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Traitement général. — En présence d'une affection chronique, on s’occupera avec avantage à améliorer l’état général du sujet ; l’influence du milieu est très active chez les névropathiques ; la cessation d’un métier à marteaux, à bruits violents, à secousses sonores (machines à relier, etc.), le séjour à la campagne, la tranquillité d’esprit, loin des affaires, sont de bonnes conditions d’hygiène pour certains sourds.
D’autres éviteront les veilles, l’excès des travaux d’esprit ; ceux-ci, congestifs, voués à la vie de bureau, devront au contraire faire de l’exercice, de la marche, fatiguer les jambes autant que possible. Aux grands mangeurs, aux pléthoriques, aux asthmatiques, aux cardiaques, on ordonnera une hygiène sévère appropriée, dont l’oreille aura le bénéfice. Deleau a soulagé un sourd en le faisant changer de climat; sous un climat sec, il était moins sourd qu’ auprès des Pyrénées. D’autres éviteront les vents d’est ou de mer.
L’attention du médecin devra se porter surtout sur l’état diathésique offert parle sujet. La diathèse en effet joue ici le rôle étiologique principal, tant par ses déterminations sur le naso-pharynx que par les récidives auxquelles elle expose l’oreille directement.
Les médications antisyphilitiques, antiscrofuleuses, antidartreuses, etc., trouvent leurs indications; on insistera sur les cures aux sources thermales, sulfureuses, alcalines pour rétablir et exciter les fonctions de la peau. Les bains froids, de. rivière ou de mer, devront faire l’objet de prescriptions spéciales ; il est trop de sujets chez lesquels leur usage intempestif et irréfléchi a hâté la terminaison par sclérose ou par suppuration.
Duplay partage absolument la même opinion sur le danger que l’hydrothérapie et les bains de mer font courir à l’oreille atteinte d’otite moyenne chronique. Cependant à la période scléreuse même, certains troubles nerveux se trou- . veront soulagés par la médication par l’eau froide (douches révulsives), par les eaux de Néris, de Dax, de Luxeuil, de Ragatz, en Suisse ; la gravité des symptômes subjectifs peut exiger le traitement à la fois tonique et calmant.
Les bains d’air comprimé agissent peu sur une caisse dont
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 391 la trompe est peu ou non perméable, et en mal sur un tympan relâché et ramolli; mais ils ont un excellent effet sur les troubles auditifs, parce qu’ils décongestionnent la tête, maigrissent le corps et stimulent l’hématose et les fonctions respiratoires.
Le médecin devra toujours s’enquérir des souffrances de l’oreille et recommander au patient de faire des efforts répétés de déglutition pendant son séjour sous la cloche. C’est à Eugène Bertin (1865) et à Pravaz (1866) que l’on doit les premiers essais de ce traitement de l’otite chronique.
La médication interne aura d’autant plus d’action que la période hyperplasique, congestive ou de ramollissement n’aura pas fait place à la sclérose : elle a surtout une action très évidente sur les vertiges et sur les bourdonnements (anémiques, congestifs, etc.).
Les congestions céphaliques ou les fluxions utérines ou hémorrhoïdaires accompagnent ou précèdent fréquemment les manifestations pharyngées et auriculaires ; il y a là une source d’indications thérapeutiques utiles telles que les purgatifs répétés, les calmants, l’aconit, les toniques névrosthéniques, etc. Les sédatifs de la circulation (digitale, bromure de potassium, l’ergot de seigle); l’iodure de potassium, le salicylate de soude sont indiqués chez certains arthritiques ; le sulfate de quinine, méthodiquement administré, est un des meilleurs calmants et à la fois un agent décongestif de la tête, de la .gorge et de l’oreille.
Telle est la thérapeutique médicale générale.
Traitement local : 1° Traitement de l’affection naso-pharyngée. — Le traitement doit s’adresser d’abord aux muqueuses nasopharyngiennes, dont le catarrhe chronique, récidivant, entretient sans cesse l’irritation de l’oreille moyenne (Voir le chapitre spécial des affections du nez et de la gorge).
2° Traitement de l’affection auriculaire . — Ici les médications sont multiples; les principales indications naissent surtout de la période, soit de ramollissement, soit de sclérose où l’on observe le malade.
A. D’abord il faut essayer de rétablir la circulation de l’air par les trompes. On ouvrira les trompes; on les dilatera ; on
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modifiera leur catarrhe habituel; on s’efforcera de les rendre perméables d’abord aux insufflations d’air artificielles etpeu à peu on tendra à rétablir la circulation physiologique. A ce propos, il est bon de rappeler le rôle de l’élasticité et de la tonicité de la membrane du tympan dans l’aération de la caisse, et d’en conclure qu’il faudra continuer à pratiquer l’aération artificielle (Politzer, cathéter, épreuve de Yalsalva, etc.),, tant que l’état du tympan l’exposera à être aspiré par les mouvements de déglutition au lieu de réagir chaque fois. Dans les conditions normales, à chaque déglutition la cloisôn élastique oscille autour de sa position d’équilibre causant et subissant le va-et-vient de la colonne d’air intra-tympanique .
Le retour d’oscillations de déglutitions régulières vues à l’endotoscope ; le claquement de déglutition se répétant à volonté; et la vue des petites oscillations de la tache lumineuse, sont les indices du rétablissement de la circulation normale de Pair. Dans les affections chroniques, il ne faut point compter sur le retour complet à cette exactitude fonctionnelle, à part même l’hypothèse des récidives de déterminations diathésiques qui remettent à chaque instant tout en question.
B. Les autres indications consistent :
1° A éliminer les exsudats, le pus, le sérum, le sang épanché (aspiration par la trompe; déglutition, nez pincé; ponction du tympan avec ou sans aspiration);
2° A rétablir la cavité aérienne, à redresser le tympan enfoncé, à le décoller de la face profonde, et à tendre la cloison ramollie, déformée (douche d’air) ;
3° A la maintenir en cette position et tension (petit ballon de caoutchouc à demeure dans le conduit après le redressement du tympan) ;
4° A dégager l’étrier, à le mobiliser; à diminuer sa compression et celle du labyrinthe (douche d’air, ténotomie) ;
5° A dégager la fenêtre ronde comprimée ou immobilisée par une fongosité, un liquide, un exsudât ;
6° A vaincre la rétraction du tendon du muscle du marteau, et le spasme du tenseur (ténotomie) ;
T0 A exciter l’action antagoniste du stapédius, surtout s’il y a eu paralysie faciale (électricité)-;
8° A modifier topiquement le tissu delà cloison tympanique, pour lui rendre sa tension, son élasticité, ou au contraire diminuer son épaisseur ou sa raideur (Voir Tympan ) ;
9° A la mobiliser, ainsi que la chaîne des osselets, par l’exercice passif forcé (douches d’air répétées quotidiennes) ;
10° A détruire les brides, les adhérences et les ankylosés des osselets qui immobilisent l’appareil conducteur du son (plicotomie) ;
H° Certains symptômes doivent recevoir un traitement particulier, quand ils tourmentent le malade, tels sont la douleur, le bourdonnement d’oreille et le vertige.
12° La sclérose confirmée exige plutôt un traitement chirurgical (grandes incisions en V, section de lambeaux, perforation au cautère électrique, ténotomie, mobilisation forcée de l’étrier et du marteau, etc.).
13° Les moyens médicaux peuvent suffire au traitement de l’otite chronique à la période d’hyperplasie, de ramollissement et dans les poussées subaiguës qui la compliquent (médications résolutives, révulsives, anti-congestives, anti-diathésiques, cautérisations, révulsifs sur l’apophyse mastoïde, pointes de feu à la nuque, etc.).
On trouvera aux divers chapitres spéciaux le traitement des lésions de la gorge, de la trompe d’Eustache, de l’apophyse mastoïde, de la membrane du tympan, qui s’associent à celles de la caisse dans l’otite chronique.
Aération de la caisse. — Douche d'air de Politzer. — L’insufflation d’air dans la caisse s’exécute tantôt par le procédé de Politzer (insufflation par le nez au moyen de la poire à air, pendant la déglutition), et le médecin doit se rendre compte àl’otoscope de la pénétration de l’air et de l’effet qu’il produit; tantôt, au moyen du cathéter par les procédés précédemment décrits (Voyez Trompe d’Eustache, Cathétérisme). L’abus que certains malades atteints d’otite à la période catarrhale font de la douche d’air de Politzer les expose à produire, soit la commotion labyrinthique, si le tympan induré résiste, la fenêtre étant encore mobiie à l’excès ; soit la distension extrême, le relâchement et même la rupture du tympan s’il est resté lâche et mou, ou bien si l’un de ses segments est frappé d’atrophie.
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Ce moyen si vulgarisable, si excellente n’est pas exempt d’inconvénients, parce qu’il met entre les mains d’ignorants un procédé actif, un moyen de force, dont ils ne peuvent mesurer ni l’action, ni la puissance, ni constater les effets.
Il en est un majeur, à mon avis, c’est d’entretenir trop souvent le malade et le médecin dans une fausse sécurité ; car si le patient exécute méthodiquement l'insufflation, il lui est impossible de se rendre compte de la pénétration de l’air. J’ai vu beaucoup de sujets, et des médecins même, convaincus de sentir l’air pénétrer dans la cavité tympanique ; et qui ne percevaient ainsi que le bruit très fort du décollement tubaire. L’auscultation seule peut garantir de l’erreur ; et je ne saurais trop recommander au malade de pratiquer le plus souvent possible la douche d’air en présence du médecin qui l’auscultera, ou regardera son tympan; plus la surdité est ancienne, plus ces précautions seront utiles.
Le procédé d’insufflation d’air, dit de Valsalva, doit être absolument interdit aux congestifs : sous son influence, on voit le tympan s’injecter violemment; et le malade être pris de bourdonnements et de vertiges. L’effort répété a pour effet de gorger de sang veinèux tous les plexus péri-pharyngiens et péri-auriculaires et la caisse et le labyrinthe par suite.
Manœuvre . — Le tube qu’on introduit dans la narine sera flexible, en caoutchouc un peu épais ; dans les cliniques, chacun doit apporter son tube nasal. La poii’e devra être perforée, et munie d’un œillet placé sur son ventre; pour que le pouce s’y appuie aisément. On recommandera au patient d’avaler lentement sa salive, et de presser le ballon brusquement de manière à l’écraser tout à fait, d’un coup; enfin, d’écarter vivement le pouce du trou d’air, dès que la poussée est faite. On doit faire entendre au patient qu’en avalant sa salive ou une gorgée de liquide (ceci chez lui, pas chez le médecin) il ouvre une porte à l’air que lance le ballon dans l’oreille. Gruber recommande avec raison d’incliner la tête du sujet de façon que l’oreille qu’on veut aérer soit la plus élevée.
Autre moyen, modification à Politzer. — Au lieu de faire ava-
LÉSIONS VITALES ET "ORGANIQUES DE LA CAISSE. 395 1er la salive, qui manque si fréquemment au sourd, on le sait, je lui fais gonfler les joues, sa bouche close, comme s’il voulait souffler fortement; et dans le même temps, je presse la poire à air, comme dans le Polilzer : c’est un excellent moyen, très vite compris et facilement exécuté, et qui réussit fort bien chez les jeunes sujets. Les personnes, que l’air avalé indispose, supportent bien ce procédé.
Procédé de Dragumis (1875). — Cet auteur conseille de tenir le nez fermé par les deux indicateurs, puis de gonfler les joues comme pour souffler, la bouche tenue fermée ; et alors de presser avec les deux paumes des mains les joues tendues, pendant qu’on fait l’effort de Valsalva : c’est ce procédé qui m’a donné l’idée du précédent, où l’effort est fait par la douche de Polilzer.
Procédé de Roustan. — Le malade s’insuffle lui-même au moyen d’un tube partant de la bouche et aboutissant à l’une des narines. Il faudra s’assurer auparavant qu’il n’y a aucun engouement catarrhal nasal : ce procédé ne sera pas oublié chez les sujets difficiles et ayant déjà abusé du Politzer.
Autre moyen. — Gruber recommande de faire dire au sujet les sons hak! hek! pour ouvrir les trompes pendant qu’on pousse la douche d’air par le nez ; Lucæ fait émettre la lettre a, qui s’accompagne de la dilatation de l’orifice tubaire (Zaufal).
Autre moyen. — Chez beaucoup de sujets, il suffit de renverser un peu la tête en arrière, de tenir la bouche grande ouverte, de pincer le nez et d’expirer doucement pour que l’introduction de l’air ait lieu des deux côtés à la fois et sans grand effort.
Autre moyen. — Kessel condense l’air dans la cavité pharyngée en lançant l’air de la poire à travers un tube qu’il a porté par la bouche jusque derrière et au-dessus du voile du palais, et en faisant clore la bouche et le nez (Urbantschitsch).
Chez les enfants. — Chez les enfants la douche d’air de Politzer rend de grands services, la disposition des parties tubaires permettant chez eux le passage de l’air facilement sans déglutition. Chez eux, je me suis souvent bien trouvé, au moment de îa pression sur la poire à insuffler, de substi-
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tuer le gonflement des joues, qu’ils effectuent très vite, à la déglutition, qu’ils exécutent à contre-temps. On sait toutefois combien l’air pénètre facilement dans leurs trompes sans qu’ils aient besoin de déglutir (1).
Soins préliminaires . — En général, quel que soit le moyen employé pour aérer la caisse, les lavages du nez et le traitement du catarrhe nasal aideront beaucoup à faciliter les manœuvres et à leur réussite.- On évite ainsi fréquemment le cathétérisme' aux malades jeunes ou pusillamines.
On doit ouvrir la trompe rétrécie au moyen du cathéter ; mais dès que la trompe est ouverte et la voie tubaire libre jusqu’à la caisse, le cathétérisme est remplacé avec avantage par les douches d'air de Politzer que le sujet répète à volonté chez lui; or on sait que la répétition fréquente de l’insufflation est une condition absolument importante de la réussite.
Action de la douche d’air. — La douche balaye les mucosités, rétablit les pressions, les tensions, soulage le labyrinthe et soutient le tympan contre l’effort constant de la pression atmosphérique; elle lutte contre l’ankylose et le raidissement; elle empêche ou retarde la soudure de l’étrier et s’oppose par là à l’atrophie des organes labyrinthiques. C’est un moyen mécanique, qui commande à l’appareil une gymnastique passive, forcée, des plus utiles. Elle a encore une autre action curative, dont je ne vois parler nulle part, et que l’étude attentive des tracés graphiques des mouvements du tympan fait bien voir : elle excite les réactions actives, spasmodiques ou autres des muscles moteurs; elle met en jeu leur élasticité propre, et sollicite leur contraction, si l’on répète suffisamment l’effort par les tiraillements que causent les déplacements du tympan en dehors (2).
Cependant il ne faut pas dissimuler qu’il existe des cas fréquents, dans lesquels la douche d’air, au lieu d’améliorer
(1) Lévy, Étude historique et critique du cathétérisme dé la trompe d’Eustache ( Annales du larynx et de l'oreille, mai 1877). — Guerder, L’otologie pendant les six dernières années in Annales du larynx et ■de l’oreille, mai 1878.
(2) Voy. Gellé, Tracés des mouvements dit tympan] in Suite d’études d'otologie , 1880.
l’ouïe, reste inactive ou insuffisante, et d’autres où l’ouïe est plutôt abaissée après que la douche d’air a bien pénétré. Il existe alors soit une disconnexion des osselets, et le mouvement en dehors du tympan n’entraîne pas la base de l’étrier, ou bien le tympan est immobile et l’air condensé refoule plutôt et comprime les fenêtres labyrinthiques (bourdonnement, vertige). Si le tympan est ramolli, enfoncé, sans épaississement ni induration, la douche d’air améliore aussitôt l’ouïe.
Dans le cas contraire, la perception crânienne peut être augmentée ou rétablie, sans que rien soit changé à l’audition aérienne. Si la raideur est générale, on n’obtient rien de la pénétration de l’air dans la caisse.
Nous avons au reste étudié à chaque chapitre les modifications que la douche d’air fait subir aux aspects du tympan, aux données de l’auscultation, du diapason-vertex, etc.
Indications et contre-indications du procédé de Politzer. — Nous avons signalé chemin faisant quelques-uns des effets nuisibles de la douche de Politzer ; nous avons parlé à ce propos de l’abus qu’on en peut faire ; il est bon de rappeler que la douche d’air de Politzer, condensant l’air des fosses nasales et du cavum pharyngé, agit autant sur la bonne que sur la mauvaise oreille ; quelquefois plus même, car celle-ci est moins perméable. On peut s’en consoler à cause de la fréquence extrême des cas où les deux oreilles sont à la fois, bien que très inégalement atteintes de maladie: souvent même, on obtiendra un bénéfice sérieux, une amélioration de l’audition, uniquement grâce à cette action : l’oreille la moins prise, et dont le sujet ne pense pas à s’occuper, bénéficiera plus rapidement, plus complètement et même plus sûrement des insufflations.
J’ai dit que Gruber recommande d’incliner latéralement la tête du sujet pour diriger l’air vers l’oreille la plus élevée. J’ai conseillé (I) de placer dans le cavum pharyngé et du nôté sain, pour l’oblitérer pendant la manœuvre, le ballon de caoutchouc employé pour arrêter l’épistaxis.
(1) Voy. Trompe.
Gellé. — M l. de l’oreille.
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On peut remplacer la déglutition soit par la prononciation des sons « hak, hek », ou, ce qui est plus simple, par le gonflement des joues, comme dans l’action de souffler, mais en tenant la bouche close dès que l’air avalé provoque quelque douleur à l’estomac, ou gêne la digestion, ou donne lieu au vomissement. Chez l’enfant il est plus facile de lui faire gonfler les joues que de le faire avaler juste à propos de chaque pression sur la poire. D’autres contre-indications existent encore : d’après S. Duplay, Trœltsch, Moos et la plupart des auristes, on doit s’abstenir d’employer la douche de Politzer :
1° Dans le cas d’inflammation aiguë des amygdales et du pharynx à cause de la douleur vive ;
2° S’il existe des ulcérations étendues des fosses nasales (par crainte de l’épistaxis, ou de l’emphysème sous-muqueux).
Quant à s’arrêter à cause de déformation de la cloison, ou bien de la présence d’une fissure de la voûte palatine, ou d’une insuffisance du voile, je ne pense pas qu’il y ait là un motif sérieux d’exclure la méthode de Politzer. Celle-ci est au contraire la seule applicable aux cas où les déformations des parois des fosses nasales sont telles que le passage de la sonde jusqu’à la trompe est impossible : la douche d’air répond à l’indication la plus impérieuse et la plus générale : le rétablissement indispensable de la cavité aérienne, et des tensions intratympaniques en équilibre avec la pression atmosphérique. On voit à combien d’indications de premier ordre répond cette petite opération.
Malgré la douche d’air, le traitement du catarrhe nasopharyngien et de la trompe, et le traitement général, il arrive que le résultat est nul ou très insuffisant : on conseille alors d’ajouter à cette action mécanique les actions thérapeutiques des vaporisations, fumigations, inhalations, dont l’effet heureux dans les affections des muqueuses est connu.
On utilise les substances volatiles soit seules, soit unies à la vapeur d’eau, telles que fumigations de benjoin, de tolu, cle genièvre, d’acide acétique, d’ammoniaque, d’iode, de chlorhydrate d’ammoniaque naissant, d’éther, de bromure, d’éthyle, etc. Au moyen d’appareils variés on dirige ces vapeurs, soit dans les fosses nasales, soit à travers le cathéter
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DÉ LA CAISSE. 399 introduit dans la trompe vers la cavité de l’oreille moyenne. Duplay conseille le suivant :
Appareil à fumigations de Duplay (fig. 98 et 99). — Il se compose d’un ballon de verre A renfermant le liquide à volatiliser, et qui est chauffé au bain-marie dans un vase de métal B, pour éviter que les vapeurs surchauffées puissent brûler le malade. S’il s’agit de sublimer une substance comme le chlorhydrate d’ammoniaque, le calomel, on enlève le bain-
marie et l’on chauffe le ballon à nu avec la lampe. Ce ballon a trois tubulures, une supérieure formée par un bouchon, par où l’on introduit la substance médicamenteuse, et par où plonge un thermomètre e; des deux autres tubulures, l’une E aboutit à un ballon injecteur d’air F, et l’autre D s’adapte soit au pavillon de la sonde, soit à l’orifice du nez.
En fermant le nez et pressant la poire, on obtient une douche d’air de Politzer (Duplay) (Voy. fig. 99).
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Un autre appareil est représenté (tig. 100).
On se passera le plus souvent de la sonde, car il y a intérêt à faire ces fumigations deux ou trois fois par jour.
Pour aller droit à la caisse le procédé est le suivant : quelques gouttes du liquide volatil sont introduites dans le cathéter en place et on les lance dans la caisse avec la poire à air adaptée au pavillon de la sonde.
Fig. 100. — Appareil à fumigations {*).
Tube en U pour mesurer le liquide volatile. — Pour bien savoir ce que l’on injecte voici un moyen simple dont je me sers souvent : la goutte de liquide est reçue dans un gros tube de verre en U, où elle se vaporise ; à chaque branche s’adapte un tube de caoutchouc ; l’un d’eux va s’attacher à la sonde, et par l’autre on souffle avec la bouche et l’on refoule le liquide volatilisé; les vapeurs peuvent être rapidement formées à la lampe dans ce simple tube, ou dans un petit
(*) 0n lance a-vec la poire G la -vapeur accumulée en A ; celle-ci en passant à travers M se suture de vapeuis médicamenteuses avant d’arriver à ce tube con=
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 401 ballon de verre central et lancées avec la poire à insuffler au besoin.
Vapeurs médicamenteuses. — Par ces simples procédés, on insuffle aussi les vapeurs médicamenteuses suivantes : le chlorhydrate d’ammoniaque naissant (fourni par un appareil spécial), les vapeurs d’eau salée, de chloroforme, de nitrite d’amyle, de bromure d’éthyle (contre les bourdonnements d’oreille), de térébenthine (Politzer), d’iode, d’ammoniaque, etc.
Injections de liquides dans la caisse du tympan. — Sonde filiforme à travers le cathéter. — C’est surtout dans la sclérose que l’on a usé des injections de solutions médicamenteuses dans la caisse tympanique.
On se sert du même procédé que précédemment; les gouttes de la solution sont prises avec une pipette graduée ou un compte-gouttes et versées dans le pavillon du cathéter ; mon tube en U est ici très commode. On ordonnera au malade de faire la déglutition au moment où l’on presse la poire à air.
Depuis 1869 j’emploie un autre procédé pour verser sûrement quelques gouttes de liquide dans la caisse et j’en rapportais l’idée à Politzer. Je fais passer à travers le cathéter et pénétrer jusque dans la caisse une sonde de gomme filiforme au moyen de laquelle l’insufflation d’air ou de liquide est faite. On a ainsi la possibilité de l’aspirer à volonté, ce qui est important, si la quantité de liquide et son activité sont assez grandes (solution de nitrate d’argent, de sulfate de zinc, etc.). J’ai été assez surpris de voir Weber-Liel présenter ce procédé comme nouveau au congrès de Londres (1881). Je l’ai toujours décrit dans mes cours depuis 1875.
Voici les solutions employées par Trœltsch et Wreden.
De Trœltsch emploie pour eau, 30 grammes, des solutions de :
Sous-carbonate de soude . • . 0,03 à 1/30
Chlorure de sodium . 0,15 à 1/30
Sulfate de zinc . 0,05 à 0,15
Iodure de potassium. . . . 0,35 à 1,50
Carbonate de lithine . . 0,01
Soude caustique . 0,05 à 1
Hydrate de chloral . 0,05 à 1
Chlorhydrate d’ammoniaque. . . . . 0,02 à 1
Sulfate de cuivre . 0,01
Nitrate d’argent.. . 0,01
Azotate de strychnine . 0,03
Sulfate d'atropine . 7,01
Sublime . . . 1/4 par millim.
Iode . . . 1/2 - -
(Urban tschitscli.)
Les injections sont souvent fort irritantes et doivent être espacées et très surveillées.
Procédé de Gruber. — Avec Gruber de Vienne le malade se fait lui-même l’injeclion médicamenteuse : le sujet se verse, parla narine, une certaine quantité du liquide choisi dans le cavum pharyngé ; puis,, en exécutant le procédé de Valsalva, il le lance à travers la trompe dans la caisse. Cela exige un. sujet bien stylé et une trompe bien perméable : aussi vaut-il mieux choisir le procédé du cathéter (Duplav).
Bonnafont a fait construire un appareil de flacons multiples qui permet de varier promptement la nature des vapeurs injectées chaudes; de Trœltsch et d’autres ont aussi leur appareil spécial.
Appareil à chlorhydrate d'ammoniaque naissant. — 11 en est un excellent à trois flacons réunis par des tubercules munis de tubes de caoutchouc : celui du milieu, flacon laveur, reçoit le chlorhydrate d’ammoniaque formé par la rencontre des vapeurs venues aisément des deux autres flacons contenant l’un de l’acide chlorhydrique, l’autre de l’ammoniaque ; le flacon central communique par un tube de caoutchouc avec le cathéter : et les deux autres latéraux par deux tubes qui se joignent avec la poire à air.
Il faut redouter le passage des vapeurs trop acides, et alors ajouter un peu d’ammoniaque dans le flacon laveur.
Injections de vapeurs chaudes de chlorhydrate d’ammoniaque avec le même appareil. — Urban tschitsch ajoute un quatrième flacon plein d’eau qu’il chauffe : le gaz ammoniacal traverse
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 403 cette eau, s’échauffe, se charge de vapeur d’eau avant d’arriver dans le cathéter.
Irrigations résolutives de frai. — Prat adapte au méat auditif un tuyau à deux tubulures, à chacune desquelles un tube de caoutchouc aboutit; par l’un le liquide tiède arrive, et lave le tympan ; par l’autre abaissé, le tout s’écoule au dehors. — On doit faire ainsi passer une grande quantité d’eau, et pendant assez longtemps pour obtenir un certain degré de ramollissement du tympan. L’auteur pense que par osmose il y a modification consécutive de la lésion de l’oreille moyenne. Je me suis trouvé extrêmement bien de ce moyen dans une inflammation douloureuse et profonde. En abaissant la température de l’eau, on peut aussi supprimer une quantité de calorique et combattre la fièvre locale et la douleur ; cela vaut bien les compresses froides des auteurs.
Traitement local, chirurgical. — On pratique, dans l’otite chronique, la paracentèse du tympan; la section des brides et des adhérences ; la plicotomie; la section du tendon du tenseur; la cautérisation et la perforation du tympan au cautère électrique, la mobilisation de l’étrier, la ténotomie du stapédius, etc.
Paracentèse du tympan; myringotomie ; perforation chirurgicale du tympan. — C’est une petite opération très simple et absolument sans danger, elle est peu douloureuse, et n’exige ni chloroformisation ni aide. Un bon éclairage, le spéculum plein bien placé, et un ténotome à manche coudé (Voy. 101), à lame bien tranchante, suffisent si l’opérateur connaît à fond l’anatomie normale et pathologique de la région sur laquelle il opère, et surtout les rapports profonds des segments divers du tympan.
Indications. — Nous avons déjà parlé de la ponction du tympan dans le cas d’abcès ou de collection intra-tympanique : si l’apophyse externe et le manche du marteau sont encore visibles, on doit en ces cas porter la pointe du couteau au lieu d’élection (Voy . Anatomie du tympan), c’est-àdire en avant et au-dessous de l’umbo, au niveau du triangle lumineux. Le tissu épaissi, infiltré, ramolli, donne à peine la sensation de résistance vaincue.
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Si l’aspect de la membrane est totalement modifié et les régions méconnaissables, tant par suite du gonflement du méat que de l’épaississement de la couche épidermique, il faudra redoubler de précaution et s’éclairer le mieux possible, et l’instrument sera enfoncé sur la surface grise mate ou humide, sans résistance, qui ferme le bec de flûte formé par le conduit rétréci : le pus sort aussitôt et le sang ; le soulagement est immédiat.
II en est de même dans le cas de collection liquide chronique (abcès chronique, collection chronique).
» La ponction du tympan peut être faite dans le but d’assurer le diagnostic, soit de l’épaississement, soit de la collection tympanique (ponction exploratrice). Au contraire si l’on veut ouvrir une porte d’entrée à l’air et au courant sonore (oblitération infranchissable des trompes, épaississement , induration du tympan) il peut se présenter deux cas : 1° ou les diverses régions chirurgicales du tympan sont bien nettes, Fig. 101. — Variétés de ténotomes et apparentes ; 2° ou le tymà manche coudé. pan est rétracté, déformé.
Dans le premier cas c’est une large perforation que l’on veut faire (myringodectomie) ; dans le deuxième il y a déplus des sections de brides, d’adhérence à exécuter.
Myringodectomie. — On se propose ici de tailler un lambeau
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 405 que l’on excise ou non ensuite. Cette opération n’a pas de lieu d’élection, comme la précédente ; il y a au contraire ici intérêt avec Tovnbee, de Trœltsch, à pratiquer le lambeau et à créer la voie nouvelle (soit à titre préliminaire, pour le passage des instruments vers le fond de l’organe, soit pour son inspection, soit pour son aération), sur le segment postéro-supérieur de la membrane, au niveau de la chaîne des osselets, là ou siègent les lésions graves habituelles de l’otite chronique (fig. 102).
On fera une première incision horizontale partant de l’apophyse externe et allant en arrière jusqu’au cadre; la deuxième verticale part du même point et descend le long du manche à un millimètre en arrière de lui, on obtient ainsi un lambeau triangulaire qui excisé à sa base ouvre la caisse et montre à nu le segment postéro-supérieur et la bourse postérieure. Cependant, il faut en général se guider d’après l’examen des opacités que l’on constate par transparence derrière le tympan ; souvent on trouve en ces points, derrière le tympan, des fongosités qui viennent saillir entre les lèvres de l’incision. D’autres fois, on cherche à réduire la tension de tout l’appareil (bourdonnements, vertiges), à mobiliser le manche du marteau, par deux grandes incisions faites l’une en avant du manche, l’autre en arrière de lui, et qui se réunissent en bas au cadre ty mpanal ; on obtient ainsi un grand lambeau en V (Paquet de Lille, Gruber, de Trœltsch, etc.). Mais il est bon de se rappeler à ce propos que la partie du tympan qui réunit l’ombilic ou mieux la spatule au cadre (pôle inférieur) est celle qui s’oppose à la rétraction en dedans du manche du marteau, celle dont la destruction facilite, comme le ramollissement, le déplacement de l’osselet en dedans, et consécutivement l’enfoncement de l’étrier vers le labyrinthe sous l’influence de l’action rétractile du muscle tenseur. Pour ma part, je suis très réservé sur l’emploi de ces grandes incisions dont le but n’est pas très clair et dont les suites peuvent ainsi aller contre l’indication principale. Dans le cas de ramollissement, de relaxation du tympan, les incisions multiples, les ponctions multiples donnent quelquefois un bon résultat par la réaction qu’elles provoquent et parla rétraction des cicatrices
On s’aperçoit en coupant les lambeaux dans l’état d’induration et d’épaississement de la cloison que le couteau tranche le tissu sclérosé comme il ferait une carte ordinaire : le lambeau ne se rétracte pas, et on peut l’écarter pour l’exciser par une troisième incision sur son pédicule (I).
Perforation du tympan avec les caustiques . — Les caustiques ont été employés souvent autrefois pour faire la perforation du tympan ; on cherche aujourd’hui à entretenir une perforation existante en touchant ses bords avec des solutions caustiques.
Ménière, Bonnafont ont employé le crayon de nitrate d’argent comme l’avait fait Richerand. Bonnafont portait au contact du tympan une petite capsule pleine de pâte de Vienne.
Piqûre avec un instrument chargé de tartre stibié. — Moi-même j’ai essayé, et avec des résultats très variables, mais encourageants au point de vue de la persistance des perforations, d’une piqûre faite sur le tympan induré avec une aiguille creuse chargée d’une solution saturéed’émétique (tartre stibié). Ces procédés sont très douloureux; et de plus on limite mal l’action de ces substances caustiques, liquides ou demi-liquides.
Électro-cautère. Voltolini a le premier employé la galvano-caustique pour obtenir une perforation tympanique. Avec Guerder, je n’hésite pas à donner la préférence à cette méthode, à cause de sa simplicité, de la rapidité de l’exécution, du peu de douleur qu’elle provoque ; quant à la réaction consécutive, c’est autre chose, je la cr-ois très souvent plus violente qu’on ne le voudrait; je compte quelques cas de suppuration à la suite. Mais la difficulté est de bien limiter cette action caustique, cela n’est pas insurmontable : il faut aller très vite, et point n’est besoin d’un cautère rouge vif; le rouge sombre éblouit moins l’opérateur et vaut mieux. Pour toucher le tympan et non ailleurs, en se pressant ainsi, et pour éviter de toucher la paroi labyrinthique, enfin pour être bien maître de son cautère, il faut prendre d’avance la
(1) L’auteur passe à dessein sous silence la description des appareils à emporte-pièce de Fabrizzi, de Bonnafont, etc.
CAISSE DU TYMPAN
mesure de la distance à parcourir, et la marquer sur la tige avec un curseur (Guerder) ou plus simplement avec un peu de cire. Je place aussi une petite boulette de cire près du cautère pour qu’elle masque en partie l’éclat aveuglant du point rouge, ce qui facilite l’exploration et assure le succès. Voici comment on opère avec le curseur de Guerder : le spéculum plein est introduit aussi près que possible de la membrane du tympan ; puis, le cautère est porté à froid jusqu’au contact de celle-ci, le curseur de Guerder est muni d’une tige transversale que l’on pousse près du pavillon du spéculum : ainsi la mesure est prise ; le cautère est retiré et chauffé au rouge, puis introduit vivement jusqu’au tympan, sans crainte d’aller trop loin ; la perforation est instantanée, et le malade éprouve à peine un peu de chaleur dans l’oreille. Le plus souvent, il suffit d’approcher le cautère froid aussi près que possible du tympan, puis de faire passer le courant, en poussant le bouton ; un petit déplacement en dedans causera le contact; et la douleur éprouvée et le geste du sujet qui s’écarte annoncent assez qu’on a touché juste.
Quelquefois on promène vivement le cautère de façon à détruire une grande partie du tympan. Un petit cautère large de 1 millimètre et demi donne très habituellement une perforation de 3 à 4 millimètres de diamètre; en quelques secondes on peut donc mettre à nu toute la paroi profonde, en brûlant comme une baudruche sèche la mince cloison tympanique.
Après la cautérisation, comme après toute opération sur l’oreille, il faut boucher le méat avec une boulette d’ouate; on a recommandé de la tremper dans une solution salicylée. L’opéré gardera la chambre 48 heures au moins, et sera surveillé pendant la période de réaction qui succède à l’opération; on évitera ainsi une otite suppurée consécutive.
Section des brides et adhérences. — Ces opérations chirurgicales sont rendues plus supportables par la diminution habituelle de la sensibilité de la surface tympanique dans le cas d’otite moyenne chronique ; la sclérose raréfie les vaisseaux du tympan, l’infiltre de cellules graisseuses, et atrophie les nerfs.
Insensibilisation du tympan et dû conduit. — J’ai tenté de
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 409 l’insensibiliser avec les pulvérisations de bromure d'éthyle, après l’avoir essayé chez les cobayes et les lapins. Le canal auditif condense aussitôt toutes les vapeurs, et le liquide ruisselle et couvre tout; donc résultat peu pratique. Miot conseille de porter deux fois par jour au contact du tympan un peu de ouate chloroformée pendant S à 6 jours avant celui de l’opération (1).
J’ai fait des insufflations d 'acide carbonique conseillées par Brown- Séquard pour anesthésier la muqueuse laryngée. Avec un sac de caoutchouc d’une contenance de dix litres, muni d’un robinet, et d’un tube de caoutchouc, j’injecte le gaz dans le méat. Je n’ai pu jusqu’ici constater que le tympan frappé par ce courant de gaz anesthésiant soit resté un temps suffisant insensible à la piqûre de sa surface, ni le conduit au contact des instruments : au reste, je continue les expériences cliniques et le sujet est encore à l’étude. Comme sédatif de la douleur dans l’otalgie le moyen est sérieux.
Après incision préliminaire du tympan, au niveau du point reconnu adhérent, ou épaissi, et opaque, où la membrane reste immobile pendant que partout ailleurs la surface se relève par la douche d’air et ballonne, on introduit soit un couteau coudé, à angle droit (Wreden), soit un fin stylet, boutonné coudé (synéchotome), au moyen duquel on rompt les brides ou on les incise (Urbantschitsch, de Trœltsch, Politzer, Schwartze, Miot,Tovnbee) (Yoy. fig. 103) ; un Politzer achève le redressement (Voy. fig. 56).
Plicotomie. — C’est la section delà bride postérieure indurée, hypertrophiée, rétractée, et ayant entraîné le marteau en dedans et déformé le tympan (Voy. fig. 34). On sait que la poche postérieure de Trœltsch double le tympan dans son quart supéro-postérieur, et l’on n’a pas oublié les rapports étroits
Fig. 103.
(1) Miot, De la Myrinyodectomie, p. 45.
CAISSE DU TYMPAN
de ce repli fibro-muqueux avec les osselets (branche de l’enclume et étrier). La rétraction et l’induration de ce repli signalent une union des parties osseuses et des parties superficielles ; ce sont ces accidents pathologiques que la plicotomie tend à détruire. Cette opération a pour quelques auteurs une grande importance et d’heureux effets. On fera l’ouverture en V de Trœltsch, puis, les parties profondes mises à nu, on incisera dans le sens des branches de l’enclume et du manche du marteau ; de la sorte les mouvements de la chaîne pourront être récupérés. On fera bien de s’en assurer, en essayant, avec un stylet coudé à angle droit, d’accrocher le manche et de lui imprimer quelques moments. Si ceux-ci sont nuis, une opération s’impose comme seule capable de détendre tout l’appareil, c’est la ténotomie du tenseur (vertiges, bourdonnements atroces) (Voy. fig. 31).
Ténotomie du tenseur du tympan ou section du tendon du muscle interne du marteau. — A mesure que le tympan ramolli, déformé, cède à la succion pharyngienne et à la pression constante de l’atmosphère, le tendon du muscle interne se trouve relâché ; peu à peu, il se rétracte sous l’influence de la sclérose générale, il se raccourcit, et attire en dedans le manche qui s’enfonce et devient extrêmement oblique, au point qu’il ne peut pas permettre le redressement du tympan par la douche d’air. L’appareil conducteur est ainsi immobilisé, et fixé sur la paroi osseuse labyrinthique ; et l’étrier et la fenêtre ronde refoulés compriment le labyrinthe et atrophient son contenu.
Ces considérations anatomo-pathologiques conduisent na^ turellement à cette idée pratique, la section de ce tendon rétracté : il va de soi que si l’ankylose n’a pas encore raidi la platine de l’étrier dans son cadre osseux et les osselets entre eux, et sila fenêtre ronde est libre, la section de ce tendon qui retient tout l’appareil conducteur immobile doit être suivie d’un changement avantageux du côté du labyrinthe de même que du côté du tympan. Il y a détente générale, cessation de la compression labyrinthique, de l’excitation réflexe consécutive (bourdonnement, vertiges, névralgies, soulagés), et mobilisation nouvelle de l’appareil, et par suite retour
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES' DE LA CAISSE. 411 d’une légère audition. Ceci est L’idéal; la clinique montre rarement des cas aussi simples , la sclérose est le plus fréquemment générale. S’il y a décompression, elle est suivie assez souvent de diminution des tintements, et des vertiges ; dans un plus petit nombre de cas, il y a une amélioration de l’ouïe (Urbantschitsch), dix fois sur quinze ; de plus la plupart des phénomènes subjectifs réflexes sont amendés à la suite (névralgies, migraines).
Instruments. Manœuvre. — Hyrll avait indiqué et proposé cette opération; Weber Liel l’a exécutée le premier sur le vivant. Depuis, bon nombre d’observateurs l’ont pratiquée avec des résultats divers; ce qui tient surtout à l’absence d’indications bien nettes ou mieux à la rareté des cas tels que celui que j’ai indiqué au début de ce chapitre. C’est ce qui explique la nécessité où se trouve le chirurgien de débuter par une simple ponction, puis de tailler un lambeau ; enfin on fait une grande incision ; finalement, la plicotomie ou la section du tenseur. Kessel et Urbantschitsch ont encore été plus loin, l’insuccès. des premières opérations les poussant àchercher mieux, ils ont finalement, et avec succès, coupé le tendon du stapédius, et mobilisé l’étrier.
Je ne doute pas, pour ma part, que l’avenir de la chirurgie auriculaire ne soit dans les opérations pratiquées, sur la paroi labyrinthique, au niveau des fenêtres ovale et ronde : on s’est trop attardé aux incisions tympaniques.En France, jusqu’ici, les malades sont peu enclins à tolérer des interventions successives manu armata; peut-être les auristes français manquent-ils de confiance et d’audace? Il est cependantdes résultats indiscutables que donnent très sérieusement ces opérations, c’est la diminution et la dispari lion même des bourdonnements, des vertiges, et des sensations douloureuses réflexes : et ne savons-nous pas que les sourds s’occupent plus de ces troubles-là que de leur surdité,?.
Tênotome. — Construit par Weber-Liel pour la. section . du tendon du muscle interne du marteau, il consiste en un petit couteau que l’on peut tourner à angle droit sur l’extrémité de la tige qui le supporte, à l’aide d’un bouton fixé au manche, . .
CAISSE DU TYMPAN
Ténotomie du tenseur. — Procédé de Weber-Liel. — Voici comment opère cet auteur.
La tête du malade étant solidement fixée, on place un spéculum plein qui dépasse à peine le conduit en dehors ; on éclaire vivement la membrane. 1° On fait alors une ponction à 1 millimètre, 1 millimètre et demi en avant du marteau, un peu au-dessous de l’apophyse externe; 2° leténotome introduit par la plaie arrive au-dessus du tendon du muscle tenseur, que l’opérateur doit sentir nettement ; 3° dès que le couteau se trouve au voisinage, non au contact, du manche du marteau, avec le pouce on fait glisser le bouton de haut en bas; le couteau, dont le bord inférieur est très tranchant, se trouve ainsi placé à 45 degrés sur la tige ; 4° alors, en abaissant l’instrument, on coupe le tendon, ce qui produit un craquement sonore et très net. Le bouton est aussitôt remonté, et le ténotome redevenu droit est extrait de la caisse. Il faut un instrument pour chaque oreille.
Schwartze, Gruber se servent de ténotomes en forme d’aiguilles plates, allongées, un peu courbées à leur extrémité : 1° l’instrument est introduit (ponction) en arrière du manche, au niveau de l’apophyse externe, son tranchant tourné en haut ; 2° puis on sectionne le tendon en coupant de bas en haut. Urbantschitsch se sert d’un ténotome semblable au synéchotome dont on a parlé plus haut; la lame fait un angle droit avec sa tige ; on l’introduit aussi à travers une incision préliminaire faite au lieu d’élection indiqué; lalame est portée au-dessus du tendon, derrière le marteau, puis en relevant le manche on opère la section en sciant. Mot fait l’opération en trois temps : 1° l’incision préliminaire en avant de l’apophyse externe; 2° il reconnaît le tendon au stylet coudé ; 3° il introduit le ténotome coudé et coupe; 4° il fait une insufflation d’air terminale (fig. 104) (1).
J’ai fait construire par Mariaud des ténotomes très simples qui permettent également de faire l’opération en un temps (ponction, introduction derrière le manche et au-dessus du tendon, section). La lame est oblique sur la tige et en forme
(1) Miot, De la Myringodectomie, p. 43.
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 413 de grain d’orge, coupante sur son bord convexe inférieur. L’instrument est introduit renversé derrière l’apophyse externe, c’est-à-dire le tranchant de la lame en haut, pour s’accommoder à l’obliquité de la membrane du tympan; une fois la perforation faite, le manche est tourné sur lui-même ; dans ce mouvement on accroche le tendon que l’on coupe en sciant et en ramenant l’instrument à soi. Une rotation du manche en sens inverse accompagne la sortie de la lame.
L’instrument doit être fort et bien tranchant. Un bruit de craquement sonore indique que le tendon a été coupé. Aussitôt après on peut attirer le marteau à soi, le tympan devient banal, inerte; il a perdu toute tension, et son élasticité de retour n’existe plus ou à peine quand on fait l’insufflation d’air; si on le distend par l’épreuve de Valsalva ou par la douche d’air, il reste bombé et déplacé jusqu’au premier mouvement de déglutition à moins d’ankylose des osselets.
Je n’ai jamais vu survenir à la suite ni hémorrhagie, ni otite suraiguë, ni otorrhée ; mais les résultats obtenus quant à l’audition ne sont pas meilleurs que ceux que donnent les perforations à l’électro-cautère. Cette opération ne peut rien contre l’épaississement du tympan, ni contre la soudure de l’étrier.
Ténotomie du stapèdius, section du tendon du muscle de l’étrier. — Cette opération délicate a été pratiquée par Kessel pour la première fois, et avec succès. Urbantschitsch, au livre duquel j’emprunte ces détails, a opéré deux fois cette ténotomie et également avec succès dans les deux cas. Les phénomènes subjectifs surtout furent extrêmement améliorés; il mentionne un cas sans succès.
Si l’on a affaire à une caisse bien ouverte, dont la paroi labyrinthique est à nu et se présente de face, l’opération est assez simple ; mais si l’on veut arriver à ce tendon à travers le tympan, c’est une opération bien délicate et que certaines dispositions anatomiques fréquentes doivent rendre souvent impraticable (grande obliquité de la caisse par rapport au conduit auditif qui lui est toujours inférieur et antérieur).
Mobilisation forcée de l’ étrier; désenchatonnement de l'étrier, ébranlement et désenclavement de sa base. — Si l’appareil conducteur est ankylosé, raidi, immobile, que l’insufflation avec
414 CAISSE DU TYMPAN
le cathéter, la ponction du tympan, les secousses imprimées au manche du marteau, la section du tenseur, etc., ne donnent aucun résultat, c’est que la base de l’étrier a perdu sa mobilité, soit par soudure, soit par l’effet de brides, de travées ostéiques, ou par le raidissement de toutes les jointures de la chaîne des osselets. L’appareil est dès lors un obstacle au passage du son. On a tenté d’enlever le tympan, et d’extraire les
Fig. 104. — Schéma, rapports profonds du tympan droit, régions chirurgicales de la membrane du tympan.
osselets pour rendre libre de toute pression l’étrier (1); on a sectionné son muscle ; enfin on a voulu (Kessel) l’isoler, le dégager des produits plastiques qui remplissent la fossette ovale et l'englobaient. Pourquoi ne tenterait-on pas d’aller jusque-là, dès que l’organe est absolument et certainement perdu? Ce sont là des tentatives, des essais que la connais-
(1 ). Décompression de l’étrier. — La disconnexion de l’enclume et de l’étrier me parait ici une opération à essayer ; tout d’abord, elle est plus facile à exécuter et son indication semble résulter de ces mêmes conditions anatomo-pathologiques et des troubles subjectifs éprouvés.
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 415 sance de l’anatomie et de la physiologie pathologiques de la région encourage à renouveler. L’étrier peut être immobilisé, enclavé et non soudé : dès lors la disconnexion le rend mobile et susceptible de vibrer.
Au moyen d’un levier plat, large de 3 millimètres, tranchant seulement à son extrémité et peu pointu, on traverse le tympan en arrière de l’apophyse externe ; l’instrument aplati, mousse sur ses bords supérieur et inférieur, sera poussé vers le labyrinthe, passant entre le manche et la longue branche de l’enclume. Une fois en place, ses faces parallèles aux deux osselets, on imprime à la tige quelques mouvements de rotation sur l’axe qui ont pour effet d’appuyer le bord supérieur de la lame sur le manche, tandis que le bord inférieur repousse en arrière la branche verticale de l’enclume, et dégage l’étrier, si les adhérences sont peu solides. Avec un mince couteau coudé, j’ai pratiqué d’arrière en avant la section de l’articulation incudo-stapéenne (disconnexion et désenclavement de l’étrier).
Electrisation des muscles moteurs de la chaîne (1).
Aspiration de la cloison tympanique en dehors. — On la pratique avec la pompe aspirante, maniée avec précaution, elle soulage certainement, temporairement un certain nombre de tintements chroniques, en luttant contre l’enfonçure du tympan et ses suites. Pour maintenir la cloison en place, on a conseillé (Politzer) de boucher hermétiquement le conduit pendant 24 heures avec du coton roulé dans de la graisse. On aurait ainsi amélioré l’ouïe et les bourdonnements. Politzer pense que le vide qui se forme entre la boulette de ouate et le tympan par absorption de l’air inclus aide à maintenir le tympan en dehors. On donne facilement du vertige en aspirant un peu fortement avec la pompe ; et l’on a pu causer des ecchymoses à la surface du tympan déjà congestionné ou altéré. Je propose de remplacer le bouchon d’ouate par une petite sphère de caoutchouc rouge, introduite en l’aplatissant dans le méat, la bouche fermée.
Moyens employés pour maintenir la perforation du tympan
. (1) Voyez Facial et Surdité nerveuse, plus loin.
CAISSE DU TYMPA.N.
béante. — La cicatrisation de ces perforations chirurgicales du tympan a lieu avec une rapidité qui fait le désespoir des auristes ; le but incessant de leurs recherches est d’obtenir la permanence de ces trous faits à la membrane indurée, quand l’audition crânienne est bonne. On a tout tenté pour s’opposer à la réparation des blessures ; la vitalité de cette petite et mince cloison est plus forte que nos moyens destructeurs. Wreden croyait en sectionnant le manche du marteau avoir trouvé un obstacle sérieux dans cet os blessé, suppurant, lent a se cicatriser; Bonnafontnous a donné ses œillets si savamment décrits et construits ; ils sont restés à peu près impuissants. Cependant une notion importante se dégage de ses expériences, la suppuration entretenue par le corps étranger entretient la perforation. On donne certainement une otite suppurée chronique au patient : est-ce bien un cadeau à lui faire? Pour moi, j’ai essayé consciencieusement sur quelques malades, dont l’envie de guérir et la patience m’ont lassé, sans aboutir même à faire tolérer plus de 1 à 2 mois une petite canule de plomb recourbée de 1 centimètre 1/2 à peine traversant la plaie faite au tympan induré; encore les accidents inflammatoires otiques et pharyngiens consécutifs ont-ils nécessité le plus souvent très rapidement l’enlèvement du corps étranger.
Le mieux est de recommencer la perforation quand les attouchements au pinceau trempé de solutions légèrement caustiques, ou le passage répété de sondes fines et de mandrins (Itard, Saissy), le séjour de cordes à boyau, de boulettes d’ouate (Yearsley), d’œillets (Miot, Politzer) n’ont pu empêcher la cicatrisation .
Bonnafont a pratiqué ainsi la paracentèse du tympan un grand nombre de fois (25) sur le même sujet, sans complication, mais sans résultat durable: l’innocuité de cette opération est évidente, mais la cicatrisation trop facile ne l’est pas moins.
Les douches d’air sont indispensables dans les jours qui suivent la perforation ; la myringite traumatique ramollit le tympan, produit des exsudats; l’insufflation douce redressera le tympan ramolli, et expulsera les sécrétions. Si la trompe n’est pas perméable, on doit avec une fine boulette d’ouate sécher autant que possible le fond du conduit, et les bords de la
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 417 plaie tvmpanique : on devra également recommander le décubitus sur l’oreille opérée.
Trépanation de l'apophyse mastoïde dans l'otite moyenne chronique simple. — Je reproduis ici le passage du livre de Duplay qui a trait à ce sujet :
« Je rappelle seulement pour mémoire que la trépanation de l’apophyse mastoïde, si utile comme nous le verrons dans le cas de suppuration de l’oreille moyenne, a été conseillée et pratiquée autrefois comme moyen curatif de la surdité et des bourdonnements. Cette opération est formellement contre-indiquée dans l'otite moyenne chronique simple. » (V. chap. Mastoïde.)
Excision des amygdales ; destruction à l'électro- cautère. — L’indication de l’excision des amygdales ne naît point de la surdité, ni du catarrhe naso-pharyngé, dont le traitement sera cependant facilité après leur ablation ou leur destruction ; l’hypertrophie, la dégénérescence de ces organes appellent seules l’intervention chirurgicale : leur action sur l’affection otique est absolument secondaire.
Je me suis souvent bien trouvé de cautérisations multiples sur l’amygdale, faites avec l’électro-cautère. Répétées, suffisamment pénétrantes, et surtout multiples, elles ont le même effet résolutif sur l’engorgement des amygdales que sur les végétations etles fongosités pharyngiennes. (Voy. Naso-Pharynx.)
Cautérisations péri- auriculaires , mastoïdiennes révulsives , pointes de feu (Bonnafont, Charcot, Gellé). — Dans certains cas, on se trouve bien d’entretenir une inflammation révulsive sur l’apophyse mastoïde, et même à la nuque (poussées, fluxions, otites).
Des badigeonnages de teinture d’iode sur la région mastoïde, ou mieux des applications au pinceau de solutions iodiques, de la teinture d’iode iodurée, agissent par absorption autant que par révulsion .
Solution caustique :
Iode métallique . . . 1 gramme.
Iodure de potassium . . . 5 —
Teinture d’iode . . . 5 —
Les vésicatoires, les moxas, les cautères sont délaissés
Caisse du tympan.
aujourd’hui avec raison dans le traitement de l’otite chronique simple. Les appareils tubulaires réfrigérants de Dumontpallier pourront être quelquefois employés avec succès, contre l’hyperthermie et la douleur. Le traitement révulsif le plus simple, et assez bien accepté des malades, consiste en des applications répétées de pointes de feu (crayons de Bonnafont, électro-cautère, cautère de Paquelin), qui donnent fréquemment de bons résultats dans les affections congestives à forme névrosique (bourdonnements, tintements, vertige de Ménière). — On couvre l’apophyse mastoïde, puis la colonne cervicale, de ces légères cautérisations (Charcot, Gellé) que l’on réitère de cinq en cinq jours (Voir Uévulsion par V électricité à l’art. Surdité nerveuse).
F. — Otite moyenne suppurée chronique; otorrhée ou suppuration chronique de l’oreille; otorrhée gutturale.
La cavité auriculaire ou caisse tympanique est une cavité osseuse, située entre l’écaille temporale etlerocher,qui s’ouvre à l’extérieur par une seule voie, le conduit auditif externe. Ce conduit est le canal d’écoulement des sécrétions auriculaires et autres ; c’est le drain qui traverse toute la région jusqu’au rocher, et par lequel trouvent issue au dehors les produits exsudés dans les otites suppuratives, qu’ils viennent de la muqueuse, ou du périoste, ou des os, et même des parties péri-auriculaires : toutes les collections pathologiques du voisinage se vident par le conduit.
L’os temporal est recouvert, au niveau delà caisse, par une « muqueuse périoste » et, comme Duplay l’a dit, toute otite intense devient une périostite ; en dehors, cet os offre un périoste de caractères et de rapports très divers. Celui de l’écaille temporale et de l’apophyse temporo -mastoïde est la lame flbro-vasculaire qui couvre tout os, plus adhérente en bas, plus mince sur l’oreille. Au niveau de la saillie pyramidale du rocher, le périoste est une méninge, une enveloppe du cerveau, la dure-mère ; en d’autres points, ce périoste de la face crânienne du rocher constitue la paroi même des sinus qui l’entourent d’un réseau d’énormes canaux veineux tou-
LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 419 jours béants (sinus pétreux, sinus latéral, sinus carotidien, confluent de la veine jugulaire, veines mastoïdes). Enfin, ce périoste accompagne le facial dans le canal de Fallope et tapisse le conduit auditif interne. La lamelle osseuse placée entre la cavité auriculaire et celles du crâne, et des sinus, est souvent d’une minceur extrême, et offre fréquemment (44 : 120, Bürkner) des lacunes, au niveau desquelles muqueusepérioste et périoste-méninge ou 'périoste-sinus se trouvent accolés, formant une cloison fibreuse simple entre les deux cavités ; chez l’enfant, au niveau du diverticulum prémastoïdien, sa minceur est extrême. On saisit toute la gravité des suppurations auriculaires si fréquentes, si longues et si négligées, avec de tels rapports et si étroits (zones dangereuses, A. Robin).
Le rocher, a dit de Trœltsch, est de tous, les os celui qui est le plus fréquemment atteint d’ostéite, de carie, de nécrose, et la cause en est dans la fréquence des suppurations de l’oreille moyenne : c’est d’abord une affection de la muqueuse, puis une périostite, puis une ostéite, une carie, etc., enfin, le mal se propage au. périoste périphérique, c’est-à-dire à la dure-mère, ou à la paroi des sinus, d’autres fois le pus traverse des canaux naturels, le canal de Fallope, le conduit auditif interne, la fissure pétro-écâilleuse, au niveau de la gaine du muscle du marteau, ou des canaux vasculaires qui mettent en rapport la cavité tympanique avec les gros troncs artériels et veineux (veine méningée moyenne, sinus carotidien, veine jugulaire, sinus pétreux supérieur, veines mastoïdes, etc.) (Voy. fig. 10S).
D’après ce tableau rapide, on voit à quelles graves complications expose l’otorrhée, et le mécanisme de leur production; otite suppurée, ostéite suppurée, puis méningite, phlébite des sinus, etc., telle est la série ascendante. Aussi l’otorrhée, la suppuration chronique de l’oreille est-elle un symptôme de l’ostéo-périostite du temporal et du rocher terminée par carie, ou nécrose, ou séquestre.
La fréquence des lésions osseuses dans l’otorrhée est des plus grandes. D’après la statistique de Küster, la proportion erait de 67 p. 100. Chez 200 cas de complications cérébrales
