CAISSE. DU TYMPAN

dans les affections auriculaires, Albert Robin (i) a trouvé 166 fois la lésion osseuse indiquée. Les altérations de l’os qui entoure la caisse sont donc presque constantes.

D’après la plupart des observations ces ostéites, ces caries, ces nécroses seraient presque toujours secondaires aux maladies de l’appareil auditif.

Fig. 105. — Coupé du rôcher pour montrer les rapports de la caisse avec les sinus et la cavité crânienne.

On semble se refuser à admettre facilement que l’affection osseuse puisse être primitive et que l’otorrhée soit secondaire. Nélaton, Grisolle, Wreden, Zaufal, Schwarlze, Ménière, Wilde pensent cependant que l’os peut avoir été le pre-

(1) Albert Robin, Des affections cérébrales consécutives aux lésions non traumatiques du rocher et de l'appareil auditif. 1883.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 421 mier atteint de maladie (syphilis, tubercule) et que l’affection auriculaire aurait succédé. M. le Dr Albert Robin, à qui j’emprunte ces détails, admet que l’altération osseuse est habituellement secondaire. Cela est fort discutable (1).

Dans les autopsies que j’ai faites en assez grand nombre, la gravité et l’étendue des lésions osseuses, comparées à celles de la caisse, semblent démontrer que souvent c’est parles premières que l’affection a débuté : telles sont les ostéo-scléroses générales du rocher que j’ai trouvées même avec conservations du tympan et de la chaîne des osselets ; telles sont les caries si étendues du rocher trouvées chez l’enfant âgé de quelques mois à peine, altération allant jusqu’à la dure-mère, avec séquestre de la plus grande partie de la région mastoïde, tandis que le tympan offre une légère perforation, et que la muqueuse tympanique et la chaîne ne sont pas détruites (cas de ma collection).

La lésion osseuse peut au reste siéger dans les points les plus divers, et se limiter même à un seul osselet ; de là la diversité des complications de l'otorrhée suivant le point de la caisse vers lequel s’étend l’irritation, où fuse le pus (paroi inférieure, veine jugulaire ; paroi supérieure : méninges, cerveau; cellules mastoïdes, sinus latéral, cervelet, etc., etc.) (Voy. flg. 105 et 106).

L’otorrhée peut être symptomatique de tumeurs, polypes, sarcomes, épithéliomes, cholestéatomes [molluscous tumours de Toynbee) ; ces tumeurs sont nées dans les parois mêmes de la caisse ou viennent de la périphérie (cancer de la duremère, du nerf auditif, tubercules des os (Grisolle).

Pour Lange, Wreden et peut-être de Trœltsch, les polypes seraient toujours liés à une carie des os de la caisse.

Le pus peut envahir l’oreille interne et par le conduit auditif interne pénétrer dans le crâne ; il peut aussi y arriver en pénétrant dans le canal de Fallope, en suivant le facial (fig. 107). Il peut s’infiltrer par la scissure de Glaser jusqu’à

(t) Grisolle, Zaufal, Scliwartze (Arch. f. Ohrenheilk., II et V), et Ürbantschitsch, Wreden, etc., ont cité des cas où l’affection a débuté par le rocher évidemment. Pour les tubercules, la syphilis et les néoplasmes, cela ne paraît pas douteux.

Gellé. — Mal. de l’oreille.

422 CAISSE DU TYMPAN

l’articulation temporo-maxillaire, etc. De Trœltsch attribue un rôle important dans la propagation du mal aux gaz fétides, nés de la putréfaction du contenu de la caisse. D’après la statistique de Wreden, il y aurait des abcès du cerveau dans 14 pour 100 des cas d’otorrhée chronique : on juge de la gravité de l’otorrhée chronique. Robin , sur 200 cas d’accidents cérébraux suivis de mort par lésion de l’appareil auditif, a trouvé le rocher altéré 166 fois (A. Robin, loc. cit).

Fig. 106. — Coupe horizontale du rocher, de la caisse et du. conduit auditif externe.

En résumé, l’affection ostéo-périostique du rocher et du temporal, qui peut exister sans otorrhée, .constitue le lien étiologique entre l’otorrhée et ses complications si redoutables. 11 était important de bien établir cette pathogénie qui éclaire tout le sujet, la propagation a lieu par continuité et par contiguïté.

L’otorrhée est, en définitive, le produit, le symptôme de la suppuration de la caisse, mais aussi des caries, nécroses et autres affections. osseuses péri-tympaniques ; elle est tantôt cause, tantôt effet.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 423 Une autre pathogénie tend à vouloir expliquer les lésions à distance (abcès du cerveau, du cervelet, loin du siège de la lésion auriculaire), en se substituant à la théorie de la propagation le Ion g des gaines des vaisseaux (phlegmasie du tissu cellulaire et par les vaisseaux, phlébites). Je veux parler de la théorie microbienne, appuyée des observations de Lœnewberg, Adam, Klebs, Mac Bride, Zaufal, Lôring. C’est une hypothèse ingénieuse, mais fort discutable (A. Robin), dans laquelle la migration des cellules lymphoïdes chargées de microbes explique la formation des abcès cérébraux éloignés, et les lésions à distance.

Anatomie pathologique. — L’otite moyenne supputée

Fig. 107. — Canal de Fallope, apophyse masloïde, caisse.

chronique, ou le catarrhe purulent chronique de l’oreille, succède à l’otite moyenne aiguë périostique, suppurative, otite phlegmoneuse générale. Sous l’influence diathésique on voit fréquemment de nouvelles inflammations s’emparer des oreilles qu’une précédente suppuration a déjà frappées gravement. Le pus sort par une ulcération suivie de perforation de la membrane du tympan.

Cependant quelquefois l’oreille suppurée se perfore sans appareil inflammatoire apparent, et sans réaction ; c’est un travail ulcéralif lent et insidieux qui produit l’otorrhée et la

CAISSE DU TYMPAN

perforation (otite tuberculeuse). Le pus peut aussi avoir ulcéré la cloison de dehors en dedans à la suite d’otite externe. L’absence de soins explique enfin souventla persistance des lésions et de l’écoulement. Ici nous n’insisterons pas de nouveau sur les dangers qui naissent des rapports anatomiques exposés déjà en détail, et qui font que la cavité osseuse auriculaire, quand elle suppure, est une menace continuelle pour la santé et pour la vie : nous nous bornerons à décrire

Fig. 108. — Large perforation, Fig. 109. — Autre forme de performe des plus communes, le foration avec vestiges de l’amanche est conservé t*). pophyse externe en haut; le

manche a été détruit.

rapidement les altérations de la muqueuse de la caisse, de la membrane du tympan, des osselets, etc., dans l’otorrhée.

Perforations pathologiques, forme, étendue, siège, nombre, rapports, soudure avec les osselets. — Le tympan sans cesse baigné par le pus reste perforé ; la perforation est le plus souvent assez large, cordiforme ou réniforme ; elle siège sur le segment inféro-antérieur de la membrane le plus souvent. La partie qui persiste est en forme de croissant, de demi-lune, et répond aux régions supéro-postérieures de la membrane, la spatule du marteau fait saillie sur son bord supérieur ; souvent la perforation comprend tout le segment antéro-inférieur jusqu’au manche du marteau qui sert de bordure à l’orifice (Yoy. fig. 108, 109, 115). Mais cette portion de tissu tympa-

(*) 1, conduit ; 2, cadre ; 3, perforation qui a détruit tout le segment inférieur du tympan de l’umbo au cadre ; 4, tympan plan opaque ; manche peu visible, si ce n'est en 5, où son extrémité fait saillie.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 425 nique subit nécessairement une déformation complète; elle se voussure de plus en plus, obéissant à la rétraction inévitable du tendon du tenseur ; le manche devient oblique, bientô t presque horizontal, et l’apophyse externe est seule saillante et visible au premier plan, tant l’enfonçure s’est accusée (fig. HO).

Cette portion persistante est mobile ou non; pendant les

Fig. 110. — Large perforation Fig. 111. — Perforation à la suite du tympan, avec manche ré- d’un abcès de la caisse, perte tracté (*). faible i**).

mouvements de déglutition, on la voit osciller sous l’influence de l’aspiration pharyngienne; c’est que la trompe est largement ouverte ; d’autres fois il n’existe plus aucun mouvement. Dans le premier cas, si l’on verse de l’eau tiède dans le méat auditif externe, celle-ci s’écoule aussitôt dans la narine correspondante et dans la gorge; il y a dilatation tubaire, suite de l’otorrhée.

Par suite de cette enfonçure due à la rétraction du tenseur et à l’absence de la portion antagoniste de la cloison tympanique (fibres du segment inférieur, allant de l’umbo au pôle inférieur du cadre), toute la chaîne osseuse, à moins de disconnexion ou de chute de l’enclume (fait fréquent) a subi un déplacement en dedans; et la base de l’étrier est refoulée dans la fossette ovale. S’il y a induration ou ossifi- (*) (**)

(*) 1, conduit ouvert en avant pour laisser voir le tympan droit ; 2, cadre tympanal derrière lequel le fond de la caisse (6) apparaît à nu, ainsi que la saillie (trop basse sur la figure) du promontoire et l’orifice de la fenêtre ronde (3) ; 5,5', le manche, rétracté, relevé, oblique, presque horizontal; au-dessus de lui lambeau plissé méconnaissable du tympan (4).

(**) 6, perforation du tympan à la suite d’abcès de la caisse. Même aspect dans certaines déchirures traumatiques (chute dans l’eau).

CAISSE DU TYMPAN

.cation du tendon, ces rapports sont fixés, et l’étrier immobilisé; de là les bourdonnements, les douleurs otiques, la surdité et les vertiges : aussi est-il indiqué de soulager le labyrinthe,5 en sectionnant le tendon à travers la perforation s’il est possible (Voy. fig. 110).

En arrière du manche, on trouve quelquefois de petites perforations punctiformes, situées au niveau de l’apophvse externe, dans la zone molle, sus-apophysaire; on les peut confondre avec une croûte sèche d’exsudat ou de cérumen altéré: avec le manomètre seul on évitera l’erreur (Yoy. fig. 87).

D’autres fois des parties du tympan atrophiées, minces, dé-

du tissu tympanique. opacité tout autour, perforation

invisible ; à l’endotoscope se trahit- dans l’épreuve de Valsalva (*).

collées d’autres segments de la cloison parla suppuration, seront, après cicatrisation, rapprochées au contact, et à la vue il est impossible de ne pas faire erreur : le sifflement de perforation provoqué par la douche d’air et le manomètre rectifient alors le diagnostic. J’ai failli tout dernièrement refuser un certificat dans une circonstance analogue ; et si l’affirmation intelligente du malade ne m’avait fait chercher les signes

(*) 1 > conduit ; 2, portion flaccide du tympan ; 3, tympan, plan opaque, raidi ; i, apophyse externe et manche vertical ; S, surface circulaire plane, sombre, qui donne la sensation fausse d’une large perforation; partie mince et translucide limitée; 6, décollement en biseau en ce point qui se meut d’une façon peu appréciable et cependant l’air passe et meut le manomètre.

de la perforation, rien dans ce que l’examen permettait de voir ou d’ausculter ne pouvait me conduire à la soupçonner. Il s’agissait d’anciennes otorrhées, il est vrai, mais guéries avec sclérose générale : le manomètre cherche-fuite seul a donné le mot de la situation (Voy. fig. H2, H'3).

Le tympan peut être totalement détruit : à peine un léger repli, comme une toile de frise, reste visible au pôle supérieur. En général dans le segment postéro-supérieur, les perforations sont rares, ou limitées, et fréquemmeut leurs bords adhèrent à l’enclume ou à la tête de l’étrier; plus fréquemment encore cette région du tympan, qui cache les osselets de l’ouïe, contracte avec eux des adhérences et offre des opacités déprimées, infundibuliformes (fig. 54).

Osselets. — La spatule du marteau est souvent saillante en pointe au sommet de la perforation ; quand toute la cloison a disparu, quelques replis arrondis indiquent encore l’apophyse ou le col du marteau au niveau du pôle supérieur du cadre tympanal; le manche n’existe plus. Tantôt les osselets sont raidis, ankylosés, immobiles, souvent dénudés, déformés par l’hyperostose ou l’usure ; tantôt les osselets sont nécrosés, désarticulés; ils tombent, et sont éliminés plus ou moins tardivement par la suppuration qu’ils entretiennent. L’enclume est le plus fragile : le marteau vient ensuite ; l’étrier se maintient longtemps en place dans sa niche ou les bourgeons charnus le couvrent; placé sur un point élevé, il est par là même au-dessus du niveau du clapier purulent tympanique.

Il arrive assez fréquemment de rencontrer l’étrier à nu, le tympan disparu en entier, la paroi labyrinthique totalement sous les yeux, soit sèche et cicatricielle, soit rouge et fongueuse.

La fenêtre ronde est peu accessible; elle est cachée par le pus, ou par les fongosités qui couvrent la muqueuse de la paroi interne de la caisse.

Muqueuse tympanique. — Elle offre des aspects variés et bien caractéristiques : tantôt dans la période de cachexie des diathèses (tubercules) elle est pâle, œdémateuse par places, ulcérée et disparue ici, où l’os est à nu; là fongueuse et mollasse; les sécrétions un peu sanieuses, séreuses, claires;

CAISSE DU TYMPAN

tantôt la muqueuse s’est épaissie, elle a végété, proliféré et sa surface et ses replis sont épais, rouges, granuleux; ailleurs quelques parties sont hypertrophiées, et donnent à la surface l’aspect framboisé ; ces parties saignent facilement et offrent par places de petites tumeurs pyriformes, véritables petites excroissances polypiform.es qui comblent peu à peu en se développant la cavité tympanique et font hernie à travers la perforation dans le conduit : les végétations ne couvrent point nécessairement un os carié. Ces hypertrophies sont vascu-

Fig. 115. — Large perforation dans l’une des formes les plus communes (**).

laires, saignantes, quelquefois calcifiées. Elles sont le siège de fluxions soit saisonnières, soit menstruelles, soit accidentelles, qui les gorgent de sang, causent la compression des organes profonds, ravivent les douleurs et entretiennent la suppuration, et amènent les complications. La face profonde ou périostique du derme muqueux cache des exostoses multiples, partielles, des hypérostoses, ou des points cariés, nécrosés, et formant des séquestres plus ou moins enclavés.

Paroi osseuse. — Elle est atteinte par places ou généralement : on trouve souvent le rocher frappé d’éburnation, (*) (**)

(*) 1, conduit auditif; 2, cadre tympanal; 3, portion flaccide du tympan; 4, manche du marteau et apophyse externe ; 4, ombilic ; 5, membrane du tympan plane, grise, opaque; 6, petite perforation circulaire située auprès de l’ombilic, par où s’écoule le pus dans l’épreuve de Yalsalva.

(**) 1, conduit; 2, cadre; 3, manche peu net; 4, tympan dont le segment postéro-supérieur seul a résisté ; 5, large perforation limitée en arrière par le manche et le bord tympanique ; 6, infundibulum, fond de la caisse déformée, où bat la gouttelette de pus, et d’où elle sort si le sujet exécute l’épreuve de Valsalva.

Fig. 114. — Perforation centrale du tympan (*).

d’ostéo-sclérose en totalité, lui et les cellules mastoïdes et tout le tissu spongieux du temporal; la lésion au contraire peut être limitée. D’autres fois ce sont des points, ou des surfaces plus ou moins étendues qui sont ramollies, ulcérées, cariées ; la voûte est perforée jusqu’à la dure-mère ; la paroi tubaire jusqu’à la carotide, la paroi mastoïde jusqu’au sinus latéral et jusque sous la peau du crâne.

On a vu, chez l’enfant surtout, le limaçon nécrosé être éliminé par le conduit; de même le cadre tympanal, etc. (1). Le pus, dès que la lamelle osseuse est perforée, fuse, soit sur l’apophyse mastoïde, soit le long de la gaine des vaisseaux et de la jugulaire (Calmeil); soit dans l’aqueduc de Fallope, ou dans l’oreille interne, ou le long de la gaine détruite du muscle interne du marteau. J’ai vu la paralysie faciale liée à l’otorrhée chez un enfant de six mois (tuberculeux) ; j’ai ouvert un abcès mastoïde symptomatique chez un otorrhéique âgé d’un an (voir Apophyse mastoïde).

Symptômes. — Diagnostic. — L’otorrhée, les commémoratifs, l’inspection après nettoyage, la surdité, les bourdonnements d’oreilles, les crises douloureuses, névralgiques, fluxionnaires et hémorrhagiques, telles sont les sources du diagnostic, au moyen desquelles on pourra analyser les circonstances du phénomène, les causes locales et générales de la suppuration, et les complications plus ou moins sérieuses qui s’ajoutent à l’otorrhée même.

Otorrhée. — Le liquide qui s’écoule est très variable d’aspect, dénaturé, de quantité, chez le même sujet suivant une foule de conditions, de saisons, d’humidité de l’air, de propreté du sujet, etc.

11 est épais et sirupeux, quelquefois rare, caséeux, adhérent (otorrhée sèche); sa couleur est jaunâtre, plus ou moins foncée, quelquefois teintée de sang. Zaufal a décrit le pus bleu,

(l) A. Robin, toc. cit., donne la bibliographie des travaux de cet ordre au complet. — Brouardel, De la carie du rocher. — Guerder, Recherches sur les causes de la mort déterminéepar les suppurations de l'oreille {Ann. des mal. de l'oreille, t. II, p. 298 à 528, 1876). — Consulter la bibliographie de I’Oreille et de l’article Surdité du Dictionnaire de méd.et chir. pratique.

caisse du tympan.

chargé de vibrions (otorrhée bleue) {S. Otite externe simple).

Le pus se décompose/ séjourne, et répand une odeur infecte, surtout si on a versé comme calmant des liquides huileux dans le conduit (Voy. Otite parasitaire ). La quantité de liquide rendue est parfois extrêmement abondante ; on y constate en d’autres cas au palper quelques grains d’os pulvérulents.

Le passage et le séjour du pus dans le conduit provoquent tantôt des décollements du derme avec atrésie de la portion osseuse, tantôt des fusées purulentes le long du périoste temporal; sur la peau du conduit: elle-même, son contact cause des éruptions, des ulcérations qui sont fréquemment suivies de productions polypeuses secondaires rapidement développées.

Le pus de la carie et de la nécrose a des caractères spéciaux (voir aux complications), j ;

Contagion du pus dé J’ otorrhée. — On ne saurait trop rappeler que. le pus otorrhéique, comme tout liquide qui s’écoule par l’oreille, peut être chez les enfants surtout une source de contagion (redoubler de soins -dans le nettoyage des instruments . pour éviter, de communiquer le contage; faire que' chaque sujet se munisse des instruments à lui personnels, etc.).

If otorrhée peut être gutturale soit en même temps que le pus s’écoule par le méat, soit consécutivement. Le contact prolongé du gus qui coule du pavillon de la trompe irrite la muqueuse des parois latérale et spinale du pharynx, si^r lesquelles on constate alors de grosses et larges granulations rosées, plates, disposées en arcades dont le sommet répond à la trompe. A ce seul signe, il m’a été souvent possible, avant toute exploration des oreilles, de dire d’avance au sujet laquelle était malade, et qu’elle était atteinte d’otorrhée du jeune âge.. Le malade craché du pus, qu’on voit couler sur le pharynx ; son haleine, sent mauvais, le matin surtout. Bonnafo.nt l’a vu causer des vomissements, de l’anorexie.

On croit généralement que cette espèce d’otorrhée est rare: je pense qu’elle est au contraire fréquente; et j’appuie mon dire sur ce fait d’observation clinique que l’on trouve fréquemment, chez le même sourd, d’un côté une otorrhée avec perforation évidente, et de l’autre côté, le tympan

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 431 raidi, opaque, déformé, sclérosé, et les signes pharyngés dont je viens de parler. Les deux oreilles sont également altérées, mais là le pus a coulé par le méat,' à travers le tympan troué, et ici la cloison n’a pas cédé et la trompe a fourni l’otorrhée gutturale: le plus souvent l’oreille dont le tympan est perforé entend mieux que l’autre.

On a tendance à diagnostiquer de ce côté indemne une otite moyenne chronique non suppurative parce qu’il n’y à pas perforation du tympan.

Chez l’enfant du premier âge l’absence de perforation est la règle, d’après Wreden et autres (1 sur 36).

La suppression brusque de l’écoulement coïncide assez souvent avec l’apparition de graves complications, d’où le préjugé sur l’utilité des écoulements d’oreilles et sur. le danger de les supprimer : erreur sur la cause, peu facile à déraciner dans le public, et qui sert trop bien son indifférence habituelle pour les affections d’oreilles.

Surdité. — L’audition varie chez le même sujet suivant que la caisse est aérée et libre, ou au contraire pleine de pus. Les bourdonnements, les vertiges obéissent aux mêmes conditions : soit par compression de la fenêtre ronde, soit par l’irritation spasmodique des muscles moteurs de la chaîne. Une douche d’air par le nez, une injection d’air par le méat, un lavage, expulsentle corps étranger, rétablissent les voies de l’air, et Touïe s’améliore. On conçoit qu’elle puisse se perdre aussi vite de nouveau. Mais si le pus crémeux, adhérent, s’amasse lentement et se couvre d’une croûte isolante qui masque tout, la surdité est à peu près constante; le bouchon expulsé brusquement à la suite d’un effort, d’uné quinte de toux, etc., une grande et subite amélioration se produit alors avec le retour de l’otorrhée. Une large perforation est plus favorable à l’audition qu’une plus- étroite ■ parce que plus la voie est large, mieux le son peut aller frapper l’étrier. Les accidents de rétention dupus sont d’autant plus faciles à se produire que la perforation est plus petite, située sur un point plus élevé, plus proche de l’umbo, ou du pôle supérieur (V. fig. H 4). Avec une large perforation étendue en bas jusqu’au cadre, quand le pus sécrété est liquide, les trou-

432 CAISSE DU TYMPAN

blés dus à la compression des fenêtres labyrinthiques (bourdonnements, vertige de Ménière) ont plus rarement lieu.

Au moment des fluxions menstruelles, à la période où les jeunes filles éprouvent les premiers mouvements périodiques, au printemps ou à l’automne, après un excès de fatigue, ou sous l’influence d’une névralgie dentaire par carie, la muqueuse hyperplasiée, fongueuse, vasculaire, se congestionne, rougit, gonfle; elle suppure davantage; et, si la perforation est ponctiforme, ou oblitérée par une croûte adhérente ou par une fongosité polypiforme, les accidents de compression et d’irritation labyrinthiques s’ajoutent à la douleur, à la surdité accrue, et il y a danger de complications péri- auriculaires; ce sont là des moments critiques où l’affection, d’apparence bénigne, peut aboutir aux plus graves terminaisons, suppurer et repassera l’état aigu; on doit redouter la phlébite, la pvoémie, les fusées purulentes, etc.

Il faut se rappeler que dans la plupart des cas, la trompe étant oblitérée, la caisse est transformée en un vase clos, dès que la voie externe se bouche à son tour. Si la suppression de l’écoulement est un signe de mauvais augure pour le public, on voit pourquoi !

Dans les cas où le tympan n’est pas perforé, rapidement l’affection prend l’allure d’une otite suraiguë (voir Otite supputée aigue), mais se complique aussitôt des accidents généraux les plus graves. Alors on ne devra pas oublier de rechercher s’il y a une otorrhée gutturale dont la constatation éclaire immédiatement le diagnostic..

Inspection. — Examen de visu. — Perforation; vue du fond de la caisse. — Faux polype. — Le conduit est souvent étroit et s’enfonce en biseau, en bec de flûte, par suite du décollement et du soulèvement de la peau au niveau de sa portion osseuse. Quelquefois l’atrophie des parties en a produit la dilatation. On trouve d’autres fois le fond du conduit masqué par une saillie ronde rosée, d’aspect cutané, sensible au contact du stylet, et assez résistante, d’ordinaire à pédicule latéral et large, derrière laquelle le stylet pénètre assez loin, revenant couvert de pus odorant.

C’est un soulèvement de la peau ayant l’aspect d’un polype

lésions Vitales et organiques de La caisse. 433

[taux polype), sur lequel j’appelle l’attention parce qu’il est fort dangereux de l’attaquer au moins incomplètement, et de le traiter par cautérisation, flèches, ou arrachement. Au contraire celte saillie polypiforme oblitérante cède et disparaît rapidement sous l’influence d’injections portées derrière elle, jusque dans la caisse masquée et inabordable , au moyen d’une petite sonde du type des sondes de gomme qui servent au cathétérisme de la trompe d’Eustache.

Un lavage à grande eau du méat est indispensable avant tout; souvent le nettoyage pourra être fait avec avantage mé*

Fig. 116. — Large perforation du Fig. 117. — Large perforation, segment antéro-inférieur du — Caisse à nu, sèche, lympaü

tympan. — Segment postéro- à peu près totalement dis¬

supérieur ou mastoïde qui ré- paru (**). pond à la chaîne des osselets, conservé (*).

thodiquement à sec, c*est-à-dire avec spéculum et éclairage, au moyen de boulettes fines d’ouate portées avec la pince coudée à branches croisées.

Pendant l'introduction du spéculum, on constate s’il y a décollement de la paroi du canal qui s’efface et s’abaisse sous

(*) 1, conduit; 2, cadre tvmpanal; 3, bord falciforme nettement coupé, libre; formé par la partie conservée du tympan ; elle englobe ici le repli muqueux de la bourse postérieure de Trœltsch, ligament suspenseur de la corde du tympan; Ctette région est dans ce cas-ci rouge, vascularisée, épaissie, et représente, isoléë par la maladie, la bride postérieure des auteurs nettement limitée et constituée ; au-dessus, le tympan est opaque, et le manche (4) est rétracté vers la paroi labyrinthique; 3, orifice tubaire.

(**} 1, conduit; 2, cadre; 3, surface aplanie de la paroi labyrinthique de la caisse, sur laquelle en bas se ramifie un vaisseau sanguin (4) ; 3; saillie de l’étriet visible à nu dans la fossette ovale à demi Combléfe.

GelLé. — Mal. de l’oreille.

CAISSE DU TYMPAN

le bord de l’instrument à mesure qu’il pénètre ; ou voit la peau macérée, anémiée, atrophiée, d’un gris sale ; puis la perforation apparaît nettement, son cadre tympanique gris mat, placé sur le premier plan, dont les bords minces et nets tranchent d’autant plus nettement que la paroi de la caisse est plus distante, moins gonflée, moins granuleuse, moins couverte de fongosités. Celles-ci peuvent déborder de ce cadre et cacher les bords de la perforation (Voy. fig. 90 et 119) : le moindre attouchement avec un liquide astringent réprime ces bourgeons exubérants et la perforation offre ses bords nets. Si la caisse est vide, souvent une ombre portée par ce rideau couvre le fond. Si le tympan est très oblique, on ne trouve qu’un infundibulum profond, où rien n’est bien distinct, véritable entonnoir, au sommet duquel bat une gouttelette de pus.

Si la trompe est perméable, la douche d’air, ou l’épreuve de Valsava, font sortir le pus, produisent le gargouillement caractéristique, et la bulle d’air qu’on entend crever à la surface. On peut voirie lambeau du tympan osciller au moment de la déglutition ; le nez pincé au moyen de l’endotoscope, dans un cas de large perforation du segment inféro-postérieur. J’ai vu sous cette influence l’eau du tube aspirée s’abaisser de 4 à 5 centimètres d’un coup brusque, tant l’appel de la déglutition est énergique, la trompe étant libre, et le nez bouché. Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit à l’anatomie pathologique sur l’aspect de la perforation, sa forme, etc. (Voy. fig. 116, 117),

Caisse vue à travers la perforation. — Avant le lavage, le fond est couvert d’un pus plus ou moins épais et odorant, étendu en couche adhérente sur la paroi du conduit, ou arrêté au fond, collé à la muqueuse, au niveau et en dedans de la perforation ; souvent la mince nappe liquide est animée de battements, surtout après que le lavage en a enlevé une partie et mis à nu la lésion (fig. 118).

Après le lavage, on aperçoit la muqueuse plus ou moins rouge, fongueuse, mamelonnée, humide et offrant une ou plusieurs saillies plus accusées sur lesquelles une gouttelette de pus bat des pulsations isochrones au pouls.

Ces fongosités existent dans toute l’étendue delà caisse, où

on les trouve limitées, tantôt au niveau de la fenêtre ovale, tantôt au promontoire, soit sur la paroi jugulaire. Bonnafont a depuis longtemps insisté sur les ménagements à garder dans le traitement des végétations qui cachent l'étrier.

On trouve souvent plusieurs végétations étagées au niveau de l’hiatus des cellules mastoïdes. Si l’on réfléchit que le

cadre tympanal ne laisse apparaître qu’une fraction de la paroi de la caisse, on ne sera point étonné de voir l’otorrhée

(*) Coupe transversale du rocher et de l’appareil auditif, montrant la caisse ouverte par en haut, remplie de productions fongueuses adhérentes à l’os (8),' qui oblitèrent l’orifice tympanique de la trompe (10) et ont produit les synéchies avec enfonçurc, adhérence et déformation multiple du tympan (6); le tympan est parsemé à sa surface interne dé petites végétations fines (7).

1, écaille; 2, apophyse mastoïde; 3-4, coupe du conduit auditif externe ; 5, sa paroi mastoïdienne ; 6, godet par enfonçure arrondie du tympan ; 7, granulations resâtres, végétations fines à la surface ; 8, caisse et cellules mastoïdiennes ouvertes par enlèvement de la paroi crânienne (2), et remplies de productions fongueuses, dures, adhérentes au tissu osseux sclérosé, à la membraue du tympan.

(Ici, la suppuration de la caisse est évidente, cependant la perforation du tvmpan manque ; il y a eu otorrhée tubaire sans doute.)

Fig. 118.— Coupe transversale montrant la caisse et le tympan déformé (*).

CAISSE DU TYMPAN

continuer, résister malgré la disparition des saillies polypiformes bien en vue que le traitement topique attaque à coup sûr, mais sans atteindre les autres points de la cavité : c’est là l’explication du succès du traitement par les injections ou les bains de solutions médicamenteuses, quand on sait bien les appliquer.

Dans certaines otorrhées cachectiques, chez les tuberculeux surtout, l’aspect est tout différent; point de proliférations rosées, sai- Fig. 119.- Fongosités de la §nantes’ point d’hyperplasies sailcaisse faisant hernie à tra- lantes comblant la cavité jusqu’aux vers une perforation du bords de la perforation tympamsegment inférieur, dans le que ; la muqueuse pâle, œdémaconduit (1) (*). teuse, ulcérée, laisse voir les os à

nu ; le promontoire blanc d’ivoire sonne sous le choc du stylet explorateur.

Marche. — Lentement, ou sous l’influence d’un traitement bien compris et bien suivi, la cicatrice sèche et mate succède aux lésions otorrhéiques; sur le fond une ou deux petites saillies rosées, ponctiformes, persistent longtemps encore, sèches, croûteuses, mais toujours présentes pour une nouvelle poussée, et pour les récidives. On voit aussi dans des lésions extrêmement graves le promontoire à nu, soit l’étrier entièrement dénudé. Ailleurs les fossettes et les saillies delà caisse ont disparu et tout est -plan, sec et uniforme.

Nous avons signalé plus haut la paralysie faciale (1), les altérations du goût, les troubles sensitifs, spasmodiques et trophiques de la langue, du pharynx et du voile liés à une irri‘ tation du plexus lympanique ; ces troubles peuvent naître aussi pendant l’otorrhée.

N’oublions pas de mentionner les douleurs névralgiques que de Troeltsch rapporte à une lésion de voisinage du triju-

( ) 2; cadre du tympan ; 3, membrane épaisse, plane, opaque; les vé^étalions comblent la 'pef'for'àtion.

(1) Voir ces mots,

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 437 meau (1). J’ai montré à la Société de Biologie ces troubles trophiques oculaires survenus sous l’influence d’un abcès de la caisse comprimant le ganglion de Gasser.

Terminaisons. Guérison. — 1° Cessation de l’otorrhêe et cicatrisation du tympan. — Le pus cesse de couler, et à mesure la perforation se cicatrise, surtout si elle est petite, et l’affection simple : un traitement bien ordonné agit fréquemment dans ce sens; si la perforation est assez large, le tympan se reforme en partie dans quelques cas et la perforation se trouve diminuée d’autant. Ces cicatrisations peuvent être obtenues même sur de vieilles otorrhées ; Duplay a vu ainsi guérir une perforation qui datait de 10 ans. J’ai vu ainsi le tympan renaître dans son tiers supéro-postérieur chez un malade du Dr Rondeau. La cicatrice est quelquefois peu visible : elle forme une plaque sèche, bien limitée et de teinte grise mate. En ce point le tympan est aminci, sclérosé, et la douche d’air fait bomber la cicatrice si elle est mince et molle, on la repousse en la faisant craquer comme un parchemin, souvent le tympan se cicatrise en se soudant aux parties profondes (osselets, promontoire).

Duplay dit que la cicatrisation d’une perforation peut avoir l’inconvénientderendrelesujetplus sourd ; il faut pour en juger tenir compte de l’amélioration des lésions profondes qui coïncide nécessairement avec la guérison du tympan. Un tympan raidi et épaissi est un obstacle absolu à l’audition de la parole.

Cependant s’il y a disjonction des osselets,, ou chute de l’enclume, on comprend que la fermeture de la perforation nuise à l’audition aérienne, l’onde sonore n’arrivant plus à l’étrier; alors on trouvera la perception osseuse conservée, accrue même. L’examen au moyen des pressions centripètes montrant l’absence de transmission des pressions à l’étrier pourra peut-être éclairer le diagnostic. Dans les cas de chute ou de disconnexion des osselets, l’accommodation de l’organe ne peut plus avoir lieu.

2° Guérison. —Suppuration tarie et perforation persistante. — C’est le cas le plus fréquent, et l’audition est d’autant meil-

(I) Yôy. Anatomie.

leure que la perforation est plus large, car c’est par l’étrier directement que les ondes sonores pénètrent dans le labyrinthe.

Les conditions nouvelles dans lesquelles la cicatrice place l’étrier et la fenêtre ronde sont fort variables ; de là de grandes différences dans la portée de l'ouïe et dans l’amélioration obtenue.

3° Récidives. — Elles sont extrêmement fréquentes ; tantôt c’est un retour à l’état aigu ; ou bien sans crise violente le pus coule de nouveau; il y a seulement de la chaleur, du prurit. Elles se montrent sous l’influence du froid, des fatigues de la chasse, du service militaire, des exercices de la réserve, des affections fébriles générales, des poussées diathésiques (tubercule, goutte, rhumatisme), de la ménopause, du molimen menstruel, de la grossesse, de l’allaitement, d’un état cachectique, d’une nécrose méconnue, d’un séquestre non éliminé.

4° Persistance de Votorrhée. Incurabilité. — Certaines otorrhées datent de l’enfance et sont l’origine des excroissances polypeuses intra-auriculaires de l’âge mûr; elles persistent, tantôt par le manque de soins continus ; souvent respectées comme un bienfait, à titre d’émonctoire, même par le médecin plus humoriste qu’ anatomo-pathologiste. En général, chez les adultes, le retour des écoulements peut avoir lieu après de longs intervalles de calme, soit qu’une croûte s’oppose à l’écoulement, soit qu’il tarisse temporairement. On trouve alors dans la caisse une petite fongosité limitée comme source unique du pus qui s’écoule. Plus fréquemment on découvre comme cause de la persistance de l’écoulement l’état fongueux et granuleux de la muqueuse (otite moyenne fongueuse de Wendt) que nous avons décrit plus haut. Ces petites fongosités, frambôisées, sont l’origine habituelle de l’otorrhée chronique, qui cède le moins difficilement aux traitements divers, car l’otorrhée n’a nulle tendance à gué-, rir, et sa durée peut être indéfinie (40 ans, 50 ans). L’otorrhée persiste surtout quand de grandes surfaces osseuses ont été dénudées, cariées ou nécrosées, ou quand il y a un osselet ou des séquestres inclus ; aussi est-elle une cause active de mort prématurée. Les Compagnies d’assurance font des conditions spéciales aux otorrhéiques.

Complications. Accidents de l’otorrhée. — L’ostéite, la carie, la nécrose, le séquestre constituent plutôt des phases de l’évolution de l’otorrhée, ou de l’affection ostéo-périostique chronique qui l’entretient ou lui a succédé, que des complications proprement dites; cependant leur gravité et celle des phénomènes consécutifs exigent qu’on les étudie à part.

La méningite, les abcès de l’encéphale, la phlébite des sinus, la phlébite de la jugulaire, lapyoémie, les vomiques, les abcès métastatiques, les hémorrhagies par l’oreille, etc., constituent les accidents consécutifs de l’otorrhée, et de l’ostéo-périostite chronique du temporal et delà carie du rocher.

1° Carie, nécrose du rocher, séquestre. — C’est une grande exagération de croire que toute fongosité, ou tout état fongueux de la muqueuse tympanique coïncide avec une. carie, comme le veulent Lange et Wreden. Wendt avec raison a distingué cette forme granuleuse ou fongueuse d’otite suppurée qui est souvent superficielle, et ne cache pas toujours un os dénudé, ou carié, ou nécrosé. Un pus sanieux, fétide, n’est pas un meilleur signe delà carie du rocher; la présence de poussière osseuse, de parcelles fines d’os, ou de minces séquestres, la chute d’un osselet atteint, de carie et son élimination, sont des signes d’une autre valeur. Avec l’exploration au stylet mousse, on nepeutinspecter qu’un champ étroit d’observation, le promontoire. Cette exploration est facile, la pointe du stylet touche une surface sèche, résistante, dénudée, et le diagnostic est posé ; mais si le point touché est carié, mou, s’il cède, s’il se laisse pénétrer, on peut causer quelque dommage sérieux, et mieux vaudrait s’abstenir : c’est donc un examen utile, mais fort délicat. On sait qu’à l’inspection seule, des chirurgiens de haut mérite ont fait de lourdes erreurs ; prenant, par exemple, le promontoire pour un séquestre (Gosselin).

La constatation de ces séquestres, tant volumineux soientils, u’a pas au reste autant de gravité au point de vue de la vie qu’on pourrait le croire; les observations d’expulsion de séquestres volumineux sont nombreuses ; l’anneau tympanal entier, le limaçon, des fragments de rocher ont été éliminés

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ainsi sans compromeüre l’existence des malades (Wilde, Toynbee, Gruber, Brouardel, Wredeu, Gottstein, Guerder, etc.). Le rocher avec l’apophyse mastoïde presque en entier ont été reconnus dans un séquestre, et cela en l’absence de fièvre ni de complications cérébrales (Schwartze), etc., etc.

Un des meilleurs signes subjectifs de la carie et de la nécrose du rocher, qui provoque l’examen de visu et l’exploration avec le stylet, c’est la céphalalgie atroce, la douleur térébrante, hémicrânienne, otique surtout, soit persistante, soit sous forme d’accès; elle tourmente les malades et les rend incapables de tout travail intellectuel et paralyse leurs forces ; elle s’accompagne fréquemment de vertiges et de nausées, de vomissements qui apparaissent également sous forme de paroxysmes. Il peut y avoir absence complète de signes exté* rieurs (cas de Kipp) (t).

2° Propagation aux méninges, au cerveau, aux gros vaisseaux de la base du crâne, méningite. — Parmi les affections cérébrales consécutives aux lésions du rocher et de l’appareil auditif, les méningites et les méningo-encéphalites occupent le premier rang ; on les trouve dans les 3/4 des cas ; A. Robin sur 200 cas les a notés 147 fois. Il se forme d’abord une pachyméningite chronique externe, souvent associée à une hypérostose, à une éburnation de l’os (Guerder). C’est ainsi que se Tait l’isolement de la partie nécrosée et que son élimination a été possible. C’est d’abord une barrière protectrice; mais ce n’est pas le cas le plus fréquent, bien au contraire ; en effet, au lieu de produits plastiques, c’est du pus qui se forme, un abcès sous-méningé se crée; il communique par la surface cariée avec la caisse, ou il en est isolé ; puis le pus perfore la dure-mère et le cerveau est atteint : l’inflammation peut aller jusqu’à la gangrène (Lemaître, Courtin, Cock, Calmeil, Pollock, Parkinson, Toynbee, Quenu). D’autres fois l’inflammation s’étend vers la moelle allongée (Luton, Laurent, A. Denmarck, Mac Lean, Sédillot).

La compression des veines de Galien cause une hydropi-

(1) Kipp, Arch, of otology. 1873, p. 156. — Bisswangcr, Zur Vathogenese der Hirnasbcess (Bredmi aertzlich. Zeitsçhr. 1879).

sie fréquente (A. Robin, Toynbee, Jaccoud). Enfin l’encéphalite emporte les malades. Quelquefois la dure-mère résiste (Urbantschlisch), et cependant les autres méninges sont atteintes (Thompson).

Abcès de l’encéphale. — D’après Lebert, sur 80 cas, il y en a un quart qu’on doit rapporter à des lésions du rocher. D’après les statistiques très complètes de Wreden, il y aurait des abcès du cerveau dans 14 pour 100 de cas d’otite chronique suppurée. Les abcès ont été trouvés multiples (Gull, Lebert, Toynbee; lire la discussion entre Itard et Lallemand sur l’otorrhée cérébrale). Souvent ces abcès sont situés loin delà lésion (14 sur 67 cas, A. Robin) ; on en a découvert du côté opposé à la lésion du rocher. Us sont moins fréquents que la méningite.

Le ramollissement est aussi fréquemment noté; le cervelet en est le siège moins souvent que le cerveau. Le pus est tantôt crémeux, normal, d’autres fois il est verdâtre, brunâtre, sanieux* fétide, et gangréneux (Thompson).

Symptômes des complications. — Je réunis à dessein ici l’étude symptomatique des complications cérébrales précédentes. La mobilité extrême des expressions cliniques qui y correspondent se prête peu à la formation de types cliniques correspondant à telle ou telle lésion anatomique (A. Robin). Avec cet auteur je décrirai la forme foudroyante et une forme latente ou lente, véritable période prémonitoire, dit-il, des accidents terminaux, et qui est le mieux en rapport avec ce que nous savons du développement presque constant d’une pachyméningite externe chronique autour de la lésion du rocher et de l’oreille.

Forme lente ou latente. — Elle est la plus fréquente ; elle répond au développement insidieux des lésions méningées (périostite-méningite) , marche paroxystique des accidents, accidents subits, graves ; rémissions franches : véritable incubation, dit le professeur Lasègue ; telle est la caractéristique de ces manifestations indécises et inconstantes. On comprend pourquoi le diagnostic clinique laisse tant à désirer à cette époque de l’affection, et comment la terminaison fatale est pleine de surprises et d’imprévu, et comme foudroyante,

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Le symptôme le plus fréquent (57 sur 58 cas) et le plus important est la céphalée, à paroxysmes atroces ; douleur de tête atroce, térébrante, limitée au côté de la lésion et le plus souvent otalgique ; elle est sourde ou lancinante. Les vertiges l’accompagnent; il s’y joint des nausées, des vomissements, un état demi-syncopal et des bourdonnements d’oreilles d’une intensité remarquable.

L 'insomnie est commune, sans cause. Quelques sujets ont constamment un état d’étourdissement et titubent, d’autres ont la sensation de compression cérébrale (Meuriot).

Souvent l’accident dominant est une attaque épileptiforme, suivie de coma. On peut en observer plusieurs: l’augmentation de la surdité, la douleur de tête, quelques troubles visuels, des palpitations, des vertiges l’annoncent quelquefois plusieurs jours d’avance.

On a également observé les troubles intellectuels les plus variés, depuis l’inaptitude au travail, l’aigreur de caractère, jusqu’au délire, à la manie suraiguë ; ou Yhypochondrie simple, des hallucinations auditives, etc., etc. (forme mentale) (A. Robin).

D’autres fois c’est une hémiplégie transitoire, une paralysie faciale, des névralgies, rapportées avec raison à des lésions du ganglion de Gasser (de Trœltscb, Schwartze, etc.). C’est ainsi que s’explique le zona (Renaut). Enfin on observe par crises irrégulières des accès fébriles, des crises de vomissements qui éloignent l’idée d’une complication péri-auriculaire et attirent l’attention sur les fonctions de l’estomac. En résumé > la céphalalgie fixe, les vertiges et les attaques épileptiformes sont les symptômes les plus constants. Mais on a pu rencontrer toutes les combinaisons possibles des symptômes précédents.

Ces accès, ces crises paroxystiques chez un otorrhéique doivent par conséquent mettre l’observateur en garde : la pachyméningite se développe. Ce qui induit en erreur, c’est la longueur des rémissions qui peut être de plusieurs années ;

et puis le vertige réflexe, les vomissements, comment ne pas les prendre pour des accidents symptomatiques d’autres lésions, l.es rémissions rendent l’erreur presque inévitable ?

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 443 Aussi bien tous ces symptômes sont d’ordre réflexe aussi, et le diagnostic de la cause est d’une difficulté bien grande (voy. Vertige de Ménière).

Aussi cette phase d'avertissement méritait-elle tout le développement que nous lui donnons : c’est le moment où l’intervention peut être utile.

Plus tard, les accidents foudroyants amènent le dénouement fatal.

Forme foudroyante. — On a vu la mort arriver en quelques minutes , le sujet pousse un cri, tombe en convulsions, écume de la bouche; stertor, asphyxie, et tout est fini ; à l’autopsie, on trouve un abcès du cerveau, et une carie du rocher. - D’autres meurent après quelques jours de coma.

Une forme moins foudroyante et rapide cependant est celle de l’a méningite aiguë: malaises, vertiges, vomissements et céphalée intense ; subdélire, convulsions ; raideur du cou, strabisme, etc. Ici encore on observe des rémissions trompeuses ; le ventre est serré, il y a de la constipation ; le pouls est lent, la température élevée au début seulement, inconstante. Le délire,' les convulsions alternant avec le coma, et les phénomènes paralytiques terminent la scène morbide; quelquefois une hémorrhagie amène la mort (ulcération d’un sinus).

Phlébite des sinus et de la veine jugulaire. —Pyoémie. — Abcès métastatiques; vomiques. — Les rapports anatomiques indiquent les voies par lesquelles les divers sinus veineux sont envahis.

L’ulcération du plancher de la caisse ou paroi jugulaire peut se compliquer d 'hémorrhagie, suite d’ulcération de la paroi de la veine jugulaire : hémorrhagie mortelle (voy. Hê~ morrhagie par l’oreille). 11 en est de même si l’un des autres sinus péri-auriculaires est ouvert (sinus pétreux, sinus carotidien, artère carotide, etc.), . •

La fréquence de la phlébite ou thrombose des sinus dans, l’otorrhée est extrême (Brouardel,2i fois sur 80 cas; Guerder-, 22 sur 70; A. Robin, 85 sur 200 cas).

Le sinus latéral est le plus souvent atteint; puis vient la veine jugulaire. A. Robin insiste sur ce point que la plupa

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des lésions sont multiples et associées entre elles, rarement simples (70 sur 200) ; on trouve à la fois méningite et abcès du cerveau ; phlébite et méningite, etc. Ce sont les plus fréquentes associations.

La méningite en somme manque rarement; presque toujours elle existe soit isolée, soit associée aux autres lésions, et comme sa marche est lente et chronique, il faut en tenir compte dans l’explication des troubles fonctionnels observés dans Votorrhée (A. Robin).

En thèse générale, il est à remarquer que les complications précédentes ont été notées même quand les voies d’écoule- •ment au dehors étaient libres : il y a plutôt propagation inflammatoire que fusée purulente.

Symptômes de laphlèbite, ou thrombose des sinus. — La céphalée horrible, les frissons, une fièvre avec élévation extrême de température, des sueurs, par accès ; des redoublements (30®, 40°) ; le soir, température irrégulière, ou accès réglés; du délire; de l’agitation, de l’hébétude delà face; la lenteur des réponses ; l’altération des traits ; des vomissements, une douleur atroce au moindre mouvement de la tête; quelques spasmes convulsifs; de la constipation, du ballonnement du ventre : tel est l’ensemble symptomatique de la forme typhoïde.

Cette évolution irrégulière dure 15 à 20 jours; la prostration augmente et le malade meurt dans le coma.

Souvent les accès fébriles sont très manifestement tranchés ; la température monte à 40°, 41°, après un frisson violent, une fois ou deux fois le jour, comme dans un accès paludique, mais il n’y a pas de rémission franche, et l’altération des traits et l’ensemble symptomatique général donnent plutôt l’idée de la pyoémie : en effet c’est par là que tout finit après une durée de 16 à 30 jours.

Dans certains cas, de vastes collections purulentes se forment subitement dans les mollets, ou dans les masses fessières, dans les jointures, ou bien encore dans une grande cavité splanchnique, la plèvre; et le sujet est emporté brutalement dans une vomique (Gellé, 12e jour du 1er frisson). Cependant on voit des malades résister à çes tçrribles qffgc*

lions ; j’en ai vu guérir un pour ma part, avec le Dr Millard. Tillaux, Gervais (3 cas), Duplay citent aussi des cas de guérison ; et les traités spéciaux en contiennent d’autres bien observés (Itard, Barratte, Politzer, Wreden, Gratan, Weill, Kipp, Moos, Ely, etc.).

Les symptômes locaux ou péri -auriculaires naissent des troubles mécaniques de la circulation et de la compression des nerfs voisins du sinus ; ils varient suivant le siège de la thrombose.

Trombose de la veine jugulaire. — Si le caillot s’étend à la jugulaire, on trouve le cordon jugulaire douloureux, le long de la gaine des vaisseaux du cou, dans le sterno- mastoïdien les veines jugulaires, externes, faciales sont dilatées ; si le caillot gagne celles-ci, la face est bouffie, les paupières et les joues œdématiées et rouge sombre de ce côté.

Compression des nerfs. — Au niveau du trou déchiré postérieur, Beck a trouvé le spinal, le glosso -pharyngien, le pneumo-gastrique comprimés. Toynbee a constaté Une fois de l’aphonie, des accès d’étouffement, delà dyspnée, delà contracture du sterno-mastoïdien et du trapèze et le torticolis symptomatique, de la dysphagie, etc.

Thrombose du sinus latéral. — D’après Griesinger, en ce cas il existe une tuméfaction allant de l’apophyse mastoïde au trou occipital. Moos a constaté l’œdème de la région temporale ; on a constaté aussi la thrombose consécutive des veines émissaires mastoïdes (qui se jettent dans le sinus latéral) (t).

thrombose du sinus longitudinal. — Wreden indique les at- • taques épileptiformes et les épistaxis, surtout chez l’enfant (Henle), de plus la saillie des veines qui vont de la fontanelle antérieure vers la tempe et vers l’oreille (Nolhnagel).

Thrombose du sinus caverneux. — 11 y a alors exorbitis, par œdème rétrobulbaire, chémosis et ambliopie (Stokes, Wreden) ; de plus compression de la 3e et de la 6e paire ; d’où des paralysies oculaires, chute de la paupière, douleurs névralgiques, épiphora, etc.

En général, ces troubles vasculaires et nerveux dépendant (1) Orne Green, Amené, journal of olology, I88J.

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de la thrombose sont rarement aussi manifestes, et souvent la thrombose se généralise si la maladie se prolonge, comme on l’a vu, jusqu’aux 4 5e, 20e et 30e jours. J’ai montré à la Société anatomique les pièces de thromboses multiples, liées à des otites scarlatineuses. La thrombose est plus rare chez l’enfant que la méningite et les accidents cérébraux à la suite de l’otorrhée.

Pronostic de l’otorrhée. — Après la description qui précède, est-il besoin de dire que le pronostic des suppurations chroniques de l’oreille est grave, très grave, qu’il y a danger pour la vie, que c’est une cause de mort fréquente, à tel point que certaines Compagnies d’assurances refusent l’admission des gens atteints d’otorrhée ?

Wilde a dit cet aphorisme :

« Tant qu'il existe une otorrhée , nous ne pouvons savoir quand ni comment, ni où elle se terminera, ni où elle peut conduire. »

Les complications si terribles de la maladie disent assez combien il est important de la traiter. La possibilité delà propagation a distance par les microbes ajoute encore un argument de plus, démontre l’urgence d’agir pour empêcher l’envahissement.

Mais il y a plus encore, et de Trœltsch a soulevé la question à’ auto -infection générale de l’économie par le pus résorbé ; il croit à la production de la phthisie miliaire, par l’otorrhée, à la tuberculisation générale aiguë sous. l’influence de cet « abcès osseux », En effet on trouve dans 78: 100 des cas des lésions chroniques, des viscères (Menzel et Billroth).

Guerder se demande que deviennent les otorrhéiques? II. est certain qu’ils n’atteignent pas un âge avancé (de Trœltsch). Leur mine est cachectique ; et c’est bien sous l’action de l’otorrhée, puisqu’elle s’éclaire et s’anime dès que le mal est tari, et probablement l’auto-infection supprimée. 11 m’a semblé que la descendance des otorrhéiques paye un tribut plus lourd à la méningite tuberculeuse (8 faits bien suivis). L’otorrhée tuberculeuse est particulièrement rebelle et destructive.

On conçoit que, suivant l’importance des lésions, fongosités, polypes, carie, séquestre, etc., le pronostic se modifie

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 447 et s’aggrave; une large perforation rend l’application des remèdes facile; le décollement du tympan au cadre est une condition particulièrement nuisible au contraire. Répétons enfin que l’on peut guérir les accidents les plus graves, de la phlébite, de la pyoémie (Duplay, Gellé).

Avec tous les auteurs nous constaterons que le danger s'accroît de la puissance du préjugé qui veut faire de cette maladie un émonctoire digne de respect, et de sa disparition une source de maux : nous avons dit par quelle fausse interprétation des faits le public a été conduit à adopter de pareilles opinions si dangereuses et si meurtrières.

Traitement de l’otorrhée, et de ses complications. — Il a déjà été opéré un nettoyage des parties au moment de l’examen, et l’on a lavé le conduit par une ou plusieurs irrigations tièdes doucement lancées ; puis, au moyen d’une fine boulette d’ouate tenue par la pince coudée à mors, on a épongé les points restés couverts d’enduit pultacé ou de pus en gouttelettes.

La première partie du traitement, la première indication, c’est le nettoyage du conduit et de la caisse. 11 faut enlever le pus, éviter sa putréfaction et son absorption, enfin l’irritation due à son contact et ses suites : ulcérations, polypes, décollements, fusées purulentes, caries, etc. On doit tenir toujours ouvert le drain naturel qu’offre le conduit auditif, et agir sur les parties profondes, muqueuse, périoste ou os pour les modifier, de façon à en obtenir la cicatrisation.

La plupart des otorrhées étant liées à un état dyscrasique, ou provoquant à leur suite une cachexie évidente, un traitement général doit être ordonné en même temps que le traitement des lésions locales est institué. Je le répète, l’otorrhée n’est quelquefois que le petit côté de l’affection plus profonde, mais le seul visible.

Traitement général. — Je renvoie au chapitre Traitement général de l’otite chronique simple pour tout ce qui touche aux indications générales; de même pour le traitement des lésions naso-pharyngiennes.

Traitement local. — Nettoyage de l’oreille; évacuation du pus. — Le décubilus sur le côté de l’otorrhée est indiqué, autant

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que cela se peut, chez les malades, chez les convalescents et chez les enfants.

Les irrigations par le conduit devront être portées jusque dans la caisse. L’irrigation banale lave l’orifice et ne pénètre pas assez loin. C’est déjà une nécessité d’employer des fines sondes de gomme, quand le conduit est atrésié, afin que le liquide laveur franchisse l’obstacle et arrive jusque dans la caisse. Si le méat est large et profond, on se trouve bien aussi d’ajouter à la petite canule conique de gomme, qui sert journellement pour donner les lavements aux enfants, un bout de tube à drainage, ou de tube de caoutchouc, de 3 millimètres de diamètre et long de 5 à 6 centimètres; ce tube sera introduit en le roulant doucement de droite à gauche, jusque dans la cavité si elle est béante, il sera maintenu là pendant tout le temps de l’irrigation.

Je recommande aussi l’usage des sondes de gomme qui servent au cathétérisme de la trompe; elles ont une extrémité dilatée en pavillon qui rend l’adaptation facile à la canule. Elles trouvent leur emploi surtout dans les cas où il y a décollement du tympan au cadre, et dans ceux où la perforation est étroite.

On a vu que cette disposition particulière est une condition d’incurabilité de l’otorrbée. Le bec de la sonde franchit cet obstacle et la caisse peut être dès lors convenablement irriguée et traitée. 11 est très important de faire passer une assez grande quantité de liquide, et surtout d’éviter tout choc, toute pression susceptible de causer de la douleur ou du vertige. Aussi doit- on employer la douche à une pression constante, ce qu’on obtient avec le siphon de Weber ou avec l’irrigateur du docteur Éguisier, qui se trouve dans tous les ménages : les seringues à main sont ou insuffisantes ou dangereuses dans les mains du public. Une cuvette tenue au-dessous de l’oreille reçoit le liquide à sa sortie; on peut ainsi voir les produits plus ou moins solides que l’injection a balayés. Les spéculums à deux tubulures de Prat ont surtout pour but de permettre un lavage à courant rapide et d’une durée relativement longue (10 à 15 minutes, liquide tombant de 1 mètre de haut); on ne doit en user que si l’organe sur lequel on

opère est bien connu, ainsi que les susceptibilités du patient.

Quelques sujets ne supportent pas même le seul contact du liquide, sans éprouver du vertige, et cessent les lavages qui les rendent plus sourds et plus malades; d’autres vomissent; quelques-uns ont de l’aphonie, de la douleur de tête, de la névralgie faciale ; ces réactions réflexes, spasmes, algies, exigent la plus grande patience et une prudence extrême de la part de l’opérateur, dans les premières injections surtout. Aussi, je recommande aux praticiens de ne point faire eux-mêmes la première injection, de donner au sujet les conseils très détaillés sur l'opération, et sur les petites complications possibles, mais de lui laisser tâter le terrain; il le fera toujours avec soin, et vous évitera l’ennui de paraître brutal. De Trœltsch ordonne avec raison des bains d’oreilles avant l’injection auriculaire.

Irrigations par la trompe (Politzer). — Quand le tympan est largement perforé on lave la caisse en poussant la solution médicamenteuse de dedans en dehors par le cathéter placé à l’orifice tubaire ; on chasse le contenu de la cavité, et on le refoule par le conduit. On pourrait ici employer avec avantage les petites sondes fines de gomme inlroduites à travers le cathéter et la trompe jusqu’à la caisse.

Procédé de Gruber; bain du cavum pharyngé . — Le liquide est versé par le nez dans le cavum pharyngé, tandis que le sujet penche la tête du côté de l’otorrhée et exécute l’épreuve de Valsalva : le liquide s’engage dans la trompe en partie, et de là dans la caisse.

Insufflation d’air de Politzer dans l’otorrhée. — On peut aussi par l’insufflation d'air au moyen de la poire à insuffler et de la déglutition, ou en faisant gonfler les joues comme nous l’avons déjà dit (Voy. Otite chronique), refouler le pus du dedans au dehors ; cela peut se faire également avec la sonde tubaire (chaque malade doit avoir sa sonde, son tube, etc.). Lucœ balaye le pus par la trompe de dehors en dedans la poire appliquée au méat auditif; cela n’est applicable qu’à certains cas (raideur tvmpanique, perforation étroite). Je préfère de beaucoup Y insufflation d’air par le méat auditif ouvert, excellent moyen d’évacuer le pus et de nettoyer la caisse des

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corps étrangers ou des exsudats solides ; seulement tout cela ne doit être mis en pratique que si les fenêtres ovale et ronde sont immobilisées, ou au moins après avoir tâté leur susceptibilité, par crainte de provoquer du vertige, de la douleur et des réflexes algiques, trophiques (rougeur de l’œil, douleur de dent). Pour vider la caisse, l’aspiration énergique qui se fait lors de la déglutition, le nez pincé (procédé de. Toynbee), est très utilisable, qu’on ait versé ou non un liquide modificateur dans le conduit.

Nettoyage à sec. — Quelques àuristes préfèrent aux irrigations mal faites souvent, et souvent mal supportées, les nettoyages à sec, au moyen de la boulette d’ouate portée au bout de la pince ou du stylet, et s’en servent exclusivement., Cette méthode doit être supérieure à beaucoup d’autres parce qu’elle substitue l’action topique du médecin à celle très aléatoire du malade : chacun de nous emploie cette méthode dans son cabinet, au moment de l'exploration, si l’exsudât est adhérent et cache encore le fond. Combien de malades s’astreindraient à venir chaque jour subir ce pansement? L’irrigation a cela pour elle qu’elle est peu offensive et facile à mettre entre les mains de tous : c’est un procédé pratique vulgarisable dans les conditions que nous avons dites.

Traitement de Yearsley. — C’est un pansement avec l’ouate portée fragment par fragment sur la partie malade préalablement lavée et nettoyée, de façon à remplir la cavité et le conduit: ce pansement se renouvelle chaque jour.

Les pansements et nettoyages à sec auraient l’avantage, au dire de de Trœltsch, de provoquer bien moins souvent la venue des furoncles dans le conduit.

Nature du liquide des injections. — On s’est servi des astringents de toutes espèces et des antiseptiques. Les eaux minérales de Balaruc (Triquet), les eaux sulfureuses, celles de Challes, de Cransac et de Saint-Christau (Tillot), de Saint- Boës, sont avec succès employées localement.

Les solutions astringentes, qui ne font pas de dépôt pulvérulent, ni de magma pierreux adhérent avec les exsudats de la caisse, sont les seules utiles ; les plus employées sont celles à 1 acide borique (1 à 2 pour 1000), d’alcool, d’eau de sève

de pins, d’alun, d’acide phénique (au 100e, au 25°), d’azolale d’argent (à 1 : 1000), de sulfate de zinc (1 h 20 : 1000), etc. L'eau pure est recommandée par Prat et Yearslev.

Bains d’oreilles. — C’est un procédé excellent de traitement, qu’on associe d’ordinaire aux injections, en les espaçant. Le sujet, la tête couchée horizontalement, reçoit dans le conduit le liquide médicamenteux qu’on y verse au moyen d’une cuiller chaude et le garde ainsi quelques minutes. On recommande, pour faciliter l’entrée du liquide à travers la perforation, de faire l’épreuve de Valsalva pendant le bain d’oreilles : le sujet sent le goût du liquide à la suite. On peut utiliser les mêmes topiques que précédemment, en solutions plus concentrées : on emploie le sulfate de zinc, l’azotate d’argent, les préparations de tannin et d’alcool, etc. L’alcool pur a été vanté par Weber-Liel, à l’exclusion de tout autre médicament ; il a pour lui son application facile, la propreté du procédé, l’absence de coagulum ou grumeaux, et la faiblesse des douleurs qu’il cause. On peut commencer chez l’enfant à l’employer coupé de 2/3, puis t/3 d’eau, et au bout de peu de jours le verser pur. On évite ainsi toute douleur et tout refus de traitement. Il est cependant toujours indispensable à la réussite que la voie soit large et le contact complet et facile; on laisse le liquide au contact 10 à 25 minutes. Certaines fongosités résistent cependant à son action répétée méthodiquement 2 et 3 fois par jour, et réclament les cautérisations directes. L’alcool uni à l’acide borique (10 à 20 : 100) est un mélange excellent (Voir Fongosités, polypes).

La pénétration complète du liquide du bain sera assurée en faisant la douche de Politzer pendant que le conduit est rempli du liquide médicamenteux (Politzer, de Trœltsch). Schwartze emploie les bains caustiques avec des solutions au nitrate d’argent, au 20e, au 15e, au 10°. et au 8e, après nettoyage et séchage de la cavité tympanique ; il laisse le contact durer 3 minutes, puis termine par une irrigation d’eau tiède salée. Les bains ont ce grand avantage de porter partout l’action médicatrice, qui s’étend à toute la cavité tympanique. Les sujets atteints de vieilles otorrhées ont fréquemment lés trompes élargies, et le pharynx reçoit aussitôt le liquide caus-

tique versé dans la caisse. C’est une cause assez sérieuse de douleurs dans la gorge, et le malade refuse souvent de continuer son traitement. Les pansements secs conviennent mieux à ces sortes de cas.

Cautérisations directes. — Quand on veut agir sur un point limité, et alors on ne peut le faire que dans l’étendue du cadre tympanal, on porte avec le pinceau fin ou sur une petite boulette fine et serrée de ouate, au contact des granulations fongueuses à réprimer, la solution concentrée dont l’effet est limité et plus direct. On peut ainsi employer la solution à 30° de perchlorure de fer, l’acide acétique, l’acide tannique, l’acide picrique, l’acide chromique (au t/4, au 10e, au 20e) : l’action se limitant au point touché, les sensations réflexes pharyngées sont sans importance.

On remarque aussi que la trompe, si facilement perméable au début, ne laisse plus rien passer dans la gorge ni dans la narine au bout de quelques jours de traitement.

Une petite boulette de coton, en forme de tête d’épingle et assez dure, est mouillée, puis frottée sur le crayon de nitrate d’argent ; c’est un bon moyen de toucher les fongosités sans provoquer de douleur, et pour agir uniquement sur le point voulu. On peut faire de même sur le morceau de sulfate de cuivre ou de pierre divine.

Solutions et pansements antiseptiques. — Sous l’influence de la théorie microbienne et des travaux de Pasteur, et il faut le dire, beaucoup aussi depuis les idées émises par de Trœltsch, sur l 'infection générale de l’organisme par le pus de l'otorrhée, on a introduit la médication antiseptique pour détruire les bactéries du pus otorrhéique, cause de la résistance de la maladie et de la propagation de l’inflammation à distance; de plus, on connaît l’aspect cachectique des enfants olorrhéiques, et l’on sait combien vite il se modifie et fait place au rayonnement de la santé dès que l’affection est guérie. On emploie :

L’acide phénique (1 à 2 : 100), le permanganate de potasse -très étendu, l’acide salicylique (0,4 pour eau et alcool, de chaque 500 grammes) (Bezold); le borax (4 : 100) uni à l’acide salicylique (5 : 100) (Ogstez).

Le meilleur des antiseptiques, d’après Pasteur, est l'acide borique, qui n’a pas l’inconvénient d’irriter la peau du conduit ni la muqueuse tympanique, comme le fait l’acide phénique. La poudre d’acide borique fine est souvent appliquée en insufflations; ou bien on en remplit cavité et conduit jusqu’au méat.

Pansement sec. — L’iode et ses composés ont aussi leur action utile. Quant à l’iodoforme, je ne puis qu’en défendre l’emploi comme topique.

En général, la poudre d’acide borique est à peu près la seule qu’il ne soit pas imprudent d’entasser ou d’introduire dans les cavités auriculaires où toutes les poudres s’agglomèrent, où les solutions font des dépôts, qui se transforment en un caillou adhérent et enchatonné. L’otorrhée semble guérie, la voie d’écoulement seule est bouchée. A quelque temps delà, une otite phlegmoneuse formidable, bientôt compliquée de phlébite et de pyoémie, éclate grâce à la rétention du pus par le pansement : mieux vaudrait un sage ennemi. L’alcool et l’acide borique sont les antiseptiques de choix.

Le traitement de l’otorrhée par l’électricité a été indiqué par Beard ; le pôle négatif est placé au tragus, et le pôle positif à la nuque.

Je ne saurais trop recommander, après cette longue énumération de médications et de procédés, de varier les moyens, et les examens avant et après l’opération, les doses des médicaments, et les formes humides et sèches, ainsi que la nature des médicaments eux-mêmes. Le choix du mode d’application et cette application même sont les côtés délicats de la pratique. Il faut compter avec la négligence des malades, avec leur inconstance, et confier au médecin plus qu’au malade le traitement d’une affection aussi grave et aussi insidieuse.

Fréquemment, l’amélioration de la lésion auriculaire amène une modification avantageuse de la voix, de l’étendue de son registre, de son timbre ; elle supprimera la punaisie, certains tics nasaux, etc.

Nous traiterons dans autant de chapitres spéciaux des complications mastoïdes, des polypes, fongosités, etc.

CAISSE DU TYMPAN

Traitement de la lésion osseuse et des complications : méningite, phlébite des sinus, pyoémie. — Quand les lésions cérébrales sont faites, que les accidents terminaux apparaissent, la thérapeutique locale est encore utile, mais on doit avouer que la thérapeutique générale est le plus souvent impuissante. Nous avons cité cependant des cas de guérison même dans l’infection purulente.

Les médications employées contre la méningite, la phlé^ bite des sinus, etc., sont exposées dans les traités classiques. Nous ne ferons que rappeler que les succès ont paru pouvoir être rapportés aux médications suivantes :

Le calomel à haute dose, les frictions mercurielles poussées jusqu’à la salivation, le sulfate de quinine à dose élevée, l’acide phénique, etc., enfin les émissions sanguines et les révulsifs énergiques à la nuque, soit à l’apophyse mastoïde (séton, cautère, Triquet, Duplay).

Contre la céphalée si atroce, on recommande les pointes de feu avec le cautère Paquelin, sur l’apophyse mastoïde.

Traitement de la perforation ty mpanique ; tympan artificiel. — Après une otorrhée, la clinique nous apprend que l’ouïe est d’autant moins atteinte que la perforation est plus large.

D’un autre côté, nous avons vu le médecin conduit à pratiquer la perforation chirurgicale pour permettre aux ondes sonores de passer à travers le tympan (obstacle et non plus conducteur du son) pour aller frapper la platine de l’étrier.

Comment le praticien a-t-il été amené à tenter de boucher ce trou si utilement conservé, et si fort apprécié tout à l’heure? Quel but se propose-t-il quand il place un tympan artificiel?

Et d’abord les observations bien prises démontrent clairement qu’il existe des cas où l’oblitération de la perforation a accru l’audition dans une certaine proportion. D’autre part, il est aujourd'hui à peu près admis par tous les auristes que le petit appareil nommé « tympan artificiel » par Toynbee, aussi bien que la boulette d’ouate de Yearsley, n’agissent pas tant en oblitérant le petit orifice tympanique (Duplay), qu’en effectuant une légère pression sur la cloison et probablement sur l’étrier aussi, soit en rapprochant l’un de l’autre les os-

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 453 selets de la chaîne dissociés (surtout l’enclume d’avec l’étrier) (Yearsley, Erhard, de Trœltsch).

Itard, Ménière, Lucœ, ont observé une amélioration de l’ouïe sous l’influence d’une pression exercée sur le tympan non perforé (Duplay), ou perforé, soit même sur la platine de l’étrier. J’ai pu constater deux fois dans mes recherches au moyen des pressions centripètes que l’ouïe avait été améliorée, alors que l’étrier seul, à nu, était absolument isolé et libre de toute connexion.

Ne savons-nous pas, d’après l’étude physiologique, qu’une légère tension de l’appareil conducteur accroît nettement l’ouïe ; et les lésions si étendues de l’oreille dans l’otorrhée, ou bien la chute de l’enclume ou la simple disconnexion, ne mettent-elles pas les deux fenêtres dans un état de relâchement nuisible que la moindre pression sur l’étrier modifie avantageusement. Si le tympan est en partie conservé, la tension générale n’en est pas moins insuffisante, et l’action des muscles atrophiés ou parésiés se trouve peut-être excitée parla présence de ce corps étranger quel qu'il soit, rondelle de caoutchouc, papier, ouate, stylet, noyau, charpie, car on a utilisé tous ces corps.

Aussi le nom « tympan artificiel » est-il plus prétentieux que juste.

Les premiers tympans artificiels étaient, il est vrai, en général, composés d'une membrane tendue sur un cadre quelconque à l’image du tympan normal ; mais il y a loin de là à la rondelle de caoutchouc si chaudement recommandée par Toynbee, et tout à fait impropre à transmettre aucun son ; or, de la plaquette de métal ou de gutta-percha, nous voici arrivés, avec Yearsley, à la charpie imbibée de glycérine et pressée, et constamment l’effet heureux sur l’audition a lieu : l’acoustique n’a rien à y voir décidément; et nous sommes dans le vrai en admettant uniquement cette action mécanique par pression, et peut-être par excitation réflexe, sur la tension des fenêtres labyrinthiques. Cette tension artificielle leur donne la capacité fonctionnelle de conduire le son, dans de certaines limites.

Üue fois ceci acquis, on peut faire choix de l’objet avec

456 CAISSE DU TYMPAN

lequel on veut tenter d’accroître la pression intra-labyrinthique ; mais il faut auparavant avoir constaté qu’il reste une certaine audition soit par la voie osseuse, soit par l’air. Le tympan artificiel de Toynbee est une rondelle de gutta-percha mince, percée à son centre par un fil d’argent rivé par deux plaquettes d’argent sur les faces de la rondelle; le fil a 5 centimètres de long et sert à placer et à ôter le petit appareil. Le tympan de Toynbee a pour lui l’expérience de deux excellents cliniciens, Hinton et Toynbee; celui de Yearsley (peilet of cotton-wol) se recommande par sa simplicité et son innocuité. Le difficile, certes, c’est l’application : la boulette de coton est placée au fond du conduit, au contact de la cloison tympanique, cela demande bien de la délicatesse. Peut-être la contention en place est-elle peu durable et assez difficile à obtenir, vu le mouvement de la tête, et de la mâchoire; peut-être aussi cette contention n’a-t-elle pas besoin d’être fixe, si, comme cela semble probable, c’est comme corps étranger placé au contact de la caisse et de la cloison que le tympan artificiel agit (action mécanique, excitation réflexe).

C’est par des essais méthodiques que l’on en saura l’utilité dans un cas donné, car il n’y a d’autre indication que le ramollissement du tympan et des tissus : à la période de sclérose l’effet n’a plus lieu, ou cesse d’avoir lieu (Gellé). « Le moyen est simple et sans danger, dit Duplay, et certains malades se placent eux-mêmes l’appareil avec succès. »

Qu’on n’oublie pas que l’audition est le plus souvent meilleure du côté de la perforation.

§. 2. — Polypes de l’oreille.

Nous réunissons ici l’étude des polypes du conduit et dé ceux de la caisse tympanique.

Définition. — Les polypes sont des productions morbides qui font saillie dans les cavités de l’oreille ; ce sont des tumeurs conjonctives bénignes et pédiculées.

Etiologie. — Ils se développent à la suite des catarrhes chroniques purulents de l’oreille, dé l'otorrhée ; j’ai vu naître

et récidiver plusieurs fois des polypes du méat nés sous l’influence d’une otite suppurée et du contact du pus, chez des enfants surtout. Cependant on trouve dans le conduit des excroissances sèches, verruqueuses, pendant à la paroi supérieure et sans apparence d’otorrhée, actuelle ou ancienne (V. fig. 121). Ces tumeurs dures, brunâtres, verruqueuses, sèches, ressemblent à des verrues allongées et cylindriques.

Fig. 120. — Coupe histologique d’un polype muqueux (*).

Dans les deux cas que j’ai vus, les sujets ont refusé de les faire enlever, leur audition étant excellente. Le polype, en général, entretient l’otorrhée et naît d’une végétation de la muqueuse tvmpanique en suppuration.

J’ai vu deux fois une otorrhée suivie de polype du conduit

s (*) a,a‘,a’, enveloppe épithéliale ; b, amas de cellules rondes constituant la partie constituante, la tumeur; O, espaces intercellulaires remplis de sérum; V, vaisseau coupé vide. '

N. B. — Avec un grossissement plus fort, on distingue des fibrilles mêlées aui cellules rondes.

Gellé. — Mal. dë l’oreille.

438' CAISSE DU TYMPAN

reparaître après quelques séances d’électrisaliou de l’oreille (pôle négatif dans le méat), chez des jeunes filles dont les oreilles avaient coulé dans l’enfance. Un abcès du méat, un furoncle, peut devenir le point de départ d’une végétation qui, dans ce lieu caché, se développe en liberté. Chez un diabétique, un furoncle du conduit amena la chute d’un petit séquestre, et la formation d’une petite excroissance polipeuse ; ce malade avait eu un anthrax du cou l’année précédente. C’est la persistance de l’otorrhée qui l’amena chez le médecin ; les furoncles qu’il avait eus précédemment n’ayant pas offert une suite semblable. J’ai publié, il y a déjà quelque temps, l’observation d’un polype du méat né d’une plaque psoriasique.

L’otite granuleuse, fongueuse (de Wendt), donné lieu à la formation d’excroissances polypiformes que Gottstein a vues naître derrière le tympan, puis perforer la cloison et apparaître au dehors. J’ai constaté plusieurs fois la hernie de petites tumeurs polypeuses dans les sections tympaniques dans le cas de sclérose (Voy. fig. 90). Née de la caisse après suppuration, le plus souvent, c’est à travers la perforation que la tumeur fait saillie dans le méat.

Itard a trouvé des polypes congénitaux.

Les polypes sont plus fréquents chez l’homme et chez l’enfant ; chez ceux-ci ils se produisent avec une extrême rapidité. 11 m’a semblé que chez l’adulte, les arthritiques, les asthmatiques, les catarrheux, en offraient plus d’exemples.

Les polypes coïncident le plus souvent avec les catarrhes, proliférants, hyperplasiques du naso-pharynx (scrofulider) .

Anatomie pathologique. — Sous le rapport du volume, on constate tous les degrés, jusqu’au point où la tumeur déborde et pend par le méat.

L’aspect est tantôt lisse, tantôt mamelonné et framboisé. Ils sont denses ou au contraire très vasculaires, ce qui explique les hémorrhagies souvent périodiques (menstrues) ; la surface libre, exposée à l’air, prend l’aspect cutané. Leur consistance est variable, d’où la division en polypes mous, muqueux, flasques, et polypes durs, résistants, fibreux.

Us offrent un pédicule étroit ou large dont l’implantation est neuf fois sur dix (Triquet), dans la caisse, un point d’éli-

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 459 minationd’un séquestre, d’une esquille souvent (Voy. lîg. 122).

Ils naissent de tous les points des cavités de l’oreille, conduit, tympan, sain ou perforé, èt cavité tympanique sur toutes ses parois (Voy. fig. 122, 123).

Ce pédicule, constitué par des fibres conjonctives tassées et ondulées, a quelquefois l’aspect nacré tendineux ; il s’insère sur la muqueuse ou le périoste et sur l’os même, et quelquefois sur un osselet (Voy. fig. 124). Toynbee en a vu

Fig. 121. — Polypes fibreux du Fig. 122. — Insertion du poconduit à insertion sur ses lype dans la caisse; polyparois (schéma) (*). pes naissants; fongosités

dans la caisse, la comblant et bouchant la trompe (**).

un dont le pied s’attachait à la face interne du tympan. De Trœltseh a vu un cas semblable; après cela, traitez donc les polypes par arrachement!

On en a trouvé qui avaient leur origine dans les cellules mastoïdiennes, et avaient perforé la paroi osseuse pour faire saillie dans le conduit ; d’autres s’engagent dans les trompes et tombent dans le pharynx (Voltolini). Les tumeurs malignes delà base du crâne perforent les parois de la caisse (*) (**)

(*) 1, paroi supérieure du conduit auditif; 2, sa paroi inférieure; 3, deux pclvpes durs, fibreux, secs, perpendiculairement dressés; S, tympan et osselets; 4, caisse ; 6, trompe.

(**) 1, paroi supérieure du conduit; 2, sa paroi inférieure sur une coupe schématique de dehors en dedans; 3, tumeur polypeuse molle; 6, son pédicule fibroîde; 3, polypes naissants; 4,4, caisse pleine de -végétations; 7, implantation du pédicule (6); 8, paroi interne ou labyrinthique; 9, trompe oblitérée par les fongosités à son orifice tympanique.

CAISSE DU TYMPAN

et leurs champignons saignants viennent aussi faire saillie dans les cavités auriculaires (Yoy. Diagnostic).

Structure des polypes. — On en distingue anatomiquement trois espèces : 1° les polypes muqueux, de beaucoup les plus fréquents (27 sur 33, Steudener), constitués par un tissu conjonctif à mailles espacées plus , ^ 8. ? ou moins vasculaire, entouré

\ | 10\. d’une enveloppe épithéliale ;

^ lfl - l 2° les fibromes ou polypes fibreux,

a— contenant peu de vaisseaux et des fibres pâles et denses du (f tissu conjonctif; enfin 3° les my-

2 3 5'T ^ xoraes ou polypes gélatineux,

formés de tissu conjonctif rare Fig. 123. — Coupe schémati- et infiltré. Ge sont les analogues que. — Polype du conduit , , ,

»ec implantation de son pé- d“ Pol!PeS d“ "eZ’ , dicule dans I. ornas, et aor- 0,1 a tr0UTe- dlns les tant à travers une perforation muqueux, des glandes muqueudu tympan (*). ses (Lucae), des glandes sudori-

pares (Wendt), des kystes ou cavités kystiques (Meissner, Buck, Ranck, Schmalz, Urbantschitsch).

Nous avons dit que quelques-uns ont une vascularité extrême, l’aspect de la coupe est celle d’un tissu caverneux, d’où les hémorrhagies spontanées.

Histologie. — 1° Polypes muqueux. — La couche d’épithélium pavimenteux stratifié est plus ou moins épaisse et quelquefois cornée à la surface ; des cellules cylindriques forment souvent des couches profondes; le tissu conjonctif est infiltré de mucine; ses fibres pâles dissociées sont écartées par des amas de cellules rondes; les papilles sont allongées, hypertrophiées, et les vaisseaux développés quelquefois au point de donner, à la loupe, l’aspect du tissu caverneux (Buck) (Voy. fig. 120).

(*) 1, paroi supérieure du conduit auditif, coupé de haut en bas et de dehors en dedans; 2, sa paroi inférieure; 3, corps du polype, saillant à l’orifice du conduit ; 3', son pédicule enfoncé dans la caisse (4-7) au milieu d’autres fongosités ; 3, orifice de la trompe ; 6, paroi labyrinthique de la caisse du tympan; 7, route de la caisse ; 8, têtes des osselets de l’ouïe ; 10, manche et apophyse externe saillante ; 9, polype plus petit masqué parle gros.

2° Polypes fibreux. — Plus rares, ils naissent des couches périostales du conduit, delà caisse et de la couche fibreuse du tympan (V. fig. 124). Ils sont formés : 1° d’une enveloppe d'épithélium pavimenleux ; 2° le corps papillaire est analogue à celui de la peau; 3° le stroma conjonctif offre des réseaux de cellules fusiformes et une substance intercellulaire dense ; les vaisseaux sont rares, il n’y a ni glandes ni kystes. On y trouve des dépôts calcaires et des ossifications.

3° Myxome d'aspect gélatineux. — Il est formé des mêmes éléments que le polype muqueux avec une quantité énorme de mucine qui infiltre le tissu; on y trouve des cellules rondes en grand nombre groupées dans les espaces inlerfibrillaires. Les granulations et fongosités s’en distinguent par l’absence de l’enveloppe épithéliale, des papilles, des glandes.

Symptômes. — Le plus souvent c’est l’otorrhée interminable qui attire l’attention, puis la surdité ; quelquefois une otorrhagie subite ou se répétant à époques régulières, supplémentaire des règles (Rossi)., ou au moment des règles (Gellé) ou de la ménopause (Gellé). Ailleurs, c’est la suppression de l’otorrhée qui s’accompagne de troubles auriculaires, (surdité, battement, otalgie, tintoins), ou généraux, obtusion des idées, lourdeur de tête, vertiges, accès convulsifs, etc., signes de compression labyrinthique par rétension du pus et d’excitation réflexe, cérébelleuse ou cérébrale (Hillairet, Schwarlze). D’autres fois, c’est la paralysie faciale (Gellé) qui éveille la sollicitude du malade peu préoccupé de son otorrhée, et, en effet, l’ablation delà tumeur guéritla complication.

Quelques malades attendent que la tumeur devienne visible à l’orifice du conduit.

Une otorrhée cesse, puis reparaît à de longs intervalles ; son retour est dû au réveil d’une fongosité de la caisse qui se fluxionne, grossit et suppure à nouveau.

Inspection. — A l’examen de visu on trouve, après avoir nettoyé le conduit, une tumeur plus ou moins proche de son orifice, masquant plus ou moins le fond du tympan, d’aspect rosé ou rouge sombre s’il y a eu hémorrhagie, mollasse ou d’aspect cutané si elle est exposée à l’air et sèche.

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D'ordinaire sa couleur tranche nettement sur celle du conduit, et diffère du bouchon de cérumen. Celte surface solide, colorée, lisse ou légèrement sillonnée, est indolore au contact du stylet ou à la morsure de la pince; elle est molle et cède à la pression ; elle est mobile et s’enfonce ou s’attire à volonté; elle peut être tournée, roulée sur elle-même; elle saigne facilement. Avec le stylet boutonné, on en fait le tour, en rasant la paroi du conduit: ou le pédicule latéral arrête le stylet sur un des côtés ; mais la plupart des polypes volumineux et mous sortent de la caisse, On ne doit pas ignorer que le tympan peut être intact, au moins entier derrière la tumeur, si, par exemple, son pédicule est situé près du cadre (Gellé) ou s’il passe à travers une perforation étroite ; et l’on doit être très réservé dans l’exploration pro- Fig. 124. — Le pédicule (9) du fonde manu armata. polype (8) s’insère sur la J’engage à faire l'examen de membrane du tympan elle- l’audition par la voie osseuse même (d’après une autop- (montre et diapason-vertex), et par sie)‘ la voie aérienne, soit après avoir

aplati un peu la tumeur, soit après l’avoir préalablement raccourcie, diminuée par l’alcool ou le perchlorure de fer, ou bien morcelée avec la pince à mors plats (pince à pansemènt petite) (Voy. fig. 125).

Diagnostic. — On ne confondra pas facilement le polype indolore et mobile, dépressible avec la surface du tympan ; la tumeur est beaucoup plus rapprochée de l’entrée du méat (comparer avec le côté sain) ; le stylet en fait le tour ; il y a une surdité avec otorrhée antécédente; mais on peut confondre la tumeur avec un kyste dermoïde.

Le diagnostic de l’insertion du polype est de la plus grande importance au point de vue des manœuvres thérapeutiques. On conçoit qu’il importe de savoir s’il s’attache à la face profonde de la caisse, à travers une perforation tympanique large ou étroite, ou sur le bord de la perforation du tympan même, soit dans le conduit, soit enfin sur un des osselets d

l’ouïe. Si elle s’insère au tympan, en général, les mouve¬

ments communiqués à la tumeur (traction, refoulement) sont douloureux, de plus ils causent des vertiges, des bourdonnements d’oreilles et du malaise.

Quelques polypes tombent sans effort pendant les manœuvres d’exploration, ou pendant une injection-lavage. On n’oubliera pas que, de l’avis de la plupart des aurisles, le plus souvent le polype naît de la caisse et sort par la perforation.

Le mieux est d’abord de rechercher avec le stylet, si le pédicule est latéral (on note sur quelle paroi et à quelle distance le stylet est arrêté, quand on lui fait contourner le polype). On peut reconnaître ainsi l’insertion extratympanique de la tumeur ; le résultat contraire est une présomption de l’origine profonde du polype.

Faux polype. — On peut prendre pour un polype une saillie rosée, formée par un soulèvement avec décollement de la paroi cutanée du conduit, consécutive aux phlegmasies suppurées générales de l’oreille. Cette tuméfaction est très sensible au contact, très rosée, d’aspect cutané et à implantation latérale large; elle ne laisse qu’une petite voie en avant et en haut où le stylet peut s’engager, et d’où il revient odorant et teint de pus; le sujet se plaint d’avoir toujours son coton mouillé le matin et cependant les injections très bien faites ne ramènent rien. Des injections portées profondément derrière la tumeur au moyen d’une sonde fine de gomme amènent rapide-

Fig. 125. - Pince à arrêts, à mors plats, légèrement convexe pour l’écrasement des tumeurs polypeuses dans le conduit.

CAISSE DU TYMPAN

ment la disparition de la tuméfaction et de l’otorrhée (Gellé;.

Affections cancéreuses. — Un champignon cancéreux peut faire saillie dans la cavité auriculaire, et c’est une excroissance polypiforme spéciale ; on la distinguera cependant à l’aspect ulcéreux, aux hémorrhagies fréquentes, aux douleurs péri-auriculaires, au gonflement énorme des parties environnantes, aux engorgements ganglionnaires énormes, au suintement ichoreux sanguinolent, à la marche rapidement envahissante, à la cachexie, aux douleurs persistantes qui accompagnent et caractérisent l’évolution de ces tumeurs malignes.

Tumeurs pulsatiles intra-tympaniques. — Quelques travaux ont été publiés sur les tumeurs pulsatiles iutra-tympaniques (Triquet, A. Buck, Gellé). Ces excroissances apparaissent derrière le tympan intact comme un point rouge animé de battements qui se transmettent à la cloison ; elles s’accompagnent de tintement et de surdité. On ne sait point encore si elles finissent par corroder la cloison et par faire issue au dehors', le traitement est celui du polype muqueux, après qu’on a fait la paracentèse du tympan, qui pérmét d’arriver sur la tumeur ; elles récidivent souvent.'

Pronostic. — Le polype naît de l’otorrhée et entretient l’otorrhée; on l’évite et on évite les récidives du polype en guérissant celle-ci; et on guérit l’otorrhée en enlevant le polype.

Le pronostic est variable suivant la lésion d’origine ; si le polype comprime le fond de l’organe, ou bouche complètement le méat auditif, la surdité peut être améliorée par son ablation. La rétention du pus par la tumeur peut être complète et causer les accidents graves déjà décrits (phlegmon suppuré, phlébite, méningite, pyôémie, etc.).

Le polype peut être inséré sur un séquestre, sur un osselet, sur le bord de la cloison, tous éléments importants à connaître, et dont le diagnostic ne peut être fait qu’après avoir enlevé le corps du polype pour faire la voie, en réservant l’ablation totale après examen des parties profondes entièrement dégagées et mises à la lumière.

Si l’on veut par avance juger de l'amélioration probable de

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 465 l’audition, la perception crânienne et l’épreuve du diapasonvertex permettront de reconnaître l’état de la perception crânienne, et le maximun sera perçu du côté de la lésion s’il n’v a pas compression des fenêtres labyrinthiques par la tumeur.

En définitive c’est après l’opération seulement qu’on saura ce qu’on doit espérer; en toute occurrence il faut toujours rappeler au malade que le polype éternise l’otorrhée dont la gravité est absolue puisqu’elle peut compromettre l’existence ; nous avons signalé la possibilité de la chute spontanée du polype.

Le polype récidive avec une facilité extrême, chez l’enfant surtout; j’ai vu en un mois une tumeur se reproduire aux bains de mer où on avait mené un enfant que je venais d’opérer radicalement; l’otorrhée revint, et aussitôt le polype. Certaines conditions semblent favoriser la végétation de la muqueuse auriculaire : la dentition, la croissance, le catarrhe naso-pharyngé, mais surtout l’existence de clapiers profonds, situés hors de notre examen, et qu’il faut aller laver et soigner au moyen de sondes introduites profondément jusqu’à la paroi interne de la caisse (la sonde coudée que Hartmann introduit dans l’hiatus des cellules mastoïdes a son emploi ici).

Quand le point d’implantation du polype est situé sur la paroi supérieure du conduit, et au niveau de l’union de la portion osseuse avec la fibro-cartilagineuse du conduit, la récidive semble être très favorisée par la difficulté d’application des topiques probablement.

Les polypes s’éliminent parfois d’eux-mêmes par ulcération ou sphacèle, ou par la destruction du pédicule par macération dans le pus de l’otorrhée; on en a vu s’atrophier (Kramer), s’ossifier ou se calcifier (Gerdy, 1834, Toynbee, etc.). On prendra garde de prendre pour une ossification un séquestre ou un osselet entraînés dans la chute du polype.

Traitement. — 11 faut enlever la tumeur, rétablir la voie pour l’écoulement au dehors du pus, on aura ainsi rendu possible l’application des topiques sur la muqueuse même de la caisse, ou sur le pédicule du polype.

Les séquestres mobiles et peu volumineux pourront être enlevés, et la plaie touchée au pinceau avec le nitrate d’ar-

CAISSE DU TYMPAN

gent, le sulfate de cuivre en solution caustique, etc. ; les bains d’alcool aideront à la cicatrisation et s’opposeront à la formation d’un polype nouveau.

Ablation de la tumeur. — On sait que l’on a affaire le plus souvent à des polypes mous, plus ou moins vasculaires. Si la tumeur remplit le canal et apparaît à l’entrée, cachant tout lé fond, on reconnaît d’abord si elle s’implante sur la paroi du conduit.

1° Implantation latérale dans le conduit. — Il est parfaitement inutile de toucher la petite portion accessible de la tumeur avec des astringents, d’employer même les caustiques dont l’action est si difficile à limiter, et qui en ce cas ne peuvent qu’être tout à fait insuffisants, tant leur application est bornée. Après avoir baigné la surface avec l’alcool pur, une ou plusieurs fois, pendant une couple de jours, afin de la diminuer de volume, une injection détersive douce sera avec avantage lancée dans le méat et derrière la tumeur.

Écrasement. — Ablation avec la pince àmorsplats. — Cecifait, le chirurgien s’armant d’une pince à mors plats et dentés, de volume proportionné aux parties, glisse les mors au-dessus et au-dessous de la tumeur, en rasant avec fermeté la paroi où siège le pédicule, jusqu’à ce que celui-ci soit bien saisi ; ce qu’indiquent quelques mouvements doux de traction et de rotation; alors on serre la pince à arrêt, le polype écrasé sort en partie, et le pédicule mordu par le bord denté est arraché en entier sans traction par une rotation légère, facilement, d’un coup et sans grande douleur. Ainsi peuvent s’enlever les polypes nés de l’irritation de l’otorrhée et qui n’ont aucun rapport avec un séquestre sous-jacent.

2° Implantation latérale. — La petite pince de Duplay, réduite dans toutes ses proportions, est très utile pour opérer le morcellement des tumeurs profondes (V. fig. 23). Dans tous les cas où la tumeur est très volumineuse, cet écrasement du polype mou est des plus utiles à employer au début de toute ablation, quand le) diagnostic laisse beaucoup d’inconnues; une grande partie du corps mollasse s’élimine ainsi, ce qui permet l'inspection profonde. Cela, au reste, doit se faire graduellement, en plusieurs séances.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 467 3° Torsion de la tumeur saisie avec la pince plate ( Vov. fig. 120). — C’est une variante, excellente pour séparer le corps mou du polype de son pédicule. Quand l’implantation est centrale et profonde, ou lorsqu’on a pu déjà s’assurer qu’il n’y a plus ni tympan, ni osselet : beaucoup de ces tumeurs s’enlèvent ainsi, corps et pédicule. En résumé : 1° soins préliminaires : bains d’alcool, ou attouchements au perchlorure de fer de la partie visible du polype; 2° puis, morcellement du corps du polype, au premier temps de l’ablation, soit par écrasement, soit par torsion, soit par excision d’un morceau avec les ciseaux coudés mousses; on fait ainsi la part de l’inconnu, de l’ignorance où l’on peut être du lieu d’implantation, et des lésions osseuses ou autres que le polype peut masquer ; 3° exploration nouvelle,

PÛBEKT ET-COLLIN

Fig. 126. — Pince à polypes de Dupuytren.

après injection-lavage au besoin, ou après nettoyage avec la boulette d’ouate et la pince coudée, et un éclairage suffisant.

Si la tumeur est volumineuse, et le sujet difficile, on se trouvera bien d’opérer en plusieurs séances; on ordonnera plusieurs bains d’alcool pur par jour, entre chaque reprise de morcellement.

4° Destruction du pédicule. — On détruira enfin le peu qui reste de la tumeur avec les caustiques, l’acide picrique, l’acide acétique, le perchlorure de fer surtout, beaucoup plus maniable et qui arrête les hémorrhagies aussitôt. C’est là le vrai moment d’appliquer le caustique. Les attouchements devront être faits sur la plaie fraîche, bien essuyée, et tous les fragments et tous les caillots enlevés. Pour garantir la paroi, le spéculum devra être enfoncé autant que possible jusqu’au contact de la tumeur.

5° Après l’ablation, le fond doit être touché attentivement au pinceau trempé soit de perchlorure liquide (à 30°), soit

caisse du tympan.

avec l'acide acétique, soit avec une solution concentrée d’azotate d’argent, de chlorure de zinc, etc. Ce traitement se confond avec celui des granulations et fongosités qui couvrent la caisse et causent l’otorrhée (Voy. Otorrhée).

Injections interstitielles. — Dans le cas de tumeurs volumineuses, chez un sujet timoré, c’est un bon moyen d’amener la chute de la tumeur en provoquant une sorte d’inflammation éliminatoire; j’ai injecté ainsi deux fois quelques gouttes de perchlorure de fer, avec succès ; d’autres recommandent l’alcool absolu. Les injections délersives dans la caisse peuvent donner lieu à une inflammation de la muqueuse qui élimine le polype.

Ligature: polypotome de Wilde. — Le conduit est quelquefois peu abordable aux pinces fortes, ou bien la tumeur de moyen volume est assez profondément située et l’on veut éviter toute traction dangereuse. Les caustiques ici sont insuffisants ; ils ont une action trop lente, et trop souvent ils fusent sur les pai’ois du conduit ; deux moyens sont employés dans ce cas, excellents tous deux, la ligature et l’électro-cautère.

Lepolypotome de Wilde (fig. 127) et tous ceux qu’on a construits depuis à son image sont des serre-nœuds analogues aux

Fig. 127. — Polypotome de Wilde.

écraseurs de Chassaignac, composés d'une anse métallique (fil d’argent ou fer recuit) au moyen de laquelle on saisit le pédicule de la tumeur, et d’une tige coudée arrondie, à deux tubulures qui reçoivent les deux fils de métal dans la partie fine de l’instrument; ces fils ont leurs extrémités attachées sur un curseur à barres transversales, qui glisse sur le manche quadr angulaire, sous l’action des deux doigts de la

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 469 main, le médius et l’index, appuyés sur les deux barres du curseur. En tirant, les deux doigts abaissent le curseur vers le pouce autour duquel un anneau, qui termine la tige à angle droit, retient l’instrument fixé. A mesure que les doigts abaissent le curseur, l’anse métallique se rétrécit, et on peut calculer par avance la course qu’il devra faire pour que l’anse métallique s’engage totalement dans le bout de la tigetubulée et que la section ait lieu. Voici la manœuvre :

Le but qu’on se propose est d’étreindre le pédicule, de le

Fig. 128. — . Schéma de l’engagement de l’anse de l’écraseur ou polypotome autour du polype (*).

saisir aussi près que possible de son insertion ; puis doucement, en appuyant sur le curseur, de faire avancer la tige vers le point fixe, en rétrécissant l’anse métallique peu à peu.

Au premier temps (Voy. fig. 128), l’anse allongée pour péné-

(*) X, anse inclinée sur le tube du polypotome, C. — H, érigne fine saisissant le polype I et embrassée par l’anse qu’il dirige Ters le corps du polype.

Gellé. — Mal. de l’oreille. 27

470 CAISSE DU TYMPAN.’

trer dans le conduit etlégèrement oblique sur la tige est introduite en rasant la paroi du côté opposé au pédicule s’il est latéral, en contournant la tumeur pour bien l’engager dans l’anse ouverte ; au deuxième temps, on abaisse le curseur, le pédicule est sectionné et le polype sort avec l’instrument. Il est recommandé de ne point faire de traction et de pousser l’instrument au lieu de tirer dessus. Aussitôt on fait le nettoyage du conduit, on examine les parties mises à nu, et l’on agit comme après l’ablation. On peut avec le polypotome (fig. 129) enlever également la tumeur par morceaux, si le conduit ne permet pas la manœuvre facile de l’instrument.

On conçoit que si le pédicule est fibreux, cet instrument ne vaut pas mieux que la pince, et le procédé de la ligature n’est pas meilleur que celui par arrachement. Avec le polypotome de Garrigou-Bésarènes (fig. 130) on écrase, on sectionne, sans arracher : c’est un progrès.

L’écrasement comme le broiement partiel de la tumeur peut amener alors son élimination.

Fig. 129. — Polypotome. D’autres ont recours à la cautérisation avec le cautère électrique, excellent procédé pour détruire vite, soit le corps du polype, soit son pédicule.

Destruction par le cautère électrique. — C’est un moyen des plus simples, des plus rapides et des moins douloureux ; les parties brûlées s’éliminent vite par les lavages, et la cautérisation du pédicule est facile ensuite. L’hémorrhagie sera peut-être moins à craindre avec cette méthode. L’opération se fait aussi en plusieurs temps ou séances.

C’est également avec l’électro-cautère qu’on peut détruire les petites fongosités ; mais l’hémorrhagie gêne souvent l’action du cautère (cautère au rouge sombre).

On peut facilement réprimer les petites excroissances en les touchant au pinceau fin trempé soit de perchlorure de fer, soit d’un acide coagulant ; mais le bain d’alcool absolu est certainement le moyen héroïque et simple pour détruire non seulement ce qui est visible dans l’aire du conduit, mais les productions fongueuses qui siègent hors de notre vue et que le liquide atteint.

On pourra quelquefois se trouver bien du grattage de la surface fongueuse avec une curette à bords tranchants en le faisant suivre soit du bain d’alcool, soit de l’attouchement au pinceau chargé de solutions caustiques (récidives). Fig. 130. Pûlypütome modifié par

11 est toujours dange- Garrigou-Désarènes (*).

reux de procéder par traction ou torsion ; et les procédés en plusieurs temps sont ceux qui offrent le plus de sécurité et de garantie.

Dans certains cas, on a réussi à amener une cicatrisation, et

(*) A, l’anse qui saisit le polype.

C, D, la tige creuse qui pénètre dans le méat et cache le fil métallique.

F, crochet d’attache du fil de fer, qui forme l’anse coupante A. .

F, clef, arec laqneUe au moyen du crochet E on tire sur le fil C, et on resserre l’anse A, par un mouvement gradué et doux, bien qu’énergique, analogue à l’action des écraseurs.

472 CAISSE DU TYMPAN

à faire cesser les récidives au moyen d’une compression bien faite avec de la ouate ou d’un pansement à sec (Toynbee, Urbantschitsch.)

Nous avons déjà dit que dans le* cas de polype intratympanique, la cloison conservée en totalité ou dans sa plus grande étendue, devra être fendue, la tumeur cautérisée par le cautère électrique, et mieux avec le pinceau fin imbibé d’un caustique, le perchlorure de fer surtout ; puis on terminera par des bains à l’alcool absolu de 10 minutes, trois fois par jour.

§ 3. — • Tumeurs de la cavité tympanique.

On observe le cancer primitif ou secondaire (cancer de la dure-mère, du nerf acoustique, etc.), Yêpithélioma qu’on a vu naître de la muqueuse (Brunner), mais qui envahit le temporal avec toute larégion.

Les ostéo-sarcomes ont été vus par Duplay, Buck, Wilde, Pomeroy, Gruveilhier, Lucæ, etc. La marche des tumeurs, leur expansion envahissante, les douleurs, l’engorgement rapide des ganglions, l’otorrhée sanguinolente, au besoin l’examen histologique d’un fragment du polype saillant dans le conduit, caractériseront suffisamment ces néoplasmes.

On a trouvé dans la caisse des tubercules (Grisolle).

Les exostoses, ostéophytes, saillies, lamelles, hyperostoses ont été décrites à propos des lésions de l’otite chronique. Enfin, Magnus et Urbantschitsch ont vu dans la caisse un kyste hématique.

Tumeurs perlées, molluscous tumours de Toynbee. — Wendt, Urbantschitsch, de Trœltsch, ont décrit ces lésions sous le nom d ’ otite desquamative qui préjuge de leur origine et du mode de leur formation encore discutable ; ces auteurs admettent qu’un état inflammatoire préside à la production de ces tumeurs. Lucæ, Virchow, J. Müller le nient, et les classent dans les cholestéatomes. Dans beaucoup de cas, des tumeurs ont été précédées ou accompagnées par une otorrhée ; c’est longtemps après que l’on constate la présence de ces amas curieux de tumeurs perlées, qui en réalité appellent la sollicitude du

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA CAISSE. 473 malade par leur développement aux dépens des organes voisins, par l'envahissement graduel des tissus et par les signes de compression du labyrinthe, des nerfs, des vaisseaux et de l’encéphale même, et par les inflammations de voisinage consécutives.

Anatomie pathologique. — Histologie. — C’est une prolifération extraordinaire de la couche épithéliale; une desquamation énorme à la surface de la muqueuse. Ces productions multiples ou en masse unique comblent plus ou moins la caisse. Leur siège de prédilection est l’antre plus que les cellules mastoïdes. Toynbee les a observées dans le conduit auditif externe; Virchow également; Wendt, Koppe sur la cloison. Elles sont formées de grandes cellules polyédriques à noyaux, analogues à celles de l’épiderme, avec de nombreux cristaux de cholestérine interposés aux couches épaisses tassées et concentriques ou non des cellules d’épithélium .

Symptômes. — Ce sont les signes de compression et d’irritation, d’inflammation des organes auriculaires et périauriculaires qui appellent l’intervention du médecin : tantôt c’est l’otorrhée; d’autres fois la rétention du pus et ses suites : on examine, et l’on trouve une masse d’un blanc éclatant, nacré, qui adhère à la paroi ; une coloration brune l’a fait confondre rarement avec le cérumen durci. Gruber a trouvé l’apophyse mastoïde amincie comme une coquille d’œuf (Urbantschitsch). Ces tumeurs usent les os, s’étendent dans tous les sens, vers le sinus qu’ils oblitèrent (thrombose, phlébite, pyoémie), vers les méninges, le cerveau, (méningite, paralysie faciale), etc.

Traitement. — 11 consiste à éliminer la tumeur, au moyen d’injections, de curages, de grattages, etc. Wendt a mis quatre mois pour en enlever une. Lucæ a trépané l’apophyse mastoïde pour faciliter l’extraction.

On n’a pas, que je sache, observé cette affection rare en France.