PROPHYLAXIE

facilite parfois la déglutition. Dans les cas intenses, il faut alimenter les malades par la sonde œsophagienne, sous peine de pénétration répétée d'aliments dans les bronches et de bronchopneumonie ou de gangrène pulmonaire.

Prophylaxie. — Un cas de diphtérie apparaissant, que faut-il faire pour prévenir l'extension de l'épidémie ?

D'abord isoler le malade : une chambre lui sera affectée et ne pénétreront dans cette chambre qu'une ou deux personnes chargées de le soigner. Elles revêtiront pendant leur séjour dans la chambre une blouse qu'elles quitteront en sortant ; elles se laveront les mains et au besoin la figure avec une solution antiseptique (oxycyanure de mercure à 1 p. 1 000, sublimé à 1 p. 1 000) avant de quitter la chambre contaminée.

11 faut que tout objet ayant passé par la chambre du malade soit, en en sortant, ou plongé dans l'eau bouillante, ou immergé quelque temps dans une solution antiseptique ; le linge sera mis dans un sac, d'où il ne sortira que pour être passé à l'étuve à désinfection, ou, à défaut, à la lessive, laquelle constitue une désinfection parfaite.

Il est nécessaire, une fois la maladie terminée, de faire désinfecter la chambre du malade et les pièces où il aurait séjourné. 11 ne suffit aucunement de laisser la chambre abandonnée quelque temps, en y laissant pénétrer l'air et la lumière ; cette pratique, possible pour les maladies à germe peu résistant comme la rougeole et la coqueluche, est illusoire pour la diphtérie ; la désinfection complète du local s'impose.

Le bacille de Lœffler pouvant se conserver très longtemps dans la gorge des convalescents, il est difficile de fixer la date où doit cesser l'isolement. Pour toute sécurité, il faudrait le prolonger jusqu'à la constatation de la disparition du bacille, en faisant de temps en temps des cultures de gorge. Cette façon de faire est bien difficile dans la pratique courante de la profession. On peut admettre qu'il suffit en général de prolonger l'isolement une quinzaine de jours après la disparition des fausses membranes. Les instructions ministérielles prescrivent que l'éviction [sic) des écoles pour les enfants atteints de diphtérie sera d'une durée de quarante jours.

iMalgré ces diverses précautions, des cas nouveaux peuvent éclater issus du premier : les personnes chargées de soigner le malade peuvent être contaminées ; d'autres ont pu l'être avant que les précautions n'aient été en vigueur ; enfin, dans bien des milieux, on peut douter que les instructions du médecin soient bien exécutées, soit incrédulité, soit négligence, soit manque d'intelligence, soit

impossibilité matérielle. La pratique de la sérothérapie préventive nous donne heureusement une précieuse ressource.

Elle consiste à injecter sous la peau de toutes les personnes susceptibles d'avoir été contaminées ou de pouvoir Tètre 5 centimètres cubes de sérum antidiphtérique. Cette pratique est tout spécialement nécessaire dans les agglomérations d'enfants, pensionnats, hôpitaux, etc., où a éclaté un cas de diphtérie. Elle a suffi plus d'une fois à arrêter immédiatement des épidémies que des cas successifs prolongeaient depuis des semaines et des mois. Les cas nouveaux cessent de se produire au bout de quarante-huit heures.

Dans des hôpitaux d'enfants où des cas intérieurs de diphtérie se produisaient fréquemment, la pratique systématique des injections préventives à tout enfant admis a sufli pour empêcher ces cas. II faut savoir que Fimmunité ainsi transmise est une immunité passive, non durable, cessant dès que l'antitoxine est éliminée ; sa durée peut se réduire à quinze jours ; il est donc nécessaire de renouveler au bout de ce temps l'injection si le malade reste davantage dans le service. En général, dans les hôpitaux où les salles affectées à la diphtérie sont suffisamment isolées et où l'éducation antiseptique du personnel est satisfaisante, on peut se dispenser des injections préventives. Toutefois il est aujourd'hui de règle, dans les hôpitaux parisiens, d'injecter préventivement les enfants admis dans les salles affectées à la rougeole et à la coqueluche. La diphtérie qui complique ces affections se porte d'emblée sur le larynx et les bronches ; non seulement elle est plus rapidement grave, mais elle passe plus facilement inaperçue pendant un ou deux jours; l'enfant a eu le temps de s'intoxiquer profondément et d'infecter ses voisins. La diphtérie pénétrant dans les salles de rougeoleux ou de coquelucheux est un désastre ; on l'évite grâce aux injections préventives. Dans les salles communes, on ne recourra aux injections préventives que si un cas de diphtérie a éclaté dans la salle. Il en est de même pour les scarlatineux ; la diphtérie débute chez eux par la gorge, et les lavages que néce'ssite l'angine scarlatineuse la font découvrir d'une façon précoce ; en outre, ce sérum convient mal aux scarlatineux ; il semble que les scarlatineux injectés font plus facilement des complications suppurées, bubons suppures, arthralgies suppurées, pleurésies purulentes, complications qui restent rares chez les scarlatineux non injectés. 11 ne convient donc de les injecter que si un cas de diphtérie apparaît dans la salle qui leur est affectée.

Définitiun. — La coqueluche est une maladie contagieuse, se manifestant par une toux quinteuse spéciale.

S^^mptomatologie. — Le tfc6wMe la coqueluche est insidieux. Elle commence par une toux semblable à celle d'un rhume vulgaire, accompagné ou non de coryza et de catarrhe trachéo-broncliique. 11 est impossible de faire le diagnostic à ce moment. Ce n'est qu'au bout de huit ou quinze jours que la toux devient de plus en plus fréquente, de plus en plus opiniâtre, de plus en plus quinteuse, plus qu'il n'est de raison pour un simple rhume. Enfin les quintes prennent les caractères pathognomoniques.

Subitement l'enfant s'arrête et se recueille; il semble ne plus être occupé que de quelque chose se passant en lui; il médite sa C7Hse; il est anxieux, il retient sa respiration ; puis la toux éclate; c'est une toux expiratoire dont les secousses se succèdent de plus en plus rapidement; l'enfant alors asphyxie, il devient violacé, les veines du cou se gonflent, il se cramponne anxieusement aux objets voisins. Quand les secousses sont devenues subintrantes, quand l'asphyxie est à son comble, une pause survient, une inspiration longue, profonde et sifflante, se produit ; elle s'appelle la reprise; elle dure cinq à quinze secondes ; puis de nouvelles secousses expiratoires surviennent, comme la première fois, suivies d'une nouvelle reprise; une quinte se compose habituellement de quatre, cinq, six et jusqu'à vingt reprises. Plus la quinte dure, plus l enfant est congestionné; sur la fin, des mucosités épaisses et glaireuses emplissent sa bouche; souvent même le contenu stomacal est rejeté; ce rejet de mucosités s'observe même chez les jeunes enfants, qui, dans les rhumes et bronchites simples, ne savent ordinairement pas rejeter leurs crachats. Au-dessous de trois ans, il est presque pathognomonique de la coqueluche.

A la suite de la quinte, la santé parfaite semble revenir jusqu'à la quinte suivante. Il peut y avoir une vingtaine de quintes en vingt-quatre heures; mais, dans les coqueluches graves, ce chiffre peut être notablement augmenté ; le sommeil n'empêche pas les quintes; la quinte tire subitement l'enfant de son sommeil et évolue comme pendant la veille.

L'état général de l'enfant reste bon au début ; la période prémonitoire de catarrhe peut être légèrement fébrile ; la période des quintes est apyrétique, quand il n'y a pas de complications; pour peu que

les quintes soient violentes et fi^équentes, elles provoquent, par le trouble apporté au sommeil et par les vomissements, un état de fatigue, d'amaigrissement, de dépérissement même, qui peut devenir très grave chez les jeunes enfants.

Uauscultation révèle, ou rien, ou quelques râles bronchitiques sans caractères. Le fond de la gorge, Tépiglotte, si on peut la voir, sont congestionnés. Parfois le frein de la langue est ulcéré ; cette ulcération se voit dans le quart environ des coqueluches sérieuses et est due à la projection spasmodique de la langue sur le bord coupant des incisives; elle manque toujours chez les enfants qui nont pas encore de dents.

La durée de la maladie est très variable, et habituellement d'autant plus longue que les quintes sont nombreuses et prolongées. 11 y a pourtant des coqueluchettes qui s'éternisent autant que des coqueluches graves. On peut fixer comme moyenne une durée de quinze jours pour la période catarrhale, une durée de deux mois pour la période des quintes; puis celles-ci font place à une toux encore plus ou moins quinteuse, mais sans grande congestion faciale, sans reprise, et cette toux met encore une, deux, trois semaines à disparaître.

Complications. — La quinte peut provoquer des accidents : épistaxis, sugillations sanguines sous-cutanées, épanchements sanguins sous-conjonctivaux et même, dans quelques cas, hémorragie sousméningée ou intracérébrale mortelle, ou laissant après elle une hémiplégie spasmodique. Ces faits sont exceptionnels.

La complication de beaucoup la plus à redouter est la bronchopneumonie; les enfants robustes y échappent; elle frappe surtout les enfants déjà malingres, quand ils sont en outre fatigués par la répétition des quintes, et plus particulièrement les enfants audessous de trois ans. L'imminence de la bronchopneumonie s'annonce par la fièvre et la diminution des quintes; les quintes sont incomplètes, avortées; la reprise fait défaut. L'enfant devient irritable, son sommeil est agité, sa peau chaude; la lièvre s'allume et peut monter à 40, 41°, et s'y maintenir d'une façon continue ou présenter de grandes oscillations. Les signes physiques ne diffèrent pas de ceux des bronchopneumonies banales. L'évolution est des plus variables; la poussée peut être passagère, ou suivie de rechutes, ou persistante. Dans ce dernier cas, la dyspnée s'accroît, les ailes du nez battent, l'enfant se cyanose, le délire, parfois les convulsions apparaissent, et l'enfant peut mourir six à dix jours après le début de la complication.

Pronostic. — 11 est bon en général. Ce n'est guère que chez les

enfants au-dessous de trois ans que la bronchopneumonie est susceptible de Fassombrir. Chez les nourrissons en particulier, la bronchopneumonie de la coqueluche est le plus souvent mortelle. xMème en dehors de cette complication, les nourrissons sont toujours fortement éprouvés par la coqueluche; ils maigrissent, pâlissent et sont moins résistants à l'éventualité de maladies intercurrentes.

Chez les enfants plus grands, la maladie est plus exaspérante que réellement dangereuse, et il est rare qu'elle ne se termine pas par la guérison.

Diagnostic. — Le diagnostic repose sur la constatation d'une quinte. La caractère spasmodique spécial de la toux, la reprise, la suffocation, le rejet de mucosités ou d'aliments caractérisent suffisamment la quinte de coqueluche pour que, dans les cas typiques, il n'y ait pas à s'y tromper. 11 faut toutefois tenir compte de deux faits :

1" 11 existe des coqueluches frustres, dont la toux n'a que le caractère d'une toux banale; les enfants n'en ont pas moins la coqueluche; car ils la sèment autour d'eux durant les deux ou trois mois que dure ce prétendu rhume. On voit souvent dans les familles un ou plusieurs enfants tousser ainsi pendant que les frères et sœurs ont la coqueluche confirmée ; il semble donc que la coqueluche fruste soit relativement fréquente.

2° 11 existe dans les maladies susceptibles de provoquer l'irritation des filets du pneumogastrique, et en particulier dans Vadénopathie trachéo-bronchique, une toux quinteuse, assez semblable à celle de la coqueluche pour mériter le nom de touxcoqueluchoide. Toutefois la grande quinte avec reprises, suffocation et expulsions glaireuses, est particulière à la coqueluche.

Quand un enfant est amené au médecin pour savoir s'il est atteint de coqueluche, le médecin peut être très embarrassé pour répondre si l'entant n'a pas de quinte pendant la durée de l'examen. 11 ne peut qu'avoir une impression de par les récits de la personne qui amène l'enfant. Toutefois on ne manquera pas de rechercher l'existence de Vulcénition sublinguale. Sa constatation permettra d'affirmer la coqueluche ; mais son absence ne prouvera pas le contraire. On peut parfois provoquer la quinte au moyen d'un des procédés suivants : 1° en appuyant la pulpe du pouce au-devant de la trachée et en frottant la trachée assez fortement; 2° en portant brusquement le doigt dans la bouche de l'enfant et en allant titiller l'épiglotte. L'enfant sufi'oque une seconde, ce qui l'empêche de mordre le doigt avant qu'on ait pu le retirer; s'il est atteint de coqueluche, la suffocation est immédiatement suivie en général d'une quinte typique.

Traitement. — 11 y a tout d'abord une série de précautions à prendre pour donner à l'enfant du soulagement au moment de la quinte. Le médecin doit les indiquer aux parents.

U faut, au moment de la quinte, pencher l'enfant en avant et lui soutenir le front avec la paume de la main; quand, à la fin de la quinte; des glaires abondants viennent emplir la bouche, il faut en débarrasser l'enfant avec le doigt ou avec un tampon d'ouate hydrophile; l'enfant, sufToqué, n'a pas la possibilité de se débarrasser luimême, et l'aide qu'on lui apporte le soulage en même temps qu'elle le réconforte moralement.

Après la quinte, il faut faire gargariser l'enfant ou, s'il est trop jeune, lui passer dans la bouche et dans les sillons gingivaux un tampon d'ouate hydrophile imbibé d'une solution aromatique.

L'a/r n'est pas à craindre pour le coquelucheux. 11 faut sortir les enfants, sauf s'il y a complication de bronchite. Toutefois certains enfants nerveux se donnent des quintes dès qu'ils courent, dès qu'ils se remuent, dès qu'ils ont une impression vive ; chez ceux-là, le séjour à la chambre, et même le séjour au Ht, diminuera le nombre de quintes; mais le séjour au lit, à conseiller dans certains cas, n'empêchera pas l'aération ; on fera mettre le lit dans une chambre bien aérée et, si possible, ensoleillée, et on ouvrira largement les fenêtres.

On a conseillé, dans la coqueluche, le changement cVair, qui amènerait une sédation rapide. Il faut s'entendre. Dans la première période de la maladie, on n'enraie pas son développement en déplaçant le malade; mais, quand la coqueluche est sur son déclin, il est d'observation habituelle que, si on change l'enfant de séjour, si on l'envoie à la campagne, les quintes disparaissent vite au lieu de persister d'une façon désespérante comme quand l'enfant reste au lieu où la maladie s'est développée.

Quand les enfants vomissent après la quinte, il faut leur donner des aliments de digestion rapide et peu consistants, du lait, des crèmes, des jaunes d'œufs dans du lait ou du bouillon, et il faut faire de petits repas multipliés.

Les médicaments recommandés dans la coqueluche sont très nombreux, et peu sont très efficaces :

l** La belladone à doses progressives est certainement un des plus actifs. Mais elle nécessite la surveillance journalière du médecin. On commencera par 11 gouttes par année d'âge, et on augmentera del ou U gouttes par jour, jusqu'à XXX à L gouttes, selon l'âge; on cessera si on constate la dilatation permanente des pupilles et les rougeurs persistantes des pommettes ;

2° Vantipyrine^h dose de 20 à 50 centigrammes trois fois par jour;

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S** Le bromofonne, en suspension dans un looch huileux ; III goultes par année d'âge en trois fois ;

4° Voxymel scillitiqiie par cuillerées à café, trois à six cuillerées à café par jour;

5° Le miel soufré aux mêmes doses.

Uorthoformiate d'éthyle [gethone], V à X gouttes, quatre à dix fois par jour dans un peu d'eau sucrée ;

6" La chloroformisation; elle est souvent suivie d'un apaisement des quintes qui persiste une huitaine de jours. On peut y avoir recours dans les coqueluches intenses.

Étiolog-ie et prophylaxie. — On trouve dans les mucosités rejetées par les coquelucheux de nombreux microorganismes, dont beaucoup ont été décrits comme les agents de la maladie. La spécificité d'aucun d'eux n'est démontrée. L'étude expérimentale de la coqueluche est d'autant plus difficile que la maladie paraît frapper exclusivement l'homme. Les constatations nécropsiques montrent uniquement une assez banale rougeur de la muqueuse de la trachée et des grosses bronches; elles ne nous apprennent rien sur la nature de la maladie.

Dans, les grandes villes, les jeunes enfants sont presque seuls frappés; dans les pays vierges, au contraire, les adultes le sont autant (\ue les enfants; l'immunité des adultes des villes semble donc èlre une immunité acquise du fait d'une atteinte antérieure. Cependant le nombre est grand des sujets qui paraissent avoir échappé à la coqueluche, tant dans l'enfance que dans l'âge adulte. 11 est probable qu'ils ont eu dans leur enfance une coqueluche fruste considérée comme un rhume prolongé et dont on a perdu tout souvenir.

La prophylaxie de la coqueluche est d'autant plus difficile que la maladie est prolongée et qu'elle ne confine pas l'enfant au lit. L'isolement est, dans ces conditions, difficile à prescrire. Il faut le réaliser cependant dans la mesure du possible.

La maladie paraît être contagieuse surtout dans la période de début. Elle est très difïusible, et un contact peu prolongé entre un enfant en incubation de coqueluche et un enfant sain suffit à transmettre la coqueluche à celui-ci. Il est difficile de préciser la durée de l'incubation, puisque le début de la maladie est insidieux et j)rogressif. Il est de même difficile de préciser le moment où un enfant est guéri. Le moindre rhume survenant chez un convalescent de coqueluche suffit à réveiller des quintes. Il semble cependant que l'enfant n'est plus alors contagieux. Les instructions ministérielles concernant les écoles publiques prescrivent l'éviction des enfants atteints de coqueluche pendant trois semaines.

Apert. — Précis des Mal. des Enfants. 0