CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE

L’apophyse mastoïde est une partie de l’oreille. Le pavillon est inséré sur elle et limite en avant la région mastoïdienne. Par sa face antérieure, cette apophyse forme la paroi postérieure du conduit auditif externe ; de plus, sur la paroi postérieure ou mastoïdienne de la caisse, se trouve situé l’hiatus, orifice de communication de l’oreille moyenne avec les cellules aériennes de l’apophyse mastoïde. Cette saillie pyramidale de la base du crâne appartient donc bien à l’oreille, dont elle contient un diverticulum important. Nous verrons que ses fonctions et ses maladies sont également liées à celles de la caisse du tympan.

Description (Voy. fig. 9). — Sur une coupe horizontale passant par le milieu du conduit auditif, on voit bien les rapports de cette masse osseuse avec la peau en dehors, l’encéphale, le sinus en arrière, le conduit et la caisse en avant.

Région mastoïde , — La région mastoïdienne, face externe, et sous-cutanée de la pyramide triangulaire formée par l’apophyse mastoïde, est donc une -paroi de la caisse; c’est dire l’intérêt qui s’attache à l’exploration de cette surface. Les cellules aériennes incluses communiquent avec la caisse

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(hiatus) et en perforant la paroi crânienne au niveau de la région mastoïdienne, on pénètre donc dans cette cavité auriculaire.

La face antérieure de la pyramide osseuse répond au conduit auditif externe (Voy. fig. 131, 134); les séquestres, les abcès ossifluents superficiels ou profonds viennent faire saillie dans ce canal et produisent l’otorrhée. Le côté postérieur du trian-

Fig. 131. — Coupe horizontale en travers du conduit et de f oreille.

gle formé parla coupe horizontale de l’apophyse est une paroi crânienne qui répond au cervelet ; la méninge est son périoste; et le sinus latéral faifcorps avecelle. La surface osseuse souscutanée est rugueuse, inégale; elle offre à la base de l’apophyse, un peu au-dessus et en arrière du méat, une dépression surmontée d’une saillie osseuse (Henle), appelée spina supra meatum, et qui est un point de repère dans la trépanation. Au point de vue topographique, on remarque que partout dans la région mastoïde, l’os affleure, et est. sous-cutané.

(Voy. fig. 132). On ne trouve sous la peau que le pannicule graisseux et les attaches fibreuses du muscle auriculaire postérieur.

Le périoste est épais, dense, fibreux, adhérent, et donne insertion aux trousseaux fibreux des tendons du sterno-mas-

Fig. 132. — Coupe verticale du crâne au niveau de l’apophyse mastoïde, de dehors en dedans pour fixer la topographie de la région mastoïde (¥).

toïdien, du splénius, etc. En avant, il se confond et se continue avec le périoste du conduit auditif externe : la périostite du conduit aboutit à l’abcès sous-périostique de la région mastoïde (Voy. fig. 133). Au niveau du sillon auriculo-temporal dans l’épaisseur de la couche sous-cutanée, et adhérente à

(*) 1. face postérieure du pavillon ; 2, cuir chevelu ; 2', peau de la région mastoïde ; 3, muscle auriculaire postérieur ; périoste au-dessous; 4, écaille du temporal; 5, cavité crânienne ; 6, confluent de la veine jugulaire ; 7, sinus latéral ouvert; 8, muscle sterno-mastoïdien ; 9, muscles digastriques et complexus; 10, cellules mastoïdiennes de plus en plus verticales et larges à mesure qu’on approche du sommet (10) de l’apophyse; on voit que le sinus latéral forme la paroi descellules mastoïdes.

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ce tissu, l’artère auriculaire postérieure ; puis, le rameau anastomotique avec l’occipitale qui traverse la région ; il est susceptible de prendre parfois un volume anormal.

De ces deux vaisseaux, le premier est difficile à blesser dans les opérations qui s’exécutent sur la région ; l’artère suit le lambeau cutané, et s’y cache si bien que sa ligature est presque impossible. Il vaut mieux, dit Tillaux, saisir

Fig. 133. — Vue schématique d’une coupe verticale en travers de l’oreille pour montrer la continuité du périoste temporal et de celui du conduit.

avec une pince à arrêt tout le lambeau cutané pour arrêter l’hémorrhagie. Quant à l’autre artère, je l’ai vue deux fois en ce point aussi grosse que la radiale, et traversant la région de bas en haut, et d’avant en arrière (anomalie importante à reconnaître, puisqu’on coupera forcément le vaisseau dans l’ouverture de l’abcès prémastoïdien). Quelques ganglions lymphatiques (pléiade ganglionnaire de la syphilis) peu appréciables à l’état sain, sont très faciles à constater dès qu’ils s’engorgent, vu la finesse de la peau et la résistance de l’os sous-jacent.

Les veines émissaires mastoîdes font communiquer la région mastoïde superficielle avec le sinus latéral dans lequel elles se jettent ; dans le cas de thrombose de ce sinus, ces veines peuvent participer à l’affection et leurs cordons sont sensibles à la palpation ; à l’inverse, une phlébite de ces veines

Fig. 134. — Coupe horizontale du rocher, de dehors en dedans, au niveau de l’ombilic du tympan à peu près : c’est la vue du fragment supérieur du rocher légèrement renversé (*)'.

quelquefois très développées, peut s’étendre, aux sinus crâniens.

On trouve là encore le rameau auriculaire du facial, et la branche mastoïde du plexus cervical superficiel.

(*) îl', sinus latéral; 2, canal carotidien ouvert par la section ; 3, apophyse et cellules mastoîdes ; 4, pointe du rocher ; S, écaille et fosse temporale ; 6, conduit auditif, paroi supérieure; on voit les rapports avec les cellules mastoïdiennes en arrière; 9, apophyse externe et manche du marteau ; 10, la membrane coupée au niveau de l'extrémité du manche laisse voir derrière elle la pyramide et le tendon de l’étrier ; et en avant le canal ostéo-fibreux qui longe le muscle interne du marteau (8) coupé en travers en 9.

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Cellules mastoïdes (Voy. flg. 21, 35, 131, 132, 134). — Sur la paroi postérieure de la caisse s’ouvre l’entrée des cellules mastoïdiennes ; il est rare que cet hiatus manque (Richet, Huschke).

La voûte osseuse de la caisse se continue au-dessus des Cellules aériennes, réunissant l’apophyse et le rocher.

En ce point, l’os est mince, transparent jusque auprès du sinus latéral ; or cette voûte forme la paroi crânienne, et répond à travers les méninges au lobe sphénoïdal. Souvent la, entre les cavités auriculaires et le sinus et la cavité du crâne, la lamelle intermédiaire n’a pas l’épaisseur d’une coquille d’œuf. C’est un de ces lieux de moindre résistance, sur lesquels notre maître, le professeur Verneuil, attire l’attention. C’est une zone dangereuse. Aussi les affections suppuratives des cellules et de la caisse s’étendent-elles au loin par cette voie et causent les complications les plus graves (phlébite des sinus, méningite, abcès cérébral).

Immédiatement en arrière de l’hiatus qui met la caisse en communication avec les cavités mastoïdes, on trouve une Luge cellule aérienne horizontale, la plus large de toutes, située sous la voûte osseuse si mince dont nous venons de parler. Au-dessous et en arrière d’elle, des cellules fines plus petites rayonnent de tous côtés vers l'enceinte osseuse de la pyramide. Ces cellules sont inégales, et chez le vieillard surtout elles vont grandissant à mesure qu’on s’approche du sommet de l’apophvse, qui se termine quelquefois par une sorte de bulle translucide, tant la cavité s’est élargie en ce point.

La paroi osseuse de l’apophyse mastoïde si mince du. côté du crâne est assez résistante en avant du côté du conduit ; mais elle l’èst davantage encore du côté de la peau, où son épaisseur peut atteindre’ un demi-centimètre ; mais on l’a trouvée mince comme une feuille de papier (Cruveilhier). — Chez l’enfant nouveau-né, il n’existe que la grande cellule sous-crânienne horizontale, nommée diverticulum mastoïdien ou antre mastoïdien. L’apophyse même est alors encore informe et constituée par du tissu diploïque extrêmement yasculaire.

On trouve fréquemment chez l’adulte la portion inféro-externe des cellules entièrement formée de ce tissu diploïque ;le groupe des cellules aérées est placé au-dessus et très réduit. Souvent une lamelle de tissu compact sépare les deux zones différentes. Cette disposition anatomique est intéressante à

Fig. 135. — Coupe du rocher pour montrer les rapports de la caisse avec les sinus.

signaler, car elle est relativement fréquente. Elle a son importance au point de vue de la trépanation de l’apophyse. D’après Zuckerhandl, dans 36 pour 100 des cas, l’apophyse est presque totalement diploïque ; 20 fois sur 100 elle l’est totalement, et 42 fois sur 100, elle est mi-partie diploïque et aérée.

Il est bon de rappeler que les cellules de l’apophyse, les

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cellules de la caisse et toutes les cellules du tissu spongieux du rocher sont en communication plus ou moins directe. Une membrane muqueuse fine couvre toute la surface intérieure des cellules, formant de nombreuses brides de passage qui multiplient les cavités.

Le sinus latéral contourne la face postérieure de l’apophyse et du rocher allant de la région mastoïde (trou et veines mastoïdes), au trou déchiré postérieur et au confluent de la veine jugulaire (Yoy. fig. 135). Au même point mastoïde (de moindre résistance) signalé déjà plus haut, le sinus pétreux supérieur se jette dans le sinus latéral. Ce dernier, vaste vaisseau veineux, d’abord situé en arrière de la caisse et des cellules mastoïdes, vient se placer ensuite directement sous le plancher de l’oreille moyenne ou paroi jugulaire. Un sinus veineux également en rapport avec le sinus latéral et les veines mastoïdes longe souvent l’angle de séparation du rocher et de l’écaille (suture pétro-écailleuse). II n’est pas constant chez l’adulte.

L’apophyse et la caisse sont donc en rapport étroit avec les sinus cérébraux : de là les complications si graves de l’otorrhée et des ostéo-périostites du temporal, des caries du rocher et de l'apophyse mastoïde (Blandin, Sappey, Richet).