge labyrinthique saillant, auquel il s’est en partie accolé. Plus tard l’opacité arrive; la surface même se modifie au point que le manche, l’apophyse, la voussure, le poli, le triangle lumineux , tout disparaît ; et il reste une surface grise opaque, couverte d’épiderme macéré, ou de pus concret adhérent.

Mais l’action destructive va plus loin : des exsudats plastiques épanchés à la surface de la muqueuse enflammée forment des brides unissantes, des cloisons nouvelles, ou comblent les creux et les intervalles interosseux. Les replis de la muqueuse tympanique, à peine dessinés à l’état sain, deviennent saillants, épais, vasculaires, au point de constituer des liens solides entre les diverses parties, unissant le contenu aux parois, ou les osselets entre eux. Des adhérences prennent aussi naissance que le temps durcira ; des brides rétractiles causent de fâcheux déplacements des parties mobiles, ou surtout leur immobilisation. Delà, des synéchies durables de la cloison, des soudures, des raidissements ; l’adhérence des têtes osseuses à la logette ou à la voûte; l’englobement de l’étrier dans un tissu cellulo-vasculaire, mollasse et mobile d’abord, puis solidifié et rigide ensuite.

Les deux grands leviers osseux de l’appareil conducteur du son, la branche descendante de l’enclume et le manche du marteau, qui agissent de concert dans la tension du tympan, mais s’écartent au contraire, on le sait, dans la détente, se trouvent ailleurs réunis du haut en bas par une bride interosseuse qui vient limiter ce mouvement et s’opposer à la détente.

La cloison elle-même peut être accolée et soudée au promontoire par des expansions membraneuses de nouvelle formation. En général, c’est au niveau de la chaîne des osselets et par conséquent au niveau du quart postérosupérieur delà cloison tympanique que les produits exsudés, les brides, les épaississements, les soudures et agglomérations pathologiques sont fréquentes et graves par leurs conséquences.

Là se trouve, on le sait, immédiatement derrière le tympan, un repli majeur de la muqueuse tympanique contenant un nerf, la corde du tympan, et des vaisseaux (nés de la stylo-mastoïdienne). L’œdème inflammatoire de ce repli falciforme postérieur est quelquefois la seule lésion. Souvent la rougeur et l’opacité qui l’indiquent du dehors (à l’inspection) se confondent totalement avec celles de la portion sus-apophysaire et du pôle vasculaire du tympan (otite rhu-

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matismale) et le tiers postéro-supérieur de la cloison1 paraît opaque et vascularisé.

C’est là l’état de la caisse tympanique à la période et dans la forme hyperplasique. En vieillissant, ces produits hyperplasiques se rétractent, durcissent, et l’on trouve à l’autopsie des vieilles otites, un magma sec, scléreux, dense, grisâtre, solide, adhérent aux parois, au tympan en dehors, à l’étrier en dedans, couvrant et englobant toute la chaîne et les fenêtres du labyrinthe, au milieu duquel il faut chercher les osselets agglomérés. La portion tubaire est souvent libre; cependant les exsudats et les végétations comblent fréquemment l’orifice tympanique de la trompe d’Eustache.

Dans la plupart des cas, la trompe en effet est enflammée simultanément. Dans l’état aigu, l’otite arrive vite à la suppuration ; alors on trouve la fonte purulente de l’engorgement muqueux, soit partiellement, soit en masse ; l’exsudât purulent contient des lambeaux d’épithélium, et de la muqueuse sphacélée ; les surfaces osseuses peuvent être dénudées, les os se carier à la suite ; les articulations sont ramollies, quelquefois ouvertes, luxées, et les osselets désunis (l’enclume surtout) tombent. La cavité auriculaire est comblée en partie par l’œdème des replis et par le liquide puriforme épanché; les cellules mastoïdes sont alors envahies.

Le tympan résiste assez longtemps, surtout chez l’enfant; mais sa membrane propre, ramollie, s’infiltre de globules pyoïdes qui refoulent les fibres plates, agrandissent les espaces interfasciculaires. Les fibres elles-mêmes, onduleuses, gondolées, opacifiées, vermiculées se laissent dissocier, écarter par des amas de cellules et de noyaux blancs; on conçoit que tout est prêt pour la déchirure ou pour la perforation spontanée (fig. 41), L’épiderme est tombé par places ou très épaissi et infiltré en d’autres. L’épaisseur de la cloison est énorme ; son tissu se déchire à la moindre traction, il est saignant; parfois cependant il résiste et se laisse distendre par l’insufflation d’air en se ballonnant comme une vessie élastique ; le plus souvent un point plus aminci, plus mou cède et fait hernie en forme de petite vésicule à base plus ou moins-

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 289 large ; quelquefois il existe plusieurs de ces vésicules quand on pousse l’air vigoureusement.

Cependant sous la pression des liquides sécrétés et enfermés dans la caisse close par l’oblitération inévitable de la trompe, et par le gonflement de la muqueuse gorgée de sang, le' tympan cède en un point, tantôt par ulcération de dedans vers le dehors ou vice versa de son tissu, tantôt par rupture simple dans -un endroit moins résistant; et le pus séro-sanguinolent coule au dehors. Quelquefois la muqueuse fait hernie par la plaie tympanique sous la forme d’un champignon rouge polypiforme, mollasse et saignant et rétractile.

La muqueuse peut être détruite jusqu’à l’os ; l’inflammation peut s’étendre sur le périoste aux environs ; c’est ainsi que s’enflamment consécutivement celui du méat osseux et celui de la région mastoïde (V. plus loin, Otite phlegmoneuse ou périostique ).

Les communications vasculaires expliquent les lésions méningées par propagation, les complications du côté des sinus de la base du crâne si voisins, et la paralysie du nerf facial, dont le canal soulève la paroi de la caisse : telles sont les lésions de l’otite catarrhale aiguë suppurée.

Symptômes. — A. Cas légers. — L’otite catarrhale aiguë simple se présente souvent, sous une forme très légère, comme complication d’un catarrhe naso-pharyngé très simple. Il y a un peu de gêne, de pression, d’embarras dans l’oreille, qui sonne un peu; du retentissement de la voix, une douleur souvent légère, et plutôt vers le soir, surtout chez les enfants qui se réveillent en pleurant ; avec cela un léger assourdissement et un bourdonnement fugace.

A l’inspection on distingue une surface rouge derrière le tympan brillant, et un peu de rougeur sur la portion susapophysaire ; il y a une certaine difficulté dans la circulation de l’air vers la caisse; le claquement tympanique est rare ou nul: rien ne passe par l’effort de Valsalva même. Au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, il y a cessation de l’embarras, des crises nocturnes et de la surdité ; l’oreille crépite et gargouille très légèrement dans l’épreuve de Valsalva ou simplement dans l’acte de se moucher : un ela- Gellé. — Mal. de l’oreille. 17

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quement sonore ainsi produit dans l’oreille a tout remis en place. La résolution est rapide.

B. — Otite catarrhale suraiguë.

Dans d’autres cas, dès le début, l’affection a une allure plus aiguë, et les troubles généraux et locaux sont bien plus intenses.

Phénomènes subjectifs; troubles généraux et locaux. — La douleur est vive, lancinante et débute brusquement, au fond du conduit, puis s’irradie à toute la région latérale de la tête; cette douleur est réveillée parla déglutition, par l’action de se moucher, par la toux et par l’éternument.

Le malade est assourdi rapidement, et la voix ou la montre ne peuvent souvent plus être entendues, dès les premiers jours. Quelquefois la montre sera encore perçue collée au méat ; mais l’audition par la voie osseuse est nulle.

Des bourdonnements, en forme de battements avec sensations de pulsations au fond de l’oreille, et quelquefois dans tout le côté de la tête tourmentent le malade.

Plus tard, s’il y a compression labyrinthique par les exsudats, apparaissent les sonneries, tintements, sifflements qui affolent le patient, puis l’état vertigineux, les nausées et un abattement profond.

Chez l’enfant. — L’agitation, l’insomnie, le délire, le vomissement, surtout chez les très jeunes enfants, accompagnent une fièvre vive, la face est souvent vultueuse, couverte de sueur, des plaintes, des pleurs, ou bien des cris de douleur reviennent par crises le soir et la nuit. L’enfant semble tourmenté de vertiges, se cramponne aux bras de sa mère comme pour fuir, ou comme s’il avait la crainte de tomber : on dirait d’une méningite.

D’autres fois les moments d’agitation et de plaintes alternent avec le coma. Chez l’adulte, l’intensité de la douleur affole les malades, et souvent aussi un coma profond vient faire oublier l’oreille ; en ce cas, un écoulement séro-sanguinolent subit, suivi de détente générale et du retour à la raison, vient éclairer le diagnostic, trop tard quelquefois, il est vrai.

Une complication grave de cette otite est la paralysie faciale causée par l'envahissement du canal deFalloppe, souvent incomplet, on le sait, par le processus inflammatoire tympanique.

Exploration, inspection. — Le méat est en général normal, et c’est à peine s’il existe un peu de rougeur autour du cadre tympanal ; ni atrésie par gonflement des parois, ni douleur à l’introduction du spéculum auris.

Tympan. — A la rougeur vive du fond, que la translucidité du tympan laissait voir primitivement, a succédé une opacité d’abord diffuse, puis complète, une enfonçure totale, générale, avec disparition du triangle lumineux et du poli de la membrane. Peu à peu le manche disparaît par l’épaississement de la couche épidermique ; la voussure est extrême, l’apophyse externe seule reste encore distincte. Le tympan prend un ton gris sale, mat, sans reflet.

Dans les cas subaigus les transformations de l’aspect de la cloison se font plus lentement, la rougeur apparaît derrière le tympan ; d'abord en bas sous la forme d’un triangle rose dont la base est au cadre et le sommet à l’umbo : puis toute la surface est prise et la rougeur carminée est générale (fig. 82). Cependant on voit encore quelque transparence et des jeux de lumière auprès du cadre et autour du manche du' marteau; puis tout s’éteint, se fond dans un nuage gris mat, cotonneux d’abord, puis nettement opaque qui envahit la cloison et qui cache à la fin tout le fond.

A ce moment, si la trompe en permet l’entrée dans la

(*) 1, 2, 3, 4, le cadre formé par la coupe schématique du conduit auditif, qui enlève sa paroi antérieure pour laisser voir le tympan. 3, cadre tympanal. 6, portion flaccide ou sus-apophysaire du tympan. 7, apophyse externe du marteau. 8. umbo et extrémité du manche (7-8). 9, opacité derrière le segment inférieur du tympan, limitée par deux courbes partant de l’umbo et aboutissant au cadre (10). 11, triangle lumineux. 12, tympan saiu dans son segment supé-

Fig. 82. — Collection légère intratympanique (*).

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caisse, la douche d’air redressant la cloison voussurée, l’aère à nouveau et rétablit ainsi tantôt d’un seul coup une cloison légèrement bombée, irisée et plissée en rayons (fig. 48), ou bien forme des ballonnements partiels du segment postérieur d’abord, et puis du segment antérieur; en bas, le triangle formé par le segment sous-ombilical est le dernier à se soulever par l’air, comme il est le premier à s’excaver. Sur chaque bosselure la lumière brille si le tympan a gardé sa transparence; mais les parties non soulevées restent opaques et rosées encore (fig. 44 et 46).

La membrane devenue opaque entièrement, se ballonne sous la poussée de l’exsudât et prend quelquefois une teinte générale violette; elle est parfois jaune sale en demi-lune dans son segment inférieur.

En cas d’opacité antécédente, les signes sont très restreints; mais on trouve toujours l’enfonçure anormale au début et le ballonnement plus tardif, s’il y a collection tympanique.

Les signes de la réplétion de la caisse se joignent alors à ceux de la compression du labyrinthe.

L’épreuve d’auscultation dite objective, et mieux transauriculaire, nulle au début, avant la douche d’air, donne après le ballonnement du tympan dû à la pénétration de l’air, une perception très nette du tic tac de la montre.

Perception crânienne. — En même temps, si l’on laisse la montre sur la bosse frontale du côté examiné, le son crânien est entendu aussitôt par le sujet, de même qu’il est perçu par l’observateur.

Cette introduction de l’air dans la caisse est possible au début ; mais elle peut être absolument impraticable au plus fort de l’inflammation, dont le premier effet est de boucher l’orifice tubaire ; alors tous les signes sont négatifs.

Auscultation. — Au moment où l’air pénètre, on perçoit tantôt un claquement ample, brusque et retentissant, qui étonne le sujet par sa violence ; ou un gargouillement plus ou moins bruyant, des râles muqueux sonores, dus au mélange de l’air avec l’exsudât liquide. — Au moyen de Vendotoscope (manomètre gradué), on voit les pulsations de la colonne liquide, signe de la fluxion inflammatoire profonde.

En tous cas, l’air une fois pénétré dans la caisse, il y a soulagement immédiat et des douleurs et des tensions, et l’ouïe est soudain améliorée.

'Terminaison. — La marche est en rapport avec celle du catarrhe naso-pharyngé dont l’otite catarrhale n’est qu’un épiphénomène ; elle est en général assez rapide vers la résolution, si l’inflammation est de moyenne intensité et n’a pas dépassé six à huit jours de durée; tantôt le processus a une gravité extrême, et l’otite évolue seule avec une marche fatalement croissante, et la période de suppuration arrive (Voy. Otite suppurée). Enfin, fréquemment l’inflammation passe à l’état chronique et il se produit des lésions durables, des troubles fonctionnels persistants qui résistent aux efforts thérapeutiques. La résolution est annoncée par le soulagement général, la cessation des douleurs locales, le retour du sommeil; les battements, les sonneries, les bourdonnements s’affaiblissent. La douche d’air est possible, elle soulage et améliore rapidement l’audition ; les signes objectifs s’éteignent lentement* le tympan restera mou et dépressible encore quelque temps et devra être soutenu par les insufflations d’air répétées, méthodiques.

Le passage à l’état chronique est à craindre si déjà les altérations constatées sur la cloison indiquent un état pathologique antérieur, et si le mal récidive, et que- de nouvelles poussées inflammatoires viennent remettre tout en question (Voy. Otite chronique).

Diagnostic. — Il est simple dès que l’attention est attirée sur l’organe de l’ouïe ; mais étant donné un état catarrhal aigu naso-pharyngien, de quelque origine qu'il soit {fièvre grave du fièvre catarrhale, rhume, pneumonie, etc.), reconnaître que l'oreille est prise est un diagnostic délicat, surtout chez les tout jeunes enfants.

Le plus souvent le diagnostic n’est porté que lorsqu’apparaît un écoulement séro-purulent ou sanguinolent par l’oreille ; mais celui-ci peut manquer; j’ai dit plus haut combien le tympan résiste longtemps chez l’enfant : là est le danger.

Par quoi le médecin peut-il être conduit à penser à l'oreille?

Ceci intéresse l’enfant et l’adulte ; il ne manque pas d’obser-

vations de jeunes hommes ou d’hommes faits mourant dans le coma d’affections auriculaires méconnues.