MÉNINGITE TUBERCULEUSE

gite tuberculeuse soit beaucoup plus constant chez l'enfant que chez l'adulte, néanmoins on note de grandes variations d'un sujet à l'autre; la distinction en trois périodes est rarement nette; paralysies et contractures sont susceptibles de coïncider, ou de se succéder mutuellement à plusieurs reprises ; parfois même le début de la méningite se fait par une monoplégie, une hémiplégie, une attaque de convulsions, un accès délirant ; maison peut souvent reconstituer une phase prodromique passée d'abord inaperçue. Parfois un seul symptôme domine la scène : hémiplégie, délire, somnolence, coma d'emblée. Ces faits sont rares chez l'enfant, mais doivent être bien connus au point de vue du diagnostic.

Durée. — La durée de la période prodromique est habituellement d'une quinzaine de jours, exceptionnellement de deux et trois mois. La maladie confirmée tue en trois semaines ; la période d'invasion dure une huitaine de jours, la période d'état dix à douze jours, la période terminale deux à six jours. Exceptionnellement la marche de la maladie est accélérée, et l'enfant meurt dans le coma quelques jours après l'apparition des premiers symptômes ayant attiré l'attention.

Dia*^nostic. — A la. période prémonitoire^ on peut se méfier de la méningite tuberculeuse, mais non l'affirmer, et le médecin se gardera de faire part de ses craintes aux parents, qu'il afTolerait peutêtre à tort. On se méfiera surtout si l'enfant a eu des atteintes de tuberculose ganglionnaire, ou s'il vit dans un milieu tuberculisé. Souvent un léger état gastrique, un malaise dont la cause échappe, donnent des états de tristesse analogues à celui de la période prémonitoire de la méningite tuberculeuse. Le changement de caractère au début de la chorée pourrait aussi faire craindre à tort la méningite. L'amaigrissement progressif est de mauvais augure.

A la période d'invasion et surtout à la période d'état, le diagnostic peut en général être porté beaucoup plus affirmativement. Il faut cependant savoir que beaucoup d'affections sont susceptibles d'être l'origine de réactions méningées, soit qu'il s'agisse uniquement de phénomènes réflexes (méningisme), soit que la maladie cause réellement une hypersécrétion méningée avec présence d'éléments cellulaires dans le liquide, et parfois même constatation dans ce liquide de mici oorganismes. Ainsi il existe une forme méningée de la fièvre typhoïde, avec raideur du troncetdes membres, quelquefois signe de Kernig, parfois constipation, vomissements; dans ces cas, tantôt la ponction lombaire ne révèle rien que de normal, et il s'agit de phénomènes réflexes ou toxiques ; on les observe surtout chez les enfants prédisposés par hérédité ou par tempérament aux

DIAGNOSTIC. 40i

réactions nerveuses ; tantôt il s'agit réellement de localisation du bacille d'Eberth sur Tespace sous-arachnoïdien ; le liquide extrait par la ponction lombaire contient des polynucléaires ; sa culture donne du bacille d'Eberth. Dans les bronchopneumonies, les pneumonies, les fièvres éruptives, les entérites aiguës, on peut observer les mêmes faits. La présence de lombrics dans Tintestin, celle de corps étrangers dans une cavité naturelle, spécialement dans l'oreille, peuvent également causer des convulsions réflexes et un état de torpeur simulant jusqu'à un certain point la méningite. En général cependant, les faits de ce genre sont faciles à distinguer; le tableau de la méningite n'est pa%. au complet, et surtout l'évolution est toute différente; des convulsions survenant brusquement ne sont pas le fait de la méningite tuberculeuse; en particulier, chez les iiourrissons, beaucoup de cas d'entérite aiguë mortelle avec convulsions sont qualifiés à tort méningite; si l'autopsie est pratiquée, on constate l'intégrité des méninges; chez le nourrisson, la méningite prend surtout la forme somnolente. 11 faut compter avec les formes anormales de méningite; quand la maladie débute par une monoplégie ou une hémiplégie, on est exposé à croire quelques jours à une poliomyélite antérieure ou à une encéphalite aiguë.

L'hystérie peut simuler la méningite ; dans ce cas, la méfiance doit être inspirée par l'exagération même des phénomènes (atrocité de la céphalalgie, répétition des vomissements, plaintes trop bruyantes) et par l'hab us général du sujet.

La syphilis est susceptible de donner lieu à une méningite aiguë fibrineuse simulant la méningite tuberculeuse. On l'observe surtout dans les premières années ; la marche est rapide; la forme somnolente est la plus fréquente. La ponction lombaire ramène un liquide très fibrineux, avec éléments mononucléaires associés à des polynucléaires; mais ceci se voit aussi dans la méningite tuberculeuse. Pour peu que quelque possibilité de syphilis existe chez un enfant atteint de méningite, il faut faire le traitement antisyphilitique, qui sera la pierre de touche du diagnostic.

La méningite aiguë suppurée est habituellement une méningite de la convexité. Les phénomènes moteurs dominent la scène : la contracture de la nuque et du tronc est intense ; les convulsions, les paralysies sont marquées ; le début est brusque, la fièvre vive.

Dans bien des cas, le diagnostic devra être précisé et assuré par la

ponction lombaire. Dans la méningite tuberculeuse, le liquide est

souvent clair, d'apparence normale ; il faut la centrifugation et le

microscope pour révéler ses altérations; d'autres fois, il sort avec

Apert. — Précis des Mal. des Enfants. 26

402 MÉNINGITES AIGUËS SUPPURÉES.

force, et il est trouble, ou comme moiré quand on l'agite au-devant du jour; après quelques minutes, il se forme parfois des flocons fibrineux ; au microscope, on ne trouve guère que des mononucléaires surtout des lymphocytes, tandis que, dans les méningites aiguës et dans les déterminations méningées des affections fébriles, on trouve surtout des polynucléaires. Toutefois la proportion des polynucléaires dans les méningites tuberculeuses à marche rapide peut, dans des cas exceptionnels, atteindre et même dépasser 50 p. 100.

Dans un tiers des cas, on peut mettre en évidence des bacilles de Koch par la coloration de Ziehl. Le diagnostic est alors assuré de façon formelle.

Pronostic. — 11 est fatal. On cite, il est vrai, de temps en temps, de rares observations, où un enfant a guéri après avoir présenté des signes nets de méningite ; sans doute, beaucoup de ces observations ont trait à des cas de méningisme, ou de méningite non tuberculeuse ; il ne faut pourtant pas nier la possibilité rarissime de guérison ; mais on ne peut admettre qu'il s'est bien agi de méningite tuberculeuse que si l'observation est entourée de toutes garanties de contrôle scientifique et, en particulier, si on a constaté le bacille de Koch dans le liquide céphalo-rachidien. On a vu, du reste, des enfants sembler guérir d'une méningite tuberculeuse, puis mourir à quelques mois de là de granulie, et on a pu constater les granulations méningées de la première poussée transformées en grains fibreux. Ce sont là des faits rarissimes; en pratique, tout enfant atteint de méningite tuberculeuse doit être considéré comme condamné.

Traitement. — La marche est fatale, quel que soit le traitement mis en œuvre. On purgera l'enfant pour chercher à faire disparaître la constipation ; le calomel est la purge qui est le mieux supportée. On calmera la céphalalgie et l'hyperesthésie par le bromure, l'aspirine, au besoin le chloral. Même quand tous les signes plaident en faveur de l'origine tuberculeuse de la méningite, on pourra courir la chance de tenter un traitement antisyphilitique, pour peu que la moindre possibilité existe à ce point de vue.

La ponction lombaire soulage quelque temps l'enfant, surtout quand les phénomènes de compression cérébrale dominent la scène.