IX. - OREILLONS

Définition. — On donne le nom doreillons, ou fièvre oiirlienne, à une maladie spécili(iue contagieuse, caractérisée par une tuméfaction des glandes parotides, parfois accompagnée ou suivie de tuméfaction des autres glandes salivaires.

Les oreillons sont uneaffeclion moins particulière à Fenfance que les maladies étudiées précédemment. Si la majorité des cas se voient sur les enfants, néanmoins on observe assez fréquemment les oreillons chez les adolescents et les adultes jeunes. Chez l'enfant, les oreillons sont presque toujours bénins; il n'y a pas à craindre chez lui la complication solennelle lelativement fréquente chez l'adulte, Yorchite ourliennc. Aussi la maladie présente dans l'enfance un intérêt atténué, et nous nous contenterons d'une étude rapide.

Symptomatologie. — Chez l'enfant, les oreillons se présentent le plus souvent avec un minimum de symptômes : à peine une très légère fièvre, de l'anorexie, de la fatigue, un état saburral de la langue ; la maladie passerait inaperçue si la tuméfaction des parotides n'attirait l'attention.

Cette tuméfaction siège non à la partie supérieure du cou, comme dans les adénites cervicales et dans la fièvre ganglionnaire, mais à la face, à la partie postérieurede lajoue, au-devant des oreilles; elle est molasse au toucher, à peine douloureuse; elle élargit la figure, donnant à la tête la forme en poire.

La tuméfaction débute en général d'un seul côté; le second est pris ultérieurement, un ou deux jours après ; parfois les glandes sous-maxillaires participent au mal. Chacune de ces localisations évolue pour son propre compte en trois ou quatre jours, si bien que la durée de la maladie peut être de six à huit jours, au bout desquels tout est rentré dans l'ordre.

Le pronostic est très bénin.

Le diagnostic est facile.

Traitement. — Le traitement se réduit à des applications locales de baume tranquille, à des lavages de bouche et de gorge, à la diète lacto-végétarienne et au séjour au lit. Chez les enfants déjà pubères, le séjour au lit sera prolongé plusieurs jours après la guérison apparente, dans le but d'éviter des manifestations possibles sur les glandes génitales.

Étiolog-ie. — Prophylaxie. — Les oreillons sont contagieux dès

période d'incubation et pendant toute leur période d'état. L'incubation a une durée d'une vingtaine de jours. La propagation se fait par contact direct.

L'agent spécifique parait être un diplocoque isolé par Teissier et Esmein dans Je sang et dans la salive et qui serait agglutinable par le sang des sujets atteints, 11 est vraisenablablement projeté autour du malade avec des parcelles de salive. 11 perd rapidement sa virulence bors de l'organisme.

Les instructions ministérielles, rendues après avis de l'Académie de médecine, autorisent le retour dans les écoles après dix jours d'éviction.

La fièvre typhoïde est rare dans la premièi'e enfance; elle devient fréquente dans la seconde enfance, mais elle reste en général bénigne ; à partir de l'adolescence, elle prend la même fréquence et la même gravité que chez l'adulte.

Je ne parlerai pas de la fièvre typhoïde de l'adolescent, puisqu'elle ne difïere pas de la fièvre typhoïde de l'adulte, et je prendrai pour type de ma description la fièvre typhoïde de la seconde enfance, telle qu'on la voit entre trois et dix ans.

Symptomatologîe. — La fièvre typhoïde chez l'enfant de trois à dix ans débute insidieusement par des malaises vagues, de la perte d'appétit, un état saburral de la langue, un peu de mal de tète et de courbaturelombaire, de petites épistaxis. L'enfanttraîneainsi quelques jours, sans paraître trop malade, et, si on prend ra température, on est étonné de la trouver entre 38 et 39°. Elle s'élève progressivement, sans que l'état général paraisse s'en ressentir beaucoup; on n'observe que rarement chez l'enfant l'état de stupeur (Tj-jo;) qui a valu à la fièvre typhoïde son nom ; l'ataxo-adynamie, la carphologie, l'agitation, les soubresauts de tendons manquent; on ne note même pas l'apparence fébrile avec yeux brillants et congestion de la face qu'on voit dans la pneumonie; le pouls ne s'élève pas en proportion de la température et reste entre 100 et 120. On note seulement la chaleur de la peau, indiquant une élévation de température qui monte habituellement aux environs de 40°; l'état de la langue, qui est blanche ou grise au centre, cerclée de rouge sur les bords et à la pointe; souvent, mais non toujours, une matité de rhi/pocowb'e gauche témoignant de la tuméfaction de la rate; chez les enfants au-dessous de quatre ans, on sent même parfois sous les fausses côtes le pôle inférieur de la rate ; on trouve parfois du gargouillement iliaque ; assez

fréquemment, mais non toujours, des taches rosées, quelquefois même assez abondantes [formes ex an thématiques) ; la bronchite discrète, qui est de règle chez Fadulte, fait souvent défaut chez Fenfant; la gorge ne présente le plus souvent rien de particuHer; il est rare d'y voir les ulcérations superficielles de l'amygdale, fréquentes chez l'adulte.

Après une dizaine de jours de fièvre se maintenant aux environs de 40°, la tempéiature commence à s'abaisser progressivement et, vers le vingtième jour, elle est revenue à la normale; il est fréquent de voir chez l'enfant des fièvres typhoïdes abortives, où la fièvre baisse après quelques jours seulement d'hyperthermie et revient à la normale après douze ou quinze jours;d'autre part, on observe fréquemment aussi des fièvres typhoïdes trainantes, où l'abaissement de température tarde à aboutir à lapyre.xie franche, ce qui peut prolonger de plusieurs semaines la maladie.

Enfin on observe avec une grande fréquence la fièvre typhoïde à rechute; dans un quart des cas, la température, après être retombée quelques jours aux environs de 37°, remonte de nouveau, et l'enfant ou bien recommence une véritable fièvre typhoïde, ou bien se contente d'un retour à forme abortive ne durant que quelques jours. Relativement souvent chez l'enfant, on peut même voir plusieurs rechutes successives, allongeant d'autant la durée de la maladie.

Il faut surtout craindre les rechutes quand l'abaissement de la température n'est pas absolu, quand, après le retour à 37°, on note encore de temps en temps un 38° le soir-; dans ce cas, la rechute se produira même après huit ou quinze joui'S de convalescence apparente ; au contraire, quand on aura noté plusieurs jours de suite, après le retour à 37°, une hypothermie atteignant aux environs de 36°, 5 le matin, de 36°, 8 le soii-, on peut être sûr ([u'il n'y aura pas de rechute.

La convalescence de la fièvi'e typhoïde de l'enfant est marquée par une fine desquamation, surtout précoce quand il y a eu des sudamina à la période fébrile, par du ralentissement et des irrégularités du pouls, par de l'amaigrissement, par une poussée de croissance, par des troubles trophiques de la peau se manifestant sous forme de vergetures aux cuisses, aux fesses, à l'abdomen. Après plusieurs rechutes, ces phénomènes sont encore plus marqués.

Complications. — Bien que l'état général soit rarement profondément altéré chez l'enfant, il n'en faut pas moins redouter deux graves complications : Vhémorragie intestinale et la perforation intestinale; toutefois leur fréquence est moitié moins grande que

chez Fadulle. La pei'foration peut porter sur l'appendice; ce n'est pas là véritablement de l'appendicite. Mais on observe quelquefois, à la suite de la lièvre typhoïde, chez l'enfant comme chez l'adulte, une occlusion appendiculaire due à la rétraction cicatricielle du tissu lymphoïde appendiculaire ; c'est {appendicite para-typhoïde de Dieulafoy, qui survient pendant la convalescence.

En dehors des péritonites dues, à la perforation ou à l'appendicite, il faut redouter, dans la lièvre typhoïde de l'enfant, un syndrome pseudo-péritonéal grave, qui se manifeste de la façon suivante au cours de la période d état : cyanose, lipothymie, faiblesse du myocai'de ; j)uis vomissements porracés à répétition; rénittence de l'abdomen, souvent mort par syncope. Ce tableau, qui rappelle le syndrome tardif de la diphtérie maligne, doit être bien connu pour éviter de croire à une péritonite qui n'existe pas: le péritoine est trouvé sain à l'autopsie.

On observe parfois, chez l'enfant un syndrome méningé de la fièvre typhoïde, se caractérisant par la raideur de la nuque et de la colonne vertébrale, le signe de Kernig, l'attitude et l'abord des enfants atteints de méningite, parfois même la constipation, les vomissements, le cri méningitique. La ponction lombaire donne tantôt un liquide clair, dépourvu d'éléments figurés, ce qui montre qu'il s'agit uniquement de phénomènes réflexes ou de phénomènes toxiques, tantôt un liquide riche en cellules et donnant à la culture du bacille d'Eberth, ce qui montre que les phénomènes sont dus à une méningite éberthienne.

On peut observer chez l'enfant des névrites, des artérites, des ostéites, des arthrites, des abcès sous-cutanés consécutifs à la lièvre typhoïde, comme chez l'adulte ; on voit parfois des troubles psychiques et intellectuels susceptibles de laisser l'enfant dans un état de déchéance mentale définitif.

Pronostic. — A part l'éventualité assez rare des complications graves ci-dessus décrites, le pronostic de la fièvre typhoïde est bon chez l'enfant; la mortalité est moitié moindre que chez l'adulte, ce (pii répond encore pourtant à 0 ou 8 p. 100. 11 faut, du reste, remanjuer que la bénignité de la lièvre typhoïde n'existe qu'entre cinq et dix ans ; les adolescents font des formes ataxo-adynamiques aussi graves que chez l'adulte; les filles atteintes au moment de l'établissement de la puberté sont fortement touchées ; de même la fièvre typhoïde des nourrissons, heureusement rare, donne une mortalité élevée.

Diagnostic. — L'état général est souvent si peu atteint que les anciens séparaient de la fièvre typhoïde, sous le nom de fièvre muqueuse, la plupart des fièvres infantiles que nous savons aujourd'hui

relever (le rinfeclion à bacille d'Eberlh. Actuellement, fièvre muqueuse est synonyme de lièvre typhoïde avec conservation d'un bon état générai. Dans ce sens, presque toutes les fièvres typhoïdes de renfantsont des lièvres muqueuses.

L ostéomyélite à forme typhoïde provoque un état généial })lus grave que la lièvre typhoïde et se caractérise par la douleur exquise à la pression limitée au point osseux où siège le mal.

La méningite tuberculeuse et la granuiie donnent, dès le début, un amaigrissement qui ne se voil dans la lièvre typhoïde qu'à la convalescence ; les taches rosées sont bien exceptionnelles, quoi qu'on ait dit, dans la granulie.

La pneumonie peut, chez le jeune enfant, exister sans signes d'auscultation; on peut alors se demander s'il ne s'agit pas d'une lièvre typhoïde; il y a, en général, dans la pneumonie, agitation, congestion faciale, rapidité du pouls, qui manquent dans la fièvre typhoïde. La brusquerie du début est en faveur de la pneumonie, mais elle existe paifois, au moins apparemment, dans la lièvre typhoïde de l'enfant.

11 y a des infections intestinales et des infections générales à colibacilles, à paracolibacilles, à paratyphiques, qui simulent plus ou moins la lièvre typhoïde. Ces infections débutent, plus souvent que la fièvre typhoïde, par des symptômes locaux tels qu'indigestion, vomissements, coliques, diarrhée; elles se voient surtout l'été, après absorption de mets avancés ou conservés. Certaines fièvres paratyphiques sont cliniquement identiques à la fièvre typhoïde; mais plus généralement ces fièvres sont plus prolongées, moins intenses, plus oscillantes comme température, plus accompagnées d'état gastrique et de subictère, et guérissent presque toujours. Néanmoins, ce sont là des nuances, et le diagnostic clinique est bien difficile.

Aussi est-il bon d'étayer toujours son diagnostic par les épreuves de laboratoire. La séro-réaction agglutinante de "Widal peimet, quand les causes d'erreur sont écartées, d'affirmer l'existence de la fièvre typhoïde.

Traitement. — La méthode de Brandt donne de bons résultats chez l'enfant comme chez l'adulte; toutefois, il faut, chez l'enfant, donner des bains moins fréquents, moins prolongés, moins froids ; quatre bains dans la journée, d'une température de 32° et d'une durée de cinq minutes suffisent en général à amener des descentes appréciables de température.

On peut, plus facilement que chez l'adulte, se passer de bains froids. De petites doses de Os'',05 à Ok'",1() de pyramidon, lépétées trois ou quatre fois par jour, entr<'tiennent parfois un abaissement

(le température suffisant. On a aussi employé avec succès le sulfate de quinine, ou le bichlorhydrate de quinine, ou reuqninine,ou laris- (oquinine, à doses de O8'',o0 à 1 gramme par jour.

Toutefois, pour peu qu'il y ait tendance à la sécheresse de la langue, à l'insomnie, à l'agitation, rien ne la'fait cesser aussi merveilleusement que le bain froid.

Si l'enfant se cyanose dans le bain, ou s'il y est trop réfractaire, on peut le remplacer par des lotions à l'eau vinaigrée fi-aîche.

L'alimentation sera liquide : lait, bouillon léger, tisanes, eau lactosée.

Le sérum antityphique de Chantemesse paraît avoir une influence heureuse, sans toutefois qu'elle soit aussi évidente que celle du sérum de Roux dans la diphtérie.

Prophylaxie. — L'adduction d'eau de source à Paris a diminué beaucoup le nombre des cas de fièvre typhoïde, et presque tous les enfants que nous soignons dans les hôpitaux parisiens ont été contaminés dans la banlieue.

L'enfant semble plus sensible que l'adulte à la contagion directe. Les cas intérieurs ne sont pas rares dans les services d'enfants quand on y soigne des typhiques. 11 faut désinfecter immédiatement les vases et les linges souillés par les déjections et les urines; cette désinfection se fera sur-le-champ par des moyens simples, dont le meilleur est l'eau bouillante. Il faudra faire des lotions antiseptiques du siège du malade après chaque selle et bien sécher ensuite pour éviter la macération du sacrum et l'escarre sacré. Les mains de la garde-malade seront fréquemment lavées à l'eau légèrement phéniquée ou thymolée.

Le rhumatisme est une maladie qui procède par poussées aiguës de tuméfactions articulaires se répétant à intervalles variables dans l'enfance, l'adolescence et la jeunesse, et s'accompagnant souvent de déterminations viscérales qui frappent surtout les séreuses et l'endocarde.

Le rhumatisme débute, en général, dans l'enfance; c'est de huit à quinze ans que s'observe la première poussée, dans la très grande majorité des cas ; un sujet qui, sa croissance achevée, n'a pas eu d'atteinte de rhumatisme est piesque sûrement à l'abri de la maladie. Avant quatre ans, FafTection est également tout à fait exceptionnelle. Les poussées articulaires qu'on observe en dehors de

ces âges sont pour ainsi dire toujours des pseudo-rhumatismes.

Si la première poussée remonte en général à l'enfance ou au plus larda radolescence,lesdernières continuent le plus souvent à se manifester à Tàge adulte et jusque veis quarante ans. Le rhumatisme est donc une maladie à cheval sur l'enfance et sur l'âge adulte.

Symptomatologie. — Le rhumatisme de l'enfance diffère du rhumatisme de l'adulte par un certain nombre de caractères: 1° les phénomènes généraux sont moins prononcés chez l'enfant ; les tuméfactions articulaires sont plus fugaces et moins intenses; 2° les déterminations endocardiques et péricardiques sont encore plus fréquentes que chez l'adulte.

Manifestations articulaires. — La maladie débute par un endolorissement des articulations, en général les genoux et les chevilles ; ce n'est qu'au bout de quelques jours que la tuméfaction devient évidente et oblige au séjour au lit. La température monte peu à peu, sans jamais être bien élevée ; elle se maintient aux environs de 38, 38°, 0 ; le pouls peut, dès le début, présenter des irrégularités ; la pâleur du visage et du corps est la règle ; les sueurs sont moins fréquentes que chez l'adulte.

Les articulations atteintes sont tuméliées ; aux genoux, on constate souvent unépanchement manifesté par la constatation du choc rotulien ; aux chevilles, c'est sur les parties postéro-latérales, en arrière des malléoles, que l'on constate la tuméfaction ; aux poignets, c'est à la région dorsale du carpe. La peau reste en général pâle ; il est rare que l'inflammation soit assez vive pour lui donner une teinte rosée. Les épaules sont assez souvent atteintes; les coudes plus rarement, ainsi que les petites articulations des doigts. Les articulations du crâne avec la colonne vertébrale sont fréquemment atteintes chez l'enfant ; il en résulte une immobilité de la tête souvent un peu portée en avant, parfois déviée sur le côté par la prédominance du mal sur une des aiticulations occipito-altoïdiennes. On a alors ce qu'on appelle le torticolis rhumatismaL

Les tuméfactions articulaires ne sont pas fixes ; elles varient d'un jour à l'autre; une articulation peut se prendre alors qu'une auti'e se dégage ; Y évolution du ihumatisme peut ainsi durer très longtemps, des semaines et des mois ; cette durée est en général très réduite par le traitement salicylé ; c'est trois à quatre jours après le début du liaitement que dispai'aissent les manifestations articulaires.

Manifestations cardiaques. — On observe parfois des cas où les lésions cai'diaques ont devancé la poussée articulaire, soit qu'elles soient récentes et que l'atteinte cardiaque ait été la première manifestation de la poussée actuelle de ihumatisme, soit qu'elles soient