cloison et qu’une injection détersive

V \J/ balaie ; l’existence d’un large pin-

— N b ceau vascu^a^re na de la Par°i supéro-externe et descendant sur le Fig. 87. — Perforation haut du tympan, jusque sur l’apotrès haut placée du tym- physe externe, en couvrant toute la pan (*). portion molle ou sus-apophysaire du

tympan, et souvent se prolongeant en un trait rouge le long du manche du marteau (V. fig. 87).

(*) 1, 2, faisceau rouge de vaisseaux qui de la paroi supérieure du conduit descend sur le tympan et jusque sur le marteau, qu'il cache (5); 3, cadre du tympan; 4, petite perforation proche du cadre en haut; 6, tympan opaque, plan

D’aulres fois, cette surface est mate, pâle et épaissie; toute sa partie sus-apophysaire a pris l’aspect dé la peau ; le bord supérieur du tympan ne s’élève pas au-dessus de cette apophyse externe ; au delà, tout se confond avec la peau du conduit; mais si avec le stylet on touche ce point pâle, il s’injecte aussitôt. L 'apophyse externe peut avoir disparu (V. fig. 52) sous les couches épidermiques proliférées, mais, en général, elle apparaît comme une petite saillie blanche, mate, bien limitée, et sert de point de repère dans l’étude et pour la recherche du tympan malade (V. fig. 46). Souvent, cette apophyse est plus saillante que d’ordinaire; alors la partie molle de la cloison forme au-dessus d’elle et de chaque côté un plan incliné en avant et en dehors en forme de visière, à bords saillants obliques au-dessous de laquelle le tympan se dérobe et le plan de la membrane fuit. Le manche est vu en raccourci et l’umbo s’est rapproché de l’apophyse externe (V.,fig. 43); la voussure de la portion vibrante de la membrane du tympan s’est considérablement accrue. Tantôt l’enfonçure est générale, tantôt un seul des segments, l’antérieur ou le postérieur, a cédé et l’autre fait saillie ou reste plan (V. fig. 53, 54, .55).

La coloration est grise, mate ou bien bleu foncé, quelquefois violacée, suivant que la caisse est aérée ou au contraire remplie par la muqueuse hypertrophiée : la douche d’air, au surplus, la modifie. La transparence de la cloison n’est pas toujours perdue, ou elle l’est incomplètement ou par place (Y. fig. 50). Les opacités sont tantôt superficielles, et alors souvent en forme de demi-lune et parfois doubles, l’une en avant, l’autre en arrière, du manche du marteau; tantôt elles sont profondes et on peut voir en certains cas, à travers la cloison anormalement voussurée, au niveau du segment supéro^postérieur, les osselets de la chaîne bien distincts, colorés en rouge jaunâtre ou carminé, dont les bords sont épaissis et les contours moniliformes. D’aulres fois, les osselets sont cachés par le repli de la muqueuse tympanique qui soutient la corde du tympan.

Ce repli de la bourse postérieure de Trœltsch s’étend obliquement du cadre à l’apophyse externe du marteau, formant

CAISSE DU TYMPAN

un bord inférieur net épaissi, injecté, opaque, qui tranche vivement sur le fond lisse et clair du reste de la membrane tympanique. Il soulève quelquefois la membrane et forme dans la période scléreuse secondaire la bride postérieure saillante si fréquemment observée (Y. fig. 49, 56, 89). Chez d’autres, c’est en bas, au-dessous de l’umbo, que l’opacité apparaît en forme de triangle, la pointe au centre, la base au cadre du tympan.

Un aspect fréquent à la période de sclérose, c’est une combinaison de l’amincissement atrophique central au ton bleu sombre, avec une saillie annulaire des parties périphériques en forme de bourrelet opaque, non vasculaire, pâle et jaunâtre qui est constituée par l’infiltration graisseuse de la cloison. Le centre excavé et sombre, la périphérie opaque, saillante et jaunâtre : tel est l’aspect si le tympan est vu de face. S’il se présente obliquement, le bourrelet opaque, vu de côté, masque une partie du manche et de l’umbo (enfoncés), l’apophyse externe très visible se confond en arrière avec lui (V. fig. 49).

On rencontre fréquemment dans la forme subaiguë, au moment des poussées fluxionnaires, une vascularisation rayonnante de la cloison, surtout dans le segment inférieur; des vaisseaux flexueux et ramifiés partent du cadre et convergent vers l’ombilic. J’ai vu ces vaisseaux aboutir à un point saillant, jaunâtre et mollasse de la membrane dans l’abcès chronique de la caisse avec ramollissement et désorganisation de celle-ci (V. fig. 88).

Le tympan apparaît aussi à cette période comme une surface rouge partout également cuivrée, ou carminée, quelquefois lisse encore, ailleurs striée de vaisseaux en rayons ou de plis : souvent le manche est invisible alors, et le tympan est plan ou concave également partout ; la douche d’air le ballonne ; deux bosselures apparaissent, l’une en avant, l’autre en arrière du manche du marteau qui disparaît au fond du sillon de séparation des deux soufflures opaques et non éclairées (Y. fig. 46).

Ailleurs, la douche d’air écartant la cloison, une opacité rosâtre profonde primitive disparaît, et la surface reste d’un

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 3!57 gris mat ; cela se voit surtout au niveau du segment mastoïde et quand une fongosité englobe et couvre les osselets de l’ouïe.

Si la translucidité est gardée, la paroi labyrinthique ou interne de la caisse devient visible; et on peut constater si elle est gonflée ou vascularisée, ou fongueuse, jaunâtre ou rouge vif, ou bien s’il existe un exsudât liquide ou épais, mobile ou non (ligne de niveau, opacité mobile déplacée par la douche d’air ou le changement d’attitude).

Ces aspects profonds sont également modifiés par l’entrée de l’air dans la caisse, si le tympan est libre d’adhérences. Ainsi le repli muqueux de la bourse postérieure de Trœltsch,

Fig. 88. — Ramollissement, Fig. 89. — Bride postérieure; ballonnement général et vas- déformation , vascularisation cularisation du tympan (*). dans l’otite chronique ('*).

les osselets, les fongosités, la coloration rouge-vif du fond ou la saillie plus ou moins rosée du promontoire cessent d’être visibles après le déplacement et le redressement du tympan par la douche d’air. L’épaississement de la cloison en altère la translucidité ; en ce cas, sa surface, de concave, peut devenir plane ou ballonnée, en totalité ou en partie, mais reste (*) (**)

(*) 1, 2, coupe du conduit laissant voir le tympan; 3, cadre tympanal; 4, apophyse externe indiquée par une petite tache blanche ; tout le reste est opaque, et parcouru par des vaisseaux convergents.

(**) 1, 2, 3, 4, conduit auditif ouvert en avant pour laisser voir le tympan; 3, orifice du méat (schéma) ; 5, manche du marteau ; 6, spatule et umbo ; 7, arborisations vasculaires convergentes du cadre (8) vers le centre, sur le segment inférieur du tympan; 9, bride mince, ici linéaire ; au-dessus et au-dessous de laquelle le tympan est excavé et déformé ; 10, portion flaceide inégale, plissée, défoncée.

338 CAISSE DU TYMPAN

opaque, pâle, mate ou lisse, gris sale, opalescente, bien que l’air ait pénétré dans la cavité de l’oreille.

Le triangle lumineux est altéré le plus souvent tant parce que le tympan est dépoli, rugueux, terne à sa surface réfléchissante, que par suite des déformations subies et des irrégularités de niveau qu’elle présente. On trouve quelquefois un reflet excentrique en un point déprimé et lisse qui fait miroir isolément, etc.

Le trait lumineux est souvent limité à l’umbo ; d’autres fois, il forme une demi-lune au-dessous et autour du centre; et alors il peut exister plus bas un second point éclairé et concentrique (V. flg. 51). :ii(.

Dans certains cas, après la douche d’air, le tympan mince et ramolli se trouve porté en dehors, et forme une étoile de plis rayonnants, où la lumière scintille, multipliant ainsi les traits lumineux (V. flg. 48).

On voit encore une ou deux ou trois bosselures se former parla douche d’air, tantôt mates et dépolies, rouge sombre ou gris sale, tantôt claires et lumineuses et polies suivant l’état d’opacité ou de transparence du tissu que l’air distend, et souvent traversées ou séparées par des traînées vasculaires (V. flg. 44, 46, 52). A ce propos je recommanderai de ne pas employer un éclairage trop vif; je pense qu’un foyer lumineux trop intense multiplie -sans utilité les petites surfaces lumineuses, les taches de lumière; ce n’est point cela qu’on cherche; les oreilles saines dans ces conditions fournissent aussi des points lumineux multiples (1).

L’observateur n’a besoin que de constater la présence ou l’absence, ou les altérations du triangle lumineux, c’est-à-dire de cette tache de lumière, oblique en bas et en avant, qui part du centré du tympan, et qui n’est que l’image renversée du corps éclairant, ainsi que nous l’avons dit plus haut (V. Tympan). Celle-ci est en rapport avec le poli, la transparence, l’obliquité, et la voussure de la membrane du tympan.

Quelquefois le triangle est aussi net qu’un coup de pinceau, long et bien clair, tranchant sur le fond bleu sombre de la

(1) Voy. Tillaux, Anat, topographique, p. 104.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 359 cloison ; puis la douche d’air pénètre, et sur la cloison redressée, le triangle a disparu ; et la teinte de celle-ci a pâli (V. fig. 43-44 et 55-56).

Au contraire, la douche d’air peut laisser tout intact : si la trompe est close ou le tympan immobile, par rétraction tendineuse, par adhérence au fond, soit en totalité, soit d’un segment seul, et alors surtout du segment postérieur ou mastoïde : mais déjà c’est la sclérose (Y. fig. 50).

11 existe des déformations de la cloison tvmpanique toutes différentes de ces lésions où la voussure s’est accrue, où la mobilité est totale. Ce sont celles qui naissent d’enfonçures partielles (surtout du segment tubaire) ou de saillies partielles de son tissu, soit par suite d’épaississement, soit plutôt par le soulèvement, par le refoulement de certaines régions (la mastoïde surtout). On trouve ce point opaque ou translucide, mobile ou non par la douche d’air, coloré, injecté ou jaune pâle ou mat, et rougissant vivement au contact du stylet.

Les adhérences aux osselets (branche descendante de l’enclume), à la paroi labyrinthiqùe (saillant du promontoire), immobilisent ces synéchies, ces déformations partielles, inégales, bien différentes de l’enfonçure générale due à la rétraction du tendon du tenseur (Y. fig. 54, 55).

Opacités, adhérences, immobilité, épaississement, déformations, sont fréquemment associés; et s’ils siègent au niveau du segment mastoïde ou postéro-supérieur de la cloison tvmpanique, ce sont des signes d’une haute gravité. Quand il a conservé son élasticité de retour, on voit le tympan se déplacer sous l’influencé de la pénétration de l’air dans la caisse, puis revenir aussitôt en sa première position. D’autres fois, le tympan est inerte et reste bombé en dehors, comme là poussée excentrique l’y a porté, sans retour élastique; souvent un point enfoncé, infundibuliforme, fait saillie et s’éclaire alors.

Un des aspects les plus curieux du tympan dans l’otite chronique, ou mieux la lésion anatomique la plus étrange que j’aie vue, coïncidant avec une audition relativement bonne, au moins pour la montre, sinon pour la voix parlée est la suivante que j’ai observée à la suite de fièvres graves.

360 CAISSE DU ÏYMPÀN.

La membrane du tympan, déformée et très excavée dans son segment antérieur, offrait un manche du marteau en arête vive ; le segment postérieur lisse, poli, est, au niveau du quart supéro-postérieur, déprimé en entonnoir au milieu duquel apparaît comme un trait blanc, saillant, crayeux, sec, paraissant à nu, la branche descendante de l’enclume bien dégagée des bords arrondis et lisses de l’infundibulum qui l’entoure. La douche d’air ballonne cette membrane, soulève quelque peu les bords de la dépression, mais ne modifie en rien les rapports de l’osselet visible, qui semble dénudé, tant la cloison s’est moulée sur lui et lui adhère. Aucun signe de perforation cependant (voy. Segment postérieur, fig. 54).

Pulsations, battements de la colonne liquide de l’endotoscope isochrones au pouls. — Dans quelques cas d’otite chronique l’endotoscope montre son niveau animé de pulsations isochrones au pouls. Ce phénomène est bien plus fréquemment observé dans les cas aigus. Il indique l’existence d’une poussée nouvelle ou la persistance de l’hypertrophie (fongosités) si et de la vascularisation (otite aiguë, passage à l’état chronique) ou le réveil de l’ancienne inflammation.

Cependant, il arrive qu’on observe les battements pulsatiles, dans tout état fluxionnaire; je les ai observés deux fois avec l’intégrité du tympan ; mais l’ins- ; pection fit constater la présence de fongosités vasculaires situées Fig. 90. - Incision du tympan dans la caisse, accolées en dedans donnant, issue à une végéta- du tympan, et le refoulant même tion rosée de la cavité tym- quelque peu en dehors. La papanique (*). racentèse du tympan a rendu le

fait évident ; la petite tumeur pulsatile, saignante, ayant dans ce cas fait hernie entre les lèvres

(*) 1, conduit ouvert en avant pour laisser voir le tympan; 2, cadre et pôle supérieur; 3, portion sus-apophysaire ou flaccide du tympan; 4 à 6, manche du marteau ; S, triangle lumineux superûciel ; 6, umbo ; 7, tympan excavé opaque ; 8,8', incision formant un lambeau en arrière de l’apophyse sur le segment postéro-supérieur du tympan; 9, tumeur muriforme qui fait hernie entre les lèvres du lambeau.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 361 de l’incision, à travers laquelle on tenta de la détruire (1) (voy. fig. 90).

Spéculum de Siegle. — Les mouvements dont le tympan est susceptible peuvent être étudiés avec profit au moyen du spéculum de Siegle, dit spéculum pneumatique. Par un dispositif simple, l’exploration de visu est rendue possible pendant que l’observateur aspire ou refoule la cloison à volonté, en aspirant avec la bouche ou refoulant l’air du conduit. C’est une boîte cubique close qui fait corps avec le spéculum plein. La paroi externe oblique est fermée par un verre formé d’une loupe couverte d’un disque plan-concave, à travers lequel passe la lumière, et se fait l’inspection ; par un tube de caoutchouc qui aboutit à la paroi inférieure de la boîte l’opérateur, en aspirant l’air inclus, cause des mouvements de soulèvement et de refoulement du tympan qu’il peut étudier. S’il existe une raideur totale ou partielle, l’immobilité est rendue évidente; enfin s’il y a des adhérences, des synéchies, on s’en aperçoit, disent les classiques, parce que ces points adhérents restent immobiles tandis que le reste de la cloison cède aux aspirations communiquées par l’air du conduit.

En résumé, l’inspection de la membrane du tympan, faite pendant qu’on pratique l’insufflation d’air, permet de constater sa mobilité totale ou partielle; ses déformations et leurs modifications, le redressement des points enfoncés, et l’éclairage des surfaces obscures, ou bien la persistance de l’opacité, des plis, des formes anormales ; la résistance à l’expansion au dehors, ou au contraire le ballonnement exagéré suivi ou non d’un retour élastique normal.

Le tympanoscope est formé d’une simple baudruche fine tendue sur l’embout de buffle qui termine l’otoscope, et dont la surface mouillée fait miroir ; il rend manifestes les mouvements communiqués à la cloison par l’agitation de sa tache lumineuse ; en général les déplacements n’y sont très visibles que dans le cas de ramollissement du tympan et de voussure exagérée.

(1) Gelté, Des tumeurs pulsatiles de là caisse du tÿmpàn (Tribune médicale ) et Suite d’études d’otologie.

Gellé. — Mal. de l’oreille;

CAISSE DU TYMPAN

Diagnostic. — Syndromes dans l'otite moyenne chronique. — Onpeutmettre en titre d’une observation « otite chronique » ; mais ce qu’il importe de connaître au point de vue du pronostic et du traitement, c’est l’état anatomo-pathologique des parties dans ses rapports avec les troubles fonctionnels que présente l’oreille du sujet.

Et d’abord une première question se pose : les lésions de l’oreille moyenne suffisent-elles à expliquer la surdité? n’estelle pas nerveuse ?

Diagnostic d'avec la surdité nerveuses — D’après les statistiques les plus récentes, les lésions de l’oreille interne seraient relativement rares (Toynbee : 21 p. 184; Burckard Mérian, 7, 25 p. 100;Duncanson d’Edinburg (juin 1881), 13p. 500 cas). Le chiffre des cas dénommés surdités nerveuses a baissé à mesure des progrès du diagnostic otologique; on trouve aujourd’hui des lésions de la caisse dans l’immense majorité des cas. Cependant quelques auteurs, Voltolini à leur tête, admettent qu’il y a lésion du contenu labyrinthique dans la plupart des cas de surdité. Il faudrait donc pouvoir faire la part des lésions de l’oreille interne, chose toujours bien délicate.

11 n’est que trop certain que bien des lésions de la caisse nous échappent, celles de la paroi labyrinthique surtout ; on â vu que j’ai tenté de pousser le diagnostic aussi loin que possible dans ce sens, et je pense avoir rendu abordable le diagnostic de certaines lésions graves par. leur siège au niveau des fenêtres ovale et ronde (V. épreuve des pressions centripètes, épreuve passive, ou bien épreuve de sympathie binauriculaire, dans laquelle l’activité même de l’appareil d’accommodation se montre sous l’influence de l’excitation d’une oreille grâce à la synergie fonctionnelle des deux organes).

Les auteurs, depuis Bonnafont, Triquet, etc., interrogent l’état de la sensibilité du nerf labyrinthique au moyen du diapason appliqué sur la paroi osseuse crânienne, d’après cêtte idée que les vibrations vont ainsi tout droit du corps sonore aux fibres nerveuses labyrinthiques, et l’axiome suivant fait loi actuellement pour tous les otologistes : « Si le son du diapason placé au vertex est mieux perçu du côté malade

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 363 que du côté sain, la lésion est située sur l’appareil conducteur; et si au contraire le son n’est plus perçu de ce côté ou s’il l’est moins, il y a lésion du nerf. »

J’ai dit plus haut que je n’admets pas cette loi, parce que l’audition du son crânien est à volonté modifiable en agissant sur l’organe de transmission seul (Voy. Diapason-vertex). On comprend au surplus qu’il est impossible de dégager la base de l’étrier sans agir par là même sur le labyrinthe et sur la fenêtre ronde.

Si le son du diapason est mieux perçu par l’air, auprès de l’oreille, que sur le vertex,.cela démontre-t-il que le nerf est lésé? Or c’est un cas fréquent en clinique; et si l’insufflation d’air rétablit la perception du son crânien, cela ne mon- Ire-t-il pas l’intégrité du nerf et au contraire qu’il y a lésion de l’appareil transmetteur ? or ceci s’observe tous les jours. L’épreuve du diapason-verlex n’est donc pas un critérium de l’état du nerf labyrinthique. On sait au reste que le diapason qui n’a pas été entendu sur le vertes peut l’être au front (bosse frontale) ou sur l’apophvse mastoïde, sur la racine du nez, etc.

Rappelons aussi qu’au point de vue de l’appréciation de l’audition, la pénétration d’un son par la voie solidienne, au contact, ne peut se mettre en comparaison avec la trans: mission du son apporté par l’air, c’est-à-dire des vibrations sonores transmises par influence, les seules dont il importe au malade de récupérer la sensation et au médecin de constater la perte. Le diapason n’est qu’un moyen d’étude ; c’est l’audition par dessus tout de la voix parlée qui doit être étudiée et qui constitue le signe le plus grave. En effet la perte de l’audition de la parole et des sons aigus est un des signes les plus sérieux d’une lésion étendue jusqu’au contenu labyrinthique; des autopsies bien faites semblent le démontrer. Il en serait de même des lacunes constatées dans la série des sons. Mais d’autres signes viennent étayer le diagnostic de surdité nerveuse, c’est la présence du vertige, du vertige de Ménière, de l’hyperesthésie sensorielle, de l’ouïe douloureuse et de symptômes nerveux spasmodiques ou douloureux, locaux ou généraux qui semblent indiquer une lésion étendue à l’appareil de perception .

CAISSE DU TYMRA.N.

Cependant, si les fenêtres sont ankylosées, immobilisées, soudées, quel moyen de ne pas confondre cet état de l’oreille moyenne avec une lésion de l’oreille interne?

Nous verrons plus loin le parti que l’on prétend tirer en ce cas de la méthode électrique de Brenner, et ce qu’elle vaut pratiquement.

Nous avons plus haut décrit l’otoscope à trois branches de Politzer : l’observateur ausculte le son du diapason transmis tantôt par la droite, tantôt par la gauche; or s’il constate qu’il passe également bien des deux côtés, il faudra bien admettre que l’appareil conducteur est sain et que la surdité est due aune lésion interne; mais celle-ci peut siéger sur les fenêtres aussi. L’épreuve des pressions centripètes aidera à la solution de ce problème.

On voit qu’il est difficile de faire le diagnostic par exclusion ; la présence de lésions très évidentes du côté de la caisse ne prouve pas non plus que l’oreille interne est intacte, et d’un autre côté les lésions qui siègent au niveau des fenêtres suffisent à expliquer les désordres fonctionnels et nerveux les plus graves (1).

En récapitulant toute cette symptomatologie en groupes synthétiques, on observe donc dans l’otite chronique del’qreille moyenne, en plus des symptômes du catarrhe naso-pharyngien (2) :

1° Les syndromes tubaires. A, rétrécissement ; B, perméabilité ; C, imperméabilité (3).

2° Les syndro'mes tympaniques. A, ramollissement ; B, raideur ; C, épaississement ; D, perte d’élasticité de retour (4).

3° Les syndromes de la caisse. A, qui est aérée ou susceptible de l’être; B, ou pleine et en état de réplétion; C, avec ou sans compression du labyrinthe (collection intra-tympanique) (p).

4° Syndrome des fenêtres ovale et ronde. A, mobilité; B, ankylosé, compression de l’étrier, etc.

(1) Voy. Vertige provoqué, etc.

(2) Voy. Naso-pharynx.

(3) Voy. Trompe d’Eustache.

(4) Voy. Tympan.

(5) Voy. Labyrinthe.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 365 5° Syndrome de réaction du labyrinthe. Vertige, bourdonnement, etc., spontanés, provoqués ou expérimentaux (I)..

6° Des symptômes généraux. Spasmodiques ou névralgiques, cérébraux, spinaux, réflexes, enfin d’autres moraux (2).

Nous ne reproduirons ici que les deux résumés des symptômes caractéristiques : t° de la période catarrhale ou de ramollissement et d’hypertrophie de l’otite chronique, et 2° de la forme ou période scléreuse, de la sclérose de la caisse tympanique.

1° Forme catarrhale , hypertrophique ou de la période de ramollissement de l’otite chronique .

A. Sujet jeune. — Diathèse, scrofule, tuberculose ousyphilose; antécédents : fièvre grave ou affection générale aiguë,

B. Catarrhe naso-pharyngien. — A la période fluxionnaire, hyperplasique, végétante, sécrétante, soit en permanence, soit par poussées ; étiologie : fièvres, croissance, saisons.

C. Trompes, engouées, rétrécies, peu perméables ou imperméables, sinon à la douche d’air ou après le cathétérisme, au moins sans le mouvement de retour, au deuxième temps delà déglutition (3).

D. Tympan , de visu. — Voussure exagérée, enfonçure avec ou sans opacité; mobilité.

Manche vu en raccourci, oblique ; spatule large.

Apophyse externe abaissée, loin du pôle supérieur et du cadre; saillante, blanche au milieu d’un pinceau, vasculaire qui descend sur la cloison du pôle supérieur du cadre tympanal.

La portion molle ou sus-apophysaire est opaque, épaissie, rouge ou de la couleur de la peau du conduit; large, saillante, elle avance en corniche, dont le bord oblique s’étend de l’apophyse externe au cadre, -de haut en bas et d’avant en arrière (bride, pli, bord inférieur de la bourse postérieure de de Trœltsch).

La membrane du tympan (portion vibrante), enfoncée,

(1) Voy. Oreille interne.

(2) Voy. Mal. du labyrinthe.

(3) Voy. Circulation de l’air dans la caisse.

CAISSE DU TYMPAN

excavée, reste quelquefois translucide encore à cette période, laissant voir par transparence le fond de la caisse et les replis élevés de la muqueuse tympanique. Bourse postérieure visible, opacité en dedans du tympan. Souvent la membrane vascularisée et épaissie est opaque et ne laisse point voir, le fond de la caisse ; en ce cas elle ne subit aucune modification appréciable dans sa coloration par le fait de la pénétration de l’air dans la cavité de l’oreille moyenne ; nous savons qu’il en est tout autrement quand le tympan a gardé sa translucidité.

Pour juger sûrement de l’état des parties et isoler les lésions de la cloison et celle de la muqueuse de la caisse, l’insufflation d’air est presque indispensable; le tableau change à vue d’œil dès que l’air soulève le tympan éclairé et l’écarté de la paroi labyrinthique ; le

fond rouge disparaît, et la membrane finement irisée et plaquée de traits de lumière multiples se montre — 3 seule. Alors aussi les opacités qui siè- — 7 gent sur le tympan apparaissent bien détachées et isolées du plan profond.

2 Sous la même influence, les adhé-

Fig. 91 (*). rences sont souvent manifestes, celles

de la bourse postérieure, celles des osselets, car toute la surface tympanique libre s’est modifiée et déplacée, tandis qu’en ces points elle est restée fixe et son aspect n’a pas été changé.

La douche doit produire les bosselures qui font saillie à la surface ou même des points amincis et moins résistants de

la membrane du tympan.

On trouve quelquefois la membrane tympanique en forme de saillie arrondie, ballonnée, rouge, sur laquelle aucunes traces de manche ni d’apophyse externe ne sont visibles, puis tout devient très distinct quand la cloison s’est re-

(*) 2, conduit auditif dont la paroi antérieure a été enlevée pour laisser voir

le tympan ; 3, manche du marteau ; 4, ombilic ; 5, sur le segment inférieur, groupe de végétations ponctiformes rosées, acuminées (lig. demi-schématique).

mise en place, soit sous l’influence d’une déglutition, le nez pincé; soit après ponction et évacuation du contenu de la caisse.

Dans certains cas, la surface de la cloison est semée de petites élevures rosées, de petites végétations à sa surface; il existe alors un pèu d’otorrhée, mais il n’v a pas perforation ; on doit penser alors à une otite suppurée antécédente dont la perforation s’est cicatrisée, et examiner l’organe dans cette idée (voy. fig. 91).

Le triangle lumineux allongé si l’enfonçure est forte, limité à l’umbo si le segment inférieur est bombé et quelquefois coupé en deux par une partie sombre, est tantôt superficiel, peu net, tantôt absolument normal si la membrane a gardé son poli, sa forme et sa tension. Souvent la douche d’air le fait reparaître et la déglutition l’éteint. Sa mobilité évidente est un des bons signes de celle du tympan.

Les huiles et la glycérine que certaines personnes se mettent dans les oreilles rendent la tache lumineuse, flou, cotonneuse et peu distincte.

Une membrane à peine oblique, plane ou de concavité très peu accusée, n’a pas de reflet lumineux.

Les saillies, bulles, végétations, les vascularisations, les voussures ou les ballonnements extrêmes, en totalité, sont particuliers à cette période de ramollissement et d’hvperplasie.

Auscultation. Otoscopie. — A cette période d’hvperplasie et de vascularisation, s’il y a réplétion de la caisse, la trompé est fermée et l’auscultation est silencieuse; si l’air pénètre un peu, il produit des bruits de gargouillement, des râles humides plus ou moins sonores, si la caisse contient quelque exsudât fluide; sinon, le souffle plus ou moins rude annonce l’étroitesse du canal.

L’air pénétrant refoule la cloison si elle est libre, et donne lieu au bruit de claquement tympanique qui a un caractère particulier de mollesse, de déplissement, d’ampleur, et qui s’accompagne d’un choc assez fort sur le tympan de l’observateur, et ne peut être reproduit à volonté, la caisse se vidant difficilement par la trompe engouée, ou l'élasticité de retour

CAISSE DU TYMPAN

ayant diminué, il faut plusieurs mouvements de déglutition pour que l’air s’échappe et que la cloison ballonnée se délivre, reprenne sa forme et sa position.

Ces signes de circulation incomplète ou difficile de l’air dans l’oreille sont souvent observés sur celle qui entend encore, tandis que l’autre, perdue depuis longtemps, offre.une circulation d’air facile et bruyante (voy. Sclérose). ' .. ..

Endotoscope. Manomètre. — Au moyen de l’endotoscope, on constate une ascension démesurée de la colonne liquide, en rapport avec l’étendue du déplacement de la cloison en dehors sous l’influence de l’entrée de l’air. La descente-, du niveau s’opère plus ou moins vite et montre la plus ou moins grande difficulté du passage de l’air.

L’endotoscope rend manifestes les pulsations dans les recrudescences inflammatoires.

Auscultation transauriculaire. — Elle est souvent négative qu premier temps, celui où l’on écoute le passage du son delà montre appuyée sur le crâne, grâce à l’état de réplétion de la caisse, devenue virtuelle par suite de l’enfonçure du tympan et de l’épaississement de la muqueuse. Au deuxième temps; au moment où l’air pénètre, le son apparaît clair et fort, d’autant mieux que la cloison est mieux tendue par l’air insufflé.' C’est un des meilleurs signes de ramollissement avec enfoncement exagéré du tympan et de l’effacement consécutif de la cavité de l’oreille moyenne.

Pressions centripètes. — Elles produisent des intermittences nettes et des variations très évidentes du son perçu par le sujet répondant à chaque poussée d’air; mais, si le ramollissement a envahi la paroi labyrinthique et les ligaments des fenêtres ovale et ronde, chaque pression sur la poire cause l’extinction du son net. Si l’étrier est très enfoncé, il n’v a plus d’effet ; au reste, la conductibilité osseuse est alors éteinte (épreuve négative). Le plus souvent, la pression donne lieu à du vertige et à du bourdonnement d’oreille, s’il existe du liquide dans la caisse, ou des fongosités, ou une hyperplasie de la muqueuse tels que les mouvements de la fenêtre ronde soient gênés ou annihilés.

Surdité. Diapason-vertex. — Le 'plus souvent l’audition est

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 369 conservée; si elle a' baissé, elle peut très nettement reparaître par la douche d’air.

L’audition du diapason-vertex est plus forte que celle du même diapason par voie de l’air (le diapason posé à trois centimètres du méat auditif). L’audition de la voix n’est abaissée que si les deux oreilles sont prises, et si les caisses sont comblées et les osselets immobilisés dans le magma muqueux.

La perception de la montre appliquée aux bosses frontales est en rapport avec l’aération de la caisse, et augmente sous son influence ; il en est de même pour l’audition par voie aérienne, tant que les fenêtres sont libres.

En cas d’épaississement extrême du tympan, le bénéfice de la douche d’air sera très léger, au point de vue particulier de la portée de l’ouïe et de la perception aérienne, tandis que l’audition au contact du crâne sera accrue.

Il est, bien entendu, de toute nécessité d’explorer successivement par ces divers moyens les deux oreilles du patient.

Les signes de collection chronique de la caisse sont ceux fournis par l’inspection : le ballonnement et les altérations extérieures de l’aspect delà cloison; l’absence de la circulation de l’air par les. trompes, et du passage du son dans l’auscultation transauriculaire, la perte de la perception crânienne, tandis qu’il peut persister une certaine sensibilité aux sons aériens; il faut y ajouter les signes de compression du labyrinthe, s’il y a une poussée subaiguë.

Touché avec le stylet, avec la pointe du tympanotome, le tissu de la cloison est mollasse, sans consistance ni tension ; sa perforation ne donne pas la sensation d’une résistance vaincue, d’une membrane tendue qui cède, et elle a lieu sans bruit et sans douleur même.

Le pus s’écoule difficilement, les parties ayant perdu toute élasticité.

Symptômes généraux. — Les troubles subjectifs autres que le bourdonnement d’oreille, le vertige et la surdité, sont assez curieux à étudier; les uns sont très certainement d’origine auriculaire, d’autres ont leur point de départ dans des lésions concomitantes du pharynx, des fosses nasqles, des vaisseaux,

CAISSE DU TYMPAN

des nerfs voisins, de ceux qui côtoient l’oreille ou la traversent (corde du tympan).

A l’exemple de divers auteurs, nous étudierons plus loin ces symptômes dans un chapitre spécial.

2° Forme scléreuse. Syndrome de la raideur, de l’atrophie et de l’immobilisation générale ou partielle. — En thèse générale, dans cette forme on constate une opposition extrême entre les données fournies par les diverses épreuves diagnostiques : c’est ainsi qu’on trouve la cloison peu mobile, et cependant l’air pénètre; l’auscultation transauriculaire indique que la conductibilité de l’organe ne fait pas totalement défaut, mais la surdité existe par toutes les voies et surtout par la voie osseuse ; la surdité est prononcée, mais le sujet est douloureusement impressionné par les bruits ; et des troubles nerveux bien remarquables se manifestent sous l’influence de cette excitabilité maladive, etc. ; enfin, fréquemment l’examen de visu ne saurait permettre d’expliquer la gravité de la surdité observée; c’est, on le voit,, un continuel contraste, important à signaler.

A. Sujet adulte, surdité ancienne, troubles subjectifs habituels, cause oubliée, affections à répétition de la gorge ou du riez, diathèse herpétique arthritique.

B. Tantôt catarrhe naso-pharyngé par accès; le plus souvent à celte période : sécheresse, minceur, atrophie de la muqueuse pharyngée, aspect chagriné, pointillé; disparition ou raréfaction des gros plis, des végétations, des saillies rondes ou acuminées; ou s’il en existe, elles sont discrètes, visibles derrière le voile et sur les côtés du pharynx; il y a entre ces petites saillies plus ou moins rouges, des espaces déprimés, blancs, secs, lisses, d’aspect comme cicatriciel, où la muqueuse pâle est plane et atrpphiée (sclérose delà muqueuse du pharynx complète ou partielle) (voy. Naso-pharynx).

C. Trompes. — Elles sont sèches, peu perméables quelquefois, mais plutôt alors par rétrécissement; souvent largement perméables au contraire à la douche d’air, et mieux d’un côté que de l’oreille opposée, qui, atteinte plus récemment, est moins sourde; àl’otoscope, souffle sec, fin ou large, suivant le calibre du conduit tubaire ; plus rarement, état d’ élargis-

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 371 seraient tel que la moindre expiration nasale se trahit par des oscillations de la cloison tympanique atrophiée aussi.

D. Tympan. — Le tympan scléreux peut avoir l’apparence du

Fig. 92. Fig. 93.

tympan sain : sclérose translucide (vov. fig. 33 et 95). Cependant en général, la voussure est accrue, il n’existe plus de triangle lumineux ou il est mal formé ; le manche est saillant, en arête vive (voy. fig. 92), et il semble plus large, si l’obliquité du plan de la cloison est plus marquée,, parce qu’on voit le

Fig. 94. Fig. 95.

corps de l’osselet et non plus seulement sa face externe, par suite de l’atrophie générale. A travers le tympan on peut voir le fond de la. caisse, des fongosités au niveau des osselets (segment mastoïde), des bandes grises d’exsudat, ou le repli opaque de la bourse postérieure <3# Trœltsch.

CAISSE DU TYMPAN

Sclérose opaque. — Très fréquemment il existe une opacité grisâtre au niveau de la bourse postérieure, spr le segment mastoïde de la cloison, apparente surtout quand l’air insufflé soulève le tympan ; une teinte rosée profonde annonce qu’il y a derrière cette plaque opaque tympanique une fongosité ou une hypertrophie de la muqueuse qui couvre la branche de l’enclume et l’étrier; incisez le tympan, et la petite plaie entr’ouverte laisse voir la tumeur rouge indépendante de la cloison (vov. fig. 93).

Bride postérieure. — Cette plaque opaque est souvent le siège d’une déformation bien remarquable, qu’on a nommée la bride postérieure. Voici en quoi elle consiste et comment elle se forme (voy. fig. 94) :

Dans la période d’hyperplasie, la région mastoïde de la

cloison était bombée, opaque, rouge ou grise, et confondue avec l’opacité de la portion molle ou sus-apophysaire, l’aspect de la membrane changeait nettement au-dessous du bord inférieur concave de cette partie opaque et saillante ; mais l'atrophie est venue, et peu après, les tissus résorbés et ratatinés ont perdu leur forme et leur volume ; la surface triangulaire comprise entre le cadre tympanal et la corde du tympan (qui répond à la bourse postérieure de de Troeltsch) s’est dès lors déprimée ou au moins aplatie, et le bord seul est resté induré, saillant. Ce bord prend la forme d’une arête et d’une bride même, si la membrane s’est excavée au-dessus d’elle, et si une dépression atrophique remplace la saillie primitive (voy. fig. 88).

Déformations. — Le retrait du tissu muqueux inlratympanique favorise l’action delà pression extérieure et entraîne la formation de dépressions multiples de .la cloison, tantôt d’un seul ou des deux côtés du manche, souvent au niveau delà portion sus-apophvsaire. On voit alors partir del’apophyse externe, comme d’un centre, plusieurs brides rayonnantes, en haut, en arrière, en avant, séparées par des godets, ou creuses, ou infundibuliformes plus ou moins profondes (voy. fig. 96, 97).

La teinte générale est d’un gris mat, pâle ou légèrement nacrée si le tympan s’éclaire après l’insufflation de l'air; celle-ci montre les points adhérents, les plaques opaques, les surfaces translucides et mobiles, etc.

Auscultation. Otoscopie. — On constate le silence à valsalva ou ün souffle tubaire sec, rude ; avec la poire à air égalemen t, son aigu ou bas, suivant le rétrécissement; ou gros craquement sonore ét de parchemin très sec, si une partie sèche seule s’ébranle sous la poussée de la douche d’air; d’autres fois, déplacement en totalité, avec claquement ample, bruit de déplissement, et choc sur l’oreille de l’observateur. — A l’opposé de ce qui se passe à la période d’hyperplasie, aucun gargouillement nasal ni pharyngien ne vient s’y ajouter et couvrir le bruit tympanique : sécheresse, sclérose, atrophie, sont les caractères de cette période.

Auscultation transauriculaire (objective de Politzer). — Le tic-tac de la montre passe métallique à travers le tympan aminci ou raidi, et au contraire très affaibli si celui-ci est épaissi et durci, sans que le deuxième temps de l’épreuve, l’insufflation, modifie alors l’audition. Il y a opposition saisissante entre la surdité du sujet et la conductibilité conservée par l’organe auditif.

Endotoscope. Manomètre. — L’épreuve est négative s’il y a raideur et immobilité, en opposition avec les signes d’auscxiltation qui prouvent la large pénétration de l’air, ou bien ascension forte brusque s’il y a « relaxation », mais sans amélioration. En général, l’inspection est ici plus sûre pour constater les petits mouvements et les déplacements très incomplets de la cloison.

Pressions centripètes. — d’épreuve est négative, indice de

374 CAISSE DU TYMPAN

raideur et d’immobilité ; au contraire, signes de compression labyrinthique : surdité, bourdonnements, vertiges, s’il y a « relaxation ». Signes en opposition complète avec l’aspect relativement peu altéré de la cloison tympanique. L’insufflation d’air par Politzer, avec le cathéter, peut quelquefois donner lieu à du vertige dans le cas de raideur scléreuse du tympan , la trompe étant libre.

Épreuve de sympathie binauriculaire, négative absolument.

Surdité mono-auriculaire. — Quand un son est assez fort pour • frapper à la fois les deux oreilles, la sensation auditive offre une intensité exceptionnelle, et est plus que doublée."

Le monosourd a perdu plus que la moitié de son audition ; il est privé de la faculté d’explorer toute une moitié du champ de l’audition. Il lui est impossible de reconnaître d’où vient le son. N’entendant que d’un côté, il rapporte toutes ses sensations auditives à cette seule direction : d’où naissent des erreurs sur la direction du son et dans l’orientation.

La conversation à plusieurs lui est impossible ; aidé des yeux et grâce à des prodiges d’attention, il peut suivre encore la voix qu’il connaît. Si l’interlocuteur est placé tout près de lui et du mauvais côté, il n’entend pas; mais à distance, il perçoit mieux dans un endroit clos. Le monosourd est isolé de l’extérieur par un côté et suivra mieux que personne une conversation dans le bruit, si ôn lui parle dans sa bonne oreille.

Ces réflexions s’adressent aü sourd dont les deux oreilles sont prises bien qu’inégalement. Ces sourds-là exécutent un geste de la main roulée en conque autour du pavillon, avec une rotation de la tête et une tension du cou du côté de l’interlocuteur, qui forment un ensemble de traits caractéristiques.

Disons par avance et comme conclusion logique, que le monosourd ne doit pas être reconnu bon pour le service militaire : c’est une règle en Autriche, au dire de Politzer ; en France, l’exemption n’a lieu que s’il entend à moins de 4 mètres (Gaujot).

Surdité. — Biapason-vértex. — Parfois le diapason appuyé sur le vertex n’est pas entendu, et il l’est cependant encore très bien à quelques centimètres des oreilles. S’il y a épais-

sisscment tvmpanique, induration générale, il l’est mieux par le sommet du crâne que par l’air ; on sait que c’est l’inverse à l’état normal.

Dans le cas d’enfonçure du tympan, la douche d’air, en rétablissant l’équilibre, fait renaître la perception crânienne, nulle auparavant ; tantôt le diapason-vertex était perçu également médian, central sur le crâne, et l’insufflation latéralisé la sensation, la rend gauche ou droite et non plus médiane en améliorant la mauvaise oreille. Si les conditions sont inverses, c’est-à-dire le son perçu latéral, du côté sourd, la pénétration de l’air dans la caisse amène le retour d’une sensation centrale, sur le sommet du crâne. Il y a plus encore, elle peut faire passer le maximum de perception du côté opposé, si la sensation était latéralisée déjà. Donc les résultats de l’épreuve de l’audition du diapason-vertex varient suivant la manière d’être de la caisse tympanique et de l’appareil conducteur du son.

Tant que les fenêtres sont libres et mobiles, ces modifications dans la perception du diapason-vertex sont possibles ; leur absence prouve la non perméabilité de la trompe ou l’immobilité de la base de l’étrier ou de la fenêtre ronde.

Si au contraire c’est le tympan qui est immobile et épaissi, il n’y a aucune modification du son du diapason par l’air, et ce son reste toujours inférieur en force au son crânien, malgré la pénétration de la douche d’air. La comparaison des résultats du côté sain et du côté malade n’a pas la valeur qu’on a voulu lui donner; en effet, on trouve des cas où le diapasonvertex est perçu également médian, central alors que par l’air il y a d’un côté 0, de l’autre 1 mètre et plus de portée pour l’audition de la montre.

Symptômes subjectifs j troubles généraux. — Ils sont ici des plus fréquents et des plus variés malgré le vide delà caisse, et l’absence d’exsudat ou de collection capable de comprimer le labyrinthe. On voit des malad es se plaindre de temps à autre d’étourdissements, de vertiges, accompagnés quelquefois de vomissements ; d’autres accusent une lourdeur de tête habituelle et semblent avoir conscience de la cause de leur mal, en disant qu’il leur paraît que le cerveau est comprimé. Ces

divers phénomènes subjectifs, y compris les bourdonnements, augmentent d’intensité le matin au réveil, après le repas, après un exercice physique, après un travail intellectuel. Dans quelques cas, on voit se joindre aux symptômes précédents de véritables névralgies qui siègent principalement sur le trajet des rameaux de la cinquième paire. Enfin on constate assez fréquemment chez les individus atteints d’otite moyenne chronique, une irritabilité nerveuse exagérée, une altération des facultés intellectuelles, l’inaptitude au travail, la perte ou l’affaiblissement de la mémoire, et fréquemment même une tendance à l’hypochondrie et à la lypémanie (1). »

Les phénomènes nerveux qu’on observe dans l’otite chronique sont tantôt des douleurs, tantôt des spasmes, tantôt des lésions de nutrition ou des troubles trophiques, enfin des anesthésies et des paralysies périphériques. Nous traiterons dans autant de chapitres de l’otalgie ; de la paralysie faciale, des névralgies, et des troubles trophiques auriculaires consécutifs ; de la salivation ; des altérations du goût et de l’odorat; des nausées; du vertige et' du bourdonnement d’oreille; du torticolis; du bruit de Leudet, etc., qui constituent les troubles nerveux qu’on obserye le plus fréquemment dans le cours de l’otite chronique de la caisse du tympan.

Otalgie. — Cette douleur d’oreille ne doit pas être confondue avec celle de l’otite : elle peut exister sans lésions appréciables de l’oreille ; mais elle peut être le point de départ d’un trouble dénutrition aboutissant soit à la suppuration, soit à la sclérose (carie dentaire, sortie de la dernière molaire).

On sait que le plexus tvmpanique reçoit de la cinquième paire, du glosso-pharyngien et du pneumo-gastrique ; cette origine explique l’existence de l’otalgie réflexe dans la carie dentaire, lors de l’éruption d’une molaire, dans l’épithélioma qui siège sur le pilier antérieur ou sur la base de la langue ; dans l’ulcère tuberculeux de l’épiglotte, dans la phthisie laryngée, dans les syphilides du pharynx siégeant auprès du pavillon tubaire, etc. Les inflammations chroniques de la

(1) Duplay, p. 21,

paroi labyrinthique de la caisse s’accompagnent fréquemment de douleurs otalgiques ; on sait que le rameau de Jocobson se ramifie à la surface du promontoire dans le plexus tympanique. Notta, Valleix ont noté la surdité et le bourdonnement d’oreilles dans la névralgie faciale. Weber-Liel les a observées dans la migraine. Nous avons déjà parlé de l’otalgie liée aux lésions du tympan (coup d’air). Nous signalerons aussi l’otalgie atroce avec céphalée persistante liée à la carie du rocher. Enfin l’otalgie associée à la névralgie de la seconde paire cervicale s’observe également sous l’influence d’une otite chronique avec ouïe douloureuse. Un de mes malades fut pris de névralgies atroces avec otalgie après avoir travaillé à une machine à relier extrêmement bruyante ; chaque coup de la machine le faisait bondir de douleur ; il dut cesser son. travail.

L’otalgie et l’otite moyenne peuvent causer le trismus; on en cite deux observations, où le trismus céda rapidement à l’action d’un courant électrique de 10 à 20 éléments (1). En général, on constate de l’anémie, de l’épuisement des forces par les chagrins, veilles, et la plupart des causes banales des névralgies.

Souvent des névralgies brachiales ou cervicales, et des points foyers multiples se rencontrent associés à l’otalgie.

Le diagnostic repose sur l’absence de lésion aiguë : de l’oreille moyenne ; et celui de la cause doit être cherché dans les organes péri-auriculaires qui sont ën rapport d’innervation avec l’oreille et le plexus tympanique (glosso-pharyngien, cinquième paire, pneumo-gastrique ; gorge, cavum pharyngé, base de la langue, voile du palais, orifice guttural de la trompe, dents, et éruptions dentaires).

Le traitement consiste dans l’extraction de la dent molaire cariée, qui amène un soulagement immédiat et s’oppose à la formation des lésions trophiques (otite, otorrhée, sclérose, bourdonnement d’oreille, surdité). L’azotate d’aconitine, à la dose de 1 milligramme en quatre prises ; le sulfate de quinine à la dose de0er,7o centigrammes à 1 gramme, etc., toute la

(!) Arch. de neurol., tome I, 1880-1881.

378 CAISSE DU TYMPAN

médication connue des névralgies ; l’iodure de potassium etle mercure, s’ily a des syphilides pharyngées, sontindiqués; on se verra souvent forcé d'y associer le sulfate de quinine. Urbantschitsch recommande le nitrite d’amyle, donné soit au moment, soit en dehors des accès de douleur.

Urbantschitsch, admettant qu’il existe un spasme réflexe du muscle tenseur, sous l’influence de l’excitation du trijumeau, pratique en ce cas la ténotomie du tenseur, qui aurait fait disparaître bourdonnements et surdité. Pourquoi ne pas essayer d’abord du courant de 10 à 20 éléments qui a si bien réussi dans les cas de trismus que je viens de citer (1)? En applications locales je recommanderai les instillations et bains d’oreille avec une solution concentrée d’atropine (sulfate 0&r,20 p. eau 20 grammes). Ils n’ont de contreindication que la présence d’une plaie de la région.

Otite intermittente, otalgie paludéenne. — Dans les pays d’impaludisme, on observe l’otalgie parmi les formes larvées de la fièvre intermittente. Weber- Liel, le premier, a fait connaître ces faits d’otalgie intermittente : on trouve la névralgie faciale décrite dans nos classiques (Grisolle entre autres) au chapitre des fièvres larvées.

On observe également dans les régions à fièvres de marais une otite qui ne cède qu’au traitement par le sulfate de quinine, et qui est rebelle à tout traitement local (Weber- Liel, Urbantschitsch, Hotz de Chicago). Ces auteurs ont constaté de la surdité, du bourdonnement d’oreilles, du vertige et de l’otalgie, puis la présence d’un exsudât, et souvent de l’otôrrhée, laquelle cesse avec la fièvre intermittente ; et par son traitement seul. Weber- Liel a trouvé 38° à 39° dans le méat auditif, le thermomètre marquant seulement 37° à l’aisselle (Urbantschitsch).

Le diagnostic se tire de l’inactivité du traitement local, du milieu paludique où l’on opère, de l’intermittence des

(1) L’auteur applique les réophores, l’un sur l’apophyse mastoïde, l’autre au foyer même de la douleur et de la contracture; en quelques secondes la mâchoire cède et les dents se décollent.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 379 troubles de l’ouïe, enfin de l’état de cachexie et du gonflement de la rate.

Réflexes du plexus tympanique; rayonnements sur les branches afférentes; sécheresse et sensation de constriclion de la gorge et de serrement des tempes; nausées , vomissements dans le vertige de Ménière; altérations du goût.

Le plexus tympanique formé des anastomoses des filets émanés du grand sympathique (j’y ai trouvé chez le fœtus des cellules bipolaires) du trijumeau, du glosso-pharyngien, du facial (Henle), est un centre 4’ excitations réflexes des plus variées sur la langue, le voile du palais, le pharynx et leurs fonctions. C’est ainsi que Yulpian a provoqué l’injection vive des bords de la langue et du voile et du pharynx par l’électrisation de la muqueuse de la paroi labyrinthique (rameau de Jacobson).

Les observations mentionnent assez souvent des altérations du goût sous l’influence des suppurations de la caisse ou des otites; et quelquefois les irrigations médicamenteuses donnent lieu à des sensations gustatives (corde du tympan). D’autres fois on constate une exagération de la sensibilité tactile, et l’endolorissement du bord de la langue; d’autres fois des troubles de sécrétions, de la sécheresse, des plaques épithéliales. Urbantschitsch, sur ISO cas étudiés à ce point de vue spécial, a constaté la diminution ou la perte du goût, sur la moitié correspondante de la langue, du voile, du pharynx. La névralgie limitée à la moitié de ces organes, avec plaques éruptives douloureuses, un véritable zona enfin, sont des phénomènes assez rares, et que j’ai vu coïncider avec l’otite arthritique ; ils semblaient liés dans deux cas à la présence de pièces prothétiques dentaires nouvellement posées.

Des sensations de brûlure, de grattement, de constriction dans la gorge, de chatouillement, naissent souvent au moment des attouchements au pinceau ou au stylet sur la muqueuse de la paroi labyrinthique : le plexus pharyngien et le plexus tympanique ont les mêmes origines.

Après de Trœltsch, tous les auristes ont constaté la sécheresse remarquable de la muqueuse pharyngée chez la plupart des sourds, tant par manque de salive buccale que par

380 CAISSE DU TYMPAN

absence de sécrétion pharyngée (atrophie de la muqueuse).

Dans le vertige de Ménière et dans l’otite chronique, àr la période de ramollissement des tissus, sous l’influence des pressions centripètes, on voit se reproduire des sensations de constriction de la gorge, des tempes.

Les nausées et les envies de vomir, liées ou non à des sensations vertigineuses, sont explicables par l’effet d’une excitation morbide du plexus tympanique ; souvent aussi par la coïncidence si habituelle d’une pharyngite nauséeuse, névrosique ou autre. C’est par le nerf glosso-pharyngien, le nerf nauséeux (M. Duval) alors violemment excité, que ces réflexes se produisent.

De là peuvent naître des douleurs, des spasmes, soit des troubles trophiques dans le département innervé par le trijumeau, la rougeur de la conjonctive oculaire ; le larmoiement ; une douleur de dents ; l’injection de la pommette au moindre attouchement de l’étrier, ou sous les pressions centripètes, ou par l’effet des injections détersives de l’otorrhée, soit au moment de la cautérisation des fongosités, ou de l’arrachement des polypes. Moos a constaté une douleur dans l’œil et du larmoiement au moment de l’extraction d’un polype. J’ai vu se produire la dilatation de la pupille en pareil cas. Les points névralgiques occipitaux, la douleur au niveau de la corne de l’hyoïde, l’enrouement, l’aphonie passagère, sont aussi fréquemment observés dans les otites chroniques.;

Salivation ; excitation, irritation, paralysie de la corde du, tympan ; altérations du goût. — La salivation a été observée aussi comme complication des maladies de l’oreille, c’est un phénomène commun dans l’angine aiguë simple, mais rare dans l’otite moyenne chronique, excepté au moment des, poussées inflammatoires. Je l’ai rencontrée dans le cas de tumeurs abdominales avec le bourdonnement d’oreille, comme phénomène sympathique. Dans un cas d’épithélioma buccal avec surdité et otalgie violente et durable, que je montrai au professeur Verneuil, la salivation ne parut pas coïncider avec les crises d’otalgie.. D’un autre côté je n’ai pas vu la salivation s’accroître d’une façon manifeste dans les cas deténotomie où la corde du tympan s’était trouvée blessée;

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 381 la douleur au bord de la langue, la sensation de saveur métallique ne s’accompagnaient pas d’hypersécrétion de salive. Dans les plaies ou blessures du tympan, dans l’ulcération aiguë des otites suppurées, les auteurs mentionnent la sensation de froid ou de brûlure le long du bord correspondant de la langue, soit durable, soit exclusivement au moment de la blessure. Quant aux altérations du goût signalées par Roux, sur lui-même, Cl. Bernard admet leur fréquence quand la cause paralysante siège dans l’oreille moyenne (1). On a noté aussi des lésions trophiques limitées à un côté de la langue (vaso-dilatation, rougeur, etc ).

Torticolis symptomatique d'une otite ; action du spinal ? Contracture réflexe douloureuse du sterno-mastoïdien et du trapèze. — Nous avons vu le trismus coïncidant avec l’otalgie ; le torticolis, la contracture douloureuse du sterno-cléido-mastoïdien et du trapèze dans ses faisceaux supérieurs peut s’observer dans les mêmes conditions. Ce sont des accidents rares que j’ai vu se répéter deux fois chez la même jeune fille ; et il peut arriver que la contracture cessant adroite, passe du côté gauche, se déplaçant avec les foyers névralgiques (otite chronique rhumatismale à répétition, poussées de croissance). Certains engorgements des ganglions les plus élevés du cou, liés à l’otite, ne sont pas sans agir quelquefois en comprimant les troncs nerveux (spinal, facial). Les contractures réflexes sont bien plus fréquentes dans les otites suppurées chroniques ou aiguës que dans l’otite chro^ nique simple.

Les convulsions épileptiformes ab aure læsa, ou l’épilepsie auriculaire ne s’observent guère dans l’otite chronique» Les troubles observés dans le cas de lésions au niveau des fe-» nôtres ou du contenu labyrinthique lui- même seront étudiés à part sous le titre de vertige de Ménière (2).

Rétraction, spasme dû muscle tenseur; bruit de Leudet ;

(1) Claude Bernard, Recherches anat. et physiol. sur la corde du tympan [Ann. mêd. -psychologiques, 1843). — Altération du goût dans la paralysie du nerf facial [Arch. méd., 1844, 4e série, t. VI, p. 480).

(2) Voy. Malad . du labyrinthe.

CAISSE DU TYMPAN

spasme du pèristaphylin externe. — C’est encore sous l’influence de la douleur, par action réflexe du trijumeau que naissent les contractions spasmodiques et les contractures du muscle tensor tympani. La contracture du stapédius peut succéder à la paralysie de la face, mais c’est là une simple vue théorique ; le fait n’ayant pas, que je sache, été cliniquement diagnostiqué . Cependant Urbantschitsch et d’autres auristes ont cité des faits de névralgies de la face guéries par la ténotomie tant du muscle interne du marteau que de celui de l’étrier, et c’est l’hypothèse de contracture réflexe par névralgie qui les avait conduits à tenter l’opération, d’ailleurs suivie de succès. On sait au reste que l’incision du tympan seul a souvent suffi à la guérison des crises d’otalgie ; à ce propos, il est bon de rappeler le traitement des névralgies faciales et sciatiques par la cautérisation du lobule auriculaire.

Dans l’état physiologique les contractions de deux muscles moteurs de la chaîne des osselets sont synergiques : l’action isolée ou prédominante de l’un des deux cause aussitôt des troubles de l’audition. Que le tendon du muscle tenseur soit raidi, ossifié, rétracté, ou bien qu’un spasme clonique ou tonique réflexe le raccourcisse, les effets produits sont l’assourdissement, la raideur et l’immobilisation du tympan, une tension douloureuse au fond de l’oreille, et quelquefois une douleur véritable que la douche d’air soulage immédiatement (1). De plus, si le spasme naît d’une crise douloureuse, et coïncide avec le ramollissement des ligaments des fenêtres, le vertige auriculaire est aussitôt produit (vertige d’accommodation ).

Sous l’influence des attouchements du pavillon, du conduit auditif, du contact des corps étrangers, des inflammations glandulaires, de l’otite externe, des myringites et des blessures du tympan, et par l’excitation d’une simple congestion de la tête et de la face, le spasme du tenseur se produit, et cause du bourdonnement d’oreille, un peu d’assourdissèment et une tension incommode.

(1) Celle éprouvée dans les appareils à air comprimé et dans l’oblitération aiguë des trompes. ■*.

La contraction spasmodique cause un ébranlement du tympan ; amène une petite secousse du triangle lumineux, et enfin un léger bruit de claquement fin et intermittent, comme le spasme lui-même, entendu par le sujet, qu’il inquiète, et perceptible à l’ctoscope pour le médecin : -c’est le bruit de Leudet, signalé par Muller le premier (1).

Mais cette légère crépitation reconnaît encore une autre cause : elle est souvent l’effet de la contraction spasmodique d’un des muscles tubaires, le dilatateur, ou muscle péristaphylin externe (Politzer, Bœck). C’est un spasme réflexe, tantôt d’une lésion tubaire, tantôt et surtout d’une légère irritation inflammatoire du voile du palais (partie supérieure) isolée ou liée à la précédente. La contraction intermittente provoque, en ouvrant la trompe, et en écartant ses deux parois, un bruit de décollement sonore dû à l’état catarrhal de la muqueuse tubaire ; en même temps on peut voir sur le voile, qu’il se forme chaque fois une légère dépression latérale au niveau de la dernière molaire, due à la contraction du péristaphylin. Mais le tympan se meut aussi comme cela se passe dans l’acte de la déglutition; on conçoit donc que les deux actes musculaires, spasmes du dilatateur tubaire et du tenseur tympanique, peuvent agir simultanément ou isolément pour causer le bruit de Leudet. En général ces bruits naissent d’une irritation légère de la muqueuse naso-pharvngienne ou du voile du palais (2).

Dans le cas de rétraction du tendon, ou par sclérose ou par « relaxation », le manche du marteau s’enfonce obliquement et se raccourcit à mesure que le tympan se relâche. Il arrive que la douche d’air qui tend le tympan et fait bomber son segment mastoïde ne remue point le manche, ne déplace pas l’umbo, et ne modifie pas ou à peine le triangle lumineux, ni le fond tympanique entrevu, si le tympan est resté clair. Aussi l’audition n'est-elle en rien améliorée par la douche d’air ni par la voie osseuse (perception crânienne),

(1) Leudet, Gaz. méd., 1869, p. 423 à 463.

(2) Voy. Gellé, Suite d'Êtudes d’otologie, chap. bruit de Leudet.

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ni par l’air, bien que tout annonce que l’air a pénélré.

Jamais les spasmes du muscle tubaire ou du tenseur ne causent de pareils troubles fonctionnels.

Paralysie faciale, insuffisance du muscle de l’étrier ; ouïe douloureuse { Dechambre); hyperacousie ( Landouzy) (1) ; tic non douloureux de la face (Gellé) (2).

La paralysie faciale complique assez fréquemment les affections inflammatoires de l’oreille, suppuratives ou non ; son effet s’ajoute aux autres lésions de la caisse pour augmenter la surdité. Souvent la paralysie de la face, par son évidence et son importance, a fait oublier ou négliger l’observation de l’otite concomitante non suppurée. Quand il existe une otorrhée au contraire, on croit trop vite avoir l’explication rationnelle de l’accident paralytique. L’hémiplégie de la face est à la fois cause et effet des troubles auriculaires observés.

L’exploration méthodique de l’oréille moyenne peut seule conduire à faire la part exacte de ce qui tient à l’affection de la caisse, de ce qui est dû à la paralysie faciale.

L’étiologie de la paralysie faciale est souvent auriculaire, et la difformité des traits devient un symptôme de l’otite moyenne, d’un polype de la caisse ou d’une otorrhée.

Étiologie de la paralysie faciale. — Deux conditions anatomiques et fonctionnelles rendent compte de ces lésions du nerf facial dans les affections de la cavité tympanique : d’abord, le canal de Fallope qui fait partie de la paroi osseuse de la caisse est d’une minceur quelquefois extrême, surtout au pourtour de la fenêtre ovale. Immédiatement au-dessus de celle-ci) Hyrtl a décrit un hiatus constant où la paroi est simplement fibreuse; on conçoit que ces lacunes dont l’étendue est fort variable constituent des prédispositions individuelles à l’extension de rinflammation et aux fusées purulentes ; et on voit également que l’inflammation périostique, la périostite rhumatismale de la caisse, n’a pas de peine à s’étendre jusqu’au

(1) Landouzy, Hémiplégie faciale. Paris, n° 296. — Exaltation de l’ouïe dans la paralysie faciale ( Comptes rendus Acad, des sc., 1850, t. XXXI, p. 717).

(2) Gellé, article Surdité, Nouveau Did. de méd. et ckir. pratiques. Paris, 1883, t. XXXIV, p. 220.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 383 nerf, à travers une aussi mince paroi osléo-fibreuse. Aussi rencontre-t-on la paralysie de la face comme complication relativement fréquente de l’otite rhumatismale (Roche, 1857). Le pus de l’otorrhée envahit le canal, et peut le remonter jusque dans le crâne (Brouardel, Guerder) ; la carie et les séquestres de ses parois, leur hypérostose, amènent la compression (Deleau, Roux), l'atrophie ou la destruction par suppuration du nerf facial ; on l’a vue causée par un tubercule (Grisolle, Davaine, E. Vidal, etc.).

La deuxième condition est la présence dans le canal de Fallope de l’artère, branche de la stylo-mastoïdienne, qui est accolée au facial et dont les rameaux se dirigent vers la caisse ; au-dessus de la fenêtre ovale, l’un d’eux descend se distribuer sur l’étrier; une autre branche accolée à la corde du tympan, dans l’épaisseur de la bourse postérieure de Trœltsch, va s’anastomoser au niveau du hile avec les vaisseaux tympaniques de toutes provenances (V. flg. 34, 37) : la circulation de cette partie du nerf facial est donc liée intimement à celle de la caisse : les congestions inflammatoires, l’hypérémie simple sont donc susceptibles, jusqu’à un certain point, dans ce canal étroit, de causer la compression temporaire du nerf qui le remplit. Voilà le mécanisme étiologique de la paralysie secondaire ou auriculaire du facial.

Effets de cette paralysie sur V audition. — Elle entraîne l’insuffisance ou la parésie du stapédius. Dès que le stapédius, muscle de l’étrier, est paralysé, la prédominance d’action du muscle interne du marteau s’accuse, l’équilibre est rompu : le tympan s’excave et se tend; et la platine de l’étrier s’enfonce dans la fossette ovale, le tendon inerte du stapédius ne limitant plus l’action du tendon : c’est ainsi à l’état statique. Mais, dès que l’attention est éveillée par un bruit, l’appareil entre en action ; le seul moteur du marteau, sans antagoniste, imprime dès lors des secousses d’une amplitude anormale à tout l’appareil conducteur, et cause de la douleur; l’ouïe devient douloureuse ; et cependant l’audition est abaissée par la tension exagérée du tympan et par l’enfonçure de l’étrier, qui peut aller jusqu'à Son immobilisation ; en effet, les contractions du tenseur attirent l’appareil conducteur en dedans Gellé. — Mal. de l’oreille. 22

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et tendent à le fixer sur la paroi interne labyrinthique et à l'immobiliser en ce point (Voy. plus haut, Physiologie des moteurs de la chaîne).

Qu’on se figure en ce cas les tissus de l’oreille ramollis, détendus, le tympan en relâchement, et l’on juge aussitôt du dommage éprouvé sous l’influence de ce déplacement en masse, de ces secousses répétées et du choc consécutif sur le labyrinthe comprimé et commotionné à chaque fois; or la réunion de l’otite moyenne et de la paralysie faciale réalise ces conditions.

L’audition, ainsi que l’a bien indiqué Dechambre (1), n’a pas son acuité accrue; elle est devenue douloureuse, et l’hyperacousie de Landouzv est une fausse interprétation d’une exagération maladive de la sensibilité, mais n’est pas due à l’acuité plus grande du sens de l’ouïe. Lueæ et la plupart des observateurs ont noté cette exagération de sensibilité, surtout dans la paralysie faciale rhumatismale; mais elle n’est pas constante.

Peut-être la tension persistante de l’organe due à la tonicité du tenseur est-elle la cause d’une sensibilité plus grande de l’organe de l’audition : une tension légère, on le sait, accroît la portée auditive. Des bourdonnements plus ou moins forts naissent aussi de la paralysie du stapédius et de la compression insolite du labyrinthe.

11 faut cependant savoir que la paralysie faciale, même liée à une lésion de l’oreille moyenne, ne cause pas forcément l’ouïe douloureuse et le reste; les observations sans hyperacousie sont très nombreuses; et il est fort difficile de trouver la cause de ces différences.

Je ne puis ne pas mentionner l’étonnante théorie avancée par Urbantschitsch : pour cet auteur l’hyperacousie de Landouzy, l’ouïe douloureuse de Dechambre, reconnaîtraient pour cause non pas la paralysie du muscle de l’étrier, mais sa contracture.

J’avoue ne pouvoir admettre celte explication : les phé-

(1) Dechambre, in Gintrac, article Face du Dict. de méd. et de chir. pratiques, Paris, 1871, t. XIV.

nomènes subjectifs étant des symptômes du début, et non de la fin de la paralysie faciale ; je n’ai au reste lu nulle part que la contracture de la face qui succède à la paralysie du nerf de la septième paire s’accompagnât d’ouïe douloureuse ou de bourdonnements d’oreille.

Diagnostic de la paralysie faciale d'origine auriculaire. — Si la paralysie de la septième paire est d’origine intracrânienne, ou si la lésion siège dans le conduit auditif interne, le voile du palais est paralysé de ce côté, la luette déviée, et dans les mouvements d’élévation du voile, on s’aperçoit qu’un seul pilier se meut et qu’une seule moitié du voile se relève (ses muscles sont animés parle nerf vidien qui reçoit du facial par le grand pétreux superficiel). De plus en ce cas la trompe ne s’ouvre plus par la déglutition, et la circulation de l’air est nulle de ce côté.

Dès que cette paralysie du voile est constatée, il faut admettre qu’il y a lésion du nerf facial au-dessus du ganglion géniculé; en dehors de la caisse, et probablement dans le canal auditif interne s’il y a en même temps des troubles de l’audition du même côté. Si la paralysie est périphérique, la sensibilité à l’excitation électro-musculaire est totalement perdue (I). Nous avons vu que la corde du tympan étant paralysée, il peut en résulter une sécheresse relative d’un côté de la langue, ou une altération du goût ; si le voile est mobile, l’ouïe altérée, douloureuse ou non, l’exploration de l’organe devra faire reconnaître les symptômes objectifs de l’otite, et l’examen de la gorge achèvera d’éclairer la marché du processus en dénonçant une pharyngite rhumatismale ou autre concomitante.

Je crois la parésie du muscle de l’étrier fréquente à la suite des otites aiguës (ostéo-périostites). Ces otoplégies consécutives s’opposent à l’accommodation de l’organe, et sont un des éléments étiologiques de la surdité (Voir plus haut : Corde du tympan). J’ai vu aussi otite et paralysie se succéder à droite et à gauche à intervalles plus ou moins longs. Da-

(l) Duchennede Boulogne, Electrisation localisée, 3e édition. Paris, 1872, p. 650.

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vaine, J. Muller, G. James, Ehrmann, Laillier, Trousseau, Pierreson ont observé la diplégie (1).

Traitement. — 1° Traiter l’otite moyenne: antiphlogistiques locaux et généraux ; 2° enlever l’exsudât ; 3° guérir l’otorrhée (fongosités); 4° enlever le polype ; 5° électriser le nerf (excitations galvanique et faradique) si la décompression n’a pas guéri la paralysie, etc.

Tic non douloureux de la face. — J’ai eu deux fois l’occasion de constater la coïncidence du tic de la face non douloureux avec de la surdité liée à des lésions d’anciennes otites passées à l’état scléreux.

Marche, terminaison ; pronostic général de l’otite chronique. — La période hyperplasique dure souvent de longues années ; l’affection est accrue ou entretenue par des manifestations diathésiques sur les fosses nasales et sur la gorge ; c’est la période où l’intervention thérapeutique est le plus utile. La période scléreuse marche lentement aussi, mais fatalement vers l’immobilisation totale de l’appareil; cependant jel’ai vue marcher dans certains cas fort rapidement. J’ai assisté à la dégénérescence scléreuse de la paroi labyrinthique, qui s’est effectuée en trois mois graduellement, sous nos yeux, sans que rien l’ait arrêtée. Cependant il m’a semblé que ces périodes rapides coïncidaient souvent avec le retour d’une pharyngite, d’un accès de goutte, de rhumatisme, etc., dont l’oreille subissait le contre-coup. Une sclérose accessible à la vue (sclérose du tympan) eache souvent un organe profond tout prêt à la sclérose (membrane des fenêtres), sinon déjà un peu raidi.

Le pronostic est d’autant plus grave que le sujet est plus vieux, que le mal est plus ancien pt que la période scléreuse est déjà visible : l’ancienneté de la lésion aggrave plus le pronostic que la vieillesse . du sujet (2). Urbàntschisch dit un mot grave : chez les pauvres on guérit plus de monde, à cause de la gratuité des soins ! L’hérédité est déclarée une condition fâcheuse par les uns, et sans importance par Marc

(1) Gintrac, üict. sc. mêd. et chir., article Face.

. (2) Marc d’Espine, Nouvelles recherches sur les causes, le pronostic et le traitement de la surdité ( Arch . méd., 1852, janv. et suiv.). * :

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 389 d’Espine. La persistance des états diathésiques a plus de gravité. Les complications névropathiques, névralgiques, les troubles nerveux généraux, la perte de mémoire, l’incapacité de travail, la violence des bourdonnements et des vertiges auriculaires sont autant de conditions qui modifient le pronostic et s’ajoutent à la surdité pour tourmenter le patient. Deux phénomènes sont surtout graves et causent de grands tourments, ce sont les vertiges et les bourdonnements, plus insupportables que la surdité . Quant à l’avenir de l’audition même, on conçoit que la perte de la perception de la parole, qui indique celle de l’ouïe des deux côtés (sons par influence); la perte de la perception crânienne avant 50 ans; l’épaississement du tympan, associé à sa raideur;. la sclérose totale, avec ankylosé des osselets, enfin et surtout l’immobilité de l’étrier, sont des signes d’une haute gravité' et qui doivent rendre le pronostic fort réservé. A ce point de vue je ne saurais trop insister sur la valeur pronostique de l’épreuve des pressions centripètes et de celle des synergies de Faccommodation qui permettent de connaître l’état des fenêtres ovale et ronde (réponse àSchwartze et Urban tsehitsch, qui marquent ce désidératum). On peut dire, en thèse générale, que les sourds que la douche d’air améliore sont dans les meilleures conditions.

Traitement de l’otite moyenne chronique. — La plupart des surdités pour lesquelles on vient consulter datent de loin ; leurs débuts ont passé inaperçus ou ont été négligés. Duplay, de Trœltsch, tous les auristes, ont assisté, à leur clinique, à ce lamentable défilé d’incurables qui assiègent les consultations.

En otiatrique, on ne soigne pas de troubles fonctionnels; on trouve toujours des altérations pathologiques en face de soi. Ce sont bien des troubles subjectifs qui amènent le malade, mais l’oreille est depuis longtemps lésée.

Aussi le praticien, impuissant à améliorer l’ouïe dans bien des cas, doit-il se trouver souvent satisfait de pouvoir promettre seulement alors de conserver le peu d’audition qui reste. Arrêter la marche fatale du processus, s’opposer à la perte totale de l’ouïe, c’est ici déjà beaucoup faire.

Le traitement sera général §i local,