CHAPITRE III

PATHOLOGIE

Article Ier. — Séméiotique.

La région mastoïde, placée sous les yeux, est d’une exploration facile, soit par la palpation, soit par l’inspection, soit par la percussion. La peau qui la tapisse est fine et mobile ; j’y ai vu chez un enfant un énorme nævus à développement rapide; sur un jeune homme, des veines flexueuses et variqueuses ; chez un adulte (aliéné), une artère volumineuse. Les ganglions hypertrophiés roulent sous le doigt ; les Saillies et dépressions de la surface sont nettement senties à la palpation (pléiade de la syphilis). C’est ainsi qu’on reconnaît l’œdème douloureux ou non, chaud ou non, les cordons veineux et l’emphysème sous-cutané, ou les pneumatocèles dus à l’existence de lacunes delà paroi osseuse (Hyr U). L’abcès

mastoïde sous-périostique qui déforme la région, comble le sillon auriculo-temporal et pousse le pavillon en avant. Les projectiles se logent dans l’épaisseur de l’apophyse, et leur extraction est difficile et dangereuse, la balle s’écartant en griffe après avoir écrasé le tissu diploïque et fêlé souvent le temporal, ou blessé quelque nerf (facial) ou quelque vaisseau (artère méningée) . On devra le plus souvent appliquer des couronnes de trépan autour de la plaie, afin de dégager la voie et de permettre l’extraction du projectile, dès que sa présence a été bien constatée, soit au stylet simple, soit avec l’explorateur électrique de Trouvé.

A la surface de l’apophyse, apparaissent derrière le pavillon les cicatrices déprimées et obliques vers le conduit, qui succèdent aux ostéo-périostites suppurées, ou les orifices des trajets fistuleux persistants, lesquels s’ouvrent tantôt dans le conduit auditif externe, d’autres fois dans la cavité mastoïdienne. Par cette voie, le s tylét introduit touche les trabécules osseuses intercellulaires ramollies ; il sent le vide, ou frappe sur l’os à nu, sur les séquestres qui font souvent saillie en même temps dans le canal auditif, barré transversalement; ou bien il s’enfonce en avant jusque dans le conduit auditif.

J’ai constaté l’hypertrophie générale de celte éminence osseuse sur une série de crânes d’idiots du musée d’anthropologie de Paris. Fano a montré à la Société de biologie (1854) l’apophyse transformée par l’hypertrophie en une énorme cavité (Voy. Otorrhée). L’atrophie, mais surtout l’éburnation totale, sont souvent notées, la percussion pourrait être employée pour reconnaître s’il existe ou non de l’air dans l’apophyse mastoïde (Gellé, Moure). Les anévrysmes cirsoïdes dont il a été parlé à propos du pavillon auriculaire, s’étendent souvent sur la région mastoïdienne et temporale.

Pour ne rien oublier de ce qui touche à la séméiotique, je rappellerai que dans l 'exploration de l’audition par la voie osseuse (perception crânienne), il est indispensable d’appliquer la montre et le diapason au contact de l’apophyse mastoïde, et de noter les résultats de l’épreuve : la transmission se fait ici et par les os et par l’air des cellules mastoïdes. La montre et le diapason sont fréquemment perçus du côté opposé

INFLAMMATION DE L’APOPHYSE MASTOIDE. 48o (Voy. Diapason-Vertex). CJest sur cette région mastoïde, paroi accessible de la caisse, que doivent être appliqués les vésicatoires, le froid, les sangsues, les pointes de feu, les cautères, les rhéophores, etc., dans le traitement des otites moyennes.

Il n’est pas sans intérêt de signaler certains phénomènes réflexes curieux qui naissent chez quelques sujets au contact, et aux plus légers attouchements de la peau de la région mastoïde (bourdonnements d’oreille, bruissements, sonneries), sans doute par l’excitation maladive du trijumeau et le spasme consécutif des muscles auriculaires, réunis à l’hypéresthésie sensorielle. Car en général les mêmes phénomènes réflexes se produisent au contact du pavillon, chez les mêmes sujets névrosiques, sourds à vertiges et à tintouins chroniques.

L’excitation née de là, s’étend bien plus loin; Tillaux et Gervais ont signalé les troubles de la vue, tels que diplopie, strabisme, rétrécissement de la pupille, qui ont cédé à l’ouverture de l’abcès mastoïde. Urbantschitsch cite encore l’épilepsie réflexe, observée dans le cas d’inflammation de l’apophyse, et qu’on aurait guérie par la trépanation sans issue d’aucun liquide. La muqueuse qui tapisse les cellules mastoïdes est innervée par des rameaux du plexus tympanique ; et la peau de la région mastoïde par le rameau mastoïdien du plexus cervical superficiel, anastomosé avec la branche auriculaire (région épileptogène du cobaye).

L’irritation des nerfs de la dure-mère explique peut-être en certains cas les phénomènes réflexes observés (i) (accidents méningés, vomissements, spasmes, contractions de la face, des muscles des yeux et du cou, le délire, la parésie et l’atrophie (Moos, Trœltsch, Wilde) (2).

Article II. — Inflammation de l’apophyse mastoïde.

Profonde ou superficielle, elle est rarement primitive. Le plus souvent l’inflammation vient de la caisse ou du con-

(1) Duret, Soc. Biologie, 1879. — Bochefontaine, id., id.

■ (2) Moos, Arch. ofopht. and otology, 1875, p. 102 et Virchow Arch., 1876, p. 453. — Wilde, Diseases of the Ear, Cas de Maclagan.

duit par propagation : ses abcès sont extramasloïdiens ou intramastoïdiens.

§ 1er. — Périostite de l’apophyse; abcès périostique prémastoîdien (Duplay).

Les inflammations nées d’affections auriculaires nous occuperont seules; signalons cependant les abcès sous-cutanés ganglionnaires ou autres, qui peuvent succéder au furoncle du conduit (Tillaux). Dans l’immense majorité des cas, en effet, l’abcès est sous-périostique et lié aune maladie de l’oreille. A propos des otites aiguës suppurées, nous avons indiqué la terminaison par ' abcès sur la région mastoïde. Quelle que soit l’origine del’otite, elle peut aboutir à cet abcès; je l’ai vue débuter chez un enfant de deux ans, au quatrième jour d’une pneumonie aiguë, et se produire chez. une femme âgée de soixante-cinq ans, atteinte d’otorrhée depuis longtenps. C’est l’ostéo-périostite qui se propage de la caisse, par le conduit, à la région mastoïde, en suivant le périoste et la surface de l’os mastoïdien (Voy. fig. 133, 134). Elle peut avoir pris naissance dans le conduit isolément; elle peut naître primitivement, bien que rarement, sur l’apophvse même (Gellé, deux cas sur des tuberculeux).

Symptômes. — Les premiers symptômes se confondent dans l’évolution d’une otite suppurée générale; cependant, d’après cinq faits de ma pratique, je suis conduit à admettre que la suppuration de l’otite n’est pas un élément indispensable à la propagation de l’inflammation vers la surface mastoïde: des abcès mastoïdens ontété en effet ouverts, consécutivement à des otites moyennes qui n’ont pas suppuré, soit même avant leur suppuration, c’est-à-dire que le processus inflammatoire, bien que né dans l’oreille, et périostique d’emblée, a suivi la paroi postérieure du conduit, et envahi le périoste mastoïdien, qui a suppuré là et non ailleurs.

Nous avons décrit toutes ces localisations de la périostite. (Y. Otite périostique.) Voyons les signes de l’inflammation limitée à l’apophyse et de l’abcès prémastoïdien. Des douleurs violentes derrière le pavillon de l’oreille, et dans les mouve-

- INFLAMMATION DE L’APOPHYSE MASTOIDE. 487 ments du pavillon} le gonflement rouge et douloureux du conduit auditif en haut et en arrière, au moment où l’inflammation gagne du fond de l’oreille vers la surface du crâne. M. Duplay, qui a le premier parfaitement traité de cette affection, et indiqué ses origines et son traitement, décrit ce gonflement comme un œdème dur, mallimiLé, chaud, douloureux, qui envahit la région temporale, et peut s’étendre aux régions pariétale, occipitale, et même à la région sous-lobulaire ou parotidienne; le gonflement est le plus souvent très accusé à la région temporale et derrière le pavillon.

La déformation de la région décrite par Duplay, est alors caractéristique. Le pavillon est porté en masse en avant, et en dehors ; il est soulevé. Le sillon auriculo-temporal n'existe plus; à sa place, une tumeur rouge arrondie, chaude ehdouloureuse, à fluctuation profonde, couvre l’apophyse et refoule le pavillon en dehors et en avant.

C’est en ce point qu’il faut inciser l’abcès : c’est là que se produisent des fistules interminables, si l’on tarde à l’ouvrir.

Le stylet introduit dans la plaie sent (et doit sentir) l’os à nu : fréquemment une injection lancée par là ressort par le conduit, soit qu’il y ait un orifice dans le canal, soit que le tympan soit perforé.

Marche. — Cette marche est des plus simples, et la fin en est rapide si l’on intervient à temps. Parfois cependant le phlegmon s’étale sur la région temporale au-dessus du pavillon , décollant les tissus sous-cutanés. La fluctuation n’est jamais franche alors, et la terminaison peut avoir lieu par la production de trajets fistuleux au-dessus et autour de l’oreille. Dans un cas de ce genre, je dus faire une deuxième incision sur la région temporale, jusqu’à l’aponévrose, la première, rétroauriculaire, n’ayant pas suffi à éteindre la phlegmasie.

La périostite gagne aussi en certains cas la partie inférieure de l’apophyse mastoïde, et l’abcès peut suivre les gaines des muscles, soit du sterne-mastoïdien (un cas, Gellé), soit des muscles plus profonds ; dans une de mes observations, une deuxième incision sous-lobulaire, sous la pointe de l’apophyse, fut nécessaire, et le stylet pénétrait à 3 . centimètres et demi horizontalement dans l’espace fistuleux décollé. La marche

vers la suppuration est en général rapide. On ne doit pas attendre que la fluctuation soit manifeste pour ouvrir l’abcès.

Terminaison . — L’ostéo-périostite superficielle peut se terminer par résolution; mais le plus souvent on constate la présence du pus ; elle peut aboutir à la carie, à la nécrose, et la clinique nous montre ces faits chez les petits enfants surtout; alors l’envahissement des cellules mastoïdes peut être consécutif à la suppuration superficielle. L’ostéite et la périostite se mêlent ici en proportions fort diverses, d’où la diversité des terminaisons. Tillaux a vu l’affection se compliquer ainsi de méningo-encéphalite.

C’est dans un cas d’abcès prémastoïdien que Tillaux put observer les troubles réflexes oculaires dont nous avons parlé (strabisme, diplopie) et qui cessèrent dès que l’abcès fut ouvert (1).

L’extension de l’inflammation à l’os, et les terminaisons par nécrose, séquestre, ou abcès intramastoïdien, font l’objet des chapitres suivants.

Traitement. — Le traitement consiste à faire sur la tumeur une incision verticale de 4 à 5 centimètres, à quelques lignes en arrière du pavillon. L’incision doit aller jusqu'à la surface osseuse : toute incision qui ne dépasse pas la couche sous-cutanée est une faute, car le pus s’étend au loin sous le périoste, tandis qu’on croit être en sécurité. L’abcès se vide aussitôt incisé, et le soulagement est immédiat; ce qui n’a pas lieu dans le cas où la peau seule a été ouverte. Cependant les fusées dans les parties déclives exigeront quelquefois une deuxième incision. Le pansement antiseptique, à l’alcool, à l’eau phéniquée, sera appüqué aussitôt après.

§ 2. — Abcès intramastoïdien .

Le temporal est de tous les os celui qui est atteint le plus souvent de suppuration, de carie et de nécrose (de Trœltsch). L’apophyse mastoïde est des parties du temporal

(1) Gervais, Des abcès mastoïdiens liés aux affections de l’oreille. Paris, 1879.

INFLAMMATION DE L’APOPHYSE MASTOIDE. 489 celle qui fournit le plus grand nombre des caries et des nécroses observées, dont les affections causent le plus de complications cérébrales et de phlébites. Chez l’enfant, de la naissance à S et 6 ans, cet os est le siège d’un travail énorme de développement ; à cet âge l’apophyse même est constituée par du tissu spongieux extrêmement vasculaire et veineux surtout.

De plus sur 20 pour 100 rochers, on trouve, avons-nous dit, d’après Zuckerckandl, l’état diploïque persistant ; il n’y a plus alors d’autre cavité aérienne que l’antre mastoïdien.

Que l’origine de l’affection osseuse soit intraauriculaire,

ou superficielle, il n’est pas moins clair que ce tissu spongieux est voué à l’ostéite succédant à la périostite, et à ses suites; les plus graves sont les collections de pus, la cari$ et la nécrose, l’éburnation, la formation de séquestres ou de cavités énormes (Tillaux). La périostite superficielle peut en être le point de départ; l’otite moyenne également, et l’otite externe aussi. Que l’affection S'oit primitivement osseuse, ou bien au contraire secondaire, en tous cas elle est de la plus haute

gravité, vu les rapports de l’apophyse avec le cerveau en haut et avec le sinus latéral en arrière et avec la dure-mère. De plus elle emprunte une gravité exceptionnelle à la facilité avec laquelle ces cavités aériennes retiennent le pus, l’emmagasinent et le cachent, permettant ainsi toutes les complications, l’infection purulente, l’infection putride, etc., les destructions osseuses, profondes, centrales (carie, nécrose, séquestre) restant méconnues.

Dans la grande majorité des cas, c’est à la suite ou dans le cours d’une suppuration chronique, de l’otorrhée, de l’otite moyenne suppurée aiguë que les accidents se déclarent du côté des cellules mastoïdes. Est-ce le pus de la caisse qui s’est

Fig. 138. — Vue de la caisse et des cellules mastoïdes, coupe transversale verticale.

introduit dans les cellules aériennes? n’est-ce pas plutôt par l’extension du processus inflammatoire?

Les autopsies d’otites suraiguës suppurées qu’il m’a été donné dé faire chez les vieillards, à la suite de la pneumonie, m’ont montré qu’il y a généralement dans les cellules mastoïdes des altérations de la muqueuse presque identiques à celles de la caisse (Voy. fig. 35). Les cellules sont comblées par la membrane extraordinairement gonflée et par les exsudats demi-solides et sanguinolents ; les suppurations s’écou-

INFLAMMATION DE L’APOPHYSE MASTOIDE. 491 lent difficilement, l’hiatus se trouvant placé trop haut, et de plus déjà obturé en partie lui-même ; la rétention du pus est toujours à craindre. Elle cause la fonte, la carie des trabécules osseuses intercellulaires.

La paroi osseuse est envahie à son tour ; et suivant le point de l’os vers lequel l’inflammation se. dirige, les terminaisons les plus variées ont lieu (Voy. Anatomie).

La lamelle osseuse si mince qui sépare la cavité mastoïdienne de la méninge et du crâne, en haut, ou bien du sinus latéral en arrière, est un faible obstacle à la propagation de l’inflammation et à l’issue du pus.

Symptômes. — Une nécrose étendue de l’apophyse (paroi crânienne, ou du sinus latéral) peut rester ignorée totalement; l’otorrhée même peut ne plus exister; elle est oubliée souvent du sujet, la sécrétion devenue crémeuse et rare n’arrivant pas au dehors, ou l’otorrhée étant restée gutturale, au moment où les accidents typhoïdes, méningitiques, cérébraux ou pvoémiques apparaissent. L’inspection découvre quelquefois alors un polype qui cause la rétention du pus (cause mécanique). Si l’otorrhée existe, soit récente, soit ancienne, l’inflammation phlegmoneuse des cellules mastoïdes ou mieux l’ostéo-périostite. mastoïde (cause phlegmasique) se dessine par les signes suivants :

La région mastoïde devient le siège d’un gonflement œdémateux, d’abord limité à l’apophyse, puis s’étendant* jusqu’à sa base ; le pavillon n’est point d’abord soulevé, et le sillon auriculo -temporal persiste ici; même il s’accentue davantage. La peau devient rouge sombre, ou mate, pâle, et tendue. Les douleurs sont profondes, sourdes; la pression n’éveille pas une douleur vive au début. Plus tard, car c’est une affection osseuse à marche sournoise et lente le plus souvent, laphlegmasie déborde, envahit le périoste sous-cutané; peu à peu apparaissent une fluctuation sourde, avec gonflement chaud, œdémateux, général de la région et une déformation avec chaleur et douleur vive au toucher.

Souvent aussi, il existe déjà quelques symptômes cérébraux très importants à reconnaître : fièvre, inappétence, vomissements, céphalalgie, constipation.

Au bout d’un temps variable (de lo jours à plusieurs mois) la fluctuation apparaît manifeste ; on constate un abcès, en bouton de chemise, arrivé sous la peau amollie, à travers la paroi osseuse perforée. En général, toute l’évolution se limite à la région mastoïde. Gervais rappelle que J.-L. Petit a signalé ici une particularité importante, c’est que la paroi gonflée de l’abcès se ballonne sous l’influence d’une expiration forcée, le nez pincé (épreuve de Yalsalva) ou par la douche d’air dans le conduit. On ne peut guère reconnaître que le pus vient des cavités intérieures qu’en sondant avec le stylet l’ouverture osseuse après l’incision de l’abcès (esquilles, poussière osseuse : indices, etc.).

Le pus évacué, il y a soulagement immédiat, et le trou fistuleux se rétrécit peu à peu, soit que la suppuration diminue, soit parce qu’il n’est resté dans les parties profondes aucune lésion durable (carie, nécrose, séquestre, pus en grumeaux, etc.) ; puis, la peau forme derrière le pavillon une cicatrice déprimée et adhérente à l’os; souvent l’affection s’éternise, et il reste un ou plusieurs trajets fistuleux, s’il y a rétention de pus ou persistance de séquestre. L’abcès s’ouvre quelquefois dans le conduit auditif, souvent même des deux côtés, c’est-à-dire à la fois sous la peau et dans le conduit.

Cette issue au dehors est la terminaison la plus favorable, et ces cas sont les moins graves. Si la collection purulente fuse par en haut, sous la dure-mère, ou dans le sinus ou autour du sinus latéral, ce sont, en général, des signes de méningite, des accidents typhoïdes ou pyoémiques qui se produisent : on trouve à l’autopsie les lésions explicatives.

La suppuration prolongée de l’apophyse et de ses cavités entraîne fatalement la carie des fines cloisons osseuses intercellulaires, leur nécrose et la dilatation ampullaire (Duplay) des cellules, ou il reste des fistules osseuses intarissables ; et la propagation de l’irritation aux parties voisines, soit par contiguïté, soit à distance est toujours menaçante.

Diagnostic. — Un sujet est atteint d’otorrhée ancienne ou récente, avec ou sans perforation du tympan; il présente le gonflement, l’œdème limité chaud, la fluctuation tardive,

. INFLAMMATION DE L’APOPHYSE MASTOÏDE. 493 profonde de la région masloïde ; révolution a été longue (rarementmoins de 13 jours), la douleur forte et profonde, enfin il y a abcès mastoïde : le pus vient- il de l’os et des cellules? ou a-t-on sous les yeux un simple abcès sous-périostique ?

Nous avons vu que par l’évolution même de l’affection du dedans au dehors, l’abcès devient à la fin absolument souspériostique ; le gonflement roüge vif de la paroi supérieure du conduit auditif (signe .de Duplay) peut exister dans les deux cas; dans l’abcès intramastoïde, il a précédé; dans l’autre, il est consécutif; il indique même une tendance de l’abcès intramastoïde à s’ouvrir de ce côté. La marche de l’affection est bien plus lente dans l’abcès ossifluent; le sillon auriculotemporal, au début du moins, n’est pas déformé ; et le mal est évidemment limité à la région mastoïde. Après l’incision de l’abcès, on découvre un os dénudé, ramolli, aminci, crépitant quelquefois ; le stylet trouve le ou les pertuis osseux par où le pus s’écoule.

Les insufflations faites dans le conduit refoulent le pus au dehors mêlé aux bulles d’air, et les injections de liquides faites à travers l’ouverture osseuse sortent par le conduit.

Le diagnostic de la nature syphilitique, tuberculeuse, scrofuleuse (toutes deux plus fréquentes) de l’affection est des plus délicats ; on se guidera sur la présence de manifestations thoraciques caractéristiques de la tuberculisation, ou sur les commémoratifs (1).

Pronostic. — 11 est des plus graves : otorrhée, suppuration interminable, -séquestres, continuelle menace de propagation à distance, danger de septicémie, de pyoémie, de méningite, tel est l’avenir. On a remarqué que les complications cérébrales sont plus fréquentes de dix à quarante ans (Guerder, Trœltsch).

L’influence de l’état général du sujet est extrême et rend compte de la résistance à de semblables lésions, à l’épuisement par la suppuration, nécrose des tissus, etc., mais il faut compter surtout sur la rapidité du diagnostic et sur

(1) Fournier, Des ostéites naso-crâniennes d'origine syphilitique. (Ann. des maladies du larynx et de l’oreille , 1881, p. 71.)

Gells. — Mal. de l’oreille. 28

49 i PORTION MASTOÏDIENNE DE L’OREILLE.

l’ouverture large d’une issue facile au pus sous-osseux.

Les cas les plus graves sont ceux, non rares, dans lesquels aucun symptôme extérieur ne vient éveiller l’attention : en ce cas, étant donnés des signes évidents de complications cérébrales avec une céphalée fixe chez un otorrhéique, il y a lieu de faire la trépanation de l’apophyse mastoïde, comme l’ont fait avec succès en semblable occurrence Nélaton (i), puis Miot, Jacoby, Péan.

Traitement. — Les antiphlogistiques, les applications froides calment la douleur, mais ne sauraient empêcher la formation de l’abcès.

Ouverture de l’abcès. — Incision. — Wilde et de Trœltsch veulent qu’on incise la tumeur jusqu’à l’os ; puis au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, si les accidents ne sont pas amendés, ils trépanent l’apophyse. De Trœltsch dit s’être bien trouvé de cette première incision, et souvent aussi d’avoir incisé la paroi postéro-supérieure ou mastoïdienne du conduit auditif externe. L’opération en deux temps permet d’assurer le diagnostic parla palpation, l’inspection et l’exploration avec le stylet, qui se font après l’incision de Wilde (2).

Trépanation de l’apophyse mastoïde (3). — Dezeimeris (1838) et après lui Denonvilliers (4), Follin, Morel-Lavallée ont mis en honneur celte opération, qui remonte au xvne siècle, et

(1) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, t. IV.

(2) Wilde, On causal diagnostic and diseuses of the mastoïde process in Medical Times and Gaz., 1869.

(3) Nous ne traiterons ici que de l’indication majeure de la trépanation mastoïde : l’abcès intramastoïdien. On a perforé cet os pour guérir la surdité , et même avec succès. Malgré la critique savante à laquelle Poinsot a soumis les faits, et malgré son avis, je pense qu’il faut réserver cette sérieuse opération pour les seules indications bien nettes de l’évacuation du pus et du drainage des cavités auriculaires, dans les otorrhées interminables (clapiers, séquestres, corps étrangers) en dehors de l’indication principale, l’abcès intramastoïde {a).

(4) Denonvilliers, Déterminer les cas qui indiquent l'application du trépan sur les os du crâne. Thèse du Concours. Paris, 1839.

(a) Poinsot, Mastoïde (région), Dict. méd. et chir. de Jaccoud, t. XXI, p. 760 et suiv. Sur 6 opérés sur 98 de sa statistique, où il y avait surdité sans lésion mastoïde ni otorrhée, il n’y a que 3 succès, 1 mort et 2 sans résultat.

INFLAMMATION DE L’APOPHYSE MASTOIDE. 495 que de fausses appréciations avaient fait délaisser. D’après Poinsot (I), Schwartze et Eysell, Rupprecht, Gervais, cette opération a été faite plus de cent vingt fois maintenant et ne compte pas vingt morts ; et les décès s’expliquent suffisamment par les lésions trouvées à l’autopsie. D’un autre côté, Buck a établi que l'affection abandonnée à elle-même a donné le chiffre de trente-quatre morts sur trente-neuf cas (Gervais, Buck (2). La trépanation devance l’œuvre de la nature; mais c’est pour empêcher l’envahissement du sinus latéral ou du cerveau.

A quel moment faut-il opérer? avec J.-L. Petit, je réponds : dès qu’on est convaincu de la présence d’une collection purulente intramastoïde.

Ce n’est pas l’avis de Kramer et d’autres, qui veulent attendre l’amincissement de la lame osseuse extérieure. Eh bien! et la minceur plus grande de la voûte de l’antre mastoïde, ne doit-on pas y penser aussi ?

Soins 'préliminaires. — Avant tout, si le tympan n’est pas perforé, ou s’il l’est trop étroitement, on fera une paracentèse complémentaire (Duplav) ; la section d’un large lambeau assurera l’issue du liquide injecté en lavage et empêchera tout ébranlement cérébral; dans le même but, on enlèvera polypes, fongosités, grumeaux de pus, etc. et tout obstacle à la sortie du pus au dehors. Buck, je crois, débouche la lumière de l'hiatus mastoïde au moyen d’un stylet fin coudé : c’est une indication sérieuse.

Opération. — Instruments; manœuvre. — L’opération est aussi simple qu’elle est utile. On a dû parfois cependant lier la branche mastoïdienne coupée dans l’incision (de Trœltsch, Hagstrœm) .

1° Les parties molles sont divisées jusqu’à l’os par une incision cruciale ou en T, pratiquée à 1 centimètre en arrière de l’insertion du pavillon, à la hauteur de la paroi supérieure

(1) Poinsot, Dict. de méd. et chirurgie pratiques de Jaccoud, t. XXI, p. 760.

(2) Buck, Arch. otology and oplithalm. New-York, 1875, V, III, n° 1, p. 21 K

496 PORTION MASTOÏDIENNE DE L’OREILLE, du conduit auditif ; 2° l’os est ainsi dénudé dans une étendue de 4 à S centimètres; s’il est friable, on l’attaque, comme J.-L. Petit, avec la gouge et le maillet ; un fort bistouri peut suffire, si l’os est aminci et crépitant.

Dans le cas contraire, ou s’il faut élargir le pertuis osseux, on se sert d’un petit trépan, avec lequel on enlève une rondelle d’os large de 5 à 6 millimètres, et de 5 à 10 millimètres de profondeur (Péan). (Vov. fig. 139).

Fig. 139. — Trépan perforateur de Garrigou Desarènes pour la trépanation des cellules mastoïdes (*).

Le point d’application est important à décider : il doit être aussi éloigné que possible de la caviLé crânienne et du sinus latéral. On trouve ce lieu d'élection, à quelques millimètres de l’insertion du pavillon, et à la hauteur de l’orifice du conduit auditif, au-dessous de la saillie osseuse reconnaisable au palper qui surmonte une dépression sensible aussi au toucher ( spina supra meaturn ) que j’ai décrite plus haut. A mon avis, plus on opère près de l’orifice du méat auditif, plus on s’éloigne des zones dangereuses.

Une fois l’ouverture faite, on enlève, à la pince, avec précaution quelques trabécules osseuses; puis on fait passer une injection antiseptique par cet orifice, pour constater sa sortie par le méat et laver les cavités auriculaires. Autrefois on plaçait une mèche de charpie à demeure ; aujourd’hui un drain est introduit aussi loin que possible, et sert aux irrigations et à la sortie du pus ; on le choisira le plus volumineux possible.

(*) A. ressort permettant de changer les couronnes contre un foret B, pour la perforation des os ; C; manivelle ; E, curseur limitant la profondeur à laquelle les couronnes (1, 2, 3) doivent pénétrer; 1, 2, 3, couronnes de 0,0C6 à 0,008 millimètres.