XIII. - PÉRITONITE A PNEUMOCOQUES

La péritonite primitive à pneumocoques est un type morbide très distinct de toutes les autres péritonites, tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomo-pathologique. On l'observe presque exclusivement chez les enfants. 11 est nécessaire de bien la connaître ; reconnue (et c'est facile quand on la connaît bien), on la guérit facilement et rapidement; méconnue, elle entraîne trop souvent la cachexie et la mort.

L'afï'ection est relativement fréquente. Depuis que l'attention a été attirée sur elle parles observations de Bozzolo (1885), Cornil (1886), Sevestre, Netter, Gaillard (1890), et par la leçon clinique de M. Dieulafoy (1897), les cas se sont multipliés. J'en ai personnellement vu quatre cas en quelques années.

Symptomatologie. — Le début est brusque ; il se fait en pleine santé, par une douleur abdominale vive, des vomissements et une fièvre d'emblée élevée comme dans la pneumonie. Dès le début également, on observe de la diarrhée, diarrhée de couleur verte particulière et fétide. Ce syndrome, douleur abdominale, vomissements diarrhée, fièvre élevée, persiste plusieurs jours.

Ultérieurement, les vomissements cessent, la fièvre devient irrégulière, la douleur abdominale s'atténue et se dill'use en même temps que le ventre se ballonne. L'aspect général de la fillette se modifie. Au début, elle est colorée, animée parla fièvre, elle a l'aspect d'une pneumonique. Au bout d'une huitaine de jours, l'enfant est amaigrie, fatiguée, pâlie; c'est une pâleur jaune, à reflets verdâtres, identique à celle qui est notée dans les pleurésies purulentes à pneumocoques. Pour peu que la maladie soit laissée à elle-même encore ([uelques jours, le ventre prend un aspect caractéristique, il est ballonné à la région hypogastrique et sur la ligne médiane par une saillie comparable à celle d'une matrice gravide de quatre ou cinq mois {ventre à demi-terme). Par la palpation, on délimite facilement cette

saillie; on a tout à fait la sensation d'un utérus de femme enceinte, -ou d'une vessie tiès distendue. C'est que la péritonite pneumococcique a la plus grande tendance à s'enkyster et qu'elle s'enkyste presque toujours au même endroit, à la partie antérieure et médiane du ventre, entre le pubis et l'ombilic. Toute la région ainsi tuméfiée est mate ; le reste du ventre, l'épigastre, les flancs, et la partie externe des fosses iliaques, reste sonore. A cette période d'enkystement, la douleur abdominale devient très minime; il faut une pression forte pour la réveiller. La température est très irrégulière ; elle oscille entre 37°, 3 et 39°, en variant beaucoup d'un jour à l'autre.

Si la maladie continue à être laissée à elle-même, plusieurs éventualités, plus ou moins funestes, sont possibles : 1° la poche purulente enkystée fait saillie vers l'ombilic; la cicatrice ombilicale se déprime ; elle devient saillante comme quand elle est distendue par une hernie; mais la peau ne tarde pas à rougir, à s'amincir, et finalement à se perforer; le pus de la poche péritonéale inonde le lit; cette vomique péritonéale n'est que rarement suivie de guérison ; en général la poche s'infecte, ce dont témoignent l'élévation de la température, l'aggravation de l'état général, l'agitation, le délire; l'enfant meurt peu de jours après la perforation ; 2° d'autres manifestations de l'infection à pneumocoques se produisent dans l'organisme. Le plus souvent, il s'agit de foyers de congestion pulmonaire, foyers de râles ou foyers de souffle, multiples et disséminés. Plus rarement des suppurations pleurales, péricardiques ou méningées achèvent la petite malade ; 3° la cachexie progresse, l'amaigrissement est rapide ; l'enfant prend l'aspect des tuberculeux cavitaires avancés et meuri en consomption.

Pronostic. — Le pronostic de la maladie est donc des plus graves quand elle est méconnue et laissée à elle-même; il est au contraire remarquablement bénin quand le diagnostic est fait à temps et quand le traitement rationnel est appliqué. Le pronostic dépend du savoir du médecin et de son sens clinique.

Dia^noslic. — Des erreurs de diagnostic sont commises fré- (|uemment à propos de la péritonite à pneumocoques. Elles seraient, dans la grande majorité des cas, évitées, si la maladie, étant mieux connue, on pensait à elle, car elle a une allure clinique si particulière qu'elle est le plus souvent facilement reconnaissable.

Au début, la péritonite primitive à pneumocoques est souvent prise pour une appendicite ; toutefois il n'y a pas de localisation de la douleur dans la fosse iliaque droite; il n'y a pas de résistance de la paroi prédominante à ce niveau; enfin la diarrhée verte spéciale de la péritonite à pneumocoques n'existe pas dans l'appendicite.

368 PÉRITONITE A PNEUMOCOQUES.

Le diagnostic avec la, péritonite gonococcique des petites filles est plus délicat au début; mais cette dernière n'existe que comme complicalion de vulvites dont le pus contient du gonocoque; elle cause une cyanose particulière; enfin elle se résout très rapidement et complètement. La péritonite à gonocoques est étudiée à l'article

VuLMTE.

On a pris aussi des péritonites à pneumocoques pour une pneumonie. Les signes physiques de la pneumonie sont parfois peu nets chez l'enfant; les vomissements sont la règle, et le point de côté de la pneumonie est souvent abdominal; la courbe de début est bien celle d'une pneumonie ; mais, si Ton pense à la péritonite à pneumocoques, la prédominance des phénomènes abdominaux montrera que c'est bien là le bon diagnostic.

A un stade plus avancé, la constatation de la poche médiane sousombilicale pourra porter à d'autres diagnostics. 11 sera facile d'éliminer la rétention d'urine, en faisant uriner la petite malade.

Dans trop de cas, à ce stade, on a fait le diagnostic de tuberculos& péritonéale,en se basant sur la tuméfaction de l'abdomen, la pâleur,, la cachexie, la fièvre; quand des foyers congestifs pulmonaires à pneumocoquessimulenten même temps des foyers de ramollissement, on comprend que l'erreur de diagnostic soit facilitée. Cependant la limitation caractéristique de la poche enkystée abdominale, sa situation sous-ombilicale médiane, la conservation de la sonorité dan& le reste de l'abdomen, l'absence de localisation des foyers pulmonaires aux sommets, et l'histoire de Ja maladie, dont le début est. relativement récent, trop récent pour une tuberculose péritonéale,, doit amener au véritable diagnostic.

On obtient facilement la confirmation du diagnostic par une ponction f xploratnce, fdi'iie en ]}[eine tuméfaction, sur la ligne médiane^ à un ou deux travers de doigt au-dessus du pubis, après avoir pris soin de faire uriner la petite malade. 11 faut prendre une grosse aiguille à cause de l'épaisseur et de la viscosité habituelles du pus. On ramène un pus épais, verdàtre, identique à celui des pleurésiesà pneumocoques, et où on décèle ce microorganisme par les même& procédés.

Les péritonites primitives à streptocoques, exceptionnellesdans l'enfance, sont suraiguës, avec des symptômes généraux gravesd'emblée. Toutefois il existe des cas rares où la maladie a évolué de façon plus bénigne et a simulé une péritonite à pneumocoques. Dans ces cas, la ponction seule permet de distinguer les deux affections.

Traitement. — La péritonite à pneumocoques guérit pour ainsi