VI. - MICTIONS NOCTURNES INVOLONTAIRES

Le nom de miction nocturne involontaire est préférable à celui d'incontinence nocturne d'urine. L'enfant qui urine au lit n'est pas un incontinent ; son sphincter ne laisse pas sourdre l'urine goutte à goutte ; mais il a, dans son sommeil, au cours d'une même nuit, une, deux, trois mictions à plein jet, identiques aux mictions de l'état de veille.

En général, à partir de deux ans, les enfants deviennent « propres ». Le jour ils savent demander à uriner; la nuit, ils retiennent leurs urines jusqu'au réveil. Parfois les mictions nocturnes involontaires s'établissent dès la première enfance; l'enfant est bien propre le joui*, mais la nuit il continue à se mouiller alors qu'il a déjà trois, quatre, cinq ans et plus ; d'autres fois, l'enfant a été propre quelque temps, et c'est à cinq ans, six ans, huit ans même, que survient la miction nocturne involontaire, à l'occasion de fatigues cérébrales (début des classes), d'émotions, de fatigues physiques, ou au cours ou dans la convalescence d'une maladie. Une fois établie, l'atfection peut persister très longtemps ; souvent elle ne disparaît qu'à l'époque de la puberté ; pai-fois même elle persiste indéfiniment.

Certains sujets urinent toutes les nuits et plusieurs fois par nuit ; chez d'autres, l'afTection survient une nuit de temps en temps; d'autres fois, elle se fait en séries, apparaissant huit, dix, douze nuits de suite, puis disparaissant pendant un temps plus ou moins long. Parfois il existe en même temps des troubles de la miction diurne; certains sujets ont une fréquence anormale des mictions pendant le jour {poUakiurie); d'autres des envies impérieuses d'uriner; d'autres vident incomplètement leur vessie et, après la miction, perdent des gouttes dans leur pantalon ;mais, chez beaucoup de sujets, les trouble ^ se limitent uniquement à la période de sommeil.

11 est parfois possible d'apprendre que la miction nocturne s'accompagne d'un rêve fonctionnel ; l'enfant rêve chaque nuit qu'il va uriner, et il urine; on a pu également, dans certains cas, mettre en évidence une autosuggestion ; par l'exploiation vésicale, on a pu constater dans certains cas une atonie du sphincter, ou une hyperexcitabilité du muscle vésical, ou encore Vanesthésie ou V hyper esthésie de l'urètre profond; mais le plus souvent on ne constate rien d'anormal, et la miction involontaire nocturne est simplement le résultat de l'absence, pendant le sommeil, du réflexe qui détermine la fermeture automatique du sphincter, quand la vessie s'emplissant a tendance à se contracter pour se vider. En fait, c'est en général quand le

sommeil estle plus profondque survient la miction involontaire; cette influence est des plus visibles chez Tenfant déjà grand, qui, honteux de son infirmité, se surveille, ne dort qu'imparfaitement, se réveille plusieurs fois la nuit pour uriner et arrive ainsi à éviter quelques nuits l'accident qu'il redoute; mais, au bout de quelques nuits, il est vaincu par le sommeil ; il dort comme une souche et urine alors sans même être réveillé par le contact de l'humidité.

Diagnostic. — L'affection est simple à reconnaître, mais il faut se demander si la miction nocturne n'est pas symptomatique d'une maladie plus importante.

Les crises nocturnes d'épilepsie, avec évacuation d'urine pendant la crise, ne laissent aucun souvenir au réveil, et on pourrait croire à une simple incontinence. 11 faudra rechercher les sugillations sanguines du cou, les morsures de la langue, stigmates d'épilepsie, s'assurer que l'enfantn'estpas entaché d'hérédo-syphilis (Dieulafoy), et au besoin veiller pour constater la crise. L'enfant épileptique est obnubilé à son réveil les nuits où il a uriné ; il n'y a rien de pareil dans la miction nocturne simple.

Il faudra rechercher aussi si la miction nocturne n'est pas symptomatique de diabète sucré, ce qui est facile par l'exjimen des urines, ou de tuberculose des voies urinaires (rein ou vessie), auquel cas les urines sont abondantes et troubles, et il existe d'autres symptômes.

Traitement. — On obtient parfois des résultats par l'usage de la belladone à doses progressives, de Yantipyrine, des bromures, de la teinture de Rhus aromatica (XX à XXX gouttes le soir en se couchant). Le bicarbonate de soude et le citrate de soude aux repas agiraient en diminuant l'acidité urinaire. La strychnine a été ordonnée comme tonique du sphincter urétral.

La suspension avec les appareils employés pour l'ataxie, l'usage des douches tièdesen pluie, la faradisation de la vessie, une électrode étant au périnée, l'autre au-dessus du pubis, paraissent agir par suggestion. Les injections épidurales d'eau salée à 8 p. 1 000 donnent un résultat dans un tiers des cas (Cathelin). On a aussi conseillé le même liquide en injections dans la cloison recto-vésicale-. Les explorations vésicales et urétrales, l'électrisation directe du sphincter, ou sa cautérisation au galvanocautère sont dangereuses à cause de la grande sensibilité de la vessie de l'enfant à l'infection et doivent être repoussées.

11 importe de s'assurer qu'il n'existe pas de cause locale d'irritation permanente: balano-posthite, vulvite, eczéma, oxyures, phimosis, adhérences préputiales. Le traitement de ces affections locales, la circoncision en cas de phimosis ou d'adhérences, ont parfois fait cesser l'incontinence.

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Le plus souvent, les médicaments, les agents physiques et les interventions chirurgicales ne donnent que des résultats temporaires ou même nuls, et le vrai traitement est une éducation vésicale qui demande beaucoup de patience, beaucoup d'intelligente observation, une grande connaissance du psychisme infantile. Le médecin enseignera aux parents qu'ils ne gagneront rien par des punitions, des menaces; ils obtiendront peut-être une ou deux nuits sèches parce que la peur d'uriner maintiendra l'enfant éveillé ; puis le sommeil l'emportera. Le m.édecin apprendra aux parents à réconforter l'enfant par de bonnes paroles, à l'assurer chaque matin qu'il guérira, à le lever la nuit à heures fixes qu'on déterminera en observant pendant quelques nuits le moment des mictions; on cherchera ensuite à espacer progressivement ces réveils ; on tiendra compte des fatigues (le la journée et de l'heure du coucher pour apprécier le moment où il sera nécessaire de faire uriner l'enfant. C'est une œuvre de patience que des incidents peuvent compromettre et qu'il faudra souvent reprendre, sans désespérer, à plusieurs reprises. On arrivera ainsi souvent à débarrasser l'enfant d'une inOrmité qui, sans être dangereuse, peut présenter de très graves inconvénients au point de vue social, pour peu qu'elle se prolonge quandl'enfant devient grand.

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Étiologie. — On observe assez fréquemment, chez les enfants mal tenues ou exposées à des promiscuités contagieuses, des sécrétions vulvaires purulentes, parfois abondantes. Dans un certain nombre de cas, on trouve comme flore dans cet écoulement des microbes pyogènes vulgaires, staphylocoques le plus souvent. Dans ce cas, la vulvite guérit rapidement par de simples lavages à l'eau bouillie ou avec des solutions antiseptiques légères. Mais, très souvent, on se trouve en présence de vulvites à gonocoques ; elles sont dues à des promiscuités de linge, d'épongés ou de lit avec une personne malade, mère, grande sœur, ou même petite camarade contaminée elle-même de même façon. On a observé parfois de véritables épidémies de vulvites à gonocoques dans des salles d'hApitaux par l'intermédiaire des bassins ou des thermomètres, et dans des pensionnats par les sièges des cabinets ouïes objets de toilette. En présence d'une vulvite blennorragique chez une petite fille, il faut donc se garder de conclure à une contamination criminelle; les parents mal renseignés ont souvent tendance à y croire; on a vu des petites filles avouer des manœuvres qui n'avaient jamais existé, suggestionnées

qu'elles étaient par un interrogatoire pressant de leurs parents; quand il y a eu attentat criminel, la vulvite s'accompagne le plus souvent d'éraillures, d'ecchymoses, de meurtrissures, de déchirures même, qui manquent dans les contaminations accidentelles.

Syniptoinatologie. — La vulvite à gonocoques se caractérise par la présence entre les gi'andes lèvres de sécrétions purulentes verdàtres épaisses. Quand on écarte les lèvres, on voit la muqueuse vulvaire hyperémiée et Porifice du vagin laissant sourdre du pus. L'urètre n'est pas toujours atteint ; quand il Test, une goutte de pus occupe l'orifice, qui est rouge, et dont la muqueuse est éversée. Le pourtour de la vulve est, dans les cas intenses, durant déjà depuis quelque temps et négligés, irrité par le contact du pus desséché et concrète ; une rougeur à contours festonnés occupe les grandes lèvres ; c'est seulement quand ces lésions cutanées vont jusqu'à la mise à nu du derme qu'il existe une tuméfaction et une sensibilité des ganglions inguinaux. L'état général est habituellement indemne. Pourtant une légère fièvre peut être notée dans les débuts de l'affection.

La période aiguë du mal dure deux à trois semaines ; puis la rougeur est moins vive, l'écoulement moins épais et moins abondant, et l'affection passe à la phase chronique ; les récidives sont fréquentes, et l'état chronique entrecoupé de poussées aiguës peut durer indéfiniment quand un traitement approprié n'intervient pas.

Complications. — Les complications sont rares; cependant on observe parfois l'ophtalmie àgonocoques,le pseudo-rhumatisme blennorragique, la péritonite à gonocoques. La cystite est exceptionnelle-

L'ophtalmie à gonocoques a été étudiée très complètement dans le volume Ophtalmologie de cette collection (1).

Le pseudo-rhumatisme gonococcique est plus rare que chez l'adulte et plus bénin ; il est habituellement mono articulaire ; la tuméfaction de l'articulation dure moins longtemps que chez l'adulte, et l'ankylose fibreuse est moins intense, moins persistante; la guérison ad integrum après un temps variable est la règle.

La péritonite à gonocoques des petites filles mérite une description particulière. Tandis que, chez la femme adulte, il s'agit surtout de périmétrite et de périsalpingite, chez la petite fille il y a vraiment péritonite généralisée; l'utérus et la trompe ont bien évidemment été la voie suivie par le gonocoque, mais ils réagissent peu, et le péritoine semble envahi d'emblée. Le début est brutal, par une douleur vice dans le ventre, maxima dans le bas-ventre, mais irradiée d'emblée à tout l'abdomen. Des vomissements surviennent,

(l) Terrien, Précis d'ophtalmologie (Bibl. Gilbert etFouRMER), Paris. 1907.

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alimentaires d'abord, puis porracés ; le ventre se ballonne, il est sonore dans toute son étendue ; la respiration est haletante, le pouls fréquent (140-160) ; la température varie d'un moment à l'autre entre 37 et 40"^; le faciès est rapidement altéré; ce qui est particulier à la péritonite à gonocoques, c'est une cyanose intense : les joues, les oreilles, le nez, les mains, les pieds sont violets et froids. La constipation n'existe pas toujours; elle fait parfois place à une diarrhée verdàtre.

Ce début violent de la péritonite à gonocoques s'apaise vite ; dès le deuxième ou le troisième jour, les douleurs sont moins intenses, les vomissements cessent, la température se fixe vers 38-38°, 5, puis tombe à 37° au moins le matin, le ventre s'affaisse, la cyanose disparaît. La giiérison complète au bout de huit à douze jours est la règle presque absolue.

Prophylaxie. — Dans les agglomérations d'enfants, il faut avoir soin que chaque enfant ait ses objets de toilette individuels, plongeant, dans l'intervalle de l'usage, dans une solution antiseptique; de même pour les thermomètres et les bassins dans les salles d'hôpitaux.

Traitement. — Quatre fois par jour, lavages avec la solution de permanganate de potasse à 25 centigrammes par litre ; lavage externe d'abord, puis lavage vaginal fait en introduisant dans le vagin une sonde molle de Nélaton que l'on enfonce de 2 ou 3 centimètres, et en faisant passer par cette sonde plusieurs centaines de grammes de la même solution avec un bock ou une seringue. 11 faut faire ces lavages vaginaux sans pression pour ne pas amener le refoulement du pus. En général, le vagin est moins atteint que la vulve, l'urètre moins pris que chez la femme, en sorte que ces lavages suffisent souvent à obtenir la guérison ; dans les cas rebelles, il faut en venir aux instillations urétrales de solution légère de nitrate d'argent à 1 ou 2 p. 1 000, mais ne les faire que dans la portion orificielle de l'urètre pour ne pas provoquer de cystite; pour le vagin, on peut employer les crayons mous d'iodoforme ou mieux d'aristol, qu'on introduit dans la cavité vaginale, où on les laisse fondre jusqu'à l'injection Vaginale du lendemain. Dans l'intervalle des injections, il faut placer entre les lèvres une gaze ou un tampon d'ouate les maintenant séparées l'une de l'aulre. Le séjour au lit facilite beaucoup la guérison.

Le pseudo-rhumatisme se soigne comme chez l'adulte. La péritonite à gonocoques doit se soigner uniquement par les applications de compresses humides chaudes sur le ventre, et il ne faut jamais recourir à la laparotomie.