C. — Otite à forme pseudo-méningitique de l’enfant
Diagnostic d’avec la méningite.
L’enfant a pris une petite fièvre de rhume ; son nez coule; il a mal à la tête ; on dit c’est un rhume, ce n’est rien. Tout à coup, au milieu de la nuit, l’enfant se réveille en criant, pleurant, se jette dans les bras de sa mère qui ne parvient pas à le calmer; quelquefois il porte la main à la tête, mais ne se rend pas compte de ce qu’il éprouve.
L’enfant s’endort, et souvent une ou deux crises semblables, crises de douleurs, se répètent dans la nuit. Le lendemain, souvent à la même heure, et après une journée de calme relatif, la même série se représente. Or, un enfant ne crie pas de souffrances pour un rhume ni pour un rhume de cerveau, il faudra donc penser à V oreille quand un trouble symptomatique aussi accusé adviendra en semblables circonstances, car il est tout à fait en disproportion avec la cause apparente.
Il est bon de savoir que tout l’appareil, symptomatique.décrit peut naître d’une otite a frigore primitive. Un jour je dus à une circonstance toute fortuite de penser à V oreille: un enfant de sept ans allait au collège ; il prit froid ; la mère le couche et le trouve somnolent, engourdi, grognon toute la nuit, il a un peu de délire et un sommeil de plomb. Appelé le matin, je réveille l’enfant, qui regarde et ne répond à aucune question ; or dès le matin sa mère lui avait parlé, et il avait répondu très nettement ; mais pour l’examiner en pleine lumière, j’avais couché sa tête sur un autre côté, sur la bonne oreille ; en le faisant asseoir il m’entendait bien. Une seule oreille était prise, et suppura extrêmement abondamment dès le soir même, il y avait trois jours que l’enfant se plaignait de malaises vagues le soir.
En général les petits enfants ne peuvent expliquer leur mal, ni guider le médecin, et si le cas est sérieux, le délire, le coma, l’agitation, les cris de douleur, les pleurs de l’enfant, doivent être interprétés comme significatifs d’une complica-
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 293 tion auriculaire, surtout s’il existe un état catarrhal quelconque, une pneumonie du sommet, une fièvre éruptive ou continue. Avant de penser au cerveau, il faut penser à l'oreille et l'examiner; on trouve souvent là l’explication de la symptomatologie à forme de méningite que l’affection présente : étiologie indiscutable, prouvée par la guérison de ces troubles cérébraux dès que le pus s’écoule par l’oreille.
On voit pareille forme cérébrale, surtout comateuse, chez l’adulte.
Un homme de soixante ans, habitant Deuil près Paris, me présente au premier examen, à mon cabinet, une otite avec ballonnement du tympan, tension, rougeur périphérique et pâleur mate et sèche au centre avec tout le cortège des symptômes locaux les plus accusés ; nous étions au huitième jour d’un violent accès de fièvre, à la suite d’un refroidissement pris aux champs. Je voulus faire aussitôt la ponction du tympan; refus du malade qui veut revenir accompagné ; trois jours après, une dépêche m’est apportée à minuit, me priant de me rendre à Deuil; et quand j’arrivai au matin, le malade était mort; il était resté dans le coma depuis quarante-huit heures ; son oreille commençait à couler depuis la nuit seulement, ce qui m’avait fait appeler par la famille.
L’âge du malade, en l’absence d’aucune maladie reconnue, a dû faire admettre, en présence du coma, l’existence d’une affection purement cérébrale .
Voici la description que j’ai donnée d’un cas de cette otite des enfants en bas âge, dans la Tribune médicale, à la suite de quelques observations de cette maladie : « L’enfant est incapable de dire où il a mal; il est atteint de bronchio-pneumonie avec fièvre intense, depuis cinq jours (hiver de 1875) ; il dit qu’il a mal à la tête, ou au ventre ; j’assiste au cinquième jour à une crise, et l’idée de méningite vient me hanter l’esprit.
L’enfant s’agite, sa face rougit; il cherche à sortir de son lit comme poussé par la peur, il crie ; et ce sont bien des cris de souffrance, et sa figure exprime aussi la souffrance.
La voix de sa mère le calme, il paraît s’assoupir ; quelques moments après, le paroxysme se répète; le petit malade se
CAISSE DU TYMPAN
cramponne à sa mère, comme dans la crainte de tomber, comme s’il était pris de vertige; il a peur, puis il pousse des plaintes, tantôt exprimant la peur, tantôt la douleur. »
Donc, chez l’enfant, ce qui caractérisera l’otite moyenne aiguë, c’est :
1° Les crises de douleurs, advenant la nuit surtout, et 2° l’apparence de peur, de vertige, que prouvent les gestes et l’agitation de l’enfant; 3° la surdité unilatérale ou bilatérale.
Indépendamment de ces signes, le médecin devra surveiller les oreilles du sujet, dès qu’il aura constaté ces troubles spéciaux, à forme cérébrale, au cours d’une pneumonie, d’un rhumatisme, d’un érysipèle, d’une bronchio-pneumonie, d’une fièvre continue, de la scarlatine, des angines et rhinites catarrhales les plus ^impies en apparence, etc.
J’ajouterai que chez ces malades, sur lesquels les renseignements sont nuis, on ne devra pas négliger de pratiquer l’auscultation objective ou transauriculaire, car si la caisse est comblée par la muqueuse hypertrophiée, ou remplie par une collection, le son de la montre appliquée à la bosse frontale ne traverse pas l’organe, et l’épreuve est silencieuse ; ce procédé n’exigeant aucune participation du sujet, permet à l’observateur de connaître l’état de la cavité tympanique, sa vacuité ou sa réplétion, par une simple auscultation avec l’otoscope du son transmis à travers les os crâniens.
Diagnostic. — Nous. voici amenés au diagnostic des états anatomo-pathologiques divers de l’oreille affectée d’otite.
1° D'avec la myringite? A la vue du fond rouge constaté au spéculum, on peut se demander si la cloison tympanique est seule atteinte, ou si l’on a affaire à une otite interne. Dans la myringite, on a aussi une surface rouge sous les yeux; mais elle est mate, opaque, dévernie, ballonnée plutôt; le triangle a disparu, le manche aussi ; l’apophyse externe seule existe encore. Si le doute est permis encore, une insufflation de la caisse, ballonnant aussitôt la membrane, la montrera sous son véritable aspect, transparente, plissée, rayonnante et -pleine de lumière si elle est indemne, et gardant au contraire son aspect si elle est atteinte.
A une certaine période de l’otite de l’oreille moyenne, la
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 297 cloison est envahie aussi par l’inflammation : comment reconnaître que c’est une otite moyenne et non une mvringite simple que l’on a sous les yeux?
' Lamyringite donne rarement lieu à un appareil symptomatique aussi sérieux et aussi durable que l’otite catarrhale aiguë; la surdité n’est pas aussi complète, et surtout elle n’existe pas pour la perception crânienne, comme c’est habituel dans l’otite, dès que la muqueuse hypertrophiée comble la cavité tympanique.
Si la cloison est altérée dans l’otite, c’est au bout de quelque temps, elles autres signes locaux et généraux suffisent amplement à les distinguer; il ne faut point oublier cependant que le tympan forme la paroi externe de la caisse, et qu’il est le plus souvent atteint en même temps qu’elle.
2° Un diagnostic important est celui de la réplétion de la caisse, de la collection séro-purulente intrati/inpanique. C’est une terminaison de l’otite aiguë ; elle s’annonce par le ballonnement général de la cloison, rouge sombre au pourtour et quelque peu gris mat au centre ; par la non-perméabilité des trompes, avec une audition presque nulle et une perception crânienne absolumentnulle.En même temps se manifestent les troubles fonctionnels qui sont dus à la compression du labyrinthe, les sonneries, les tintements, les coups de marteau, les bourdonnements aigus ou sourds, les vertiges au point de ne pouvoir se tenir debout ou marcher, les chutes sans perte de connaissance, les tournoiements, les sensations de vide, de sol qui se dérobe, de culbute même couché, etc., tous signes de déséquilibration: puis l’état d’hébétude, d’engourdissement cérébral, d’incapacité intellectuelle le plus complet; la ponction du tympan donne issue au pus et soulage immédiatement le malade.
Traitement. — A. De la cause. — L’état catarrhal général et le catarrhe naso-pharyngien réclament un traitement spécial êtimmédiat. A la période inflammatoire, on fera l°des fumigations nasales, aromatiques, phéniquées (au 1 00e), d’eau de sève de pins, d’eau de goudron, de feuilles de noyer ; on les fera deux fois par jour, et pendant dix à vingt minutes; 2^° des aspirations, par le nez d’eau salée chaude, d’eau dé
CAISSE DU T’ÏMPAN.
thé noir, de tilleul, de camomille; 3° à l’intérieur, les premiers jours, l’opium (0 gr. 01) ajouté au salicylate de soude (0 gr. 50 à 1 gramme), le soir au coucher; ou 4 grammes de feuilles de jaborandi en infusion le matin, comme sudorifique. On ^peut, le lendemain, donner un purgatif drastique (scammonée). Comme calmant, donner le sulfate de quinine par doses de 0 gr. 20, trois à quatre fois par jour, uni à l’opium (0 gr. 01 à 0 gr. 05).
B. La deuxième indication, c’est de rétablir l’équilibre des pressions intratympaniques, au moyen de la douche d'air de Politzer, la perméabilité des trompes ayant été rétablie par l’action des fumigations et de la sudation générale. On sait qu’ aussitôt l’air entré, l’état local est amélioré.
C. S’il y a tension exagérée de la cloison par la muqueuse hypertrophiée, ou bien s’il existe une collection, le pus ne trouvant pas d’écoulement par la trompe, il faut évacuer le liquide par une ponction du tympan; et celle-ci sera faite autant que possible sur le segment antéro-inférieur ou tubaire de la cloison (voy. Paracentèse du tympan).
D. Si la trompe est imperméable, la douleur vive, et que le gonflement des parties indique cependant une énorme hypertrophie de la muqueuse cavitaire, il y a indication d’aller au-devant de la rupture tvmpanique imminente, et de la fonte purulente générale par étranglement des tissus dans cette cavité osseuse, en incisant largement le tympan dans son segment tubaire également ; faite dès le début, cette incision est résolutive (De Trœltsch).
E. Ces deux opérations seront suivies d’une insufflation d’air par la trompe pour balayer tout le contenu de la caisse {sang, pus, etc.) et le chasser dans le conduit.
F. Douche de Politzer. — Dans certains cas plus légers, la douche d’air qui redresse le tympan excavé, a pour effet heureux de chasser les exsudats et de nettoyer la caisse.
G. Aspiration. — On pourrait aspirer les sécrétions par la trompe avec le cathéter, ainsi que je l’ai fait une fois avec succès pour une hémorrhagie intratympanique, quand la sensibilité due au catarrhe nasal en rendra l’introduction possible; quelques déglutitions, le nez pincé, auront le même effet,
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 299 mais devront être redoutées dans l’état de ramollissement où se trouve le tympan. L’aspiration de l’exsudât peut être faite à travers le tympan au moyen d’une canule fine taillée en pointe coupante, et d’une seringue, ou mieux d’une poire de caoutchouc, comme organe d’aspiration (Garigou-Désarènes).
H. Lavages. — Après la paracentèse du tympan, quelques injections douces d’eau salée tiède sont recommandées par De Trœltsch et par Schwartze.
I. Quand la perforation s’est faite spontanément, elle est souvent située assez haut, soit auprès de l’umbo, soit audessus, quelquefois tout près du pôle supérieur du tympan. On conçoit que l’écoulement du pus est alors très insuffisant et l’organe est transformé en un clapier purulent ; en ce cas, il est bien indiqué d’agrandir largement la perforation par une incision verticale, allant jusqu’au cadre, au niveau de la paroi inférieure du conduit auditif : dès lors le muco-pus sortira facilement et ne séjournera plus.
D. — Otite moyenne aiguë suppurée.
Divisions. — Il y a deux formes à décrire : une otite catarrhale, limitée à l’oreille moyenne, et l’autre phlegmoneuse des auteurs, périostique de Duplay, étendue à l’oreille externe et au delà; la première aboutit à la seconde dans les cas les plus graves.
La première forme est l’otite muqueuse suraiguë, arrivée à la suppuration; la seconde forme est d’emblée violente et surtout générale, car elle envahit l’oreille externe et les parties périauriculaires mêmes. De Trœltsch a réuni ces formes sous le nom de catarrhe purulent aigu; c’est la terminaison par la suppuration en effet qui est leur caractère distinctif tranché.
11 est bon de rappeler que l’inflammation de l’oreille, quand elle prend un degré d’acuité et de violence tel qu’elle aboutit à la suppuration, dépasse les limites de la muqueuse, et que les tissus sous-muqueux, les ligaments, les tendons, les muscles, le périoste et l’os même sont atteints tous à la fois.
L’affection de catarrhale devient phlegmoneuse et périos-
300 CAISSE DU TYMPAN
tique : c’est là l’aboutissant de toutes les inflammations graves de la caisse; et leurs suites et leurs complications identiques démontrent qu’à ce point d’évolution, il y a unité de type par le fait de l’envahissement de tous les tissus et de tout l’organe, trompe, caisse, cellules mastoïdes et conduit auditif extern e! Souvent cet envahissement se fait en peu temps, tout l’organe semble être pris à la fois : c’est alors plus qu’une otite, c’est un phlegmon, c’est aussi une ostéo-périoslite du temporal. Trois tissus en effet entrent dans la structure générale de l’oreille : en dedans, la muqueuse; en dehors, la peau, et autour d’elles, l’os temporal. Or la peau et la muqueuse sont pour cet os un véritable périoste. On comprend que toute otite suppurative aiguë soit une périostite et puisse devenir générale, c’est-à-dire à la fois interne et externe et souvent mastoïde (Y. fig. 11). Toute inflammation auriculaire peut être d’abord superficielle et frapper la muqueuse ou la peau; mais si elle s’aggrave, elle tend à se généraliser, parce qu’elle atteint la membrane périostique qui est commune et l’os même qui est l’enveloppe de tout l’organe auditif.
a. — Catarrhe aigu purulent, otite moyenne aiguë suppurée.
L’inflammation de l’oreille moyenne a augmenté graduellement d’intensité : tous les symptômes généraux et auriculaires deviennent plus aigus, soit par une progression croissante que rien n’arrête, soit par une poussée brusque. La fièvre est intense, la douleur devient • atroce, l’état de souffrance des malades est lamentable ; ils n’ont plus de sommeil ; ils ressentent des battements, des sonneries, des ébranlements dans toute la tête ; ils éprouvent une surexcitation voisine du délire, ou une prostration profonde.
Les parties périauriculaires deviennent aussi douloureuses, à la pression, sous l’influence du décubitus ; les régions mastoïde et temporale deviennent rouges, chaudes, sensibles, œdémateuses ; les creux sous-lobulaires et les ganglions voisins sont gonflés et douloureux; quelquefois tout le côté de la tête fait saillie, et le pavillon tendu en dehors et doulou-
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 301 reux, dressé, est porté en avant. Le décubitus latéral est impossible.
La marche de l’inflammation est rapide et suraiguë ; toute l’oreille moyenne y participe, trompe, caisse, tympan, cellules mastoïdes.
Les symptômes cérébraux, les vomissements, la céphalalgie, le délire, le coma, donnent un ensemble d’apparence méningitique, que nous avons décrit précédemment (forme méningitique). D’ordinaire' une suppuration extrêmement abondante s’écoule parle méat, du 5e au 12° jour, et l’appareil douloureux et fébrile tombe aussitôt (1).
La perforation tympanique spontanée siège le plus souvent en bas et en avant et offre des formes variées. On observe depuis la simple ouverture punctiforme jusqu’à la destruction presque totale de la cloison. D’ordinaire c’est le segment antérieur surtout qui a été ulcéré et détruit ; le manche du marteau et le segment mastoïde ont résisté. D’autres fois toute > la partie sous-ombilicale a été trouée et laisse voir le fond de la caisse; la perforation a la figure d’un cœur et l’extrémité du manche dénudée fait saillie entre les deux bords, etc.
Dans un cas où les troubles vertigineux avaient été la caractéristique de l’affection auriculaire, la perforation fut limitée au quart inféro-postérieur de la cloison qui répond à la fenêtre ronde, et une grosse fongosité saignante faisait hernie à travers la perforation.
l'erminaisons. — Quand le pus trouve un écoulement facile, que les soins de propreté sont bien donnés, la cicatrisation se fait fréquemment après que la suppuration s’est tarie ou mieux parce qu’il s’en forme bien moins et qu’elle trouve son écoulement par la trompe redevenue perméable; en ce cas la fonction peut se rétablir vite. Si, au contraire, la perforation est étroite et surtout si elle est située soit au centre de la cloison, soit sur sa moitié sus-ombilicale, la caisse est transformée en un clapier oùle pus séjourne, et d’où il est
(1) Debove a dernièrement reconnu tuberculeux un épanchement purulent par l’oreille, par la présence des bacilles, en l’absence d’autres signes, et l’évènement lui a donné raison (in Bull. Soc mêd des hôpitaux , 14 mars 1884, et Union méd., p. 485, 18 mars 1884)’
302 GA.1SSE DU TYMPAN
difficile sinon impossible sans une intervention chirurgicale, de le faire sortir. Souvent alors des phénomènes nerveux spéciaux, le vertige de Menière surtout, peuvent se produire, et un état vertigineux permanent peut être entretenu par la compression de la fenêtre ronde refoulée par le pus qui s’amasse dans la moitié inférieure de la cavité tympan ique.
L'expulsion du pus par la douche de Politzer ou au moyen d’insufflations faites avec la cathéter soulage chaque fois le sujet, mais bientôt les phénomènes de déséquilibration reparaissent en même temps que la surdité et les bourdonnements d’oreille, le pus s’amassant de nouveau. Quand la suppuration est entretenue par l’absence de soins et le séjour du pus, par sa putréfaction, par un état général mauvais, cachectique, une convalescence difficile de fièvre grave, etc., ou bien par des fongosités de la muqueuse ulcérée, ou par la chute ou par la carie d’un point osseux ou d’un osselet, la perforation ne se cicatrise plus; l’otorrhée persiste (1).
Cette suppuration chronique retentit sur l’organisme tout entier; et l’air de santé des enfants ne renaît qu’ après sa guérison.
Otorrhée tubaire . — La suppuration ne trouvé pas toujours passage à travers le tympan ; chez l’enfant la trompe d’Eustache plus courte, plus large, plus droite et plus déclive, sert souvent de voie d’écoulement au pus de l’oreille moyenne (otorrhée tubaire). Mais on observe également chez l’adulte le passage du pus des otorrhées par la trompe ; on le voit couler le long de la paroi spinale sur les côtés du pharynx ; à son contact la muqueuse s’irrite et de grosses granulations persistantes indiquent plus tard qu’il y a eu une otite suppurée chronique et que le pus a passé par le pharynx.
D’autres terminaisons s’observent encore que nous étudierons à propos de la deuxième forme ou variété d’otite moyenne suppurée.
(I) Voy. Otorrhée.
b. — Otite moyenne phelgmoneuse, otite périostique (Duplay), otite générale suraiguë (Gellé).
Plusieurs caractères importants différencient cette forme d’otite suraiguë suppurée de la précédente ; l’acuité, l’extension à toutes les cavités auriculaires, la généralisation rapide du mal, la multiplicité des complications, etc.; mais un fait la caractérise surtout, c’est qu’on l’observe avec toute sa gravité redoutable chez les sujets dont l’oreille a été déjà ruinée par une otite suppurée du jeune âge, et qu’elle récidive par conséquent.
C’est une oto-ostéo -périostite du temporal. Elle peut débuter par la simple otite muqueuse superficielle ; elle est souvent critique; c’est la forme des fièvres graves et de la scarlatine, du rhumatisme, du diabète, delà diphthérie, etc.
Elle est profondément destructive de l’organe de l’ouïe dont les tissus sont tous altérés au point de perdre la plus grande partie de leurs propriétés acoustiques. C’est l’origine de surdités irrémédiables après sa période cicatricielle ou des otorrhées interminables par suite des altérations profondes des muqueuses devenues fongueuses, des os dénudés et cariés, des abcès où fusées purulentes qui succèdent au décollement du périoste à distance, enfin des complications périauriculaires les plus graves dont les plus fréquentes sont la phlébite et la pyoémie.
11 faut dire dès le début que la symptomatologie de cette sorte d’otite est souvent anormale, surtout quand elle advient sur un organe déjà éprouvé par des suppurations répétées; elle prend alors souvent l’allure insidieuse d’une phlébite ou de la pyoémie plutôt que de l’otite périostique : la complication précoce devenant le fait pathologique principal.
Symptômes. — Ce sont tous les symptômes généraux et locaux déjà mentionnés avec le caractère d’une acuité extrême ; le phénomène douleur est surtout bien remarquable ; la douleur existe quelquefois longtemps avant l’apparition des accidents fébriles ; elle prend parfois la forme de névralgies faciales tenaces et semble annoncer un travail pathologique
304 CAISSE DU TYMPAN
profond. S’il existait un écoulement purulent ou séro-purulent, il se supprime (Duplay) sous l’influence d’une fatigue, d’un grand froid, d’une maladie grave, d’une pharyngite catarrhale suraiguë intercurrente, d’une fièvre catarrhale, ou d’un tamponnement postérieur des fosses nasales dans l’épistaxis ; puis la fièvre s’allume, et les douleurs atroces, s’exaspérant la nuit, avec battements dans la tête, chaleur, sonneries, causent l’insomnie, l’agitation. J’ai noté une grande tendance à la syncope. Quelquefois c’est au déclin d’une maladie, rhumatisme à forme cérébrale ou non, pneumonie, fièvre continue, scarlatine, que l’accident auriculaire apparaît, et la température qui s’abaissait graduellement s’élève tout à coup à un niveau élevé (40°, 41°). Ce retour brusque de la chaleur fébrile au début d’une convalescence doit faire craindre pour l’oreille.
Chez les filles qui ne se règlent pas bien, il n’èst pas rare de constater aux périodes menstruelles avortées, une fluxion douloureuse auriculaire et périauriculaire prémonitoire avec malaise général qui remplace l’écoulement menstruel, quand déjà dans le jeune âge il y a eu une affection suppurée grave de l’oreille (souvent oubliée ou méconnue). J’ai perdu dans ces conditions une enfant de quinze ans non réglée d’une otite périostique terminée par phlébite, pyémie et vomique : la température avait atteint 41° au premier frisson ; l’engorgement périauriculaire fut dès l’abord le fait symptomatique le plus évident ; or cette fluxion douloureuse s’était présentée trois fois de suite à des époques mensuelles égales, avant l’accident, qui en douze jours enleva l’enfant; son oreille ne coulait plus depuis son tout jeune âge. Le quatrième molimen menstruel réveilla donc ici une vieille otite périostique.
Symptômes objectifs ou locaux. — A. Symptômes auriculaires. — L’otite périostique envahit l’oreille moyenne, puis le conduit auditif, d’abord autour du cadre osseux tympanal (rétrécissement du fond du conduit), plus tard elle s’avance et peut s’étendre à la portion cartilagineuse, mais surtout sur la région mastoïde (abcès prémastoïdien). L’otite catarrhale suppurée simple parcourt ses périodes beaucoup plus rapidement, lé tympan cède aussi plus tôt et l’issue du pus donne
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 305 lieu à la détente complète, rapide. Dans l’otite périostique, la marclie est tout autre,’ et l’envahissement du périoste, du conduit et du tissu cellulaire périauriculaire(des régions temporale, mastoïde et parotidienne et cervicale) est un caractère qui lui est propre : c’est l’allure du phlegmon.
Aussi un des signes objectifs les plus nets au début est-il Y atrésie du fond du méat, par engorgement et soulèvement de la paroi; bientôt le conduit est pris dans toute sa longueur; ses deux faces gonflées s’accolent; et l’oreille est bouchée en dehors comme elle l’est en dedans par le fait de l’oblitération si rapide de la trompe.
Au début, on a pu constater que le conduit se termine en coin, en bec de flûte ; que le tympan ou son vestige est invisible et le plus souvent caché par du pus jaunâtre dont le reflet lumineux est animé de pulsations. D’autres fois, après lavage, on voit au fond une petite surface grise, sale, mate, plissée, méconnaissable , et la pointe du couteau ne sent aucune résistance quand on perfore prudemment la cloison, et le mal Continue malgré cette ouverture.
B. Symptômes pêriaunculaires. — Tout autour du pavillon la région temporale, la région mastoïdienne, la région parotidienne, sont tendues, gonflées, chaudes, douloureuses. Les mouvements de la mâchoire, de même la déglutition accroissent la douleur; celle-ci redouble après le repas. Le creux sous-lobulaire a disparu, comblé par l’œdème inflammatoire ; le pavillon tendu, douloureux au moindre toucher fait saillie au dehors, porté en avant par la déformation de la région mastoïdienne qui est œdémateuse, chaude et douloureuse à la pression.
Engorgement douloureux du cordon vasculaire du cou, — Bourrelet pharyngien. — Du côté de la lésion auriculaire et des engorgements périphériques précédents, en explorant le sillon sterno-cléido-mastoïdien, en haut d’abord, derrière et sous l’angle de la mâchoire, on constate que le sillon creux, au fond duquel on voit battre la carotide, et où on sent la résistance delà colonne cervicale habituellement, est rempli par engorgement plein, dur, chaud, saillant môme et très douloureux à la moindre pression. Le bourrelet vertical que
CAISSE DU TYMPAN
forme l’engorgement douloureux du cordon vasculaire, est souvent limité à la partie supérieure du cou ; mais si le mal est grand et la fièvre extrême, il peut s’étendre à plus de la moitié de sa hauteur. Enfin la jugulaire est quelquefois durcie, tendue, formant un cordon volumineux dans le cas de phlébite consécutive à l’ostéo-périostite auriculaire.
Ces états anatomo-pathologiques sont à tort décrits un peu trop à part, ils sont mieux à leur place ici faisant cortège presque obligé à l’otite périostique, et ne prenant la plus grande importance que dans certains cas malheureux. L’engorgement du cordon vasculo-nerveux du cou offre un intérêt de premier ordre, au point de vue du pronostic et du diagnostic des lésions profondes de l’oreille qui suppure.
11 est quelquefois moins apparent du dehors ; on le constatera souvent alors très nettement par l’inspection de la gorge : on observe sur l’un des côtés de la face spinale du pharynx une saillie verticale fixe, en forme de bourrelet à bords adoucis, couverte ou non de grosses granulations, douloureuse à la pression et tout à fait caractéristique de l’existence antérieure d’engorgements graves, profonds, généraux de l’organe de l’ouïe. J’ai trouvé ce bourrelet pharyngien chez la plupart des otorrhéiques chroniques, et il m’a souvent permis de dire, ex abrupto, au sujet qu’il avait eu un écoulement d’oreille et de quelle oreille.
L’audition est, on le comprend, absolument éteinte, et par l’air et par la voie osseuse; des bourdonnements sur tous les tons assourdissent le sujet.
Au bout d’un temps plus ou moins long, après des crises de « douleurs épuisantes », le pus phlegmoneux coule; il en sort un flot abondant ; quelquefois il a fusé sous la peau du conduit ou bien il vient former un abcès dans la région parotidienne; d’autres fois il a suivi et décollé le périoste mastoïdien et c’est derrière le pavillon qu’il va s’ouvrir un chemin (abcès prémastoïdien). Je l’ai vu arriver à la longue sous la voûte palatine, sur les côtés du voile en suivant sans doute la paroi musculo-membraneuse de la trompe d’Eustache (cas d’otite générale suppurée, 5e semaine).
11 se produit alors certainement une grande détente, une
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 307 amélioration sérieuse dans l’état du malade et une immédiate diminution de ses souffrances.
Douleurs névralgiques. — Cependant il n’est pas rare que les crises de douleur persistent le soir, et la nuit surtout, après les sorties au grand air, après le repas . Ces accès de douleurs ont l’apparence de douleurs névralgiques et quelquefois elles s’accroissent après les injections ; peut-être l’élément névralgique est-il dû à l’existence de plaies ulcérées et douloureuses du tympan.
Ces douleurs se montrent pendant longtemps après l’ouverture de l’abcès phlegmoneux auriculaire. Nous exposerons, au chapitre consacré aux maladies de l’apophyse mastoïde, les complications telles que carie, nécrose, abcès intramastoïdes.
Terminaison. Suites. — L’écoulement abondant de pus par le conduit, soit spontanément, soit après une incision sur l’apophyse mastoïde, soit encore après incision de la paroi même du méat soulevée, est la terminaison le plus désirable. On s’aperçoit, en pratiquant les injections détersives par la plaie mastoïde, que le liquide s’écoule par le conduit ; souvent il traverse la caisse et ressort par le méat; d’autres fois il y a un orifice béant dans le conduit, et les deux ouvertures sont en communication.
Le stylet touche la surface osseuse à travers l’incision mastoïde.
Mais, si le pus phlegmoneux ne peut trouver un écoulement au dehors (la trompe et le conduit étant bouchés) la vie du malade peut être mise en danger par l’extension rapide du processus ou des fusées purulentes vers les méninges, le cerveau, la veine jugulaire et les sinus voisins (Voy. plus loin Complications de Votorrhée). Le plus souvent, grâce à des soins méthodiques, en deux mois, rarement moins, le pus se tarit et l’inflammation se termine par une cicatrisation générale, avec ou sans perforation persistante, avec épaississement et plus tard raideur du tympan, soudure, ankylosé ou disparition des osselets, élargissement de la trompe, etc. : toutes lésions destructives de la fonction de l’ouïe. Cependant, il se peut que l’étrier résiste et qu’une certaine audition renaisse après la résolution tardive de tous les engorgements.
CAISSE DU TYMPAN
Souvent la muqueuse reste fongueuse ; elle apparaît derrière le vestige du tympan conservé comme une mûre ou comme une framboise, lobulée, humide, après que le lavage a enlevé l’exsudât qui cache le fond.
La terminaison malheureusement la plus commune, grâce aux lésions multiples, profondes et osseuses surtout, que laisse un travail pathologique aussi destructif est l’otorrhée (Yoy. Otorrhée). On verra au chapitre consacré à l’otite suppurée des nouveau-nés que la forme d’otite périostique (ostéo-périostite) est celle qu’on observe le plus souvent, simple ou liée à des caries osseuses du rocher ou de l’apophyse mastoïde (nécrose, séquestre, abcès mastoïdien).
L’otite périostite est unilatérale dans le plus grand nombre des cas. Cependant j”ai observé l’otite périostique à forme cérébrale sur les deux oreilles à la fois; le jeune malade, âgé de dix-huit ans, tombé en deux jours dans le coma, guérit par la paracentèse immédiate des deux tympans ; il était soigné pour une méningite.
IMagnostic. — Bans les maladies avec délire, nous répéterons ici à dessein le conseil formulé par Duplay : dans toute lièvre grave, éruptive ou autre, dans la défervescence du rhumatisme articulaire aigu et de la pneumonie surtout, s’il y a des phénomènes cérébraux marqués, le médecin doit penser à explorer l’oreille et l’audition.
Lk>tite périostique a une allure tellement tranchée, la douleur est tellement violente, que l’erreur n’est pas à craindre. La confusion est possible cependant dans les formes méningitique et comateuse, la douleur locale ne donnant pas l’éveil sur la complication auriculaire et la surdité unilatérale pouvant passer inaperçue. C’est ici que le gonflement des régions périauriculaires, l’existence du bourrelet douloureux dû à l’engorgement du faisceau vasculo-nerveux du cou, permettent de faire le diagnostic bien avant l’apparition du pué coulant par le conduit.
Dans certains cas, quelques heures et au plus un ou deux jours après-Jaf suppression de l’écoulement purulent auriculaire ha^jfcrel, le phlegmon profond évolue avec le cachet apparent d’îfnefièvrë intermittente ; mais la durée et la violence
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 309 des frissons initiaux, l’altération des traits, la hauteur du niveau atteint par le thermomètre placé à l’aisselle (40°, 41°) au moment de l’accès, et surtout la connaissance d’une affection suppurative auriculaire antécédente doivent éclairer le diagnostic et faire reconnaître que la phlegmasie a englobé la jugulaire ou un sinus et que la pyoémie existe absorbant toute l’expression symptomatique (Voy. Complications de l’otite suppurée).
L’examen de la gorge permettra quelquefois alors de voir le pus s’écouler derrière le voile sur la paroi spinale du pharynx. L’otite moyenne syphilitique (accidents secondaires) est fréquemment accompagnée au début d’une otalgie extrêmement tenace et atroce; mais il n’y a pas de fièvre, aucun engorgement chaud douloureux péri-auriculaire et rien sur le trajet des vaisseaux du cou, enfin pas d’otorrhée.
L’otite périostique se distinguera facilement d’avec l’otite catarrhale suppurée aiguë parce que celle-ci évolue rapidement, suppure de bonne heure, n’offre pas forcément l’atrésie par envahissement du conduit auditif externe, et seulement dans ses formes suraiguës qui dès lors se confondent pour leur marche et leurs suites avec l’otite phlegmoneuse périostique.
Dans quelques cas d ’ otite externe aiguë phlegmonneuse le diagnostic, au premier abord, peut paraître difficile, car on trouve réunis en ce cas l’atrésie par soulèvement des parois rouges, chaudes et douloureuses, l’engorgement sous-auriculaire et péri-auriculaire, les douleurs violentes avec le caractère névralgique évident, enfin la surdité et les bourdonne- , ments d’oreilles ; mais au début l’affection a eu le caractère de l’inflammation circonscrite, clou ou furoncle, unique ou multiple ; et puis la surdité très forte par l’air, puisque le méat est bouché, n’existe plus pour les bruits transmis par la voie crânienne: la montre et les diapasons sont perçus appliqués sur le front ou sur l’apophyse mastoïde du même côté ; enfin le diapason appliqué au vertex est perçu plus intense du côté bouché.
3 iO
CAISSE DU TYMPAN
c. — Otites réflexes. Fausses otites par tumeurs intracrâniennes.
Pour être complet, je rappellerai le fait suivant plein d’enseignement :
Un homme de cinquante-sept ans, atteint de coryza chronique, purulent, ayant eu delapunaisie quelques années auparavant, avait été à onze ans de là frappé d’une attaque éclamptique rapportée d’abord à l’intoxication plombique (il ponçait la toile enduite de blanc de céruse pour la peinture à l’huile), et avait conservé depuis dé petites attaques irrégulières, mais entièrement disparues à peu près depuis dix-huit mois. Cet homme avait offert, quelques mois après son premier accès convulsif, une exostose frontale et une palatine, puis une carie de la cloison du nez : tout cela avait été guéri par un traitement mercuriel et surtout ioduré longtemps continué. Il était en pleine santé, lorsqu’il y a douze jours, il se plaignit de douleurs de tête, de douleurs violentes à le rendre incapable de travail, à lui enlever le sommeil; ces douleurs sont limitées d’abord à l’oreille gauche, au fond du conduit, avec surdité extrême et agitation fébrile surtout le soir. Le mal avait l’oreille pour foyer, il rayonne aujourd’hui jusqu’à la tempe et à l’occiput; la montre n’est pas perçue au contact, la voix l’était par l’oreille droite, mais le malade avait une dureté de l’ouïe habituelle.
La face et le côté de la tête sont chauds et colorés ; peu de douleur à la pression. A l’examen, rougeur sombre du tympan, surtout vive dans la portion postéro-supérieure et au hile. Le traitement par le sulfate de quinine à haute dose, les révulsifs intestinaux ne calment que très passagèrementla douleur. Des sangsues sont appliquées à l’apophyse mastoïde sans résultat. Le bourdonnement et la surdité s’aggravent; le septième jour, la ponction du tympan n’amène rien, et de plus le méat auditif est resté largement béant, non douloureux : l’otite ne s’étend donc pas au conduit, l’apophyse mastoïde n’est pas chaude ni œdématiée. Des frictions mercurielles et une potion iodurée forte sont ordonnées. Le onzième jour, accès de fièvre formidable et puis apparition de con-
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 311 vulsions épileptiformes alternant avec le coma qui dure trois jours jusqu’à la mort, avec exorbitis, yeux injectés, sans paralysie faciale, ni suppuration d’oreille, ni œdème mastoïde. La résistance au traitement antiphlogistique et calmant, l’absence de crise auriculaire au onzième jour avaient conduit à soupçonner la présence d’une gomme ou d’une exostose intracrânienne que les accidents cérébraux terminaux ont suffisamment démontrée ; la douleur était due à la compression du trijumeau , et l’otite évidente à l’action trophique réflexe.
Pronostic. — On voit par ce qui précède que le pronostic de l’otite moyenne suppurée est toujours grave pour l’organe de l’ouïe et pour l’audition, qu’elle compromet le plus souvent, et qu’elle peut détruire ; fréquemment aussi cette maladie met la vie en danger.
Le danger résulte des rapports anatomiques si importants et si étroits de la caisse du tympan et du temporal, qui lui sert d’enveloppe, avec les méninges, les sinus, la carotide et la veine jugulaire; la méningite, la phlébite, la pyoémie sont en effet les complications les plus fréquentes de l’otite suppurée et le plus souvent mortelles. Pour les mêmes raisons la paralysie faciale est souvent observée dans ce cas.
Conclusion : Non seulement on devient sourd, mais on meurt fréquemment par maladie de l’oreille.
De toutes les formes d’otites, la périostique est la plus grave ; chose plus grave encore, c’est qu’elle est souvent méconnue. Cette affection, en effet, n’a fréquemment, ainsi qu’on l’a vu, d’autre symptôme, d’autre manifestation, qu’une affection secondaire, cérébrale, méningée, veineuse, nerveuse (paralysie faciale, vertige deMénière, etc.) ou osseuse (carie, nécrose du temporal, abcès mastoïde).
La prédominance des signes de lésions d’organes périauriculaires montre assez combien insidieuse et sournoise est l’évolution des otites graves, suppurées, catarrhales ou autres.
Le pronostic est plus grave si les deux organes sont pris à la fois, il peut en résulter une surdité complète. Il est plus sérieux encore si c’est sur un enfant au-dessous de 8 ans que céla arrive, car la surdi-mutité est à redouter à la suite.
312 CAISSE DU TYMPAN
L’olite née du pharynx est encore particulièrement redoutable, car il y a lieu de craindre que l’affection ne devienne bilatérale, non pas immédiatement, les deux oreilles étant prises simultanément, mais à distance, après un intervalle plus ou'moins long.
Le pronostic ne dépend pas seulement de la forme, des complications du voisinage et du siège anatomiqne de la lésion, de l’âge du sujet, et delà dualité de l’affection : les circonstances au milieu desquelles l’otite suppurée s’es t déclarée agissent sur la marche, la durée et la terminaison de l’affection. L’otite suppurée de la diphthérie a été étudiée dans un chapitre spécial par Urbantschitsch et d’autres auteurs ; celle de la scarlatine ne le cède en rien à celle-là sous le rapport de l’action destructive. Dans le rhumatisme se présentent toutes les espèces et variétés d’évolution ; il en est de même dans la goutte et dans le diabète, dans la méningite cérébrospinale, dans la typhoïde, etc. Au point de vue symptomatique, l’acuité extrême de la douleur, de la fièvre, du coma ou du délire sont d’un pronostic sévère; l’absence de détente quand la suppuration coule, la disparition de la suppuration habituelle suivie [de tout le cortège des symptômes de l’otite phlegmoneuse sont choses graves.
L’évolution du phlegmon auriculo-temporal sur. une oreille atteinte d’otorrhée actuelle ou anciennement, est des plus redoutables et des plus susceptibles de complications .
Nous, étudierons à part les complications, les terminaisons, les accidents de l’otite périostique, et le pronostic de chaque lésion sera discuté plus à propos à chaque chapitre.
Traitement de l’otite moyenne supputée. — Au début le traitement antiphlogistique est indiqué ; sa sévérité sera en rapport avec l’intensité de la douleur et des symptômes réactionnels et avec leur résistance à l’action thérapeutique.
Quelques sangsues posées autour du méat auriculaire ( 4 à 6) et qu’on laissera couler, en fontaine, une heure à deux, seront aussi le meilleur calmant des douleurs si atroces chez l’adulte. On réitérera une pareille application, si la douleur et la fluxion résistent.
Qn y joindra quelques injections tièdes ou mieux des bains
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 313 d’oreilles de dix .minutes avec l’eau chaude de fleurs de camomille fréquemment répétées.
Au début, on donnera à titre de calmant antiphlogistique, le sulfate de quinine à dose élevée, 0&r75 centigrammes à i gramme, auquel on ajoutera une certaine dose d’opium. Les révulsifs intestinaux sont très indiqués à ce moment aussi.
Le tartre stibié mêlé à un purgatif salin, abaissera la fièvre et la fluxion locale (Itard). Schwartze et de Trœltsch le préconisent en vomitif. Ces divers moyens agissent à la fois sur le catarrhe aigu naso-pharyngien concomitant et sur l’otite.
Localement, à cette période initiale, on a conseillé l’emploi de compresses froides, de la glace, des sachets de glace autour du cou, sur l’oreille et sur la région voisine ; ce sont des moyens actifs qu’on emploiera avec un bénéfice sérieux dans l’otite périostique. Benedict a employé l’électrisation du grand sympathique avec succès (Urbantschitsch). Les pédiluves sont utiles.
Calmants. — Le soir, pour donner du sommeil et calmer l’éréthisme causé par la douleur, un lavement de chloral (2 à 3 grammes} à garder est d’un effet excellent. On peut aussi verser dans le méat auditif quelques gouttes d’une solution calmante ou la donner en bains de dix minutes à un quart d’heure ; telles sont la solution d’atropine au 20e, qui m’a souvent réussi; soit encore une solution concentrée de chlorhydrate de morphine; toutes deux sont défendues s’il y a plaie. On peut faire auprès de l’oreille une injection sous-cutanée d’ergotine ou de morphine.
Dès que l’on peut constater l’existence de la réplétion de la caisse, ou d’une collection tympanique, la parancentèse du tympan est le meilleur calmant de la douleur; on la fait suivre de la douche d’air de Politzer, soitd’une injection tiède par le méat externe.
Nous avons vu que de Trœltsch est partisan de l’incision précoce; je suis absolument de son opinion : je pense qu’on aurait tort de croire avec Politzer que l’incision cause la suppuration chez les scrofuleux et les cachectiques dont les tissus -suppurent si facilement.
Gfllé. — Mal. de l’oreille.
En tous cas, je crois indispensable de ponctionner le tympan dès que l’on a constaté l’atrésie marquée du conduit avec les autres signes de l’otite périostique, sans qu’il y ait encore suppuration ; à plus forte raison est-il urgent d’opérer s’il y a des signes de compression labyrinthique, et surtout de compression cérébrale (somnolence, coma, subdélire).
Aussitôt la ponction faite, on tâchera d’aider à la sortie du pus soit en l’aspirant par le méat, soit en le balayant par des injections tièdes, car le canal tubaire est alors oblitéré. Il peut en être de même du conduit auditif externe. Je n’hésite pas*en ce cas à faire des incisions longitudinales sur la paroi gonflée et tendue de ce canal, s’il y a des signes de compression profonde qui montrent l’urgence de rétablir la voie, et de drainer les cavités du temporal.
Des irrigations tièdes répétées seront faites à la suite, et portées au fond du conduit aussi loin que possible au moyen de tubes à drainage fins et souples, ou mieux en adaptant à la canule d’un siphon de Weber ou d’un irrigateur Éguisier une fine sonde de gomme à cathétérisme de la trompe, qu’on introduira aussi avant que possible.
Ce procédé est excellent pour obtenir à coup sûr tout ce que l’injection résolutive et détersive peut donner ; elle hâte le dégorgement des parties et expulse très complètement les exsudats.
On emploiera la solution phéniquée (du 50e au 100e) qui calme bien la douleur et la fièvre locale, ou celle d’acide borique (1 à 2/1000), d’acide salicylique.
La suppuration tarit difficilement après la période aiguë de l’otite suppurée et souvent, à son contact, . des éruptions secondaires naissent sur le méat et sur le lobule, incessamment mouillés. Les injections d’une solution de nitrate d’argent (1 gramme pour 1000) m’ont paru diminuer la suppuration, et faire disparaître les poussées eczémateuses secondaires.
Les douches d’air de Politzer seront indiquées dès que la trompe sera perméable et surtout pendant les bains d’oreilles . Quelquefois on trouve, à l’inspection de l’oreille, après le retrait de l’engorgement, le conduit permettant de voir le tympan perforé et la caisse couverte, on trouve dis-je, des
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 315 fongosités saignantes, des surfaces ulcérées, qu’on pourra modifier par des attouchements légers au pinceau imbibé de solution de perchlorure de fer, de nitrate d’argent, etc., etc. C’est à ce moment que les bains d’oreilles avec l’alcool rectifié, mêlé à l’eau tiède en proportions graduellement croissantes font merveille quand ils sont bien supportés.
Dans le cas où le fond de l’oreille prise d’otite périostiqüe est masqué par une excroissance polypeuse, ou par une saillie polypiforme delà paroi, le lavage de la caisse est incomplet et l’atrésie inguérissable, si l’eau ne franchit pas ce détroit au moyeu de la petite sonde de gomme souple dont j’ai parlé; j’ai vu deux fois des saillies anormales de la paroi du conduit, prises pour des polypes et cautérisées en vain comme telles, disparaître vite après l’emploi exclusif de ce mode de lavage plus topique dont nous reparlerons au reste à propos de l’otorrbée chronique.
Contre les douleurs névralgiques si fréquentes dans la défervescence de ces otites suppurées si intenses, j’ai employé en plus des calmants locaux, et avec succès les vésicatoires morphinés appliqués sur l’apophyse mastoïde. En général les douleurs renaissent dès que pour une cause ou l’autre le pus ne trouve pas un écoulement facile (gonflement de la paroi, bouchon formé des poudres calmantes mêlées au pus, dépôts des solutions morphinées et astringentes, etc.). Il faut prendre grand soin d’éviter l’usage des solutions qui déposent ou se combinent avec le pus, et forment trop souvent des bouchons, avec le temps et grâce à l’incurie des ma lades.
E. — Otite chronique simple, ou catarrhe chronique simple, non suppuré.
L’inflammation de la caisse du tympan n’a pas toujours une marche aussi aigüe ; dans beaucoup de cas les symptômes sont très atténués, mais ils se reproduisent et récidivent à des époques plus ou moins éloignées, laissant chaque fois un état subinflammatoire ou des lésions irrémédiables de plus en plus graves et nombreuses. C'est l’état chronique;
CAISSE DU TYMPAN
lequel est aussi un des modes de terminaison de l’affection catarrhale aiguë simple.
Etiologie. — Les causes de chronicité sont nombreuses ; il en est de générales ; d’autres sont locales, auriculaires ou périauriculaires. Parmi les premières, l’hérédité agit, suivant Triquet, dans un quart des cas, et d’après Moos dans le tiers même des cas. Il y a chez certains sujets une prédisposition évidente aux complications auriculaires, ou à leur aggravation. L’action des états diathésiques divers, sur les manifestations morbides muqueuses, du nez et de l’arrière-gorge, s’étend facilement à la cavité tvmpanique, et le nombre est grand des énanthèmes chroniques des fosses nasales et de la gorge, similaires des éruptions cutanées, qu’elles soient successives ou simultanées. C’est en effet la pathologie de la muqueuse naso-pharyngienne qui commande en cette circonstance toute la pathogénie du catarrhe chronique de la caisse. Mais le tissu sous-muqueux,, celui qui est au contact de la surface osseuse, le périoste de la caisse, participe aussi à ces inflammations lentes et rebelles. L’os lui-mêmé sous-jacent est altéré dans sa nutrition ; et dans un organe composé de rouages articulés, mobiles, aussi délicats, on comprend combien des modifications très légères d’épaisseur, de calibre, d’élasticité, de mobilité dans les ligaments, causent de dommage à la fonction de l’ouïe, dont- l’appareil conducteur du son exige au contraire des tissus minces, élastiques et mobiles. La raideur des parties et leur immobilisation sont la ruine de l’organe et la mort de la fonction auditive; or, c’est l’aboutissant de tous les processus pathologiques auriculaires chroniques.
De l’aveu de tous les otologistes, de Trœltsch, à leur tête, l’otite moyenne est la cause la plus fréquente de la surdité , et, des affections de la caisse, celles qu’on observe le plus fréquemment (Zaufal a trouvé sur 1149 malades, 776 cas d’otite moyenne). Par le fait des progrès de l’otologie, et du diagnostic, les cas que l’on classait autrefois si fréquemment sous les titres de « surdités nerveuses » sont devenus aujourd’hui de plus en plus rares ; et c’est le plus souvent au chapitre de l’otite moyenne chronique qu’ils doivent être reportés.
Les auteurs ont cherché à expliquer de fâcheuses prédispositions par une mauvaise organisation de l’organe et par des dispositions primordiales intérieures nuisibles des creux et des saillies, des cavités et de leur contenu, des osselets et des fenêtres. Wendt accuse une profondeur exagérée de la fossette ovale ; Zaufal, indique l’obliquité de la fenêtre ronde et sa proximité du plancher de la caisse; Gellé, le coude excessif de la trompe d’Eustache, l’inclinaison exagérée de la membrane du tympan,' l’étroitesse générale des parties , etc., comme facilitant la réplétion, les soudures, la compression, etc. On sait du reste que les oreilles mal constituées ou d’une inspection difficile sont très fréquentes à nos consultations. Cependant, il sera bon de remarquer avec Tillaux la largeur des conduits et l’abord facile de la plupart des oreilles atteintes d’otite sèche.
De toutes les eauses d’otite moyenne chronique, la plus active est le rapport intime de fonction et de connexion qui lie l’oreille moyenne au pharynx et aux cavités nasales.
Cela explique la fréquence extrême des cas où les deux oreilles sont prises, soit à la fois, soit successivement.
Marc d’Espine sur 1S9 cas en a trouvé 134 (84 pour 100) où les deux organes étaient frappés. Le fait est tellement vrai qu’un médecin auriste doit toujours procéder à l’examen des deux oreilles de son malade ; et souvent il améliorera son audition, sans rien obtenir du côté pour lequel il est consulté, parce qu’il aura agi sur l’otite moyenne du côté opposé absolument méconnue, et plus récente.
L’otite moyenne chronique succède à l’otite aiguë, c’est dire qu’elle peut reconnaître pour cause les fièvres gravés, les diverses affections cutanées ou catarrhales, la pneumonie, les fièvres catarrhales, la grippe, etc., ces affections agissant comme causes occasionnelles, et les diverses diathèses, tuberculeuse, arthritique, scrofuleuse ou syphilitique, maintenant et éternisant l’irritation première et les récidives.
A ce point de vue, il faut insister sur le mpde pathogénique le plus fréquent, oélui qui est particulier à l’enfance, à l’adolescence, pendant toute la période de croissance et de
CAISSE DU TYMPAN
formation jusqu’à l’état adulte. A cette époque d’évolution lente ou par poussées, les affections de la gorge, du nez et celles de la cavité de l’oreille par suite, récidivent avec une fréquence et une ténacité particulières chez certaines natures prédisposées.
A chaque fois, la période aiguë ou subaiguë close, un état plus grave des lésions auriculaires persiste; c’est là pour quelques-uns une progression fatale, et peu à peu, en quelques saisons d’hiver, à la suite de deux ou trois fièvres éruptives ou autres, la lésion ne se résout plus; chaque crise au contraire, apporte un élément de destruction de plus à la maladie première : l’enfant était dur d’oreilles ; le jeune homme fait répéter, et ne peut suivre ses cours ; l’homme fait sera sourd : c’est une non-valeur sociale; souvent l’évolution est plus lente et sa surdité terminale plus tardive (30, 40, 50 ans). Ges gens vous disent : «Mon père est devenu sourd à tel âge, moi je le deviens aussi»; quelques-uns redoutent cet âge comme une échéance fatale.
Anatomie pathologique. — La surdité n’est pas une maladie, c’est la fin de maladies ; la perte de la fonction succède à celle de, l’organe. Dans l’otite chronique ou catarrhe chronique, la surdité est souvent le seul symptôme qui attire l’attention ; aussi le clinicien est-il ici trop souvent réduit à faire des constatations anatomo-pathologiques, un inventaire de lésions, sans avoir étudié le mal à ses débuts, dans sa marche et dans son évolution. Et puis, on ne meurt pas d’otite chronique, et les autopsies sont rares qui viennent expliquer les données d’une observation clinique attentive.
Cependant depuis les travaux de Toynbee et de l’école allemande les nécropsies détaillées permettent de décrire la plupart des lésions qui caractérisent l’otite chronique simple. J’ai pour ma part vu un assez grand nombre d’oreilles malades de ce genre pour pouvoir en faire une description suffisante d’après les pièces de ma collection. Il faut dire cependant que c’est certainement là, dans les notions anatomo-pathologiques que l’on trouve le plus important désidératum de l’étude actuelle. Qu’on n’oublie pas, à ce propos, d’examiner les deux rochers, les deux caisses ;
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 319 on aura ainsi l’occasion d’étudier le même processus morbide à deux degrés différents de son évolution : on trouvera par exemple la forme scléreuse à droite, et l’hypertrophique à gauche, comme cela s’observe si nettement en clinique.
En thèse générale, l’otite chronique présente à l’autopsie deux formes, dans la première la muqueuse est gonflée, hypertrophiée, humide ; dans la deuxième, c’est tout l’inverse ; elle est sèche, indurée ou atrophiée, scléreuse. Duplay et d’autres admettent même une troisième forme, plastique ou exsudative, en plus de la catarrhale et de la sclérémateuse.
1° forme catarrhale, hypertrophique des auteurs; période de ramollissement ( Gellé ). — On retrouve là les œdèmes, les congestions de la membrane muqueuse et les replis épaissis, et l’hypersécrétion qui ont été observés dans l’otite aiguë catarrhale; tantôt la muqueuse est partout modifiée, hypérémiée, infiltrée, ou bien quelques points seulement sont altérés : la lésion en devenant chronique est restée générale, ou bien une partie seulement a résisté aux efforts thérapeutiques et a conservé les caractères atténués de l’inflammation originelle.
On rencontre souvent les diverses formes associées : la la trompe, par exemple, est en sclérose, le tympan, au contraire, ramolli : d’autres fois, c’est l’oreille la moins sourde qui garde encore les signes de la période d’hypertrophie et de ramollissement ; l’autre est totalement sourde et depuis longtemps offre les lésions scléreuses et l’atrophie par places.
La membrane muqueuse si mince de la cavité tympanique, adhérente, transparente et pâle, apparaît ici épaissie, de consistance molle, là vasculaire ; sa couleur est variable, rouge sombre, ou jaune roussâlre et même blanc grisâtre. Le tissu même de la muqueuse est altéré; ses éléments anatomiques ont subi des troubles de nutrition. Le tissu cellulaire s’est accru par hypergénèse des vaisseaux et des éléments conjonctifs et de la substance amorphe si ténue dans la muqueuse auditive : les fibres élastiques sont au contraire devenues rares.
De plus des replis peu visibles à l’état sain sont rendus manifestes, les ligaments, les tendons, les osselets que la
320 CAISSE DU TYMPAN
muqueuse recouvre sont augmentés de volume, et les espaces angulaires qu’ils forment par leurs articulations sont comblés en partie, ou rétrécis par des bourrelets muqueux, infiltrés, hyperémiés, et plus tard hypertrophiés dans tous leurs éléments.
C’est ainsi que le repli muqueux qui forme la bourse postérieure de Trœltsch, s’accole à la face interne du segment postéro-supérieur de la membrane du tympan, et forme une opacité rougeâtre ou grise, suivant que le tissu est plus ou moins injecté, au niveau de son segment mastoïde, et cache les osselets profonds.
La cloison tympanique participe plus ou moins à ces lésions ; on la trouve souvent à peine altérée. La muqueuse qui la tapisse est épaissie, infiltrée, opacifiée, elle est vascularisée, plus ou moins visible sur la couche fibreuse. On comprend que les lésions sont d’autant plus étendues que l’otite a été générale et que l’oreille externe a été atteinte en même temps.
Alors le tissu propre, et même la couche superficielle de la cloison sont lésés (Voy. Myringite- chronique), on trouve les. fibres de la couche propre, opaques, onduleuses, arrondies, séparées par des îlots nombreux de cellules lymphoïdes; les couches épithéliales sont très épaissies, et les vaisseaux forment sur les préparations un réseau rayonnant du centre à la périphérie, soit sur toute là surface, soit dans un des segments; en même temps le tissu s’étant ramolli, plissé, la courbure s’est accrue, et la forme générale de la membrane est changée, ainsi que ses rapports et ceux desosselets. Nous étudierons ces aspects divers de la cloison à la séméiotique.
Le ramollissement inflammatoire chronique ne se limite pas à la muqueuse de la caisse, et les ligaments articulaires ou autres, les tendons, les osselets eux-mêmes si délicats sont atteints dans leur nutrition qui dépend de la muqueuse qui constitue leur périoste (Hinton). Les articulations sont détendues; leurs rapports peuvent être relâchés ; on a trouvé l’enclume en pleine disconnexion avec le marteau et l’étrier (loynbee).
Le ligament orbiculaire de la platine de l’étrier et la membrane de la fenêtre ronde ont été trouvés vascularisés, épaissis, et la fossette de la fenêtre ronde, comblée. La trompe osseuse est souvent aussi remplie de tissu muqueux hypertrophié, qui obture plus ou moins sa lumière.
Très fréquemment, un seul de ces points de la caisse est gravement frappé ; on verra plus loin de quelle gravité sont ces ramollissements du tympan, qu’ils coïncident ou non avec des lésions analogues de la fenêtre ovale ou de là fenêtre ronde : ils facilitent des déplacements énormes delà chaîne, et on conçoit à quels traumatismes cela expose le contenu labyrinthique.
L’inflammation catarrhale se termine par une exsudation de liquide (sérum) mélangé aux produits de la desquamation épithéliale et au mucus sécrété à la surface anormalement. Cet exsudât est séreux ou muqueux; le plus souvent muco-purulent, il s’écoule- par les trompes, ou forme une collection intratympanique, si celles-ci sont obturées. Dans ce cas, le tympan ramolli, flasque, plus ou moins bombé en dehors, ne se perfore pas toujours : il y a abcès chronique ou à répétition, indolent; c’est une terminaison éloignée du catarrhe aigu négligé.
Hinton a observé la formation d’un magma purulent, adhérent aux osselets et aux parois de la caisse. Mais ici nous sortons du sujet, il s’agit bien en effet de catarrhe purulent, mais sans perforation du tympan ; cette lésion de la cloison n’est pas la caractéristique unique de l’otite suppurée.
2° Forme plastique. — Souvent la sécrétion pathologique a d’autres caractères ; elle est pseudo-membraneuse, croupale, comme disent les auteurs allemands. Ces productions forment des bandes que Toynbee a bien décrites, et qu’il a rencontrées dans le quart des autopsies. Elles s’étendent dés osselets aux parois ; tantôt de la cloison à la paroi interne de la caisse, etc., reproduisant les brides unissantes dont nous allons nous occuper à propos des lésions de l’otite scléreuse. Ces produits plastiques ont été observés dans le canal tubaire également. Sont-ce là des produits exsudés à la surfaee de la muqueuse? n’est-ce pas plutôt la muqueuse elle-même
CAISSE DU TYMPAN
.hypertrophiée? ou n’y a-t-il pas là une combinaison de ces diverses lésions? On comprend que les membranes nouvelles, quand elles se rétractent et s’indurent, causent des tensions anormales, immobilisent les osselets, et comblent les fossettes de la fenêtre ovale ou ronde, et finalement causent un grand dommage à la fonction auditive (Duplay).
3° Forme sèche, brides scléreuses , magma scléreux ; sclérose, raideur', période d’induration (Gellé); ankylosé des osselets. — Les altérations de la forme sclérémateuse succèdent au catarrhe aigu, mais de l’avis de la plupart des auteurs, elles peuvent naître d’emblée avec leur caractère scléreux. Je crois pour ma part que les cas de cet ordre diminueront à mesure des progrès de l’observation otologique et quand les sujets viendront consulter plus tôt; la période initiale est souvent méconnue. En effet, si l’on prend l’habitude de toujours examiner les deux oreilles des malades, on acquiert la conviction que la forme scléreuse succède le plus souvent à la période d’hypertrophie, puisqu’on observe tous ses caractères sur l’une des oreilles, la plus anciennement sourde, tandis que l’autre, la dernière atteinte, offre encore les premiers degrés de la période de ramollissement : c’est donc affaire de degré et d’ancienneté dans l’évolution morbide.
Nous avons montré, à la période précédente, les osselets noyés dans un magma muqueux, formé de replis œdématiés et hypertrophiés par l’inflammation subaiguë ; avec le temps ces infiltrations disparaissent ; les brides s’amincissent, leur tissu se tasse, et elles se raidissent, se rétractent, et déforment le tympan qu’elles attirent en dedans (synéchie postérieure). Leur consistance molle, leur fragilité au début, rendaient possible encore certains mouvements; maintenant tout se raidit; tout s’indure; les jointures se resserrent et s’immobilisent ; les deux fenêtres ont leurs membranes tendues, fixes, solidifiées, calcifiées, ou épaissies et indurées : la sclérose envahit tout, solidifie tout: c’est la fin de l’appareil acoustique.
La caisse d’abord remplie est maintenant aérée ; elle est traversée par des brides et des bandes grises, sèches et résistantes; quelquefois, il faut sculpter pour ainsi dire les osse-
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 323 lets enserrés dans la masse solidifiée de l’exsudât qui englobe toute la chaîne, unissant le tympan à la paroi labyrinthique.
Nous avons trouvé englobés et réunis en une même masse solide et adhérente à l’os éburné, le tympan et les osselets de l’ouïe et jusqu’à l’étrier, dans la fossette ovale comblée ; partout ailleurs la caisse est aérée. Quelquefois on voit associés par une bride unissante le manche du marteau et la branche stapédienne de l’enclume, dans toute leur longueur.
Tantôt des expansions indurées accolent les deux têtes des osselets dans leur logette,ou le repli dit « ligament suspenseur,» épaissi, raidi, les immobilise. Des membranes plus ou moins denses coiffent l’étrier, l’unissent et le maintiennent attaché aux bords de la fossette au fond de laquelle s’ouvre la fenêtre ovale. Ailleurs, c’est le manche du marteau qu’une lame épaisse attache au promontoire. Ces brides scléreuses prennent toutes les formes, et je n’ai cité que les plus nuisibles à la fonction de l’ouïe ; mais elles ne peuvent l’être que lorsqu’elles s’indurent, se raidissent et fixent soit les osselets entre eux, soit la cloison tympanique et les osselets à la paroi osseuse.
Les tendons des muscles moteurs de la chaîne sont rétractés ou raidis, ossifiés, ou atrophiés et amincis et détendus. Le tympan offre aussi ces deux modes d’altérations associés.
Dans la sclérose, on trouve le tissu muqueux complètement modifié ; l’examen histologique montre bien que les altérations s’étendent à l’os même ; c’est une inflammation interstitielle ; et les lésions sont aussi prononcées et plus graves à la face adhérente que du côté de l’épithélium : sécheresse à la surface, sécherese à la coupe; absence ou extrême rareté des vaisseaux dans toute l’épaisseur de la membrane. Le tissu est dense, ferme, d’aspect fibreux; il est épaissi, opaque, d’un gris pâle, mat; des dépôts calcaires sont manifestes ; et surtout nuisibles au niveau des deux fenêtres qu’ils oblitèrent et immobilisent : à ce niveau les adhérences de la face profonde sont souvent étalées et solides; le ligament or-‘ biculaire épaissi, calcifié, confondu avec le tissu induré, résiste à tous les ébranlements, et la platine de l’étrier n’est
CAISSE DU TYMPAN
susceptible, d’aucun mouvement : Toynbee a trouvé cette ankylosé 204 fois sur 1 149 pièces.
Préparation. — Je recommande, pour bien constater le fait de l’immobilité de cet osselet, si intéressant à constater, de procéder à l’autopsie de la façon suivante :
Aussitôt le cerveau enlevé, pratiquez une ouverture de 2 millimètres au plus, au ciseau, sur le canal semi- circulaire supérieur (face sup. du rocher). Versez une goutte de liquide sur cette ouverture jusqu’à ce que l’eau affleure le bord ; si alors on presse sur le méat avec la pulpe du doigt, on agit sur le tympan, sur la chaîne, et l’étrier se meut; avec lui le liquide intralabyrinthique oscille, et- l’observateur constate ces oscillations grâce au miroitement de la gouttelette d’eau qui reluit à l’orifice du canal semi-circulaire ouvert. Si l’étrier est immobile; son niveau n’oscille pas, quelles que soient les pressions effectuées- au méat. Cette constatation, faite avant que le rocher ni l’oreille moyenne n’aient été touchés, a une grande importance; elle évite aussi des recherches toujours longues , puisqu’avant tout elle permet de savoir s’il y existe une lésion, et s’il y a intérêt à poursuivre l’autopsie de l’oreille.
Ce ne sont pas seulement des dépôts calcaires que l’on trouve dans l’épaisseur et sous la muqueuse transformée, ce sont de véritables exostoses, en îlots, en aiguilles, en lamelles, lesquelles, suivant leur siège . et leur volume, sont plus ou moins nuisibles à la fonction, gênent ou annulent les mouvements des articles où des fenêtres. J’ai constaté la soudure de la base de l’étrier, son ankylosé incomplète, la soudure de ses branches à la paroi inférieure de la fossette ovale (deux fois chez le chien) ; le tissu osseux sous-muqueux participe à la sclérose générale, il est lisse, poli, dur, éburné enfin, et n’offre plus ou à peine de sillons vasculaires. Les osselets sont tantôt soudés, déformés, hypertrophiés, souvent atrophiés en quelque point, et leurs jointures ankylosées et soudées, la muqueuse indurée, fibreuse, qui les recouvre ayant tout immobilisé.
Cette altération des fenêtres labyrinthiques entraîne par le fait, de l’immobilité même et surtout par arrêt de fonc-
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 3*25 tionnement des lésions consécutives de l’oreille interne.
J’ai constaté en ce cas l’atrophie des membranes du limaçon, leur pâleur; l’altération des épithélium, et l’amincissement des extrémités ou des digitations nerveuses épanouies sur la basilaire et des vaisseaux artériels, aussi bien du vaisseau veineux spiral que des réseaux si riches du ligament spiral. Je n’ai jamais trouvé la platine de l’étrier saillante à l’intérieur du vestibule, mais j’ai constaté une fois la saillie arrondie en dehors, vers la caisse, de la membrane de la fenêtre ronde (maladie de Ménière). On trouvera la description de l’état scléreux de la trompe (rétrécissement, dilatation) et des cellules mastoïdes, dans leurs chapitres respectifs.
Symptômes de l’otite chronique simple. — L’étude d’anatomie pathologique àlaquelle nous venons de nous livrer nous montre que sous le nom d’otite chronique simple on réunit des lésions de divers ordres, qui résultent de maladies auriculaires antécédentes, et qu’on observe, tantôt à l’état de simple produit anatomo-pathologique causant la surdité, tantôt au contraire accompagnées d’un mouvement inflammatoire nouveau, ou d’une poussée fl uxionnaire récente. On a donc sous les yeux soit une lésion seulement, soit une affection en évolution par récidive, sur de vieilles lésions au riculaires. Cette distinction basée sur l’observation a une grande importance au point de vue thérapeutique également.
On conçoit aussi que les signes soient différents à la période de ramollissement, d’hypertrophie, et plus tard au moment de la sclérose. Avec la plupart des auteurs, nous étudierons donc deux formes cliniques, correspondant aux deux états anatomo-pathologiques.
Exploration de l’oreille moyenne. — Séméiotique générale : principes qui doivent présider à V exploration de V oreille moyenne; but nouveau : moyen et méthodes d'examens spéciaux. — Nous voici en présence d’un organe profondément caché et d’un abord difficile, dont l’inspection offre déjà des difficultés spéciales, et exige une instrumentation particulière, et cependant la caisse, l’oreille moyenne ne montre qu’une de ses parois, la membrane tympanique (l’apophyse mastoïde sera étudiée plus loin). Tout le reste échapperait à notre obser- Gellé. — Mal. de l’oreille. 19
CAISSE DU TYMPAN
vation si nous n’avions d’autres méthodes pour l’exploration basées sur la connaissance des fonctions mêmes de l’organe.
L’oreille moyenne est une cavité où l’air circule, et fait mouvoir la membrane du tympan, la chaîne des osselets, et l’étrier dans la fenêtre ovale ; eh bien ! nous étudions cette circulation et les mouvements qu’elle provoque ; tantôt c’est par les yeux qu’on les constate, tantôt l’auscultation otoscopique les écoute. On les fait naître à volonté pour les étudier soit par l’exercice naturel des fonctions, soit par des procédés artificiels, et l’on exécute ainsi de véritables expériences. Mais ce n’est là qu’un côté de la question : l’oreille est un instrument acoustique qui doit posséder et possède en effet à l’état sain certaines propriétés qui en font un appareil transmetteur des sons ; la conductibilité, l’aptitude à entrer en vibration sous l’influence des ondes sonores de l’air sont ses qualités fondamentales; elles dépendent delà tension, de la mobilité et de l’élasticité des parties traversées parle courant sonore ; or, ce sont là les qualités physiques qui assurent la fonction; ce sont aussi celles que la maladie modifie, ou détruit sûrement et qu’il faut étudier chez le sourd.
On voit donc que l’exploration de l’oreille moyenne devra pouvoir fournir au clinicien les renseignements les plus complets sur la mobilité, sur l’élasticité des tissus et des rouages, sur la circulation du son par la voie aérienne, et par la voie osseuse, et sur celle de l’air intra-tympanique. Il y a donc autre chose à faire que l’inspection ; l’examen fonctionnel prend ici une importance hors ligne et donne des notions telles qu’il faut dire d’ores et déjà qu’elles ont une valeur séméiotique supérieure à celles que donne la vue.
Quels sont ces moyens, quelles sont ces méthodes d’exploration? Les voici:
L’inspection, l’auscultation des mouvements et des bruits qui les trahissent, et des modifications que la maladie leur fait subir (silence, râles, claquement, etc.); l’auscultation transauriculaire; puis les épreuves de l’audition par voie de l’air, de la perception crânienne, au diapason, à la montre, etc. Nous exposerons successivement tous ces procédés en détail, après avoir parlé rapidement des symptômes subjectifs.
En général, la forme humide est surtout observée chez les jeunes sujets; la sclérose sur les plus âgés.
Symptômes fonctionnels, troubles subjectifs. — Il y atrois symptômes majeurs : la surdité, les bourdonnements d’oreilles et le vertige, que l’on observe d’ordinaire dans le cours de l’otite chronique.
La surdité est certainement le symptôme le plus constant, celui qui amène le malade à la consultation médicale ; mais si l’affection auriculaire est chronique d’emblée, il a souvent été précédé parles deux autres, et par des signes subjectifs locaux de malaise, d’embarras, de gêne, de tension, des accès névralgiques analogues à la migraine, liés ou non à des poussées fluxionnaires sur la muqueuse des cavités naso-pharvngées.
L’audition peut être affaiblie jusqu’à la perte complète de la perception de la parole, de la voix articulée ; et le tic-tac de la montre peut n’être plus entendu au contact du crâne; dans la période catarrhale, il existe de fréquentes modifications dans l’acuité auditive, qui s’améliore un jour soudain, pour s’altérer de nouveau rapidement (Vov. Surdité).
-Il n’y a aucun lien apparent entre la marche de la maladie et l’apparition des bourdonnements d’oreilles ou des vertiges ; il existe sous ce rapport les associations les plus variées, sans qu’on puisse bien analyser au juste les conditions étiologiques qui y président.
La surdité s’améliore souvent tout d’un coup après un bâillement, un éternuement, souvent elle augmente après une fatigue, une secousse morale, une colère; le chagrin, les veilles l’accroissent, ainsi que les saisons froides et humides.
Les bourdonnements d’oreilles sont fréquemment le seul symptôme qui attire l’attention du malade. Rien de plus commun que cette phrase : « Si je n’avais pas mes bourdonnements, je ne serais pas sourd ; mes bruits couvrent tout, ôtez-les-moi et j’entendrai. » Il est de fait que des gens dont l’oreille est encore excellente sont tourmentés par des bruits auriculaires agaçants ; quelques sourds n’en ont jamais eu; ce sont en général les individus jeunes. Les bourdonnements d’oreilles sont surtout le tourment des adultes, passé 40 ans. Beaucoup ne tiennent pas tant à être guéris de leur
CAISSE DU TYMPAN
surdilé que débarrassés de leurs bruils ; ceux-ci en effet peuvent exister la nuit et le jour, s’accroître au moindre bruit, ou bien redoubler dans le silence, à la campagne ; les bourdonnemnts sont très variés, ils sont simples ou composés : tantôt ce sont des pulsations, comme celles des artères ; ou des battements, des chocs, des coups de marteau résonnant sur l’enclume, des bruits de cloches; des sifflets de chemin de fer; des souffles; le bruit du vent, de la mer, le chant du cri-cri, des oiseaux, etc., quelquefois des sons rythmés susceptibles de s’imposer à l’esprit sous forme de chants, de litanies incessantes, que le sujet écoute, et vous prie d’écouter, de phrases auxquelles il répond et qui peuvent être l’origine d’hallucinations (Voy. hallucinations de l’ouïe, psychoses réflexes ab aure lœsa, et bourdonnement d’oreille au chapitre des Affections du labyrinthe).
Le vertige est un phénomène précoce dans l’otite chronique ; il se présente sous deux formes: 1° c’est tantôt un accès brusque : l’individu se sent tourner, ou tomber en avant ou en arrière, se cramponne à ce qui l’entoure; une sueur froide l’inonde, ses jambes faiblissent ; souvent il tombe à terre sans perdre connaissance ; il se relève atteint de surdité, et se plaint de sifflements dans l’oreille, signe précurseur ordinaire de ces crises ; souvent cet accident est le premier symptôme d’affection auriculaire que le sujet indique. D’autres fois, après un grand accès ou même sans qu’il y en ait eu, un état de vertige incessant obsède les malades et les rend incapables de sortir, de travailler et leur fait craindre le moindre déplacement ; dans les sorties, ils doivent être accompagnés ; ils ont véritablement la peur de l’espace, l’agoraphobie; dès qu’ils ne se sentent plus appuyés ou suivis, ils tremblent sur leurs jambes, et s’affaissent.
Quelquefois ces troubles d’équilibration sont spontanés, d’autres fois ils naissent provoqués par les bruits de la rue, les secousses du sol, le roulement des voitures ; souvent c’est sous l’influence de l’acte de se moucher ou d’avaler que le vertige arrive (f). Fréquemment le médecin le provoque par la douche
(1) Voy. Vertige de Ménière.
d’air, ou dans l’épreuve des pressions centripètes (Gellé).
A l’exemple de Duplay, d’Urbantscliitscli, j’ai réuni dans un chapitre spécial l'étude des troubles sympathiques réflexes ou autres qu’on observe sous l’influence et dans le cours de la . surdité chronique (V. plus loin Troubles mentaux. Spasmes, etc.).
Étudions maintenant l’inflammation chronique de. l’oreille moyenne d’après les principes émis plus haut et avec les divers procédés d’exploration connus ; nous procéderons comme on doit le faire quand on prend l’observation du malade.
Nous dirons d’abord quelques mots de la trousse porta-
Fig. 83. — Trousse portative du médecin auriste.
tive du médecin auriste, qui doit contenir sous un petit volume (fig. 83) :
t° L’otoscope à embouts de buffle.
2° Trois spéculums d’argent.
3° Un miroir et sa tige à main.
4° Deux pinces coudées à branches entre-croisées, une à mors, une de Duplay.
o° Trois sondes à cathétérisme avec mandrins gradués.
CAISSE DU TYMPAN
6° Trois sondes fines de gomme à pavillon pour la caisse.
7° Trois stylets ou crochets fins pour porter les boulettes d'ouate.
8° Un diapason la 3 de 9 centimètres.
9° Une pince à pansement ordinaire à arrêts.
10° Trois embouts, en plume, de rechange.
tf 0 Un polypotome de Wildemodifié ou Garrigou Desarènes.
12° Un court tube de caoutchouc avec un embout conique pour s’adapter au pavillon du cathéter; et l’autre avec la poire à air.
13° Un bistouri fin à manche coudé; 1 ténotome.
1 4° Unepoire à air, avec œillet sur son ventre, et tube de caoutchouc sans embout pour placer à l’orifice , du nez du patient.
On peut employer des feuilles d’observations imprimées d’avance, où des colonnes spéciales avec entête sont affectées à l’inscription : 1° de l’âge; 2° du sexe; 3° du jour de l’observation ; 4° de l’audition de la voix, de la parole ; 3° de celle de la montre ; 6° du diapason sur le vertex et par l’air; 7° du diapason posé sur l’otoscope ; 8° du diapason électrique et téléphone; 9° de l’épreuve des pressions centripètes; 10° de l’état de l’accommodation binauriculaire ; 11° de l’examen avec l’endotoscope ; 12° de l’inspection devisa; 13° de l’état des trompes; 14° de celui du pharynx et du nez; 13° des commémoratifs ; 16° du diagnostic.
Chaque casier est divisé en deux pour recevoir les observations faites sur chaque oreille.
Étude de l'audition des sons par influence, de l’audition de la parole A. -P. — Nous savons que c’est placé en arrière du sujet qu’il faut l’interroger, ou mieux lui dicter une phrase à répéter ou à écrire. On note la distance à laquelle la dictéeépreuve est écrite sans oubli et sans faute. On comprend que si une seule oreille est sourde, ce procédé d’exploration perd de sa valeur et l’autre est excellente.
A son insu, on adressera les questions au sujet à des distances de plus en plus proches, jusqu’à ce qu’il réponde juste et vite.
Si la surdité est forte, on essaie de la voix graduellement forte et de tons de plus en plus aigus : les tons graves de-
viennent vite indistincts. Dans les cas légers, on jugera de la souplesse de l’organe en émettant rapidement une phrase de 8 à 10 syllabes (un vers ; une sentence) en l’espace d’une seconde à peine; et on apprécie ainsi la faculté d’adaptation des oreilles aux sensations sonores rapides. On note si la question est seulement comprise, quand on parle sous les yeux du sujet ; s’il faut crier plus ou moins près ; si les voyelles seules sont entendues; l’emploi habituel d’un cornet acoustique donne un classement du sourd. D’après Wolff, la voix chuchotée s’entend à 60 pieds. A l’air libre, la voix du commandement s’entend à 25 mètres (Gaujot). Certains sons s’entendent mieux; les voyelles éclatent vivement et s’entendent longtemps, mais les sons nasaux en, an, in, on, ent, cessent de bonne heure d’être nettement perçus (perte de la perception de la voix articulée).
Dans le cabinet, on parlera, on interrogera le sourd à son insu devant, derrière lui, sur les côtés, on écrira sa réponse, le dos tourné, à 50 centimètres à peine de lui. Toutes ces nuances doivent être notées ainsi que l’opinion des commensaux du sourd (V. Audition à V école).
Audition du diapason posé sur le vertex. — Diapason-vertex. D.-V. — Le diapason la 3 de 9 à 10 centimètres de longueur vibrant est appliqué sur le. sommet du crâne et sur la ligne médiane : à l’état sain, la sensation est générale, centrale, ni droite, ni gauche. Si l’une des oreilles est plus sourde, le sujet déclare entendre le diapason-vertex de ce côté seulement. E. H. Weber a, le premier, trouvé que le son du diapason crânien est perçu du côté sourd dans les affections de l’oreille moyenne et de l’externe, comme quand on bouche le méat du doigt.
11 résulte de mes études cliniques que la sensation peut rester égale et centrale, malgré une grande diversité des lésions des oreilles. Si l’audition est latéralisée du côté le plus sourd, de ce côté-là on constate tantôt la présence d’un bouchon ; tantôt une atrésie du conduit de nature quelconque; soit une induration avec épaississement du tympan, ou une enfonçure extrême avec ou sans amincissement du tympan, tous états anatomo-pathologiques, qui s’opposent à l’écoulement facile
du son au dehors. Nous avons étudié ailleurs ce renforcement dù à l’arrêt d’écoulement au dehors du courant sonore. J’ai observé souvent que l’on changeait à volonté le résultat de l’exploration avec le diapason-vertex, au moyen de l’insufflation d’air dans la caisse par le procédé de Politzer ou autrement : tantôt le maximum d’abord unilatéral de la sensation, c’est-à-dire l’audition unilatérale disparaît, et le son du diapasonvertex est entendu aussitôt sur le haut de la tête et ne Test plus du côté sourd ; tautôt, chose curieuse, le maximum se déplace sous l’influence de l’aération de l’oreille sourde, et la sensation sonore se latéralisé et saute du côté opposé (déplacement du maximum). Dans le premier cas, la douche d’air a rétabli l’égalité de conduction dans les deux oreilles ; et dans le deuxième cas, l’amélioration produite du côté sourd est telle que la conduction est relativement devenue supérieure à celle du côté opposé ; celui-ci dès lors devient le côté sourd, et à ce titre perçoit le maximum. Si l’air injecté a bien pénétré dans l’oreille sourde, et si la sensation reste cependant latéralisée de ce côté, on peut admettre que le tympan est épaissi ou raidi et surtout immobilisé, le méat étant libre.
Si le tympan manque, ou est en partie détruit, le son du diapason-vertex peut être entendu sur le haut du crâne, ou latéralisé ; et en ce cas, c’est du côté suppurant que l’audition * maximum s’effectue. J’ai vu l’épreuve du diapason-vertex fournir au sujet une sensation centrale, bien que d’un côté l’oreille fût saine (M. à lm,50), et que l’autre n’entendît la montre qu’à 3 centim. ; c’est qu’ alors le tympan était resté indemne du côté sourd.
Certains sujets ne perçoivent pas du tout le son de diapason sur le vertex; quelques-uns d’entre eux le peuvent entendre si on l’applique à la bosse frontale ou sur la racine du nez. Un bon nombre de sujets atteints de vertige de Ménière grave ne perçoivent plus le diapason, quoiqu’ils entendent la montre à une certaine distance du côté sourd, et le diapason-vertex est perçu du côté sain (latéralisation du côté sain) chez la plupart. La conduction osseuse est alors perdue.
Cette étude résumée des notions fournies par l’exploration de l’audition du diapason la 3, de 9 centimètres de long,
appliqué sur le vertex, montre que en faisant varier les conditions statiques de l’appareil transmetteur du son (douche de Politzer) on peut faire aussi parallèlement varier la perception crânienne. Comment après cela penser avec les auteurs que l’on étudie la sensibilité du nerf auditif par l’épreuve du diapason-vertex?
Avec le diapason- vertex, quand il y a sensation au vertex cela ne peut prouver que les deux oreilles sont saines, et ne prouve nullement non plus qu’elles possèdent une lésion semblable ; deux lésions différentes peuvent amener un renforcement égal, d’où une sensation médiane, la clinique le montre (Gellé).
Quand il y a latéralisation du maximum , celle-ci peut être obtenue parce qu’une oreille seule existe et que l’autre est absolument insensible ; le maximum n’est pas alors, on le voit du reste, du côté sourd. — Quand la latéralisation existe du côté sourd, elle peut reconnaître pour cause le plus souvent un bouchon de cérumen, mais fréquemment un épaississement avec induration et enfonçure du tympan, une lésion de la caisse même, mais avec conservation du jeu des fenêtres ovale et ronde. Il est logique, toutes conditions égales d’ailleurs, de penser à l’existence de lésions au niveau de ces petites fenêtres dès que, l’ouïe n’étant pas perdue pour la montre ou pour la parole et même pour le diapason par l’air du côté assourdi, le diapason-vertex donne un résultat négatif, c’est-à-dire s’entend du côté opposé.
Audition du diapason sur la bosse frontale et sur l’apophyse mastoïde, la racine du nez et les incisives. — Quand on veut étudier isolément la conductibilité crânienne d’un seul côté, pour une oreille seule, on place la tige du diapason sur la bosse frontale auprès de la ligne d’insertion de l’aponévrose temporale. De même on aura intérêt à porterie diapason sur l’apophyse mastoïde, surtout s’il y a inaudition sur le vertex ou au front.
Je remarquerai ici la fréquence de l’audition diagonale, quand l’instrument est porté sur le centre du pariétal : c’est-àdire que si c’est à droite qu’il est posé, c’est l’oreille gauche qui perçoit le son. Cela rentre dans les conditions étudiées plus haut à propos du diapason-vertex, et offre la même valeur séméiotique.
Pour ne rien oublier, rappelons la facilité avec laquelle le son passe aux oreilles, quand la tige du diapason est posée sur la racine du nez ou sur les incisives; le son passe souvent encore par ces voies, alors que toute autre voie de transmission est fermée (à essayer toutes les fois que le diapasonvertex est négatif). A l’état normal, jamais la perception sur le front ni celle par le vertex ne donnent une sensation égale à la sensation du diapason placé à quelques centimètres du méat auditif.
Audition du diapason par la voie de l’air comparée à celle du diapason-vertex. D.-A. — Après chaque exploration de la sensibilité acoustique au moyen du diapason la 3 appliqué sur le sommet du crâne, et dès que le malade a indiqué entendre le son d’un côté, il y a lieu de placer aussitôt le diapason vibrant en face de cette oreille, afin de constater si le diapason est entendu par Pair plus ou moins fort que sur le vertex. Si le diapason-vertex n'est pas perçu, il est très intéressant de savoir s’il l’est pour la voie aérienne par opposition. On comprend que ces données servent à reconnaître, dans le premier cas, que la lésion existe sur le trajet de l’onde sonore, du dehors au dedans ; et dans le second cas, que c’est une lésion de la paroi labyrinthique et des fenêtres ovale ou ronde qui s’oppose à la propagation du son crânien puisque le son passe par l’autre voie.
Rappelons encore que la sensation fournie par le diapason placé à deux centimètres du méat est normalement toujours plus intense que celle qu’il donne appliqué sur le crâne. Certains qui n’entendent plus le diapason au vertex l’entendent encore par l’air ou sur la racine du nez, ou sur l’apophyse mastoïde (sclérose au début avec enfonçure extrême du tympan et vice versâ). Ces résultats variés de l’exploration par le diapason sur le vertex ou par l’air s’expliquent mieux par des variations de la conductibilité des parties, par une lésion de l’appareil conducteur et non par une lésion du nerf.
Audition du diapason la 3 fixé au bout du tube otoscopique. — Diapason-tube. D.-Tu. — La tige du diapason est emmanchée dans le tube de caoutchouc otoscopique dont un bout est à l’oreille du sujet; l’autre extrémité est tenue à la main ;
et le diapason pend librement; — on étudie ainsi l’audition de chaque oreille isolément. — Certains sujets n’entendent plus le diapason ainsi vibrant au bout d’un tube de 50 centimètres, il faut dès lors placer le diapason sur le tube otoscopique à quelques centimètres du méat. L’instrument bien disposé, on exécute tantôt une pression douce sur le caoutchouc, tantôt une pression plus forte suivant le résultat et selon qu’on veut agir avec plus ou moins d’énergie sur l’appareil conducteur du son. On étudie ainsi la mesure dans laquelle il obéit aux diverses manœuvres- au moyen des modifications imprimées à la sensation sonore perçue par le sujet. — Une pression très douce, à l’état sain, accroît la sensation sonore. Mais chez le sourd, si le tympan est trop excavé et ramolli et l’appareil conducteur trop mobile en dedans, il arrive au contraire que le son du diapason est diminué par la pression et souvent éteint brusquement à chaque fois : c’est là un signe très important de lésion auriculaire. De même si le diapason est posé sur le tube de caoutchouc auprès du méat, le pincé, l’écrasement du tube à l’état sain accroît la sensation ; au contraire, il peut l’atténuer dans certaines lésions de l’oreille (ramollissement, période catarrhale ; vertige de Ménière), ou n’amener aucun changement. L’observateur peut de la sorte reconnaître par un procédé délicat la mobilité, l’élasticité et la conductibilité de la cloison pour le son transmis par l’air.
Avec le même dispositif, si l’oreille est normale, faites exécuter au sujet l 'épreuve de Valsalva, ou injectez de l’air dans la caisse par la douche de Politzer, le patient annoncera que cela l’assourdit, et qu’il a cessé un instant d’ouïr le diapason; si non, c’est qu’il y a lésion auriculaire ; obstruction de la trompe ou immobilisation du tympan; l’auscultation vient trancher La question en montrant que l’air pénètre. — Autre signe : il peut se faire qu’il entende au contraire bien mieux après l’insufflation. Conclusion simple : la douche qui tend et relève le tympan améliore l’audition. — La déglutition, lê nez pincé, faite dans l’état sain, le tube pendant à l’oreille, anéantit aussitôt toute sensation, brusquement et complètement ; et le son renaît dès que l’on avale, le nez ouvert,
C’est là un nouveau procédé très pratique pour se rendre compte de l’état des trompes et de la mobilité de la cloison tympanique dans chaque oreille. Trois cas peuvent donc se présenter : l’augmentation du son, sa diminution ou son extinction et puis sa réapparition, qui bien interprétés permettent de préjuger de la mobilité et de l’élasticité de l’appareil conducteur du son, que ces expériences mettent en jeu d’une façon fort délicate.
Je recommande au médecin ce procédé pour s’étudier soimême.
Audition du son de diapasons de tons différents, bas ou hauts et d’intensités différentes. — On sait que le tympan sain est apte à subir toute espèce de vibrations, et peut communiquer tous les sons qui ébranlent la colonne d’air incluse dans le conduit, quels que soient leur tonalité, leur timbre et leur intensité (dans des limites déjà dites). Un des premiers elfets des affections chroniques, c’est déporter atteinte à cette faculté, à cette réceptivité ; et suivant la lésion, on observe alors que l’ouïe baisse tantôt pour tous les tons, le plus souvent pour les tonalités basses, et tantôt pour les tonalités élevées au contraire. Le diapason simple frappé sur un corps doux et élastique donne sa note au maximum tout d’abord, puis peu à peu le son s’éteint graduellement (son décroissant), le diapason placé dans un courant de pile donne au contraire un son constant.
Il ne s’agit point d’étudier la sensibilité acoustique pour la multitude des sons du clavier; nous tenons pour certain qu’il est très suffisant pour les besoins de la pratique ordinaire de savoir reconnaître l’état de la conductibilité pour les sons, soit aigus, soit graves, et pour les sons forts ou faibles : on obtient des notions toutes relatives, et très suffisantes, je le répète, pour asseoir le jugement.
Le nombre des vibrations des sons perçus n’est même pas indispensable à connaître ici, pourvu qu’on trouve l’opposition tranchée entre l’audition des tons bas ou élevés. Réservons l’emploi des épreuves acoustiques multiples, des verges sonores, des séries de diapasons, mises en œuvre par Kœnig, Politzer, Blake, Roosa, etc., etc., pour constater les lacunes
existantes dans le clavier auditif du sujet (Voy. Labyrinthe). J’ai seulement dans mon arsenal de cabinet un gros diapason ut 2, un ut 4, un la 3, et un ut 6, et cela suffit amplement. — Depuis longtemps je me sers du dispositif suivant très simple et peu dispendieux, et très pratique :
Diapason électrique, avec téléphone : sons aigus et sons graves, constants, sons forts ou faibles. — C’est un diapason électromagnétique, comme celui d’Helmboltz, auquel correspond un téléphone. Le courant est fourni par une pile au bichromate de potasse (grand modèle) ; il traverse la bobine à chariot, au moyen de laquelle on peut modifier à volonté le courant ; on lit sur la règle graduée les intensités du son nécessaires à la perception; enfin le son est porté à l’oreille du sujet par un téléphone relié à la bobine, qu’il tient à la main.
Le son aigu est fourni par le diapason la 3 ; et le son bas par le trembleur de la bobine à chariot qui donne un ton bas et souvent très intense. On peut utiliser dans ce but le diapason (100 vibr.) au moyen duquel on inscrit le temps dans les laboratoires. Le même dispositif fournit donc des notions suffisantes sur l’audition des sons aigus et graves en variant les diapasons, et des sons intenses et faibles en glissant le chariot. Nous allons voir qu’il permet d’étudier aussi la facilité d’accommodation de l’organe auditif aux passages brusques du son fort au faible. Si l’on désirait faire une expérience absolument mathématique, il faudrait, au moyen de condensateurs spéciaux, et comme l’a indiqué M. Dastre, pouvoir mesurer la quantité d’électricité émise en chaque expérience : la bobine ne donne qu’une relation, suffisante cependant dans la pratique médicale ordinaire.
L’épreuve du diapason-téléphone (D.-T.) donne des indications excellentes, dans les cas les plus graves ; alors que la surdité est très accentuée, ses sons ont une grande pénétration, mais il est facile de les atténuer rapidement en manœuvrant la bobine à chariot.
Il est inutile d’appliquer le téléphone au contact du pavillon de l’oreille ; èu2 centimètres, le son a plus de valeur, car c’est une épreuve d’audition par la voie de l’air (son par influence) que l’on fait.
CAISSE DU TYMPAN
Les sons aigus passent mieux dans les vieilles scléroses; les sons bas cessent au contraire d’être perçus en ce cas.
Les données de ces épreuves sont toujours contrôlées par les résultats des autres procédés d’observation.
Retard ou arrêt de l'accommodation. Acc. — Silence entre deux excitations sonores consécutives, l'une forte, l'autre plus faible choisie sur la limite connue de l'audibilité du sujet. — Au moyen du diapason-téléphone que je viens de décrire, on peut étudier un phénomène curieux, et dont les conditions étiologiques sont encore discutables, je veux parler d’un intervalle de silence, qui se place entre deux sensations rapidement successives, dont la première est très forte, et la seconde la plus faible possible (minimum perceptible). Ce minimum de perception a été noté dans un premier examen, sur la règle graduée de l’appareil ; après quoi on fait passer tout le courant, qui produit le son maximum ; puis, brusquement, la bobine est glissée tout auprès du point limite marqué d’avance. A l’état normal les deux sons se succèdent sans interruption ; mais, en certains cas de. maladie, il y a entre les deux sensations sonores successives un silence plus ou moins prolongé et souvent bien long (1/2 minute, une minute). .
C’est peut-être le temps nécessaire pour que l’organe approprié pour le son fort puisse s’accommoder pour l’audition du son faible. On n’observe pas le retard de la sensation, si, à l’inverse de l’expérience précédente, on va du son faible au son fort. La tension du tympan existe, la détente n’aplus lieu.
En général, ces silences intercalaires s’observent dans les scléroses du tympan sans déformation, avec conservation de la transparence, et avec une audition assez bonne des sons aigus (montre ou diapason) ; le plus souvent on constate que le sujet fait répéter et a perdu une bonne partie de la portée pour la parole ou voix articulée. Je les ai constatés dans la paralysie faciale.
Epreuve des pressions centripètes, P. C.; audition du diapason crânien sous l’influence des pressions ; son importance dans le diagnostic des lésions des fenêtres ovale et ronde. — De l'auscultation transauriculaire pendant l’épreuve des pressions centripètes. — Je me suis proposé ici de résoudre un des problèmes les plus
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 339 ardus du diagnostic otologique, c’est-à-dire de connaître l’état anatomique et fonctionnel des deux fenêtres labyrinthiques, celle qui reçoit la platine de l’étrier, et celle qu’on nomme la fenêtre ronde.
Inutile de revenir sur les considérations physiologiques qui expliquent l’importance du diagnostic des lésions de ces parties cachées de la caisse du tympan. On ne peut déclarer connaître à fond les conditions anatomo-pathologiques de cette cavité explicatives d’un cas de surdité donné, que si on est parvenu à constater les lésions des fenêtres labyrinthiques. Or, de l’aveu de tous les auteurs, cela fait absolument défaut dans l’exploration classique de l’oreille actuellement reçue,
Je pense que ce désidératum est comblé au moins en partie par les notions fournies au moyen des épreuves que j’ai appelées : « Epreuves des pressions centripètes. »
Voici en quoi elles consistent et les considérations physiologiques sur lesquelles l’expérience est fondée.
J’ai démontré que les pressions sur le tympan, les tensions qu’on lui imprime atténuent d’une façon très sensible la perception du son fourni par un diapason posé sur le front (bosse frontale) ; les pressions, à l’état normal, sont transmises par la platine de l’étrier au labyrinthe, et agissent ainsi sur tout l’appareil. Cependant le son du diapason placé sur le crâne, pour arriver au labyrinthe, apporté par l’os, traverse l’air de la caisse, puis ébranle l’étrier, et c’est par cette vôie qu’il pénètre ; le sujet ne perçoit les sons crâniens que par cette voie-là.
Lucæ, le premier, a étudié la mobilité de la platine de l’étrier au moyen de pressions exercées avec la pulpe du doigt sur l’orifice extérieur du conduit auditif, pendant que le diapason est posé sur le vertex. J’ai modifié le dispositif de l’expérience sans la compliquer.
Au lieu d’employer la pression digitale toujours mal supportée et quelquefois douloureuse, je me sers du ballon de caoutchouc que chacun de nous possède pour la douche d’air de Politzer, et dont le tube garni d’un embout est hermétiquement appliqué au méat auditif du sujet.
On procède par pressions fort douces, qu’on pourrait graduer en interposant entre l’oreille et la poire un manomètre
CAISSE DU TYMPAN
léger; le plus simple se compose d’un tube de verre en U, gradué, dans lequel se meut un index de mercure.
Le son du diapason frontal diminue d’intensité à chaque pression, dans l’état normal. Dans l’état pathologique, il arrive que ce son ne subit pas de modification ; au contraire, il est des cas où le sujet annonce que le son s’éteint tout à fait à chaque coup. Les rémittences de la sensation sonore indiquent l’état normal, et prouvent la mobilité et l’élasticité des parties conductrices, et surtout de l’étrier. L’extinction brusque du son crânien à chaque poussée d’air annonce une action exagérée de la pression aérienne sur la platine de l’étrier. L’enfonçure en dedans par trop grande de l’étrier cause l’oblitération delà fenêtre, et arrête net le courant sonore. Cette atténuation de la sensation s’accompagne souvent de bourdonnements, et surtout de vertiges tout à fait caractéristiques d’une action exagérée sur le labyrinthe.
L’absence de modification du son perçu indique que la poussée ne dépasse pas le tympan ou que l’étrier est immobile. La mobilité du tympan se démontre facilement; ses signes positifs ou négatifs sont connus (Y. Tympan). C’est donc un signe d’immobilité de l’étrier (à moins qu’il n’y ait disconnexion de la chaîne des osselets). La délicate expérience suivante aide au diagnostic.
Auscultation pendant les pressions centripètes. — Pour pratiquer l’auscultation ici, un tube de caoutchouc, l’otoscope, s’adapte au premier ; on obtient ainsi un tube à trois branches : une pour le sujet ; une pour le soufflet ; la troisième par laquelle l’observateur ausculte ; celle-ci est séparée par un mince diaphragme en baudruche, de façon que les pressions n’agissent pas sur l’oreille du médecin, mais seulement sur le tympan du malade. Si l’on fait vibrer le diapason sur le front, pendant chaque pression le son baisse pour le sujet et pour l’observateur à la fois si l’oreille est saine ; dans le cas contraire, on observe souvent que le sujet n’éprouve aucune variation du son sous l’influence des poussées, tandis que l’observateur les ressent se manifester et concordant avec les pressions. -
Que se passe-t-il? C’est que le tympan du sujet obéit aux pressions, mais que la platine de l’étrier ne les éprouve pas
puisque la sensation du sujet est continue et non rémittente et variable à volonté; il y a donc résultat positif dans le sens de l’écoulement du courant sonore au dehors vers l’observateur et épreuve négative du côté du patient.
La mobilité et la conductibilité du tympan sont donc conservées j usqu’à un certain point, tandis que l’étrier reste immo bile (immobilisé ne veut pas dire soudé, ankylosé ; la douche d’air peut dégager la base de l’osselet, qui redevient mobile).
Cette épreuve des pressions centripètes donne donc des notions diagnostiques de premier ordre sur l’état des fenêtres ovale et ronde.
Bu vertige expérimental. V. E. — J’ai dit tout à l’heure que l’on provoquait souvent du vertige dans cette épreuve, soit que le labyrinthe atteint par l’affection réagisse d’une façon exagérée, maladive, aux pressions transmises, soit que cellesci, par l’amplitude anormale des déplacements en dedans qu’elles causent, sollicitent des réactions intenses du nerf sensitif (bourdonnements) ou des nerfs ampullaires des canaux semi-circulaires (vertige).
Le vertige expérimentalement provoqué ainsi dans le cas de vertige de Ménière ou en son absence prouve bien qu’il a son origine dans une lésion auriculaire ; mais cela ne démontre nullement que celle-ci siège dans l’oreille interne, puisqu’on le fait naître en agissant sur l’oreille moyenne, alors même qu’il n’avait pas lieu spontanément. On voit l’importance des résultats de cette délicate expérience, au point de vue du diagnostic des affections profondes de l’oreille.
C’est le moment d’insister sur la grande supériorité des notions fournies par ces diverses épreuves fonctionnelles de la conductibilité et de la mobilité de l’appareil auditif sur les données fournies par l’exploration de visu, par l’inspection. Au point de vue du pronostic, l’examen de visu pris comme guide trop exclusif conduirait à de grosses erreurs ; j’ai trop fréquemment observé combien les altérations en apparence les plus graves, les déformations, les suppurations du tympan sont peu en rapport avec la surdité actuelle ou avec celle qui persistera. Les lésions de la cavité tympanique qui siègent au niveau de la paroi labyrinthique, et surtout des fenêtres
CAISSE DU TYMPAN
ovale et ronde, sont bien plus nuisibles à l’audition que celles qui se limitent à la membrane du tympan. Or, ce sont les premières que l’épreuve par les pressions centripètes fait connaître.
Action d'une oreille sur Vautre; synergies fonctionnelles Unau riculaires. Sy; applications à la séméiotique auriculaire ; étude de l’accommodation. — Le diapason vibrant près de l’oreille droite, si l’on comprime avec la pulpe du doigt assez fortement le méat opposé, ou qu’au moyen de la poire à insufflation adaptée à l’oreille gauche on en comprime le tympan, aussitôt le son perçu à droite baisse ; voilà le fait expérimental observé sur l’individu dont les deux organes sont sains. C’est l’effet et la preuve delà synergie fonctionnelle des deux oreilles dans l’accommodation pour l’audition binauriculaire (1).
Quand Tune des oreilles est malade, on constate tantôt l’exagération, et plus souvent l’absence de cette atténuation, tantôt son existence normale (excellent pronostic). Chez quelques sujets sur lesquels les pressions centripètes amenaient l’extinction du son, et qui par conséquent avaient une lésion de la fenêtre ovale, la pression sur la bonne oreille amenait aussi une diminution anormale de la sensation. Cette épreuve de la synergie bi-auriculaire rend manifeste l’action de l’appareil d’accommodation d’une oreille sous l’influence d’une excitation de l’oreille opposée et permet de l’étudier, car avec l’otoscope on perçoit les variations du son annoncées par le sujet : l’appareil conducteur est donc modifié sûrement.
Epreuve d’audition au piano ; notes fausses ; oreilles fausses par lésion de l’oreille moyenne ; séries graduées de diapasons acoumétriques. — Dans l’examen des personnes musiciennes on peut employer le piano, ou tout autre instrument de musique et étudier plus complètement la sensibilité acoustique pour un grand nombre de tons ; c’est ainsi qu’on peut constater qu’une oreille résonne davantage sous l’influence d’un seul ton, . et ailleurs que ce ton, toujours le même, cause du bourdonnement et du vertige ; tantôt une oreille entend un quart de ton ou un demi-ton plus bas que l’autre, ou toutes
(1) Gellé, Compt. rend. Soc. Biologie. 19 avril 1884.
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 343 deux entendent faux, etc. Wolf, cité par Urbantschitsch, raconte qu’un individu entendait le son du diapason par la voie aérienne à la quinte, tandis que par la voie osseuse il n’existait aucune différence entre les deux côtés ; l’auteur admit avec raison une lésion sur le trajet de l’onde sonore aérienne, c’est-à-dire de l’appareil de transmission et non de l’organe de perception.
On doit donc comparer toujours les résultats de l’audition du diapason par la voie aérienne et par la voie crânienne, comme nous l’avons dit plus haut : c’est encore, on le voit, un moyen de recherche du siège de la lésion. Il va sans dire qu’on peut utiliser les divers instruments de musique. Kessel emploie comme acoumèlre un jeu de tuyaux qui embrasse six octaves (Urbantschitsch). Je ne ferai que rappeler à ce propos les verges de Kœnig et les cylindres d’acier frappés par un marteau de Politzer, qui sont connus de tous. A chaque instant les malades annoncent d’eux-mêmes sentir de grandes différences d’acuité, de timbre, et de sonorité dans le son perçu successivement par les deux oreilles; les musiciens seuls précisent.
Diminution de la vitesse d’excitation du nerf acoustique ou retard de la perception. Trille d'Helmholtz. — Le sens de l’ouïe est celui dont les perceptions sont le plus promptes. D’après les plus récentes recherches, de René, de Nancy (1882), le temps entre l’excitation auditive et le mouvement qu’elle provoque est de 17/i00e de seconde. Ce temps diminue si l’intensité de l’excitation sonore augmente; donc, plus l’excitation sera faible, plus ce temps augmentera. C’est le cas du sourd ; certains sons n’arrivent plus à l’oreille à cause de la distance (consonnes), d’autres arrivent trop faibles (voyelles), et lardent à provoquer la sensation; c’est cela qui rend l’audition de la parole impossible. L’effet des lésions de l’otite moyenne chronique est évidemment de rendre difficile ou impossible le passage du courant sonore, soit à son entrée, soit à sa sortie; et la cacophonie s’explique ainsi. Malheureusement, il n’existe pas de moyens pratiques de calculer cette diminution de la vitesse d’excitation. Le trille d’Helmholtz serait peut-être à employer; mais il exige du sujet des connaissances musi-
344 CAISSE DU TYMPAN
cales. J’ai essayé de remplacer les notes par une suite de syllabes bien frappées.
Un vers de huit syllabes, de dix syllabes au plus choisies sans accent temporel autant que possible (l’accent temporel allonge la durée : Comparez « La. raison du plus fort est toujours la meilleure, » avec « Lacs, prés, bois, monts, ifs, pins, eaux, mers, flamme, air, tout fuit» qui n’a pas plus de syllabes). Ce vers sera débité rapidement à l’oreille du sourd, qui l’écrira aussitôt à la dictée, ce serait une épreuve excellente, mais encore trop délicate, etsuivantl’intelligence du sujetd’une valeur discutable ;ilfaudrait tenir compte aussi de l’influence de l’éducation musicale du sujet. 11 est certain cependant que les oreilles qui perçoivent nettement quatre, six, huit, dix syllabes lancées en une seconde, ont une finesse auditive proportionnellement plus grande, et, à l’inverse, une oreille sera d’autant plus faible que la perception deviendra plus vite confuse ; et qu’il faudra descendre à deux, à quatre syllabes par seconde pour que la sensation reste nette et distincte. On voit aussi par ma citation combien l’accent modifie l’audition. On sait d’après Helmholtz que la confusion de sons est plus rapide pour les sons graves.
En somme, ceci est encore un procédé d’analyse, qui renseigne assez bien sur la vitesse d’excitation du nerf, mais surtout sur la vitesse de circulation du son à travers l’organe de l’ouïe. En effet, le mouvement vibratoire, cause delà sensation sonore, après avoir pénétré dans l’oreille moyenne puis dans l’oreille interne, va s’écouler finalement par le méat auditif externe, dans l’air ambiant. C’est un circuit rapide; plus l’organe est mobile et élastique, plus ce passage est rapide, moins il y a d’emmagasinement, de superfétation, de confusion des ondes sonores.
Durée de l'impression sonore . — Conta se sert pour l’examen de l’ouïe d’un diapason dont le son est conduit à l’oreille par un tube élastique. Il mesure l’acuité auditive sur la durée de la perception du diapason. Mais on conçoit combien ce résultat varie suivant la force avec laquelle le diapason sera mis en vibration.
Il faudra aussi savoir distinguer les cas où l’hypéresthé-
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 345 sie sensorielle est la seule causé de la persistance de l’impression sonore (Voy. plus loin : Surdité nerveuse). De môme on observe que certains sons ont la propriété d’exciter davantage l’ouïe, et que cette sensibilité maladive est limitée souvent à un seul ton ou au plus à un ordre de tons (mode majeur, mode mineur, etc.). Dans le bruit, l’impression sonore a moins de durée; le bruit qu’elle a dominé un moment l’éteint aussitôt. La sensation sonore est une moyenne, une résultante entre l’impression faible et celle du bruit ambiant. Chez les sourds, la portée de l’ouïe baisse excessivement au moindre bruit.
Auscultation de V oreille; otoscopie. Ot. — Quand le médecin a étudié avec soin et par tous les procédés plus haut décrits, la capacité acoustique de l’oreille qu’il examine, et qu’il connaît ses aptitudes pour l 'audition de la parole, de la voix, de la montre, du diapason, etc., soit par la voie aérienne (sons par influence), soit par la voie osseuse (sons au contact) et les variations de l’audition sous l’influence des mouvements communiqués, passifs; il doit encore se rendre compte de l’aération de l’organe et du fonctionnement de l’appareil d’accommodation sous l’influence delà circulation de l’air dans la caisse tympanique. Les bruits qui naissent sous l’influence du passage de l’air et des alternatives d’enfoncement et surtout de redressement, de tension et de détente du tympan, s’altèrent par la maladie et de là naissent des signes importants : Le bruit de claquement tympanique, superficiel, léger et renouvelable à volonté par la déglutition soit par l’épreuve de Yalsava, dans l’état normal, devient dur, sec ou nul, ou compliqué et couvert par des bruits surajoutés dans l’état pathologique.
Dans l’otite chronique, à la période catarrhale d’hyperplasie, et de ramollissement, les signes d’auscultation otoscopique sont fort utiles au diagnostic de l’état anatomique des parties inaccessibles aux regards (V. fig. 84). Fréquemment alors la trompe engouée et rétrécie ne laisse plus s’effectuer le retour de l’air dans la caisse, pendant la déglutition (2e temps, restitution). On entendra un bruit « de décollement tubaire», mais le claquement superficiel tympanique n’a pas lieu (bruit
CAISSE DU TYMPAN
de retour de la cloison aspirée à la position normale).
Il est curieux de constater par contre la facile pénétration de l’air du côté qui est plus anciennement malade (Vov. plus loin Sclérose). Quand cependant l’air passe, soit par l’épreuve de Yalsalva, soit avec la poire à insuffler, le tympan amolli se relève, et est porté en dehors par l’air en tension ; de là naît un gros bruit plein et ample, si la cloison est épaissie, avec choc senti par l’observateur; tantôt, si le tympan est resté mince et humide, c’est un bruit léger, lent,
Tig. 84. — Auscultation au moyen de l’otoscope, pendant que le patient exécute l’épreuve dite de Valsalva.
de déplissement d’étoffe, indiquant un déplacement étendu et graduel, et non plus instantané, que l’endotoscope enregistrera du reste.
Si la trompe est étroite, on entendra à la fois un souffle dû au rétrécissement tubaire et un claquement anormal i celuici aura souvent aussi pour caractère de ne pouvoir être reproduit à volonté, si la cloison ballonnée en dehors par une
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 347 poussée d’air n’a plus d’élasticité de retour (signe de ramollissement des ligaments, et d’inertie musculaire) ou parce que le retour de l’air en excès ne peut avoir lieu vers le pharynx, la trompe étant trop étroite (rétrécissement tubaire).
Dans son passage, l’air lancé dans la caisse peut rencontrer des mucosités ou des exsudats plus ou moins épais (collection intra-tympanique). Un gargouillement plus ou moins sonore annoncera leur présence (râles muqueux, gargouillement).
Si la trompe est assez perméable, l’air lancé avec la poire cause un bruit intense absolument comparable à celui que donne le gonflement brusque d’un sac de papier qu’on insuffle.
Dans le cas de sclérose, on constate le souffle sec et plus ou moins rude et sifflant. Aucun gargouillement (tympan raidi).
Quelquefois de gros et sonores croquements ou mieux craquements dus à l’ébranlement et au soulèvement d’une partie durcie miuce et sèche de la cloison encore susceptible d’obéir à la poussée d’air (sclérose, mobilité partielle) ; tantôt le souffle ressemble à de la crépitation, à un pétillement superficiel (bruit de pluie sur la vitre) dû au choc de l’air sur le tympan sec, rigide et immobile : ce phénomène est surtout net si l’on emploie le cathéter métallique pour lancer l’air dans la caisse (fig. 85).
On apprend donc par l’auscultation si la trompe est ou non perméable, si la caisse est ou non vide, si le tympan est ou non mobile et élastique; aussi, s’il y a raideur, sécheresse, sclérose, ou, au contraire, ramollissement, réplétion par des mucosités et atonie musculaire.
Ï1 est à peine besoin de dire que pas un de ces résultats de l’examen otoscopique ne peut à lui seul suffire à asseoir un diagnostic certain, mais qu’il doit être contrôlé et étayé par les signes fournis par les divers procédés d’exploration de la mobilité et de l’élasticité des tissus et organes auriculaires.
Otoscope. — L’auscultation de l’oreille se fait au moyen d’un tube de caoutchouc d’une longueur de 40 à 50 centimètres, muni à ses deux bouts d’un embout en buffle, ou en plume d’oie garnie de cire : ces embouts doivent être du calibre du tube de caoutchouc et très légers ; la cire les
CAISSE DU TYMPAN
rend adhérents au conduit du malade et du médecin. L’otoscope doit tenir seul en place, une fois ses deux extrémités bien assujetties; il faut avoir des embouts de diverses grosseurs et rejeter ceux qui ont été maculés de pus, et ceux qui ont touché des oreilles à lésions douteuses (Vov. fig. 84).
Auscultation transauriculaire ; auscultation objective de Po-
Fig. 85. — Auscultation avec l’otoscope, pendant que le cathéter est mis en place dans la trompe d’Eustache, et que le médecin insuffle de l’air au moyen d’un tube de caoutchouc allant de la bouche au cathéter.
litzer. Ôbj. — L’oreille moyenne est une cavité aérienne contenue dans une cellule osseuse intermédiaire à l’écaille temporale et au rocher. D’autre part, cette cavité contient un appareil vibratoire, chargé de transmettre le son. Un corps sonore, montre ou diapason, appuyé sur la surface crânienne, auprès de l’oreille, sur la région temporale ou mieux sur la bosse frontale, où l’os est plus superficiel, émettra des ondes sonores qui seront apportées par l’os jusqu’à la cavité
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 349 aérienne tympanique ; et l’observateur armé de l’otoscope simple pourra récolter ces ondes qui s’écoulent par le méat auditif externe, transmises qu’elles sont par la membrane du tympan à l’air de ce conduit.
Dans cette épreuve, c’est la conductibilité même de l’organe auditif (cavité aérienne et appareil de transmission) que l’on étudie. Une seule cause d’erreur existe, elle tient à la conductibilité variable du tissu osseux du crâne; on l’évite en appliquant le diapason ou la montre sur la bosse frontale du côté examiné.
J’ai appelé cette expérience l 'auscultation transauriculaire. C’est l’analogue de ce que Politzer a créé sous le nom à’ auscultation objective, je dirai au cours de ce chapitre en quoi ma manière de procéder diffère de celle de cet auteur jet je montrerai ce que l’épreuve y gagne en résultats pratiques.
Dispositif. — J’ai dit que je me sers de l’otoscope ordinaire, et de plus que j’applique le corps sonore sur la bosse frontale du côté que j’examine.
Manœuvre. — Elle comprend deux temps ; dans un premier temps, on écoute avec le tube otoscopique le son qui passe à travers l’organe. Si l’oreille est dans les conditions normales de conduction, le son est net, et n’a rien perdu de sa force. Or ces conditions sont, nous l’avons dit, l’aération suffisante de la caisse, et la tension élastique des membranes.
Supposons que l’auscultation initiale donne un résultat négatif, ou tout au moins une perception très affaiblie du son crânien comme résultat de cette première auscultation ( Ier temps). On passe au deuxième temps, temps qui fait certainement toute la valeur séméiologique de l’épreuve ainsi conduite.
Il consiste à faire pénétrer de l’air dans la caisse (aération de la caisse) par l’épreuve de Valsai va, soit par la douche de Politzer, soit au moyen du cathéter, suivant la difficulté que la trompe offre à son passage. Aussitôt que la cavité est aérée, on constate que le son du diapason crânien ou de la montre passe clair; qu’il naît brusquement dans l’oreille de l’observateur, ou bien qu’il augmente d’intensité aussitôt, si déjà on l’avait pu percevoir bien que faiblement (2B temps).
Gellé. — Mal. de l’oreille. 20
3oO
CAISSE DU TYMPAN
Ceci indique que la trompe est perméable, que la caisse s’est reformée, que le tympan a été tendu et refoulé en dehors par l’air; enfin que les conditions de la conductibilité altérée ont été totalement ou en partie modifiées. Souvent le malade constate en même temps que l’observateur le retour de la sensation sonore, la transmission au nerf par la voie crânienne (perception crânienne) étant revenue tout à la fois.
Dans le deuxième temps de l’épreuve d’auscultation transauriculaire, on opère l’aération et la tension artificielle de la cavité tympanique; si donc, avant cette douche d’air, il y avait silence à l’auscultation, il faut conclure qu’il était dû à l’enfonçure de la cloison, à l’écrasement de la cavité auriculaire, à la disparition de l’air et de la tension nécessaire à la conduction des ondes sonores.
Au cas où l’auscultation montre que l’air a pénétré cependant, mais où rien n’a été amélioré par ce fait au point de vue de l’écoulement du son au dehors, il faut admettre qu’un autre obstacle existe, que ce n’est point l’air de la caisse qui fait défaut, que c’est sans doute le tympan épaissi, induré, raidi, immobilisé (sclérose) qui est devenu impropre à transmettre les ondes sonores crâniennes, et cela d’autant plus que le sujet aura annoncé percevoir mieux après le deuxième temps. Il peut arriver que l’air entre et gargouille plus ou moins dans la caisse comblée par une muqueuse hypertrophiée, épaissie (réplétion de la caisse) ou par une collection de pus ; alors l’on n’obtiendra pas de modification, ou elle sera absolument insuffisante; d’autres signes viendront au reste expliquer cela plus complètement.
Comme on le voit, c’est le deuxième temps de cette épreuve qui constitue le point important, et la source du diagnostic.
L’auscultation objective dePolitzer est plus compliquée et donne des résultats moins précis (H. Roger, Duplay, Guerder);
Cet auteur se sert d’un otoscope à trois branches, complication peu pratique ; deux des branches s’adaptent aux oreilles du sujet; la troisième est réservée au médecin. Le diapason sonne au vertex; l’opérateur auscultant pince alternativement le tube droit et le tube gauche pour comparer le son qui s’é-
coule à droite et à gauche. C’est de la comparaison des deux résultats d’auscultation que naît le diagnostic. Le grand defaut de l’expérience ainsi conduite, c’est que trop souvent les deux organes sont malades à la fois et que cela nuit à la netteté des résultats et à l’interprétation des données de l’épreuve. De plus toute la manœuvre du deuxième temps manque totalement, et c’est la plus significative.
Mouvements du tympan étudiés au manomètre [Politzer) ; endotoscope ( Gellé ); tympanoscope ( Gellé ) ; spéculum de Siegle. End. — L’appareil transmetteur du son est formé de parties mobiles et élastiques; on peut rendre manifestes les mouvements et l’élasticité de la cloison au moyen du manomètre, comme l’ont fait Politzer, Lucæ, etc. J'ai construit, en 1868, et présenté à l’Académie de médecine (1 ) un manomètre gradué que j’ai appelé, vu son but, « endotoscope ». En effet, il rend facilement visible en les amplifiant les mouvements de l’intérieur de l’oreille. C’est un tube en U; des deux branches, l’une horizontale, d’un plus gros calibre, s’introduit dans le méat ; l’autre, verticale, contient une colonne liquide cinq fois plus mince que l’autre : tellement qu’un déplacement du liquide en dehors, de 1 millimètre dans la grosse portion du tube en U, cause une ascension d’un centimètre au moins dans le tube vertical, lequel, étant gradué de 0 à 20 en millimètres, donne la mesure de l’oscillation positive (par Valsalva-épreuve) ou négative (par la déglutition, le nez pincé).
On sait qu’à l’état normal le tympan se déplace d’une assez grande quantité au dehors sous l’influence de l’épreuve de Valsalva par exemple, et que ce déplacement artificiel est aussitôt suivi d’un retour à la normale (Voy. les tracés graphiques de mon travail « Étude des mouvements du tympan par la méthode graphique » et fig. 40).
Ainsi se fait l’oscillation complète de la colonne liquide de l’endotoscope à l’état sain ; mais dans l’état morbide les choses se passent différemment. Il y a immobilité du niveau, si la trompe est obstruée, ou bien le déplacement se produit
(1) Gellé, De l’exploration de l'oreille moyenne par l’endotoscope (Bull, de l’Acad. de médecine , 1868, t. XXXIII, p. 276).
exclusivement sous l’action des procédés de force (insufflation, cathétérisme) si elle est engouée ou rétrécie. Le retour lent ou nul du niveau déplacé nécessite alors l’influence d’actes de déglutition répétés, et quelquefois même associés au pinçage du nez qui double l’aspiration pharyngienne (V. fig. 40).
La hauteur de l’ascension de la colonne liquide est importante à noter dans ses rapporls avec les procédés d’aération de la caisse qu’on a dû employer (Valsalva, Politzer ou cathétérisme). La hauteur moyenne de l’ascension à l’état sain est de 3 à 4 millimètres au plus. Cette ascension se fait d’un saut brusque suivi d’une descente immédiate si la voie reste libre. On voit le niveau s’élever à 3 centimètres et plus dans certains cas de relâchement tympanique. Le retour, nous l’avons dit, se fait plus ou moins vite suivant l’élasticité du tympan et de ses attaches et l’état de perméabilité de la trompe.
Les oscillations causées par les mouvements de déglutition simple, se répétant à volonté, sont un excellent signe de l’état d’intégrité de l’organe, puisqu’elles montrent que l'aspiration (premier temps), et la restitution (deuxième temps), se font équilibre.
De tous les signes fournis par cette épreuve endotoscopique, l’ascension anormale du niveau est la plus nette et la plus importante à constater ; elle indique une lésion souvent délicate à apprécier autrement dans son étendue et dans sa gravité, l’enfonçure avec ramollissement de la cloison tympanique et rend manifeste la perte ou la conservation de son élasticité et de celle de ses ligaments. Une cause d’erreur facile à éviter, c’est le déplacement du niveau du liquide sous l’influence des mouvements d’abaissement et d’élévation de la mâchoire.
Je recommande d’employer l’endotoscope comme guide dans les insufflations d’air que l’on lance d’ordinaire un peu à l’aventure, sans frein ni mesure, même quand avec l’otoscope on ausculte le passage de l’air. L’endotoscope devient alors un véritable dynamomètre ; il permet la graduation méthodique de l’effort. On comprend que cette épreuve bien faite puisse corriger quelques erreurs d’auscultation : c’est
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES UE LA CAISSE. 353 ainsi que le claquement causé par le décollement des parois tubaires peut être pris pour le claquement tympanique ;
l’épreuve avec l’endotoscope rectifie l’erreur. Il en est de même pour quelques craquements dus au déplacement d’un
Fig. 86
segment de la cloison resté seul mobile dans une sclérose totale ; en général, les résultats sont plus nets et plus tranchés
(*).Le pavillon A, tourné vers la lampe, en décrit les rayons lumineux, qu’un miroir intérieur oblique réfléchit vers le tympan; en B. l'œil de l’observateur, la partie conique n’est autre qu’un spéculum : instrument très beau pour le publie instrument encombrant et à rejeter.
CAISSE DU TYMPAN
quand on pratique l’injection d’air avec la poire de Polilzer et bien mieux avec le cathéter.
Une des principales qualités de cette méthode d’exploration est qu’elle est à peu près complètement dans la main de l’observateur; elle s’exécute en dehors de toute ingérence du patient.
Inspection, examen de visu. — Avant et après la douche d'air. Vue. — Les symptômes objectifs sont des plus variables, et l’on ne saurait conclure à l’état de l’audition au seul aspect du tympan (Voy. pour le choix etla manœuvre du spéculum, du miroir et des otoscopes, fig. 13 et 20, 86, 86 bis, et page 58).
Cet aspect diffère suivant qu’on a sous les yeux une otite chronique catarrhale ou bien une otite sèche, scléreuse, la période de ramollissement et d’hypertrophie ou l’état de sclérose, de sécheresse, d’induration et d’immobilité. S’il y a collection intra-tympanique, la membrane se présente aussi avec une déformation particulière ; nousne reproduirons pas ici la description détaillée donnée au chapitre de la pathologie du tympan (V. fig. 49 à 56), Je rappellerai seulement la méthode nécessaire pour prendre une observation complète. On notera l’aspect du cercle osseux du méat auditif qui encadre le tympan ; sa vascularisation accrue, \ ^ l’épaississement de la paroi, la pré-
sence de cérumen, de squames,
■ -• • de furfures qui cachent souvent la
