CHAPITRE III

Un malade se plaint de surdité, de bourdonnements d’oreilles, de vertiges, et d’autres troubles nerveux plus ou moins accusés, l’examen de l’oreille moyenne et de l’externe, celui du nez et du pharynx, ne permettent pas de constater de lésions ; par exclusion donc, on est conduit à limiter à l’oreille interne le siège de la lésion. Cependant ces troubles fonctionnels ou subjectifs, dont la valeur diagnostique tient

. (1) Kworshoff, De la cécité et de la surdité des mots dans l'aphasie » Thèse de Paris, 1881.

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 519 surtout à l’absence de manifestations pathologiques objectives sur l’oreille, peuvent eux-mêmes reconnaître d’autres causes, telles que des affections du rocher, du cerveau et de ses enveloppes, ainsi que nous l’avons exposé déjà à propos des complications de l’otorrhée.

Cette symptomatologie, déjà banale, parce qu’elle est formée de troubles fonctionnels communs à toutes les affections de l’oreille, cesse donc d’être caractéristique des lésions du labyrinthe : nous voilà loin de la solution du problème clinique, hardiment indiquée par quelques auteurs dans leurs têtes de chapitres : hémorrhagie du labyrinthe, puis labyrinthite, etc. Rien de plus ignoré que le diagnostic de l’hémorrhagie, de la commotion, delà fluxion, et des exsudats intralabvrinthiques. Des lésions, on ën trouve; des symptômes, ils existent : c’est le rapport qui lie les unes aux autres qui échappe : c’est de cette ignorance et de ces impossibilités du diagnostic qu’est née l’habitude de comprendre toute cette étude sous le titre de surdité nerveuse, mais celle-ci embrasse tout l’ensemble de l’appareil sensible, labyrinthe, nerf auditif et centres sensoriels.

Nous traiterons successivement de l’étiologie et de l’anatomie pathologique du labyrinthe; puis, des expressions symptomatiques, telles que la surdité, le bourdonnement, le vertige, les convulsions épileptiformes, les hallucinations, les troubles [mentaux, l’otalgie, et autres' troubles sympathiques que l’on a observés sous leur influence. La maladie de Voltolini trouve ici sa place naturelle ; Y étude des lésions du nerf auditif et des noyaux sensitifs cérébraux fait partie de notre sujet.

Article Ier. — Étiologie et anatomie pathologique.

§ 1er. — Labyrinthe .

Le labyrinthe peut subir l’influence des traumatismes de la tête. Une fracture de la base du crâne perpendiculaire à l’axe du rocher brise cet os, au point le moins résistant, au niveau du conduit auditif interne, des cavités de l’oreille interne et des fenêtres labyrinthiques. Du sang s’épanche dans

les canaux, le vestibule et le limaçon, et la suppuration succède à l’inflammation traumatique. Ailleurs ce sont des actions indirectes ; un coup violent sur l’oreille, refoulant la membrane du tympan, détermine sa rupture et une otorrhagie ; mais les parties profondes peuvent être lésées, soit qu’il y ait commotion, ébranlement simple du labyrinthe, soit qu’il y ait rupture de la fenêtre ronde, ou épanchement intra-laby r in thique , destruction d’un certain nombre de fibres radiales.

C’est ainsi qu’agissent les détonations du canon, du fusil, si l’oreille reçoit le choc direct de la colonne d’air ébranlée (canonnier). Schwartze a rapporté le cas d’un individu qui perdit l’audition des sons élevés sous l’influence d’un coup de sifflet de locomotive ; il y a eu là sans doute une action traumatique limitée à certaines fibres nerveuses. Les artilleurs et canonniers de marine perdent souvent ainsil’ouïe par l’ébranlement sonore qui cause un véritable traumatisme de l’oreille interne. Le danger est plus grand dans le tir à découvert.

Toynbee, à l’autopsie d’un individu devenu sourd après avoir reçu un coup sur le crâne, a trouvé le labyrinthe membraneux, et surtout le limaçon, remplis de sang coagulé. Dans le cas de lésion traumatique, de cause indirecte, le tympan peut être resté intact, et Politzer et Voltolini ont rapporté chacun un fait intéressant, dans lesquels une fissure avait. ouvert le labyrinthe; l’otite se communiqua aux méninges, et amena la mort (Duplay).

Commotion du crâne. — Si l’on se rappelle le travail de Duret sur la commotion crânienne, et les lésions qu’il a trouvées au niveau du quatrième ventricule, on comprendra la pathogénie delà surdité qui succède quelquefois aux coups violents, aux chutes sur la tête. La suppuration des oreilles n’est pas rare dans ces cas, sans fracture du crâne, ni contusion directe de l’organe de l’ouïe. Des accidents épileptiformes sont quelquefois également observés en même temps que la surdité et les bourdonnements d’oreilles.

Toynbee (1) raconte le cas du Dr Kitto, qui devint çomplè-

(1) Toynbee, p. 35S.

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 521 tement sourd en tombant du faîte d’une maison dans son enfance, et plusieurs exemples analogues.

Des ulcérations peuvent perforer les fenêtres ovale ou ronde et mettre à nu, pour ainsi dire, le contenu de l’oreille interne (Schwartze). La facilité avec laquelle les irrigations causent le vertige n’est point un signe certain de cette perforation, à moins d’admettre qu’elle est fréquente : le simple ramollissement inflammatoire suffit.

C’est par ulcération des fenêtres que le pus de l’otorrhée se propage aux cavités labyrinthiques et de là aux méninges.

La carie du rocher envahit souvent le labyrinthe; et la nécrose delà paroi interne de la caisse peut aussi succéder à ses phlegmasies suppuratives. On a observé la nécrose totale (Crampton), ou partielle; nous avons cité, au chapitre des complications de l’otorrhée, la fréquence des observations où l’on constate l’élimination de séquestres comprenant, en partie ou en totalité, le limaçon et les autres divisions de l’oreille interne (Schaw, de Trœltsch, Yoltolirii, Delstanche, Gottstein, Liégeois, Scotti, Toynbee, Gruber, Lucæ, Brouardel, etc.).

De Trœltsch trouva sur le cadavre la cochlée et l’un des canaux semi-circulaires nécrosés et déjà en partie bien isolés par un travail d’élimination très net. Ces expulsions ou éliminations de graves séquestres, lentement amenées par un travail inflammatoire périphérique qui épaissit les tissus environnants (pachy-méningite) et isole et protège les organes voisins (nerfs, méninges, cerveau, cervelet), ne compromettent pas fatalement l’existence ; il n’en est pas de même de l’envahissement rapide du labyrinthe par une phlegmasie aiguë, qui cause la mort par extension foudroyante aux méninges, aucun travail d’isolement protecteur n’ayant pu se produire.

Nous avons noté la production d 'hémorrhagie intra-labyrinthique consécutivement aux traumatismes directs ou indirects ; on les observe encore dans le cas d’affections inflammatoires du voisinage. Moos l’a vue coïncider avec une méningite suppurée de la base. Passavant, Politzer, Toynbee, Guye, Relier, Lucæ, l’ont constatée à la suite des fièvres

typhoïdes, de la méningite cérébro-spinale, de la scarlatine, de la rougeole ; et Moos à la suite des oreillons.

A. Robin cite le fait d’un hémophilique observé par le professeur Bouchard, qui avait du vertige et de la surdité en même temps que du purpura. Saint-John Roosa, Sexton, Dalby, Kipp, Moos, etc., ont montré les lésions syphilitiques de l’oreille interne avec et sans lésion de l’oreille moyenne.

Le plus souvent alors, le rocher est frappé primitivement, ou le labyrinthe l’est en premier. Dans un cas, Moos a trouvé l’infiltration embryonnaire des organes de Corti, et la sclérose du rocher. Yoltolini veut que dans la plupart des maladies de l’oreille on trouve des lésions du labyrinthe.

Schwartze regarde comme exceptionnelle la fluxion hypêrémique du labyrinthe dans les affections aiguës de la caisse. Hinton admet tout le contraire. Les hvpérémies passives sont fréquentes etliées aux troubles de la circulation, dansles affections du poumon, du cœur, dans les anévrysmes des gros vaisseaux et dans les tumeurs du cou (engorgements ganglionnaires scrofuleux, anévrysmes). On sait que c’est un exsudât hémorrhagique que Ménière trouva dans les canaux, dans son autopsie célèbre, à la suite des vertiges observés.

Lésions inflammatoires du labyrinthe.

Les lésions inflammatoires du labyrinthe, grâce aux lésions traumatiques, sont aujourd’hui les mieux connues. La labyrinthitepeut être primitive, mais le plus souvent elle succède soit aux traumatismes du rocher, soit aux lésions de la caisse, soit aux affections des os ; la syphilis causerait, d’après la plupart des auteurs, une labyrinthite primitive, amenant rapidement la surdité. J’ai montré qu’on produit expérimentalement la labyrinthite même suppurée, par lésion du bulbe et du sympathique cervical.

On trouve alors un exsudât séro-purulent et hémorrhagique, ou des coagulations de l’endolymphe, prise comme en gelée opalescente.

Chez un rhumatisant, Mac Bridge a rencontré dans les canaux semi-circulaires des brides celluleuses, des saillies pa-

pilliformes sur les parois, et des amas de cellules épithéliales. Sur un coq, qui tournait la tête de gauche à droite, après avoir reçu un coup sur la tête, Signol et Yulpian trouvèrent une destruction des canaux semi-circulaires. Sur un lapin qui a présenté à la suite de la piqûre du plancher du quatrième ventricule, au niveau des racines sensitives du trijumeau, des mouvements en roue, en cercle, de giration, etc., Gellé et Laborde ont trouvé les canaux semi-circulaires pleins de pus coagulé , et le vestibule et le limaçon comblés par une sorte de gelée opalescente.

J’ai observé le même fait à la suite de blessures expérimentales du grand sympathique cervical. Vulpian a produit toute la série symptomatique de Ménière en causant une otite suraiguë traumatique, et alors il constata la suppuration des cavités du labyrinthe.

Dans un limaçon suppuré, Lucæ a vu la membrane de Corti épaissie; les fibres radiales et les dents auditives étaient conservées.

Nous savons que les lésions expérimentales du limaçon ne donnent pas lieu à des troubles vertigineux, qu’au contraire celles des canaux semi-circulaires les provoquent; que la surdité n’est pas produite nécessairement sur les lésions de l’une ou de l’autre partie, tant que le vestibule est indemne.

Dans le cas d'inflammation chronique , on constate l'ostéosclérose du rocher, le rétrécissement des cavités labyrinthiques, leur oblitération par des concrétions calcaires, soit d’une façon générale (Gellé) ou partielle (Moos). Le labyrinthe membraneux offre aussi des altérations remarquables ; Weber-Liel a vu les canaux semi-circulaires épaissis et béants ; Moos, une infiltration cellulaire et une grande vascularisation des tissus. J’ai vules épithéliums opacifiés, granuleux, les canaux fibreux et striés, les crêtes méconnaissables, leurs pinceaux atrophiés, vides, les fibres nerveuses moniliformes. Si l’affection est ancienne, c’est plutôt de l’atrophie et de la pâleur, l’état granuleux et l’opacité des lamelles osseuses (dents auditives), la déformation des cellules, l’atrophie, l’état granuleux des digitations nerveuses cochléennes, l’épaississe-

ment et l’induration des rameaux veineux ; la déformation des épithéliums si élégants.

Lucæ, Weber- Liel notent encore l’abondance des corpuscules amylacés et quelquefois des otolithes.

Il m’a paru que dès qu’il y a ostéo-sclérose du rocher, il y a altération plus fréquente du contenu labyrinthique ; surtout si l’affection osseuse s’accompagne des lésions de l’otorrhée.

Il ne faut pas oublier de rappeler que l 'augmentation du liquide labyrinthique a été admise par quelques observateurs, Politzer entre autres. J’ai trouvé, sur un sujet atteint de vertige de Ménière, avec la soudure de l’étrier, une membrane de la fenêtre ronde bombée en dehors. L 'augmentation de la tension intra-labyrinthique et la compression du nerf inclus, puis son atrophie, sont -la conséquence de ces lésions (1). Cette compression et cet accroissement de la tension intra-labyrinthique sont des conditions faciles à trouver dès que la fenêtre ronde est immobilisée (Duplay); alors, le moindre déplacement en dedans de l’étrier estun choc sur le nerf labyrinthique, et devient l’origine de vertige et de bourdonnement d’oreilles; on le produit alors expérimentalement à volonté (Gellé, Duplay) (2). C’est ainsi que toutes les collections aiguës ou chroniques de la caisse qui donnent lieu à la compression labyrinthique causent les troubles fonctionnels précédents.

On a rencontré dans le labyrinthe toutes sortes de néoplasmes; en général ils viennent par propagation du voisinage, cependant on a vu le cancer débuter par le limaçon (Knapp); de même les cholestéatomes (Bœttscher); Moos et Burkard-Merian ont trouvé des exostoses du vestibule. J’ai dit que j’avais rencontré dans une autopsie, en même temps que l’éburnation du rocher, le rétrécissement et l’oblitération des cavités labyrinthiques (3), par des dépôts crayeux adhérents, qui remplissaient les canaux semi-circulaires, le vestibule, le canal de Fallope et une partie du limaçon (pièce fournie par M. Tramond).

(1) Morisset, loc. cil.

(2) Voy. Pressions centripètes.

(3) Voy. l’article Surdité, du Dictionnaire de médecine et de chirurgie de Jaccoud. Paris, 1883, t. XXXIV.

Lésions labyrinthiques consécutives à l’ankylose ou à l’immobilisation de l’étrier.

Préparation. — Je renouvelle ici le conseil déjà donné pour l’autopsie, de procéder avant tout à l’ouverture du canal semi-circulaire supérieur, et d’observer si le liquide se meut sous l’influence des pressions du doigt sur le méat ; on sait ainsi tout de suite si l’étrier est encore mobile de dehors en dedans. On constate alors l’immobilisation de l’étrier (aspiration de la déglutition dans le ré trécissement tubaire, enforiçure du tympan dans l’oblitération tubaire) ; et la voûte de la caisse enlevée, en voit qu’en refoulant le tympan en dehors, l’étrier suit ; il y avait fixité et non soudure de la base de l’étrier. Quand les organes si délicats contenus dans le labyrinthe subissent depuis longtemps soit une compression quelconque, enfonçure des fenêtres, tumeurs du voisinage, soit même la simple immobilité par une ankylosé ou non de l’étrier, des altérations fatales de nu tri ton se produisent; et l’atrophie s’empare à la longue de tous les tissus intra-labyrinthiques, nerveux, osseux, cellulaires, etc.

M. Boucheron a beaucoup insisté sur cette cause de la surdi-mutité (surdité par otopiésis) (1), mais il a oublié de montrer sur des pièces le mécanisme de la compression ; or, j’ai vu le labyrinthe atrophié, sans jamais rencontrer l’étrier enfoncé dans le labyrinthe (otorrhée à part). On trouve sa base fixée, Soudée, ses branches soudées aussi, mais sa base ne dépasse pas le niveau de la paroi du vestibule : la compression exige d’autres conditions. L’enfonçure de la platine et sa fixation en cette position peuvent être la suite même de l’atrophie et delà déplétion labyrinthiques. L’organe est trouvé atrophié à la suite de l’inflammation chronique et surtout par l’absence de fonctionnement; je n’en veux d’autre démonstration que la présence d’une atrophie simultanée des centres sensoriels (Luys). Quant à l’atrophie du labyrinthe, consécutivement aux altérations de l’otite moyenne ou du rocher, j’ai pu la

(1) Boucheron, De la surdité par opiésis, encéphale , 1882.

constater plusieurs fois sur les chiens sourds, soit sur les sourds-muets, et sur de vieux sourds, entre autres sur une femme de 75 ans, sourde depuis 30 ans (Luys). Mais ces lésions ne sont pas constantes (Urbantschistch, Schwartze, Voltolini).

Disons, en terminant cette énumération, que j’ai trouvé chez une vieille sourde atteinte de vertige de Ménière, dans le service de Charcot, l’immobilisation de l’étrier non soudé, l’obstruction delà trompe, l’enfoncement du tympan ; et dans le labyrinthe quelques lésions atrophiques de date ancienne, mais rien aux canaux semi-circulaires. Les lésions limitées à l'oreille moyenne suffisent donc à causer le réflexe cérébelleux par irritation, compression ou commotion du contenu labyrinthique.

§2. — Nerf auditif.

La surdité nerveuse peut reconnaître pour cause exclusive une lésion du nerf acoustique. C’est un fait assez fréquemment noté. Lebert et Virchow disent que le nerf auditif est, de tous- les nerfs crâniens, celui qui est le plus souvent atteint par les néoplasmes. On a constaté l’atrophie, les concrétions calcaires, le ramollissement, l’état graisseux, soit primitif, soit consécutif à des lésions voisines (cancer, tubercules). Ces lésions causent du vertige, du bourdonnement d’oreille et de la surdité, et même des hallucinations (Moos). Le plus souvent le nerf est comprimé dans son trajet dans le conduit auditif interne, il peut l’être à son origine bulbaire, soit dans l’intervalle, par des' tumeurs osseuses, fibreuses, cancéreuses, des abcès, des gommes, etc., des anévrysmes de la basilaire, des tubercules, des séquestres. En général, le facial est également atteint ; souvent le trijumeau et le nerf moteur oculaire externe sont englobés, et le diagnostic s’éclaire par les troubles fonctionnels caractéristiques des lésions de chacun de ces nerfs, association qui indique l’origine intracrânienne de la surdité observée. Le Dr Pomeroy, de New-York, a réuni 18 faits de surdité compliquant des tumeurs intracrâniennes, qu’il a trouvés dans les auteurs, à

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 527 propos <Tune observation à lui personnelle (1). Mac Bride, d’Édimbourg, en a donné aussi une belle observation (2) ; le facial était atteint en même temps que l’acoustique. J’ai publié une observation d’un cas de ce genre vu par le Dr Fieuzal également : le trijumeau, le facial et l’acoustique étaient paralysés par une gomme syphilitique intracrânienne (3;.

Calmeil(4) note des troubles de l’ouïe dans un neuvième des cas de tumeurs cérébrales ; et Ladame en a trouvé 7 sur 77 cas de tumeurs du cervelet, et 3 sur 72 du cerveau et du bulbe.

L’atrophie du nerf auditif est une lésion fréquemment trouvée à l’autopsie des sourds-muets. J’en ai montré un bel exemple à la Société anatomique pendant mon internat à Bicêtre. Le nerf auditif est souvent atteint à ses origines bulbaires par des méningites, par des tumeurs, des anévrysmes, des kystes situés au niveau du quatrième ventricule (Virchow, Luys, Wast, Nélaton, Fœrster, Voltolini).

Le diagnostic se guide surtout sur l’absence des lésions appréciables de l’oreille moyenne, et sur la coïncidence de la paralysie faciale ou des nerfs voisins, ou des signes de compression des organes cérébraux.

L’épreuve de l’excitation électrique restant négative peut bien confirmer l’existence d’une atrophie ou d’une paralysie, mais n’apprend rien sur le siège ni sur la cause de la lésion (5). Duchenne de Boulogne nie que l’exploration électrique permette de pronostiquer l’incurabiüté de la surdité (6). Quand le malade, outre le bourdonnement intense (jet de vapeur) et le vertige, éprouve des hallucinations de l’ouïe, le diagnostic devient bien délicat (Voy. Hallucinations), cependant les hallucinations de l’ouïe ont été observées dans le cas de lésions du nerf acoustique.

(1) Dr Pomeroy, New-York Americ. Journal oj otology, p. 93, août 1881.

(2) M. Bride, Joum. d'anal, et phys., janv. 1880.

(3) Gellé, Congrès médical intem., 1881.

(4) Calmeil, Traité des maladies inflam. du cerveau. Paris, 1859.

(5) Moos, Archiv ofophthal. and otology, 1861, t. II, p. 199.

(6) Duchenne de Boulogne, Electrisation localisée , p. 845.

§ 3. — Bulbe.

Nous venons de montrer l’atrophie des stries radiculaires du nerf acoustique due à la compression par une tumeur au niveau du quatrième ventricule. Les lésions bulbaires sont plus complexes dans leurs effets. Je choisis au milieu de beaucoup d’autres le cas suivant qui me paraît typique des troubles notés à la suite de lésions bulbaires entraînant la surdité. Il s’agit d’un enfant de 13 ans, atteint d’otorrhée, de vertiges, de plaques hémorrhagiques du fond de l’œil, d’hémiparésie et de convulsions épileptiformes, avec déviation de la tête, intelligence conservée, etc., et à l’autopsie duquel on trouva un glio-sarcome sur le plancher du quatrième ventricule. La carie du rocher, la suppuration de l’oreille étaient sous la dépendance de cette lésion bulbaire (t).

Les troubles trophiques de l’appareil auditif, la congestion, l’hémorrhagie, la suppuration, ont été observés à la suite des lésions du quatrième ventricule. L’expérimentation a montré, entre les mains de V. Laborde et M. Duval, les effets remarquables des blessures du plancher du quatrième ventricule. J’ai présenté à la Société de biologie les hémorrhagies, les suppurations, tant de l’oreille interne que de l’oreille moyenne à la suite des expériences des deux auteurs précédents. Nous allons y revenir à propos de la surdité réflexe.

Indépendamment des troubles trophiques, on peut trouver ' associés à la surdité d’origine bulbaire les signes de lésions des noyaux du voisinage, du trijumeau, de l’hypoglosse, du moteur commun et du pneumogastrique.

§ 4. — Artère basilaire.

Friedrick, dans un cas de surdité subite, a trouvé une embolie de l’artère basilaire. De Trœltsch(2), Gui et Ogl, Griesingar, Yarrentrapp ont appelé l’attention sur la surdité, avec

(1) Bouchut, Obs. lue au Congrès cTophthalmologie de Milan, 1880.

(2) Trœltsch, p. 495.

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 529 bourdonnements à forme paroxystique, qui existe dans le cas d’anévrysme de l’artère basilaire. Les symptômes associés sont dus à la compression des parties voisines (dysphagie, gêne de la respiration, battements sentis à l’occiput, difficulté de la parole, etc.). Ce sont des phénomènes causés par la compression et par l’excitation du bulbe.

Je rappellerai que Lancereaux a trouvé sur soixante cas d’embolies huit fois l’embolie dans la basilaire.

§ 5. — Centres sensoriels.

Depuis les travaux de Turck (de Vienne), de Meynert, de Jackson, de Vulpian, de Charcot, on sait que lorsqu’une lésion (hémorrhagie, tumeur) siège au niveau de la partie postérieure lentieulo-optique de la capsule interne, elle atteint les conducteurs auditifs ou centripètes, et qu’il y a abolition de la sensibilité (générale et spéciale) de toute la moitié du corps.

Dans l’hémorrhagie cérébrale siégeant dans la partie la plus reculée de la base de la couronne rayonnante de Reil, la surdité unilatérale existe, en même temps que l’hémianesthésie cutanée et de l’œil. Charcot a montré que le pronostic est relativement plus favorable. J’ai vu pour ma part le retour de la sensibilité se faire, dans deux cas, du huitième au douzième jour de l’accident, et la guérison des troubles sensoriels devancer la réapparition des mouvements.

Le noyau auditif lui-même peut être le siège exclusif de la lésion cause de surdité : ce centre auditif siège, d’après Ferrier, Luciani et Tamburini, Charcot, Vulpian, dans la région temporo-occipitale du cerveau. Chez le chien, Munck a écrit que les lésions corticales du lobe temporal causent la surdité qu’il nomme « psychique ». Luys a trouvé atrophiée la circonvolution du coin chez des sourds-muets et la circonvolution occipitale chez de vieilles sourdes (1).

Que la lésion ait frappé le centre ou les fibres conductrices, la surdité est unilatérale.

(I) Luys, Soc. biol., janv. 1881; et Gaz méd., 29 juill. 1880. Gellé. — Mal. de l’oreille. 30

Article II. — Symptômes des lésions du labyrinthe.

Si l’on a bien présente à l’esprit la physiologie de l’organe de l’ouïe, si l’on se rappelle sa dualité prouvée par Flourens, et ses rapports intimes avec le trijumeau, avec les centres d’équilibration et de coordination des mouvements, avec les centres réflexes et trophiques bulbaires, ceux du centre sensoriel acoustique avec le foyer d’origine du langage et de la mémoire des mots (valeur idéale du mot), on aura pour ainsi dire la clef des nombreuses expressions symptomatiques qui se rencontrent dans les lésions du labyrinthe et du nerf auditif. D’un autre côté les rapports immédiats des cavités labyrinthiques avec la caisse du tympan et plus en dehors avec le rocher et les méninges, expliquent la coïncidence des troubles fonctionnels labyrinthiques, à la suite des affections de l’oreille moyenne, dans la carie du rocher, et dans les pachyméningites et autres complications consécutives. De plus, comme il existe une certaine unité dans l’innervation des diverses régions de l’oreille, le plexus tympanique jouant le rôle de trait d’union entre toutes les parties, on conçoit mieux la diversité etla multiplicité des actions réflexes, trophiques, ou autres, suivant que c’est sur le trijumeau (algies, lésions trophiques), sur le glosso-pharyngien, sur le spinal (spasmes, torticolis) ouïe pneumogastrique (nausées, étouffements, vomissements) que l’excitation se propage.

Enfin il n’est pas jusqu’au jeu de l’appareil d’accommodation (facial) qui ne soit influencé par d’état du labyrinthe réciproquement (spasme de l’accommodation, compression). On observera de la surdité, si les rameaux sensitifs seuls sont lésés, des troubles de Y équilibration (vertige), si ce sont les rameaux semi-circulaires; de la surdité partielle, si quelques points seulement du limaçon sont détruits (Moos) l'ouïe douloureuse, si le nerf est hyperesthésié, ou les ébranlements communiqués trop étendus (ramollissement tympanique, paralysie faciale) ; les bourdonnements d'oreilles, si l’excitation porte sur le nerf sensitif seul ou sur un de ses filets cochléens (tintement sur un seul ton, lacunes de l’audition) ;

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 53i les hallucinations de T ouïe, si cette excitation sensorielle est assez vive pour s’étendre jusqu’aux centres nerveux synergiquement impressionnés (foyer du langage, ou centres psychiques, obtusion des idées, incapacité de travail d’esprit, etc.)

D’autre part, les excitations parties du trijumeau, du grand sympathique, du pneumogastrique, du glosso-pharyngien, peuvent causer des troubles labyrinthiques : surdité vermineuse, bourdonnements de l’algie dentaire, de la réplétion ou de la vacuité de l’estomac ; vertige et surdité par affection stomacale, par vomissement, par anémie, etc.

La pathogénie des troubles labyrinthiques est tantôt une simple excitation, quelquefois,- d’après Brown-Sequard, de l’inhibition réflexe au contraire (Robin) ; les variations de la pression intra-labvrinthique, mécaniques ou autres, jouent un grand rôle dans la provocation de l’accident fonctionnel (bourdonnement et vertige).

§ — Troubles de V audition.

La portée de l’ouïe s’affaiblit ( surdité ) ; ou des sensations sonores subjectives tourmentent les malades ( tintouins ) ou bien les sons ne sont pas perçus avec leur ton ou leur timbre naturel [audition fausse, paracousie) ; enfin l’audition peut être accompagnée d’une sensation désagréable, douloureuse, ouïe douloureuse (Dechambre); l’hypéresthésie avec acuité accrue en diffère totalement.

Surdité. — La surdité est le résultat des affections de l’oreille, aussi son étude est-elle contenue en grande partie dans les chapitres précédents (1). Ce symptôme a été analysé en détail à propos des maladies de l’oreille externe et de l’oreille moyenne, ainsi que les divers procédés employés pour sa constatation (2).

Acoumêtres. — Je donnerai l’énumération des divers acoumètres et des procédés acoumétriques.

(1) Voy. Otite externe, otite moyenne et exploration de VoréTe.

(2) Voy. plus loin -.Electricité pour le diagnostic au moyen des i curants, p. 545 et suiv.

Nommons d’abord l’acoumètre d’Itard (fig. 145).

Celui de Politzer consiste en un tube métallique que l’on

frappe avec un marteau ; il donne toujours un son identique. Conta calculait la durée de l’audition du son du diapason porté à l’oreille du sujet au moyen d’un tube de caoutchouc.

Gardiner Brown se guide sur la durée de l’impression tactile des vibrations du diapason tenu entre deux doigts. Magnus emploie un diapason posé sur un support et frappé par une bille d’ivoire ; un cornet acoustique transmet le son à l’oreille du sujet. Dans ces procédés le son émis est simple et unique ; d’autres aeoum êtres fournissent des sons plus complexes et plus nombreux. Celui de Kessel est une boîte à musique.

Ceux de Kœnig se composent de verges vibrantes qui correspondent à des sons de 27,000 â 100,000 vibrations. Blake se sert de cet appareil pour calculer la résistance à la pénétration du son à travers l’appareil conducteur. Ainsi avec un organe

Fig. 145. — Acou mètre d’Itard, une boule métallique est écartée d’une distance indiquée au moyen du cadran, et vient frapper un anneau métallique; le son est ainsi produit avec une intensité calculable.

sain l’audition a été facile pour un son de 35,000 vibrations ; et après perforation du tympan, de 35,000 les vibrations perceptibles se sont élevées à 100,000 vibrations. On peut ainsi, au dire de Blaké, se rendre compte de l’opposition faite à la transmission par l’appareil conducteur du son.

Mais c'est véritablement l’audition de la parole qui donne la mesure de la capacité auditive. — Wolf, d’après cela, s’est

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE, 533 servi de la voix humaine dont il a tout d’abord analysé les caractères : il a montré la valeur musicale des voyelles (1). Il recommande, dans les épreuves, de parler au sourd lentement, avec une voix de hauteur moyenne ; car si l’on crie, la tonalité de la voix s’élève dans les sons voyelles, les sons consonnes restant les mêmes, d’où advient l’assourdissement.

On devra choisir comme épreuves les sons toniques et de valeur bien déterminée ; ainsi R, B, F, S, CH, qui sont fixes, connus et pénétrants. Cet auteur a dressé une échelle de perception de la voix ; en haut se trouve A et O qui sont les mieux perçus ; en bas de l’échelle l’H (Urbantschitsch, Guerder). Lucæ a pensé avec raison qu’il importe de pouvoir apprécier la force de la voix émise à chaque expérience ; il la calcule au moyen d’un instrument qui enregistre la vitesse du courant d’air expiré et qu’il appelle : maximal phonometer (janvier 1873).

Audiomètres. — Dans une autre catégorie, se placent, comme instruments construits en vue de mesurer l’audition, les mdiomètres ; celui de Hughes, puis ceux de Baratoux, de Ladreit, qui sont tout nouveaux et sur la valeur desquels l’expérience n’a pas prononcé.

L’audiomètre de Hughes est connu ; il ne peut permettre que l’examen pour l’audition d’un ton ou son simple (2).

Celui de Ladreit (3) plus compliqué a une autre portée pour l’auriste ; par une savante disposition il peut donner pour une quantité connue d’électricité une intensité calculable d’un son toujours le même. Nous sommes, on le voit, loin de posséder la mesure exacte de la sensibilité acoustique.

Celui de Baratoux (4) par l’adjonction de plusieurs diapasons comprend l’étude d’une échelle étendue des sons.

En somme, c’est, avec plus de complications, l’épreuve défi) Voy. Surdité, service militaire , simulation.

(2) Maillard, V Audiomètre et ses applications. Nancy, 1880.

(3) Ladreit, Dict. encyclopêd., t. XIII, 3e série, p. 54.

(4) Baratoux, Annales de l'oreille et du larynx, de Moure 1884.

crite au chapitre de l’otite chronique, de l’audition du diapason mu par un courant et entendu au moyen du téléphone (Voir Otite moyenne ). Je me borne à cet exposé concis, l’expérience n’ayant pas encore montré la valeur de ces différents audiomètres, surtout au point de vue pratique, et Y audition du langage articulé restant, de Y aveu de tous, le critérium par excellence de l’état de la sensibilité de l’ouïe .

C’est la perte de la faculté de converser avec ses semblables qui touche surtout le sujet. En effet, c’est à la recouvrer que le sourd aspire et que le médecin doit , tendre.

J’annoncerai cependant, comme but poursuivi depuis quelque temps par moi, l’emploi du phonographe à l’étude et à l’appréciation de l 'audition de la parole; par ce moyen j’espère avoir un type unique constant et sûr.

Nous rappellerons seulement ici que la surdité peut être totale ou incomplète, uni ou bilatérale; qu’elle peut exister pour la perception osseuse, ou par l’air, ou parles deux voies à la fois (1).

Surdité partielle. — On s’aperçoit au moyen des diapasons multiples qu’il y a des lacunes dans l’audition ; un ton ou une série de tons ont cessé d’être perçus (Knapp, Magnus, Gellé). Le plus souvent, ce sont les tons bas, ou les tons élevés au contraire que l’oreille ne perçoit plus (Moos, Gellé, Schwartze, Knapp).

Nous avons parlé de ces surdités partielles à propos des lésions de l’appareil conducteur des ondes sonores; ici il ne s’agit que du labyrinthe ; or les lésions du limaçon semblent surtout donner une explication plausible de ce curieux phénomène pathologique (Luys). On admet qu’il existe alors une lésion limitée des cellules auditives, des fibres radiales ou des filets nerveux en un point limité de l’appareil de Corti (sons aigus, lésion près de la fenêtre ronde; sons graves, lésion près de la coupole).

Un fait fréquent, c’est la conservation de l’audition de la parole ou des sons musicaux, le son de la montre et du diapason n’étant plus perçus, et vice versa; l’élément psychique

(1) Voy. Otite chronique, p. 330 et suiv.

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 535 joue là certainement le premier rôle dans l’association des impressions sonores. Le fait de Ivahler et Pick, où à la surdité des mots était associée celle des sons musicaux, semblerait le démontrer. Duvernev dit : « Il est difficile de discerner la surdité causée par le vice du nerf de celle qui provient du vice de l’organe (1). »

« Nous désignons, dit de Trœlstch, sous le nom de surdité nerveuse ou dyséeée nerveuse , des maladies dans lesquelles l’organe auditif n’est le siège d’aucune altération matérielle appréciable qui puisse expliquer l’abolition ou la diminution

de l’ouïe . Aussi le degré d’instruction du médecin exerce-

t-il une grande influence sur la fréquence du diagnostic surdité nerveuse. » On ne saurait dire mieux encore aujourd’hui.

Cet auteur rappelle que Kramër (2), qui d’abord trouvait 50 p . 100 de surdités nerveuses, n’en reconnaît plus maintenant que 4 p. 100.

C’est grâce à l’étude de l’anatomie pathologique et aux progrès de l’art d’observer en otologie que ces proportions ont été ainsi modifiées.

Quelques observateurs, dont Voltolini, veulent que dans la plupart des affections de l’oreille on trouve des lésions du labyrinthe. Ces lésions sont-elles consécutives à celles de la caisse ; ne sont-elles pas cadavériques, ou atrophiques par cessation de fonction? tout cela est discutable s’il existe une lésion accusée de l’oreille moyenne. Au contraire si la lésion labyrinthique est isolée, l’étiologie est claire. C’est le cas des observations devenues classiques de Ménière, de Saissy, d’Hillairet, de Trousseau (3), sur le vertige ab aure læsa, ou maladie de Ménière.

Au point de vue de la fréquence, Toynbee ne trouve que 21 fois des altérations du labyrinthe sur 184 sourds. Burchardt-Mérian de Bâle : 7,25 p. 100 de maladies de l’oreille interne ; Hugo Hasler, à la Polyclinique de Halle :

(1) Duverney, p. 190.

(2) Kramer, Otiatrique du temps actuel. Berlin, 1861.

(3) Trousseau, Clinique médicale de l’ Hôtel-Dieu, 6e édition. Paris

\ p. 20; Burkner, à la Polyclinique de Gôttingen: i7 sur 328. Enfin le Dr Duncanson, dans la récente statistique de sa Clinique, indique 13 cas d’affections de l’oreille interne sur 300 (1).

Hyperesthésie, ouïe douloureuse. — Elle es t certainement liée à une hyperesthésie du tympan dans certains cas (otite, paralysie faciale) ; mais souvent c’est une hyperesthésie sensorielle qui s’accompagne plutôt d’abaissement de l’ouïe. On l’a constatée avec l’acuité auditive accrue dans l’accès fébrile, dans la névralgie, dans le délire, dans certains empoisonnements, dans la méningite. Je l’ai constatée très nette et limitée à droite chez un névropathique atteint d’hyperesthésie de la peau et des sens du même côté ; Urbantschitsch l’a vue succéder au sommeil chloroformique.

Le n° 69 de mon registre de i 876 devient sourd après une variole ; mais l’ouïe reste douloureuse; on trouve à l’examen : audition de la montre par os — 0 ; par air : 10 cent. ; auscultation objective = 0; otoscopie = 0; endotoscope : battements pulsatiles. Diagnostic : réplétion de la caisse. La clinique montre chaque jour des sujets qui sont plus sensibles à certains sons, d’un certain mode (mineur ou majeur). La fatigue du sens de l’ouïe par des bruits violents avec choc ou prolongés amène l’hyperesthésie auditive ; je l’ai vue produire des névralgies de la face, en même temps que l’abaissement de l’audition (Gellé).

Certains névrosiques gardent l’impression sonore persistante pendant un temps quelquefois fort long (1 / 4 d’heure, 1 heure et plus). Souvent aussi cette impression se réveille à propos d’un son harmonique qui frappe l’oreille ou même d’un bruit quelconque. Il n’y a pas loin de là à l’obsession, et nous sommes ici en pleine réaction psychique (mémoire, imagination).

Dans l’exploration des malades, il faut se rappeler qu’il en est qui gardent assez longtemps l’impression soit du diapason, soit de la montre pour tromper sur la portée de leur ouïe (raison excellente en plus pour débuter dans l’é-

(0 Duncanson, Report of dispensary of Edinburgh, juin 1881;

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 537 preuve avec la montre aussi loin que possible de l’organe).

Urbantschitsch parle d’une forme dans laquelle le dernier mot d’une phrase est entendu deux fois coup sur coup (redoublement).

Audition fausse, paracousie. — La bonne oreille entend le son tel qu’il est : la mauvaise l’entend plus haut ou plus bas ; si le son frappe les deux oreilles, il y a discordance. Les sons diffèrent plus ou moins par l’air èt par les os, de la tierce à l’octave (Gumpert), d’un demi-ton (Wittich), deux tons audessous (Knapp). Un maître de piano entendit pendant 48 heures les sons un demi-ton plus bas au cours d’une otite rhumatismale. Il est en somme difficile de faire la part de la lésion labyrinthique quand c’est au milieu d’une otite moyenne que les phénomènes se produisent, et quand ils disparaissent aussi vite.

On a voulu expliquer ces faits par la théorie d’Helmholtz, en les rattachant à une lésion limitée du labyrinthe. Voici l’explication de Knapp : une fibre radiale est altérée ; elle vibrait avec un ton de 300 vibrations, et ne vibre plus maintenant, supposons, qu’avec un ton de 350 vibrations; si une note de 350 vibrations est émise, cette fibre entre en vibration, et son nerf spécifique éveille la sensation d’un ton de 300 au lieu de 350 vibrations. Ce ton de 350 est perçu par le côté sain : d’où une discordance accusée. Si 350 est un mi, et 300 un ut, le cerveau perçoitàla fois cesdeuxnotes (Knapp).

D’après Urbantschistsch, on peut reconnaître que la lésion esl labyrinthique au moyen de la comparaison de la perception par l’air et par le crâne; s’il arrive en effet qu’un ton est entendu faux par l’air et naturel par la voie osseuse, la lésion est extra-labyrinthique, et est évidemment la cause delà dissonance (cas de Wolf).

Wolf et Urbantschitsch admettent que par la perception crânienne le son est transmis directement au nerf labyrinthique à travers le rocher; à mon sens, on ne peut conclure que ceci, c’est que la fenêtre ovale est libre, et la lésion en dehors d’elle. Je l’ai dit (1), je ne pense pas qu’un organe des

(1) Voy. Otite chronique, exploration de l’oreille.

sens puisse être pris ainsi à revers, œil ou oreille. Pour qu’il y ait impression définie, le son doit passer par la fenêtre ovale. J’ai énoncé en étudiant l’épreuve du diapason verte æ toutes les raisons et les observations qui m’ont amené à cette conviction.

On n’interroge pas directement la sensibilité du nerf par la perception crânienne , car en modifiant les conditions dans lesquelles se trouvent la fenêtre ovale et l’étrier on fait varier à. volonté les résultats de l’épreuve (1).

§ 2. — Surdité des mots.

C’est la moitié postérieure de la troisième circonvolution frontale gauche qui préside à la fonction de langage (Broca) ; et c’est autour de ce point que Ferrier a trouvé les centres psycho-moteurs des mouvements des mâchoires, des lèvres et de la langue. Un mot frappe l’oreille, impressionne le centre auditif; de là il va impressionner le centre de la fonction du langage articulé ; puis l’impression revient au bulbe et va se manifester ensuite au dehors.

La surdité que nous avons vue produite, soit par des lésions auriculaires et du labyrinthe, soit par des lésions du nerf auditif et du centre acoustique, peut être due à la cessation des rapports qui existent entre le centre auditif et la troisième circonvolution, siège de la fonction du langage. Les patients entendent le bruit, la voix, mais ne peuvent saisir l’idée qu’éveille le mot : celui-ci a perdu pour eux toute expression idéale.

Kahler et Pick ont constaté, en même temps que la surdité des mots, la perte de l’audition de la musique (2).

§ 3. — Bourdonnements d’oreille; tintouins ; acouphènes (Gellé) ; sensations sonores subjectives (Duplayj.

La plupart des affections de l’oreille s’accompagnent de tintements, de bruits; mais ceux-ci peuvent exister sans que

(1) Voy. page BEI.

(2) Urbantschitsch, Traité. — Skworzoff, Thèse. Paris, 1881. On y voit le schéma de M. le Dr Magnan.

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 539 l’ oreille soit malade (Duplay). Ils dépendent de l’irritation du nerf acoustique (sensations subjectives), etl’on doit en séparer les sensations sonores. Nées dans le voisinage ou dans l’oreille même (objectives), elles prennent leur origine dans des bruits entotiques (craquement du tympan), ou périauriculaires (artère anévrysmale de Rayer), bruits anémiques dans la jugulaire (Boudet). Quelques-uns sont perceptibles pour l’observateur : souffle anémique, bruit de conque, bruit de décollement des parois tubaires, bruit d’un anévrysme cirsoïde dans le conduit, bruit de Leudet, bruit de craquement de l’articulation temporo-m axillaire, bruit des gaz et des liquides dans la cavité tvmpanique (gargouillement) : claquement; bruits respiratoires nasaux et pharyngés, etc. (I). U autophonie est tout autre chose, c’est le retentissement des bruits extérieurs et de la voix du sujet; elle est due à la formation d’une cavité close retentissante (atrésie tubaire ou du méat) ou à l’hyperesthésie sensorielle ; souvent les deux conditions coexistent.

Les battements de la carotide se perçoivent la tête sur l’oreiller; de Trœlstch pense que ce vaisseau peut être comprimé dans un rétrécissement du canal osseux. Certains de ces bruits, même normaux non perçus à l’état sain peuvent donc l’être par suite des modifications de tension et de conductibilité de l’organe auditif (battements de l’otite moyenne suraiguë, et des collections intra-tympaniques). Une anémique qui offre un souffle modulé de la jugulaire ne l’entendit que dans le cours d’une naso-pharyngite un peu sérieuse avec oblitération tubaire et tension consécutive du tympan et de tout l’appareil conducteur; une autre dont l’oreille est saine n’entendait pas un souffle anémique à chant d’oiseau très largement modulé que je percevais par l’otoscope placé à son oreille droite; pour le dire en passant, c’est une excellente démonstration que le son d’ordinaire ne va pas directement de l’os crânien au nerf labyrinthique).

Une légère hyperesthésie nerveuse, ou bien un simple accroissement de tension de la cloison tympanique suffisent

{!) Voy. Auscultation de l’oreille , et Gaudrin, Aies cuit, de l’oreille.

pour que de tels bruits extra-auriculaires soient perçus et deviennent le tourment des malades, l’origine de rêves spéciaux (de fontaines, de cours d’eau, de vent, etc.), et d’hallucinations chez un sujet prédisposé.

Pour ne rien oublier dans ce classement des sensations sonores pathologiques, disons que dans- l’état de surdité, tout son, musical, vocal ou langage parlé, n’est perçu que sous forme de bruit. Ce bruit, intense à la ville, cesse à la campagne; les bruits subjectifs, au contraire, y sont, entendus davantage; et les sujets qui en sont atteints se trouvent mieux du brouhaha de la grande ville, et reviennent l’habiter de préférence.

Les bruits ou bourdonnements d’oreille proprement dits (Duplay) sont produits par une excitation, par une irritation du nerf auditif, soit à ses expansions périphériques dans le labyrinthe, soit dans son corps même, soit enfin à son origine dans le centre sensoriel acoustique. Nous avons étudié suffisamment la pathogénie des bruits qui naissent sous l’influencé des lésions de l’appareil de transmission, qui produisent une augmentation de là pression intra-labyrinthique (ramollissement tympanique, enfonçure par imperméabilité des trompes), dès spasmes des accommodateurs (Burnett),etc.

Nous avons signalé la moindre fréquence des bourdonnements, quand le tympan est perforé, et montré qu’ils existent même et qu’on les peut provoquer, l’étrier étant resté seul à nu. Il y a d’autres modes de production de l’irritation labyrinthique : l’anémie (syncope), les congestions actives et passives, simples (pléthore, digestion laborieuse, exercice violent), ou par extension des otites moyennes, sont la source de bruits auriculaires. La fatigue excessive de l’ouïe, par des bruits prolongés, fait naître des bruissements plus ou moins durables. Les excitants, le café, les boissons alcooliques, les veilles, les excès vénériens, provoquent les bourdonnements d’oreilles, des sonneries et même des sifflements ; on sait l’action du salicylate de soude et celle du sulfate de quinine, celle du chloroforme, etc., nous en parlerons plus loin spécialement (surdité par les toxiques).

Le courant électrique donne naissance à un bourdonne-

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 541 ment intense avec rotation de la tête du côté de l’anode (Katolinski, Liégeois, Schultze, Politzer, etc.). La compression du nerf auditif, par les tumeurs intra-crâniennes, par les exsudats de la pachyméningite, de la méningite cérébro-spinale, l’hyperostose de l’ostéo-périostite du temporal et de la carie du rocher, causent des bourdonnements intenses et persistants. Urban tschitsch note l’intensité des bruits auriculaires liés aux affections auriculaires syphilitiques (lésions du labyrinthe fréquentes surtout).

Dans ces divers modes pathogéniques, la cause agit directement ou par contiguïté. Il est une classe très intéressante de bruits d’oreille qui naissent par action réflexe.

Ces bourdonnements réflexes peuvent avoir leur origine sur toutes les portions du corps qui reçoivent leur innervation des nerfs qui concourent à former l’unité de l’organe de l’ouïe et le plexus tympanique (Voir plus haut). C’est ainsi que le frôlement du tragus, du pavillon, de l’apophyse mastoïde, des parties latérales du cou ; les douleurs de dents, les névralgies de la face, le coryza, les injections nasales, les irritations et les inflammations du conduit auditif,, de la trompe d’Eustache et du pharynx, des piliers antérieurs du voile, des environs du pavillon de la trompe ; et certaines affections de l’œil, de la matrice, de l’estomac, etc., peuvent provoquer la naissance de bourdonnements d’oreille.

On comprend que le phénomène subjectif varie suivant les modifications de l’affection cause et reste mobile comme elle. Les bourdonnements sont intermittents ou continus ; en général, ils cessent dans le sommeil, s’accroissent au lever, après le repas, dans un local trop chauffé, par le froid des pieds. On les a notés dans l’otite intermittente palustre (Voy. Otite intermittente, Otalgie intermittente).

Tous les bruits qui sont uniquement dus à une pression exagérée sur le labyrinthe (et ils sont très nombreux) sont soulagés par la suppression de la cause, et surtout parla douche d’air dans la caisse ; s’il y a commencement .de soudure de l’étrier avec peu de mobilité de sa base, l’effet de la douche d’air est tout opposé ; elle provoque le bourdonnement, ou l’accroît ; surtout si le tympan est lui-même Gellé. — Mal. de l’oreille. 31

peu mobile (commotion labyrinthique par la douche d’air). La pression digitale sur le méat ou sur l’apophyse mastoïde modifie certains bourdonnements. L’occlusion du méat accroît le bruit aigu de l’oreille « qui chante » (spasme musculaire). Les bourdonnements liés aux affections du labyrinthe (vertige de Ménière) sont intenses, mais cependant variables, et en rapport avec l’état de l’appareil conducteur ; ils s’accroissent au moment de l’accès vertigineux et des pressions centripètes.

Nature des sensations sonores. — Les malades, dit Duplay, comparent leurs sensations subjectives à des sons, ou à des bruits qui leur sont familiers; ils entendent le bourdon d’une mouche, le son du cri-cri, le sifflement du vent, le bruit de la mer, d’une bouillotte dont l’eau est en ébullition, d’un jet de vapeur, du sifflet des machines, des sonnettes, des cloches, des coups de marteau, des ronflements de corde basse, etc.

Souvent il y a alternance de sons, souvent il en existe à la fois de plusieurs sortes et quisont isolément modifiables. Chez -.ertains sujets névropathiques, sans doute prédisposés, ces sensations vagues sont remplacées par une sensation définie, figurée; c’est un mot, c’est une phrase, un chant d’église. « Mon. oreille chante alléluia, » me dit une dame; «j’entends le Gloria in excelsis, » dit une autre dévote.

Les sons musicaux, métalliques, suraigus, les tintements, les sonneries, sont probablement d’origine nerveuse surtout, car ce sont ceux qui naissent sous l’influence, de l’excitation galvanique (Liégeois, Brunner). Ils s’acroissent dans les émotions. L’intensité des bruits est quelquefois terrible, et les pauvres malades en sont affolés. Otez-moi d’abord ce bruit, et j’entendrai : telle est leur première demande. Quelques sujets deviennent hypochondriaques, et leur tourment peut devenir tel qu’il les conduit au suicide, à la manie. Les patients, en général, s’occupent davantage de leurs tintouins que de la surdité. Rappelons que certains bruits ou sons (identiques ou harmoniques) accroissent, le bruitsubjectif de quelques malades ; chez la plupart, le bruit de du roulement des voitures, etc., exaspère les tintouins.

Quant au siège du bourdonnement indiqué par les malades, il est fort variable : une hystérique montrait la région occipitale, et disait l’entendre là. Les névrosiques n’extériorant pas leurs bruits, ils l’éprouvent dans toute la tête. Fait curieux, certains bruits subjectifs, ceux surtout qui ressemblent à des sons familiers, sont longtemps rapportés à l’extérieur (de Trœltsch). Urbantschitsch entendit plusieurs nuits de suite le chant du grillon, et reconnut par hasard que ce son était subjectif (illusion rectifiée par la raison). Si le sujet' n’est pas intelligent, il croit avoir la mouche dans l’oreille, et va de clinique en clinique se faire extraire le corps étranger.

Valeur séméiologique du bourdonnement d’oreille. — On peut admettre, eh thèse générale, que le bourdonnement d’oreille est un signe d’affection auriculaire qui amènera tôt ou tard la surdité. Cependant il n’est pas rare de rencontrer des sourds n’ayant jamais éprouvé de bourdonnement d’oreille : il y a là entre la lésion et la surdité et le bourdonnement une relation qu'il n’est pas toujours facile de démêler. L’impressionnabilité du sujet joue là le plus grand rôle et de même toutes les affections qui l’exagèrent (neurasthénie, nervosisme, hystérie, ménopause, etc.).

Souvent, le plus souvent même, l’amélioration du bourdonnement précède de beaucoup celle de la surdité ; et c- est le seul symptôme qui cède à la médication en bien des cas. En somme, le bourdonnement annonce qu’il reste une certaine sensibilité du nerf.

L’absence du bourdonnement dans un cas de surdité très accusée et ancienne n’est pas un indice de bon augure ; c’est un signe d’extinction totale de la vie du nerf, soit par paralysie, soit par atrophie, soit surtout par isolement Complet du labyrinthe par suite de la soudure de l’étrier.

Les modifications que les bourdonnements subissent indiquent l’augmentation de la pression intra-labyrinthique, soit la congestion, soit l’anémie de l’organe, soit le spasme des muscles auriculaires. On trouve chez les sourds le plus souvent une oreille qui bourdonne, c’est la moins sourde,' et la dernière prise ; l’autre totalement perdue ne chante plus.

Valeur diagnostique des bourdonnements d’oreille.

— Ce diagnostic a été fait à propos de différentes affections de l’oreille pour les bruits entotiques ou péri-auriculaires. En général, le bourdonnement annoncé et décrit par le malade n’apporte aucun élément indispensable à la détermination de la lésion-cause, et entre pour bien peu dans le diagnostic posé. C’est toujours sur l’ensemble des symptômes objectifs et subjectifs, locaux et généraux, que celui-ci s’appuie. Un tintouin grave sans surdité forte doit faire penser à une cause générale ou cérébrale.

Quant à conclure de l’absence de perception crânienne du diapason à la lésion du limaçon et du vestibule, je m’y oppose d’une façon absolue, on le sait, puisque les modifications imprimées à l’oreille moyenne peuvent changer complètement les résultats de l’épreuve du diapason- vertex; à tel point que le maximum se déplace en certains cas à volonté, la perception de droite passant à gauche, et vice versa (Voy . diapason-vertex, exploration de l’oreille moyenne).

Les accès de bourdonnements en jet de vapeur, ou en sifflet aigu, annoncent fréquemment le vertige de Ménière ; mais nous verrons tout à l’heure que, même en ce cas, les lésions d’origine sont le plus fréquemment situées et constatables dans l’oreille moyenne ; et le trouble fonctionnel concorde avec la lésion.

Traitement du bourdonnement d’oreille. — C’est par le traitement de l’affection auriculaire que l’on peut espérer modifier ce trouble fonctionnel ; il est lié, ainsi que nous l’avons dit, le plus souvent à une exagération de la pression intra- labyrinthique, tantôt à une anémie, tantôt à une poussée congestive ou inflammatoire locale ; tantôt enfin on doit admettre la coïncidence d’une hypéresthésie labyrinthique, et l’existence d’un état névrosique du sujet. Nous ne reviendrons pas sur les indications qui naissent de ces divers modes étiologiques ; cela a été dit à propos des affections de la caisse. Le traitement spécial des bruits donne peu de résultats ; on a ordonné : le badigeonnage avec les corps gras sur la peau du conduit sèche et aride ; la ouate trempée d’huile d’hyoscyamine, de chloroforme et de teinture d’opium, à parties égales (Urbantschitsch) ; les bains d’oreille avec

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 545 une solution concentrée de morphine, d’atropine (0,20 pour 20 grammes, Gellé) ; les injections sous-cutanées de sulfate de strychnine; l’extrait de jusquiame; la noix vomique; les gouttes amères de Baumé, à l’intérieur, au moment du repas (Gellé, Charcot).

L’arsenic (granules de Dioscoride, liqueur de Fowleroubien liqueur de Fowler : 15 grammes, teinture de Mars, 30 grammes), 5 gouttes, puis 10 jusqu’à 20 dans le vin au repas ; le fer; le sulfate de quinine (0,75 à 80 centigrammes) ; le sulfate de cuivre ammoniacal, la valériane, et le bromure de potassium (3 à 5 grammes; Urban tschitsch ordonne 10 grammes dans les formes nerveuses) dans l’anémie et l’abaissement des forces. Le nitrite d’amyle est recommandé par Michael, Weber-Liel, Burnett, Woakes). Il faut la vie réglée, le lever de bonne heure, l’exercice au grand air et le coucher tôt ; le repos, l’éloignement des affaires et de toute excitation et l’abstinence de tous les excitants.

Certains bourdonnements des hémorrhoïdaires cèdent aux drastiques et par un régime sévère. Ceux des névropathiques sont amendés par l’hydrothérapie, par les eaux de Ragatz, de Luxeuil, Néris; quelques-uns par les eaux thermales (Royat), les demi-bains prolongés (Gellé). Dax satisfait à bien des indications de cet ordre ; de même, le changement de climat, l’exposition choisie à l’abri des vents d’est et du nord, etc.

Traitement général par V électricité. — L’électricité a donné un certain nombre de succès ; mais ils sont peu durables le plus souvent. J’ai essayé de 1 ’ électrisation révulsive (pinceau métallique), sur le lobule de l’oreille, et sur la région cervicale supérieure; souvent une éruption d’herpès aiguë apparaît, à la suite, et une certaine atténuation des bruits se produit ainsi : je l’ai vue durer trois mois chez une dame atteinte de vertige. Souvent on ne fait disparaître qu’une partie des bruits seulement.

Tripier s’est bien trouvé de la galvanisation continue polaire positive (excitateur positif introduit dans le conduit auditif externe ; le négatif tenu dans la main). Pour deux cas, l’amélioration a été définitive ; c’était chez deux hystériques. Le plus souvent, le bruit cesse pendant l’électrisation, mais

revient aussitôt après. Chez deux syphilitiques hémiplégiques, dont la galvanisation supprimait immédiatement les bruits, le retour était immédiat, quelle que fût la durée de la séance (30 minutes).

La faradisation par courants de médiocre intensité (bobine à gros fil), circuit fermé sur ou derrière l’apophyse mastoïde, provoque des hypérémies passagères, dont l’action répulsive est très apparente au début des affections aiguës de l’oreille moyenne. Très utiles contre les vertiges et la surdité dans ces cas, ils sont insuffisants contre les bourdonnements (excitateur négatif placé dans le courant auditif. Tripier, communication particulière).

Le docteur Yigouroux, dont j’ai consulté la grande expérience, a confirmé ces résultats peu encourageants qu’il explique par les difficultés d’une application précise.

Courants induits. — J’ai dit que Duchenne, de Boulogne, prétendait agir sur la surdité au moyen des courants induits, en produisant la contraction des muscles auriculaires synergiquement avec ceux de la face ; il a obtenu ainsi quelques guérisons (1). Un électrode est placé dans la main du sujet, Vautre baigne dans de l’eau salée dont on remplit le conduit auditif. Je remplace cette eau par du papier buvard enfoncé dans un spéculum conique en verre : l’électrode touche à volonté le papier bien mouillé et isolé, poussé au contact du tympan.

Courants constants. — Wreden (de Saint-Pétersbourg) croit aussi que c’est par une action sur les muscles de l’oreille moyenne que les bourdonnements, représentés comme la réaction du nerf auditif sous l’influence du passage du courant, prennent naissance. Il en donne comme preuves : l’impossibilité de produire les bourdonnements si le tympan a disparu, la constatation des mouvements de la cloison quand au contraire le bruit a lieu au moment du passage du courant, la production des bruits similaires à ceux que produit le courant dans le spasme (clonique) du stapédius,

. (1) Duchenne, de Boulogne, De V électrisation localisée , 3e édition. Paris, 1872.

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 347 et la certitude que les courants qui sont assez intenses pour faire naître des sons dans l’oreille saine sont toujours capables d’exciter des contractions des muscles auriculaires ; enfin Wreden n’a pu produire les bourdonnements indiqués dans le cas de paralysie faciale sans paralysie du nerf acoustique.

Au reste, la difficulté du passage du courant, lorsqu’il y a lésion de l’oreille moyenne, est indiquée par Brenner luimême. Brenner est l’auteur d’une méthode très complexe pour la galvanisation du nerf acoustique, dont nous donnerons un résumé plus loin. — L’absence de réaction, c’est-àdire de bourdonnements, de sifflements pendant l’application des courants galvaniques d’intensité suffisante, est l’indice le plus sûr de la paralysie du nerf acoustique (Brenner, Nicar, C. Blacke, Erb, Tripier); mais d’autres observateurs, tels que Schwartze, de Halle, sont de l’avis de Wreden et contestent ces conclusions.

En résumé, l’électrisation agit tantôt comme révulsive, tantôt comme résolutive, tantôt elle excite la contraction et réveille la tonicité des moteurs de la chaîne; enfin elle peut, selon Brunner et ses élèves, exciter et modifier la sensibilité du nerf auditif.

Mais que peut-elle faire contre l’enfonçure du tympan ramolli et induré, contre l’ankylose scléreuse et la soudure de l’étrier? La mobilité des parties et de l’étrier surtout serat-elle recouvrée par le traitement électrique? non, si l’électricité n’agit pas sur les muscles de la chaîne des osselets.

Courant constant. Méthode et formule de Brenner {résumé). — D’après Urbantschitsch, d’accord avec Benedick et Brenner, le meilleur traitement locul d'une lésion acoustique est l’électricité et surtout le courant galvanique (1);

Le pôle — • placé au tragus (cathode) et le pôle -4- (anode) du côté opposé sur le cou ou dans la main; la fermeture d’un courant (contact auriculaire) produit un son dû à l’excitation du nerf (puisqu’il a lieu, même le muscle de l’étrier coupé, dit Urbantschitsch).

Le son perçu augmente d’intensité avec le courant : on

débute dans l’étude de la réaction du nerf (formule de réaction) par trois éléments ; on les multiplie jusqu’à réponse de l’organe, c’est-à-dire jusqu’à production du bourdonnement, soit douze éléments (excitabilité primitive du nerf de Brenner). Après cela le nerf réagit encore, si l’on diminue les éléments (excitabilité secondaire).

Le renversement des pâles avec le commutateur donne un courant maximum qui permet de diminuer le chiffre des éléments nécessaires pour obtenir la réaction sonore (excitabilité tertiaire du nerf de Brenner).

Le passage du courant détermine des phénomènes importants à connaître : la douleur (élancements dans l’oreille ou brûlure) ; la contraction des peauciers de la face ; dès phénomènes lumineux (Duchenne), du vertige, qui avec la douleur sont le plus grand tourment du patient ; il s’accompagne quelquefois de nausées et de vomissements; et la rotation et la tendance à la chute a lieu vers le pôle + (anode) (Kato- . linsky). De plus, on constate quelques mouvements de déglutition, de la salivation (excitation de la corde du tympan ou de la cinquième paire), des sensations gustatives et des fourmillements sur le côté de la langue (1).

Brenner avoue que la formule de réaction dépend beaucoup de l’état de l’oreille moyenne et externe. La perforation du tympan facilite la réaction. L’hypéresthésie simple se manifeste par la persistance de la réaction et la facilité de sa production, même avant le contact du cathode (pôle — ) à l’oreille et aussi par l’excitation de l’autre oreille.

Quant à l’effet sur les bourdonnements, les courants n’ont d’action que sur les bruits rapportés par le sujet au dehors ou à l’oreille; et ils sont en général affaiblis si le pôle + est au tragus, et surtout par le renversement indiqué des pôles (rhéostat indispensable).

Mais cet auteur remarque : 1° que le nerf peut ne pas répondre à l’excitation et n’être pas cependant paralysé; 2° qu’il peut donner la réaction normale sans que son état soit amélioré. Pour la cure des bourdonnements et des hy-

(I) Duchenne (de Boulogne), lor. cit

péresthésies simples, il recommande de diminuer progressivement et lentement la résistance du rhéostat.

Nous avons dit que Schwartze et Benedick ne procèdent pas de la même façon et opposent à la méthode de Brenner que l’on a pu trouver un nerf sain rebelle à la réaction, et, d’autre part, qu’un nerf altéré peut recouvrer une formule normale sans la plus légère amélioration de l’ouïe. Benedick considère les alternatives de renversement de l’anode au cathode et inversement comme « la meilleure méthode du traitement galvanique local » (Urbantschitsch).

Malgré ces diverses applications des courants induits (Duchenne) ou continus, le nombre est encore grand des tintouins et des surdités que l’on ne parvient pas à soulager; et en général, la durée du traitement électrique doit être fort longue, que le courant soit anodal (Brenner le choisit) ou cathodal (Brenner le rejette), ou qu’il se compose des « alternatives voltaïques » de Benedikt.

Urbantschitsch se déclare éclectique. Pour ma part je partage l’opinion de Tripier et de Vigouroux qui pensent que l’application de l’électricité est jusqu’ici tout empirique dans la cure des affections de l’oreille.

En terminant ce long chapitre, on peut se demander si l’emploi de l’excitant naturel du nerf acoustique, le son, qu’il soit fourni par la montre, le diapason, ou mieux par la parole, n’a pas déjà donné des notions diagnostiques et pronostiques analogues aux précédentes, sinon plus pratiques, plus sûres et plus précises. Faut-il rappeler qu’on n’a pas cessé d’être sourd parce que le courant galvanique a fait sonner l’oreille : on n’est guéri que si l’on a récupéré l’audition de la voix parlée.

Etat mental. — Dépression intellectuelle et morale. —

Les individus atteints de bourdonnement intense, constant, ceux qui sont sujets au vertige de Ménière, et beaucoup de simples sourds des deux sexes sont dans un état mental tout particulier dont ils se plaignent amèrement. Ils éprouvent une sorte d’incapacité cérébrale, qui abat les plus énergiques, rend impossible tout effort, tout travail de tête; la mémoire se perd, l’intelligence reste voilée ; quelques-unes tombent

dans une sorte d’hébétude; le caractère s’aigrit; tantôt c’est une irritation sans motif, ou bien la tristesse et la mélancolie. La violence des bourdonnements, la crainte des vertiges, l’insomnie, la surdité qui l’isole des paroles de consolation, tout contribue à jeter le patient dans un état moral et intellectuel des plus tristes ; l’origine auriculaire du mal est souvent méconnue. Si on traite avec succès une oreille atteinte • de surdité, l’état mental du sujet se modifie et se relève rapidement (de Troeltsch, Toynbee, Gellé, Duplay, etc.). Les enfants reprennent leur gaieté bruyante, leur vivacité et quittent leur petit air ahuri, d’opprimé, en dessous.

Cet état n’est pas du reste dans un rapport évident avec la gravité des lésions ; on sait de plus avec quelle indifférence beaucoup de sourds acceptent leur situation.

Hallucinations de l’ouïe : aliénation mentale, surdité et maladies de l’oreille. — Les hallucinations de l’ouïe sont depuis peu étudiées dans leurs rapports avec les affections de l’oreille. Nous avons vu le délire emprunter un cachet spécial, dans les otites suraiguës primitives ou secondaires, à son origine auriculaire.

Longet a prouvé qu’on peut provoquer des hallucinations de l’ouïe chez des sujets prédisposés par le passage d’un courant électrique.

On a vu guérir, par l’enlèvement de corps étrangers du conduit, des sujets atteints de mélancolie (Meyer, de Hambourg, Schwartze, Saint-John Rossa, Th. Browne, Brown-Séquard (1), Toynbee). Le délire par accès, manie aiguë, ou délire aigu est noté dans les observations d’otites suppurées (Bouchut, Doutrebente, de Trœltsch, Steiner, E. Ménière, Gellé, etc.). On a vu ce délire prendre l’allure de la paralysie générale ; tantôt il y a des alternances de mélancolie-mutisme et de manie aiguë. Le cas de Rhysf William comme celui dé Brown-Séquard furent guéris par l’ouverture d’un abcès mastoïdien ; il y avait une vieille otorrhée.

Cependant la lésion auriculaire n’est pas un élément indispensable à la production des hallucinations de l’ouïe. J’ai ob-

(1) In A. Robin, Désaffections cérébrales consécutives aux lésions non traumatiques, p. m.

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 551 servé une jeune femme qui entend des voix, des injures, des phrases entières, et y répond ; et qui a les oreilles parfaitement saines. J’ai montré à la Société de biologie les oreilles d’une hallucinée absolument sans lésion. Mais on pourrait admettre en ce cas qu’il existe une lésion corticale, au niveau des circonvolutions, auxquelles on rattache la faculté du langage et le centre auditif sensoriel.

La surdité n’est pas rare chez les aliénés; ni les troubles de l’ouïe, le bourdonnement, entre autres, ni les affections auriculaires à marche continue ou à répétition (5 sur 52, Doutrebente) (eczéma, otorrhée, otites suppurées, otites chroniques). Ces affections ont suivi ou précédé l’aliénation. Pour ce dernier cas, il semble résulter de l’analyse des faits observés que la lésion auriculaire a décidé pour ainsi dire de la nature de l’hallucination. Le fait a paru encore plus évident à quelques observateurs, quand une seule oreille étant malade, c’est de son côté que l’hallucination de l’ouïe a lieu, et qu’elle est unilatéralisée (Michéa). La lésion auriculaire aurait donc déterminé la nature de l’hallucination (auditive) et son siège (orientation). Voici ce que je disais (T) à ce propos, en 1881 :

« Que l’affection de l’oreille, accompagnée ou non de bourdonnements, puisse être cause d’hallucination de l’ouïe, c’est-à-dire, qu’étant donné un état psychique particulier, elle puisse provoquer la détermination auriculaire de la

conception anormale . pourquoi non? Les rapports si

intimes qui existent entre le sens de l’ouïe et les organes producteurs de la parole expliquent assez la possibilité d’excitations morbides réflexes, remontant de l’appareil périphérique non seulement au centre auditif, mais rayonnant de là aux foyers de la parole, là où les images des mots naissent, se produisent et s’associent. »

L’état psychique, le trouble mental ne sont pas toujours préexistants : de Trœltsch cite le fait d’un mélancolique qui croyait entendre le cri d’un enfant, et fut délivré par l’extraction d’un bouchon de cérumen. J’ai plusieurs observations

(1) Gellé, Tribune médicale du 10 mars 1881.

de surdité avec tintouins précédant de plusieurs mois les hallucinations de l’ouïe et la manie de persécution .

Une hallucination de l’ouïe naît donc sous l'influence d’une irritation du centre auditif à la suite d’une lésion de l’organe de l’ouïe. Lasègue a indiqué en quoi ces hallucinations diffèrent des vraies hallucinations psychiques ; il est rare que le sujet entende une phrase en rapport avec son délire. Cependant Bail, A. Voisin, ont vu là un bon argument en faveur de la théorie psycho-sensorielle de l’hallucination. L’hallucination unilatérale semble le démontrer, quand elle existe du côté de la lésion auriculaire. Ce n’est pas l’opinion d’un excellent observateur, Magn an (1). Je dois à M. Bouchereau une belle observation d’hallucination de l’ouïe chez une vieille malade atteinte de lésions chroniques graves des deux oreilles (eczéma, suintement, atrésie, déformation et enfonçure du tympan, dureté extrême de l’ouïe); ces lésions ont préexisté à l’apparition des hallucinations. Tout récemment B. Bail a montré un sujet atteint d’hallucination de l’ouïe du côté de la lésion auriculaire constatée par Tillaux.

Le 25 mars 1881, Régis en a publié une autre; puis un fait nouveau en mai 1882. Michéa (2) est le premier qui ait si- 'gnalé l’ hallucination unilatérale de l’ouïe, mais sans la rapporter à une lésion de l’oreille. Luys a vu trois fois de vieux hallucinés de l’ouïe devenir sourds; il a observé vingt fois la surdité sur 531 aliénés. On trouve quelquefois associés, l’otorrhée, le vertige, le bourdonnement d’oreille et l’hallucination unilatérale (cas de Marc Buck) (3). J’ai vu avec V. Laborde une attaque de rhumatisme articulaire grave arrêter absolument le bourdonnement d’oreille et des hallucinations unilatérales de l’ouïe datant de 3 à 4 mois.

A. Robin (4) a bien analysé les faits et la pathogénie du délire. Il est des cas comme ceux de Rhysf William et de

(1) Magnan, Comptes rendus Soc. biologie , 1884.

(2) Michéa, Des hallucinations, de leurs causes et des maladies qu'elles caractérisent ( Mém . de l’Acad. de mêd., 1846. t. XII, p. 2.41).

(3) Buck, Archives de neurologie, p. 272, t. II.

(4) A. Robin, Des affections cérébrales consécutives aux lésions non traumatiques du rocher. Thèse d'agrégation. Paris, 1883.

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 5o3 Brown-Séquard où la présence d’un abcès intr a-mastoïdien peut faire admettre l’ostéo-périostite du rocher, c’est-à-dire la méningite ou mieux la pachyméningite symptomatique ; mais quand la guérison du délire s’obtient par l’enlèvement d’un corps étranger du méat ou d’un bouchon de cire, on peut conclure à l’action prédominante de l’élément psychique. Les faits de surdité et de l’hallucination de l’ouïe unilatérale permettent d’aller un peu plus loin dans l’étude de ces accidents curieux des maladies de l’oreille. L’otorrhée, nous l’avons déjà dit, change absolument le pronostic d’un délire ou d’une hallucination, parce qu’elle peut faire craindre une lésion des méninges ou du cerveau. Les observations de Meuriot, du professeur Fournier, de Decorse (1), sont des démonstrations très nettes de la valeur des idées de A. Robin. Le délire chronique dans toutes ses formes peut être le symptôme d’une carie du rocher.

Attaques épileptiformes. (Epilepsie ab aure læsa.) Fréquentes chez les individus de quinze à vingt et un ans, elles sont observées chez les individus atteints d’otorrhée chronique; elles prennent quelquefois la forme de syncope ; d’autres fois, ce sont de simples troubles vertigineux ; les attaques peuvent se répéter plusieurs fois par jour (Moos, Burnett, Schwartze, Kôppe, Gellé). J’ai observé un cas où le sujet provoquait l’hémorrhagie par le conduit, ce qui le soulageait aussitôt et arrêtait l’accès. Des battements, delà douleur d’oreille, l’accroissement de la surdité et du vertige et du bourdonnement, sont les accidents prémonitoires des grands accès : il suffit quelquefois de toucher des bourgeons charnus suppurant, soit pendant la douche, soit avec la boulette d'ouate, dans le nettoyage de l’oreille pour provoquer l’accès.

Urbantschitsch, je crois, a fait cesser des attaques épileptiques par une trépanation de l’apophyse mastoïde sans avoir amené de pus. J’ai cru observer que les otorrhéïques sont faciles à tomber en défaillance sous l’influence de simples émotions morales, surtout aux approches des crises (pour le traitement, voy. Otorrhée). Goodwin et Raymondeau ont

(1) Citées dans la thèse de M. Biauté, 1879.

guéri chacun un sujet par l’extraction d’un corps étranger du conduit. Megnin a guéri une meute entière atteinte d’épilepsie, en détruisant les parasites du conduit (1) (vertige réflexe).

§ 4. — État vertigineux, agoraphobie dans la surdité.

L’organe de l’ouïe ne renferme pas seulement des fibres nerveuses en rapport avec le centre acoustique sensoriel et avec les organes de la faculté du langage; d’autres fonctions sont remplies par des fibres qui aboutissent aux canaux semi-circulaires et prennent leur origine dans le cervelet (Mathias Dirai, Laborde).

On connaît l’effet des lésions des canaux semi-circulaires sur l’équilibration; la sensation du vertige avec toutes ses nuances, depuis la simple oscillation jusqu’à l’agoraphobie la plus terrifiante, peut résulter de ces mêmes lésions.

L’état vertigineux durable s’observe dans les surdités d’origine labyrinthique. Charcot et ses élèves Féré et Demars ont insisté sur cette étiologie auriculaire du vertige constant, ou état vertigineux, souffrance perpétuelle du malade, bien différent de l’accès vertigineux dit de Ménière. La peur des espaces, du vide, apparaît au moindre mouvement ; elle peut guérir avec la maladie auriculaire qui l’a causée (affections de l’oreille qui augmentent la pression intra-labyrinthique) (2).

Article III. — Maladie de Voltolini : labyrinthites doubles.

Sordité par méningite (Duplay).

La surdité s’observe assez souvent chez les enfants à la suite d’une fièvre intense débutant brusquement, avec vomissement, délire, cris, coma, d’une durée de quatre à dix jours, sans otorrhée. A la guérison l’intellect est conservé, mais le petit malade reste incapable de se tenir sur les

(t) Megnin, Soc. de biologie, 1883.

(2) Voir Conduit auditif.

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 5do jambes pendant longtemps, et est atteint de surdité complète sans lésion. L’allure de l’affection est méningitique, et les oreilles sont frappées également ; l’idée de labyrinthites bilatérales semble devoir être écartée.

C'est cependant à une labyrinlhite primitive que Voltolini rapporte cette fièvre symptomatique, et la surdité qui lui succède. J’ai vu (I.) quelques sourds de cet ordre, et les commémoratifs se ressemblent absolument tous: il y a là une unité pathologique bien nette ; et cependant les pathologistes, n’ayant pas d’autopsie pour guide, discutent encore sur le siège de la lésion. Avec Duplay, de Trœltsch, Urbantschitsch, je penche à admettre qu’il y a eu une méningite limitée, au niveau du quatrième ventricule.

L’étude de la méningite cérébro-spinale éclaire au reste vivement le problème ; on observe, en effet, qu’elle peut guérir, et le malade rester sourd plus ou moins à la suite (Moos, Hirsch, Wunderlich, Baerwinkel, Freutzel, Seeligmuller, Salomo, Mende, Niemever). Deux autopsies de sourdsmuets faites par Mayer ont montré des lésions méningées à ce niveau et l’atrophie plus ou moins complète des stries acoustiques (2).

Une méningite ainsi limitée a donc pu exister et détruire les origines bulbaires du nerf auditif chez les enfants restés sourds à la suite de la fièvre méningitique que Voltolini a décrite.

Les autopsies manquent : elles seules nous apprendront où siège la lésion de cette surdité irrémédiable.

Article IV. — Surdité dans la méningite cérébro-spinale.

Cette affection a été surtout bien étudiée en Allemagne où la méningite cérébro-spinale est très fréquente et épidémique. Le travail de Moos, cité par Urbantschitsch, résume la question : treize fois l’auteur a vu la surdité absolue à la suite de la méningite cérébro-spinale ; la surdité est souvent assez

(J) Voy. art. Vei'tige de Minière.

(2) Virchow’s Archivât. XIV, p 551.

légère, elle peut guérir. Les nécropsies ont montré des lésions multiples ; des exsudats, des suppurations ont été trouvés dans le labyrinthe, ou le long du nerf auditif ramolli; au contraire, le nerf et le labyrinthe ont pu rester intacts, la suppuration existant dans l’oreille moyenne. On voit qu’il y a plus d’un point de rapprochement entre cette évolution et celle de l’affection de Voltolini.

La méningite cérébro-spinale, suivant Ziemsen , a une action prépondérante dans l’étiologie de la surdi-mutité. Pour les uns la méningite est primitive ; pour d’autres il y a à la fois méningite et labyrinthite; pour Voltolini, la labyrinthite est primitive (t). Ziemsen ajoute que la surdi-mutité est plus fréquente dans les provinces éprouvées par l’épidémie de méningite.

Article V. — Du vertige ab adre læsa. — Dd vertige de Ménière; syndrome de Ménière ; maladie de Méniêre. — Surdité apoplectiforme.

Dans ces études successives des principales complications nerveuses des affections de l’oreille, nous avons constaté que l’étiologie est toujours multiple : c’est tantôt une lésion du rocher et des méninges (pachyméningite de voisinage) ; le plus souvent une affection grave de la caisse ou de l’oreille externe.

Ici, à propos du vertige, les mêmes divisions étiologiques sont observées ; le vertige tient-il à une lésion du labyrinthe ; on l’appelle maladie de Ménière, parce que Ménière a montré, le premier, son rapport avec une lésion du labyrinthe. S’il est réflexe ou lié à une maladie de la caisse, ou bien aux caries du rocher, c’est une expression symptomatique à peu près identique, qui se nomme le syndrome de Ménière,

(1) Voltolini, Mon. f. Ohrenheilk., 1867. — Duplay, Path. ext, t. IV, p. 179. — Lucæ, Archiv f. Ohren., V, p. 188. — Knapp, Archivsof otolog. and ophthal., II, p. 204, 1871. — Gottstein-Klebs, Virchow' s Archiv, XXXIV. — Moos, Klin. d. Ohrenheilk., 1866.

le vertige ab aure læsa : un môme syndrome répond à des lésions diverses.

Syndrome de Ménière. — Au milieu de la plus parfaite santé, sans cause appréciable, à table souvent, un individu entend soudain un sifflement formidable dans son oreille, puis il se sent pris de vertige, de tournoiements, tels qu’il n’ose quitter le mur auquel il s’appuie, l’objet auquel il s’est cramponné. Tout tourne, et lui-même se sent entraîné, dés qu’il veut bouger, tantôt à droite, tantôt à gauche, en avant ■ou en arrière, avec une vitesse vertigineuse ; ses jambes se dérobent sous lui; le sol s’enfonce sous ses pieds, une sueur froide inonde son visage ; cet état vertigineux douloureux ■amène la chute à terre ; quelquefois le mal subit débute par une chute sur le sol ; le sujet se sent emporté, lancé, sans pouvoir s’arrêter et tombe. Il se relève, et reste ainsi terrifié, en proie à une véritable anarchie de mouvements d’équilibration, qui s’accroît dès qu’il veut avancer. Souvent il est pris •de nausées et vomit. Le patient se rend compte presque toujours de ce qui se passe et le raconte ; il ne perd que rarement connaissance; les oreilles sifflent, bourdonnent violemment, une seule le plus souvent est prise. La crise passée, le malade s’aperçoit qu’il est sourd ; la surdité peut être totale dès le premier accès ; fréquemment cela n’arrive qu’après une série d’accès. On voit combien cette attaque ressemble à la congestion cérébrale apoplectiforme. Les Allemands'la nomment la surdité apoplectiforme.

Depuis le travail de Ménière, les leçons de Trousseau (t), celles de Charcot, de G. Sée et Hardy et les travaux de Albert Robin (2), de Ferré et Demars, de Bonnenfant, de Voury, de Lhuissier, etc., sont venus éclairer ce sujet dans ses causes, son évolution, ses formes et son traitement.

Symptômes. — Le vertige consiste soit dans une sensation simple, les objets tournent et le sujet croit tourner, se ren-

(1) Trousseau, Clinique médicale de VHôtel-Dieu , 6e édition. Paris,

(2) Albert Robin, Des affections cérébrales consécutives aux lésions ■non traumatiques du rocher. Paris, 1883.

verser en arrière, rouler à terre, ou bien il existe des troubles d’équilibration et des mouvements. Ici le sujet obéit à de véritables impulsions et est entraîné par des mouvements indépendants de sa volonté ; mais les deux formes sont le plus souvent associées.

Charcot et Garrod ont montré que la forme par attaque brusque, V accès de vertige, n’est pas la seule observée, il est des cas assez nombreux où dans l’intervalle des crises ou sans qu’elles se produisent jamais, il existe un état vertigineux constant qui tourmente le malade avec plus ou moins d’intensité, mais insuffisamment. D’après Guye, les sensations subjectives présenteraient la vivacité d’impressions hallucinatoires.

Le sens de la rotation n’est pas toujours du côté de l’organe malade, ni absolument vers le côté opposé; les accès peuvent se reproduire à intervalles très rapprochés (plusieurs par jour) ou par séries de deux, huit, dix jours, espacés par un temps plus ou moins long (mois, années), tantôt violents au début, tantôt plus faibles à la suite, mais il n'v a pas ici de règle.

Les rapports avec l’évolution de la surdité sont aussi fort variables ; celle-ci est peut-être plus complète et plus rapide dans la maladie de Ménière (hémorrhagie, exsudât labyrinthique). Elle augmente à chaque accès. Charcot a bien montré que l’accès est annoncé par une exagération du bourdonnement ou par un bruit de sifflement, de jet de vapeur, intense, brusque, qui sert d’aura aux sensations vertigineuses ; cependant il peut manquer. Il en est de même des nausées et du vomissement qui suivent l’accès, ils ne sont pas constants.

L 'intelligence reste évidente; le malade subit la sensation et les mouvements de translation sans pouvoir y résister.

En résumé, le syndrome de Ménière comprend trois symptômes constants : le bourdonnement, le vertige (objectif et subjectif), et la surdité rapidement progressive ; les nausées, l’état demi-syncopal, les vomissements s’y ajoutent parfois.

Anatomie pathologique. — Elle a été étudiée précédemment (l); la lésion est tantôt auriculaire, tantôt extra-auri-

(1) Voy. Labyrinthe, anatomie pathologique .

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 559 culaire. D’après les recherches de A. Robin (1), dans un quart des cas où un trouble cérébral était la manifestation d’une affection du rocher, c’est un vertige qui fut observé. Le vertige est un symptôme d’avertissement des complications de l’otorrhée. En dehors d’elle, le vertige est fréquent dans l’otite chronique simple.

Mécanisme et théorie du vertige aurai. — Dans le cas où la lésion est auriculaire, soit primitive soit secondaire (labyrinthite ou méningite cérébro-spinale), l’hémorrhagie, la production d’exsudat (Ménière), dans les canaux membraneux suffisent à expliquer l’excitation des réflexes cérébelleux.

Il en est de même des lésions du tronc du nerf auditif (expériences de Brown-Séquard , de Vulpian, cas de Moos, deBuckner, etc,).

Mais dans les maladies si communes de l’oreille moyenne, le vertige est un accident fréquent et guérissable, comme l’otite productrice, et les irritations des canaux semi-circulaires sont produites de plusieurs manières, suivant le cas pathologique, tantôt par congestion de voisinage, ou par une sécrétion surabondante de liquide (Politzer), tantôt par; choc ou commotion labyrinthique (exagération subite de la pression intra-labyrinthique), sous l’influence de l’enfonçure brusque, exagérée, et souvent subite ou passagère, ou permanente, de la base de l’étrier dans la fenêtre ovale, la fenêtre ronde ne permettant pas un déplacement aussi étendu (roideur, obstacle intra-tympanique, etc. (Duplay).

C’est ainsi que les choses se produisent dans les cas de rétrécissement tubaire et de ramollissement des tissus (relaxation) sous l’influence de la déglutition, par l’effet de là douche d’air, par l’acte de se moucher, de bâiller, d’éternuer, par l’injection auriculaire, parles coups sur l’oreille; dans la réplétion de la caisse; dans la parésie du stapédius (paralysie faciale) ; enfin, sous L’influence du spasme réflexe du tenseur, né de l’irritation directe (otite moyenne), soit d’un réflexe de douleur (otalgie)., d’une sensation acoustique dou-

(lj A. Robin, loc. cit.

loureuse (ouïe douloureuse), dans l’hypéresthésie acoustique (voir ce mot). C’est ainsi, entre autres, qu’une dame était entraînée du côté de la roue qu’elle voulait fuir, par un vertige causé par le fracas des voitures sur le pavé.

Burnett et Hinton ont décrit ce mode de production du vertige réflexe. J’en ai cité des exemples dans un travail sur la relation du vertige de Ménière avec les lésions de la fenêtre ovale et ronde (î). On a noté le vertige après une exposition au soleil, après l’accouchement, ces cas rentrent dans les précédents. Un sujet sain reçoit le choc d’une balle sur l’oreille droite ; il tombe à terre, son oreille saigne, bourdonne et est assourdie : on constate une rupture du tympan ; la montre est perçue nettement sur le crâne d’un côté (front), mais à 3 ou 4 centimètres au plus par l’air. Au bout d’un mois tout est guéri, l’ouïe est restée bonne par l’os et à 35 centimètres par l’air. Le choc avait brisé le tympan sans lésion sérieuse du labyrinthe, cependant les accidents de commotion labyrinthique ont été très violents.

On peut conclure que, sans qu’il soit lésé, la réaction du nerf labyrinthique peut être grande ; car les lésions du tympan accroissent évidemment l’étendue du déplacement en dedans, et par suite la force de la compression brusque exercée sur le labyrinthe et sur le nerf acoustique consécutivement ; enfin, le nerf peut être hypéresthésié. Dans mon étude sur ce sujet, j’ai montré la fréquence extrême des lésions des fenêtres ovale et ronde dans le vertige de Ménière, soit que j’aie pu le provoquer expérimentalement chez le malade au moyen de pressions centripètes, soit que j’aie constaté l’arrêt brusque de l’audition sous leur action immédiate, ou tout au contraire l’absence totale de modifications physiologiques du son transmis (2).

En résumé les conditions étiologiques du phénomène sont : le relâchement tympanique, le ramollissement des fenêtres,

(1) Gellé, Du vertige de Minière dans ses rapports avec les lésions des fenêtres ovale et ronde ( Arch . de neurologie, nos 12, 13, 14, 1882-83).

(2) Voy. Pressions centripètes , otite chronique.

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE -INTERNE. 561 soit l’ankvlose de l’étrier, l’obstruction des trompes, et un état subinflammatoire du pharynx étendu à l’oreille : elles agissent seules ou sont associées.

J’ai réuni dans le travail cité plus haut 46 cas de vertige de Ménière. Sur ces 46 cas, 15 fois le vertige était à la fois spontané et facile aussi à provoquer par les pressions centripètes. Sur 31 cas le vertige était spontané mais non susceptible d’être provoqué. Dans 7 autres cas, le vertige n’existait pas, s’il n’était provoqué soit par les pressions, soit par la douche d’air. Donc sur 53 cas de vertige, 22 fois on le provoquait expérimentalement. Sur les 31 cas restants,

1 1 fois la pression centripète a amené l’extinction du son crânien transmis (diapason sur la bosse frontale, poire à insuffler assujettie à l’oreille du sujet du même côté ; à chaque pression, extinction du son perçu par la voie crânienne); vingt fois, la perception crânienne n’a pas été modifiée (épreuve négative). Donc, dans la plupart des cas de vertige, j’ai constaté des lésions, soit du relâchement, soit l’ankylose ; et j’ai produit toujours les signes de lésions des fenêtres (vertige, extinction, épreuve négative). Toutes les fois que les rémittences franches du son transmis concordaient avec les douces pressions sur la poire à air, l’affection compliquée ou non de vertige a marché rapidement vers la guérison.

Pronostic. — Au point de vue du pronostic ces données . de l’expérience des pressions centripètes semblent avoir une valeur sérieuse, quel que soit l’aspect du tympan. 73 cas de surdité sans vertige étudiés ainsi ont montré que les lésions des fenêtres existaient 31 fois (extinction brusque du son transmis à chaque pression de la poire, ou épreuve négative, c’est-à-dire absence de la modification même physiologique, ou intermittences habituelles nulles).

Le vertige n’est donc pas constamment lié aux lésions des fenêtres. Nous avons dit qu’il y a des causes anatomo-pathologiques prédisposantes (lésions) et d’autres occasionnelles : déglutition, éternuement, bâillement, injections, irrigations, etc.). D’autres conditions encore doivent être réalisées et le rôle de l’état nerveux du sujet est ici de premier ordre

(hypéresthésie, ouïe douloureuse, tabes, névrose, état congestif, ménopause).

Il est certain que le vertige est beaucoup plus communpassé quarante ans. Certaines diathèses, le rhumatisme et la goutte semblent surtout y disposer. On, voit le vertige cesser dès que les jointures se prennent. Enfin, un état sub-inflammatoire et congestif de la gorge m’a paru fréquemment coïncider avec le vertige de Ménière; celui-ci s’amende en môme temps que l’affection pharyngée : cette marche éclaire bien la pathogénie du trouble de l’équilibration. En résumé, le vertige reconnaît plusieurs causes déterminantes : nous; avons vu le vertige traumatique (cas de Voury); puis le vertige expérimental, celui qu’on provoque au moyen des pressions centripètes ; puis le vertige réflexe, (corps étranger dm conduit); celui qui naît de certains actes physiologiques (déglutition, etc.) ; il y a aussi une forme névrosique, une coni-v' gestive; il y a le vertige tabétique (Pierret), Celui de l'hyperesthésie, etc. : toutes cés variétés sont utiles à reconnaître au point de vue du traitement.

Diagnostic. — 1° Du syndrome de Ménière, ou vertige aurai; 2° du siège de la lésion à laquelle il doit être rapporté : labyrinthe, oreille moyenne ou externe, lésion du rocher ou des méninges, ou du nerf auditif (Voy. ces. chapitres).

1° Syndrome de Ménière; d’avec le vertige stomacal, d’avec 'le, vertige épileptique.— La trilogie symptomatique constituée par laréunion delà surdité, du bourdonnement violent et du vertige, par accès a des caractères tranchés qui excluent le doute. Cependant la prédominance d’un des symptômes associés, la nausée, le vomissement, peut causer l’erreur : le nombre est très considérable des vertiges de Ménière traités comme accidents de la gastralgie, de la dyspepsie flatulente, de la névrose cérébro-gastrique (Krishaber, Leven), et confondus avec le vertige stomacal, vertige astomacho læso. On se guidera pour ce diagnostic sur le bon état antécédent de la digestion , chez le vertigineux et sur l’apparition de troubles dans l’état soit de: vacuité de l’estomac, soit au contraire de trop grande ré plétiôn (indigestion, vertige à crapulâ). Le vertige de Ménière prend fréquemment, à table, en mangeant (déglutition, con-

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 563 gestion céphalique). L’exploration de l’oreille, surtout au moyen des pressions centripètes, pourra montrer qu’il y a bien lésion auriculaire. L’absence de perte de connaissance et la rapidité de l’accès éloignent l’idée d’une congestion cérébrale. Reste le vertige épileptique; Y épileptique ne conserve pas le souvenir de ses accidents, et il peut n’être pas sourd ; l’apparition du grand mal pose complètement le diagnostic; l’absence de réflexe vertigineux par l’épreuve des pressions centripètes pourrait être aussi constatée et a sa valeur relative (G. Sée, Trousseau, Charcot, Léo). Mais l’épileptique peut avoir des lésions de l’oreille et du vertige consécutif ; entre les con-J vulsions inconscientes de l’épilepsie et la chute consciente du vertige aurai, il ne peut y avoir confusion.

2° Diagnostic de la lésion , cause du vertige aurai. — Le vertige est reconnu d’origine auriculaire; à quelle lésion faut-il le rapporter? Est-ce dans le labyrinthe, ou mieux, est-ce dans les canaux semi-circulaires qu’elle est située? n’est-ce pas sur le tronc même du nerf auditif? enfin la lésion est-elle primitive ou consécutive à des lésions de la caisse ou du rocher, ou des organes nerveux centraux (pédoncules cérébraux, bulbe ou cervelet) ?

C’est un diagnostic fort délicat à poser ; en bien des cas cependant il faut se guider sur ce fait acquis que la grande majorité des vertiges ont leur origine dans une lésion de l’oreille moyenne ou externe, et par augmentation de la pression intra- labyrinthique ; la lésion limitée des canaux est rare, et liée le plus souvent aux lésions de la méningite cérébro-spinale ou autre (maladie de Ménière).

Le vertige de Ménière lié à l'otorrhée doit cependant être étudié de près. Certes il peut tenir à la compression du contenu de l’oreille interne par des liquides accumulés, par les fongosités, etc., et guérir par la suppression de ces causes; mais A. Robin a insisté avec raison sur la fréquence des lésions du rocher qui donnent heu au vertige, absolument aurai, du vertige de Ménière type (symptôme précurseur de complication cérébrale). —

Par l’exploration on devra donc tâcher de reconnaître s’il n’y a pas un cas d’otorrhée, quelque carie du- rocher,

quelque abcès de l’apophyse mastoïde (douleur, œdème, cas de Brown-Séquard) ou d’autres troubles nerveux (délire, céphalée fixe, etc.), dont nous avons parlé aux complications de l’otorrhée. On ne devra point non plus oublier de rechercher s’il existe de Votorrhée gutturale (1).

L’association d’une surdité progressive et des sensations sonores subjectives aux vertiges .indique assez que tout le labyrinthe, c’est-à-dire toutes les divisions du nerf acoustique sont lésées (vestibule, limaçon et canaux) ; c’est à mon sens la meilleure preuve de l’origine, le plus souvent secondaire, du vertige dans les affections de la caisse et du conduit.

Cependant ces trois symptômes existent aussi dès que le! tronc du nerf auditif est seul atteint : on a vu qu’il s’y ajoute même des bourdonnements atroces et des hallucinations : ici, c’est par l’absence de lésions des cavités extérieures de l’oreille et par la présence de troubles cérébraux que la distinction pourra sans doute être faite. On sait de plus qu’alors le facial, le trijumeau, les méninges, et l’encéphale subissent aussi l’action irritante ou la compression de la tumeur intracrânienne à laquelle les troubles vertigineux doivent être rapportés, et dès lors le diagnostic devient possible. Lucœ , Knapp, Moos, ont montré qu’il existe des surdités ‘partielles, et des lacunes de l'audition dans les affections labyrinthiques proprement dites, mais non exclusivement (Gellé).

Dans plusieurs autopsies de vieilles otorrhées guéries, j’ai pu constater des lésions très nettes des canaux semi-circulaires et du limaçon : production d’otoconies de cellules embryonnaires, épithéliums épaissis, indurés, déformés, opaques, des atrophies des nerfs et l’aplatissement des ampoules, et disparition des cellules auditives spéciales.

3° D’avec une lésion cérébelleuse. — Le vertige est un réflexe cérébelleux et toutes les manifestations des lésions du cervelet se retrouvent avec le vertige de Ménière, surtout dans la forme décrite par Charcot sous le nom d’état vertigineux : ici la distinction est difficile, même en présence de lésions nettes de l’oreille moyenne.

(I) Voy. Complications de l’otorrhée.

Cependant il faut se rappeler que la surdité n’est pas constante et est même rare dans les affections du cervelet, que le vertige est constant; qu’il y a du strabisme, dunystagmus, des vomissements incessants (Hillairet), une démarche spéciale, une douleur occipitale vive, l’embarras de la parole et l’amblyopie avec névrite pp tique. Charcot appuie surtout le diagnostic sur ce que leveriige cérébelleux est permanent et n’offre pas les accès du vertige de Ménière : cela s’explique par la pathogénie de l’accès dans les affections de l’oreille moyenne et des fenêtres ovale et ronde, que nous avons précédemment exposées en détail.

L’étiologie du vertige de Ménière montre que le pronostic est fort variable, en ce qui regarde l’accident lui-même, et qu’il dépend de la cause.

Au point de vue de l’audition, il a une signification grave souvent, et toujours sérieuse, puisqu’il indique d’ordinaire des lésions au niveau des fenêtres ovales et rondes, susceptibles d’aboutir à l’ankvlose. S’il y a otorrhée, la réserve sera grande et il faudra se rappeler la possibilité de complications méningées. Si nulle lésion auriculaire n’existe, la surdité étant très accusée, il faut admettre la paralysie du nerf auditif, dans le labyrinthe, s’il n’v a rien de cérébral dans les symptômes et si aucun autre nerf crânien n’est touché.

L’épreuve des courants magnétiques doit être tentée pour asseoir le diagnostic.

Dans le cas de vertige sans surdité on doit penser à une lésion intra-crânienne (cervelet, pédoncules cérébraux).

Le vertige lui- même disparaît en même temps que l’ouïe se perd par l’ankylose de l’étrier, par l'immobilisation des fenêtres, ou par la paralysie du nerf.

Des troubles oculaires, des lésions trophiques de l’œil, dans leurs rapports avec les affections de l’orçille. — Nous avons parlé des troubles oculaires réflexes ou sympathiques rapportés à l’excitation probable de la dure-mère (Duret, Bochefontaine, Tillaux, Gervais), dans l’otite chronique. Ce sont surtout des phénomènes spasmodiques, tels que la contracture de la pupille, le strabisme, la diplopie, etc.

Gellé. — Mal. de l’oreille.

Il ne s’agit pas ici de troubles fonctionnels, mais de lésions trophiques observées à la suite ou dans le cours de certaines affections de l’oreille. Les algies qui ont été déjà étudiées (1) accompagnent fréquemment l’évolution des lésions de cet ordre (carie, abcès, gourmes, tubercules, exsudats de la pachyméningite, et autres néoplasmes péri-auriculaires).

Ce sont les lésions du ganglion de Gasser, qui produisent ces lésions à distance; et elles s’expliquent par les rapports de ce nerf avec la face supérieure du rocher dans la fosse cérébrale moyenne. J’ai montré dernièrement à la Société de biologie les lésions oculaires observées sur un cobaye par altération secondaire de ce ganglion, à la suite d’une suppuration de la bulle, ayant perforé la paroi osseuse et pénétré dans la dure-mère. Avec Fieuzal, nous avons vu ces lésions de l’œil, opacité, injection, déformation, chez un syphilitique atteint de surdité, de paralysie de laface et de névralgie suivie de paralysie de la sensibilité de la moitié correspondante de la face. Laborde les a constatées chez les sujets qui ont subi la piqûre des racines sensitives où descendantes du trijumeau, et chez lesquels la bulle et l’oreille interne sont aussi altérées.1

On comprend que les altérations du ganglion de Gasser soient à redouter dans le cas de carie du rocher et dans ses complications : par suite on doit s’attendre à les rencontrer surtout dans l’otorrhée, chez les sujets qui offrent ou ont offert l’une des manifestations décrites plus haut : accès épileptiformes, manie aiguë, céphalée, vertige, etc., qui sont évidemment liées à une pachyméhingite chronique du voisinage, relation bien indiquée par À. Robin. L’examen de l’œil est donc important dans le diagnostic des troubles nerveux liés aux affections de l’oreille et pour s’assurer de leur origine cérébrale. J’ai dit avoir provoqué l’injection de l’œil du même côté, en pressant avec le stylet sur l’étrier saillant, à nu, et libre. Un syphilitique avait en même temps des lésions auriculaires (otite m oyen ne) é viden tes e t des troubles de la vue ; il a été examiné par Galezowski. Les otorrhéiques ont fréquemment des taches de la cornée, etdespannus du côté de l’écoule-1

(1) Voy. Otite chronique, Otalgie.

MALADIES DU LABYRINTHE OU OREILLE INTERNE. 567 ment ; de même qu’ils ont des glandes engorgées de ce côlé-là.

Un malade, à la suite d’une otite suppurée droite, mais longtemps après, a eu l’œil de ce côté attaqué : et la vue baissa peu à peu, avec production d’opacité de la cornée et des humeurs de l’œil.

Knapp a vu le vertige deMénière coïncider avec une iridochoroïdite aiguë syphilitique.

L'examen ophthalmoscopique donne également des notions utiles pour diagnostiquer le siège de la lésion cause. On conçoit ce que la constatation d’une lésion unilatérale (côté de l’otite, de la surdité ou de l’otorrhée), la découverte d’une « staunngspapille », d’une névrite optique, d’une atrophie de la papille, d’hémorrhagies ou d’exsudats rétiniens, donneraient de valeur à un accès épileptiforme, à un vertige de Ménière, à une céphalée, à un trouble mental peu caractérisés, à tous ces troubles fonctionnels que A. Robin appelle avec raison prémonitoires des graves complications, toujours tardives, de la carie du rocher et de l’otorrhée (A. Robin, Knapp, Moos, Zaufal, Calmettes, Galezowski).

Dans l’otorrhée, au moindre trouble nerveux cérébral, l’exploration de l’œil et du fond de l’œil avec l’ophthalmoscope est de règle; ces lésions oculaires sont souvent précoces.

Traitement du vertige de Ilénière. — Duplay dit nettement que le traitement est presque toujours inefficace : je pense qu’il faut distinguer les cas, et suivant la lésion cause, difficile, il est vrai, à bien connaître, porter un pronostic moins sommaire et moins noir.

Le vertige est très fréquent dans toutes les affections auriculaires, et c’est un des symptômes que le traitement fait dès l’abord disparaître ; au début des otites, il est facile à éloigner ; dans les vieilles surdités, ou dans les otites chroniques sèches, il a plus de ténacité; il est plus sujet à récidive chez les rhumatisants et les goutteux; cependant il cède au traitement général de l’affection.

On traitera d’abord l’état congestif du naso-pharynx, puis l’obstruction des trompes, puis la réplétion de là caisse, puis le ramollissement et l’enfonçure extrême du tympan par « relaxation », toutes causes de compression du labyrinthe

-(Voir traitement de chaque partie). L’état diathésique qui entretient la congestion céphalique (goutte, hémorrhoïdes supprimées, ménopause) sera soigné par un traitement approprié (drastiques, colchique). L’état nerveux sera soulagé par le bromure de potassium à doses élevées, les douleurs péri-auriculaires par l’atropine en instillations dans le méat. ■L’hydrothérapie est indiquée chez les névrosiques ; la vie à la •campagne chez les hvpéresthésiques (ouïe douloureuse, vertige au bruit).

Le traitement spécial du symptôme vertige de Ménière est tout empirique.

Charcot emploie les substances médicamenteuses qui possèdent une action élective sur l’oreille, le sulfate de quinine, le salicylate de soude. Tous deux agissent fortement sur l’appareil de l’ouïe, sur le pharynx, et sa circulation, et sur T état nerveux et diathésique (goutte, rhumatisme) qui s’associe le plus souvent au vertige de Ménière : aussi, l’effet thérapeutique est-il des plus heureux. La valeur curative de •ce traitement a modifié totalement le pronostic du vertige de Ménière.

Traitement de Charcot. — 1° Sulfate de quinine. — Le sujet •en prend chaque jour 40 à 60 centigrammes, pendant 8 jours; puis la deuxième semaine de 0sr,60 à 1 gramme, si c’est possible, par prises de 10 à 20 centigrammes qui sont en général très bien supportées.

Au bout de quinze jours, un repos de quinze jours ; puis reprise en augmentant souvent la dose ; on dépasse rarement 1 gramme par jour.

Le sulfate de quinine accroît le bourdonnement d’oreilles les premiers jours, et on prévient au besoin le malade qu’il doit ■supporter cette exagération passagère. Il est rare que la quinine ne soit pas tolérée. Une dame, après trois mois de son usage continuel (elle se soignait elle-même), eut de l’affaiblissement des jambes assez accusé pour lui faire refuser de reprendre le traitement lors d’une rechute. La quinine anesthésie le centre sensoriel et décongestionne toute la tête ; elle enlève ainsi les troubles vertigineux, l’agoraphobie •et les grands accès.

2° Salicylate de soude. — Ce médicament est bien supporté par la plupart des sujets : il est excellent dans la forme de vertige dite état vertigineux i il accroît les sonneries et abasourdit le sujet ; son action est assez rapide, et il réussit là où la quinine n’a pu modifier le mal ; on donne de I à 2 et 3 grammes par jour, aux repas en plusieurs fois ; on continue également par séries graduées coupées d’intervalles de repos.

Le seigle ergoté (Os*, 60 à I gramme par jour) est associé avantageusement au sulfate de quinine. Il faut souvent prolonger le traitement pendant des mois pour vaincre le vertige.

Traitement local. — En même temps que les substances précédentes sont ordonnées suivant le modus faciendi du maître : je pratique la perforation du tympan avec le cautère électrique, dans le but de faire diminuer la pression intra-labyrinthique, et de m’opposer au moyen de la cicatrice consécutive à l’enfonçure du tympan, cause mécanique de la compression du labyrinthe en bien des cas d’otites chroniques (1).

Cette opération a paru augmenter le chiffre des vertiges améliorés et agit rapidement. Des malades repris de vertige sont venus d’eux-mêmes la réclamer. C’est un bon adjuvant au traitement de Charcot.

L’iodure de potassium est le médicament ordonné par la plupart des auteurs dans le vertige de Ménière et avec des résultats divers ; mais il ne doit pas être oublié, surtout dans certaines diathèses (goutte, rhumatisme, syphilis), et on l’ordonne à doses fortes et pendant longtemps. On a recommandé le nitrite d’amvle et le bromure d’éthyle. Le nitrate de strychnine en injections sous-cutanées, à la dose de I milligramme à deux, trois fois la semaine., est recommandé par Hagen (Urbantschitsch).

Enfin, d’après Brenner, Urbantschitsch et autres, le traitement par l'électricité est le meilleur dans les affections labyrinthiques (voir plus haut : Courants continus).

La médication révulsive locale n’est point du tout à dédai-

(1) Voyez Ramoitissement du tympan.

gner, et les ventouses scarifiées à la nuque, la sangsue Horteloup, surtout les pointes de feu (avec le cautère électrique) sur l’apophyse mastoïde, ou sur la nuque et le long de la colonne cervicale, rendent évidemment service. L’électrisation révulsive sur le lobule, l’électrisation du sympathique cervical et des plexus nerveux de l’estomac peut conduire à une amélioration durable (courants induits).

Le traitement de l’affection concomitante de l’oreille moyenne doit tenir une grande place dans les préoccupations du médecin, de même que celui des états congestifs si fréquemment observés dans le pharynx et les fosses nasales dans les cas de vertige de Ménière (Yoy. ces mots).