MANIFESTATIONS CARDIAQUES

anciennes et qu'elles lénioignent. d'une poussée précédente limitée uniquement au cœur, ou dont les manifestations articulaires ont été assez légères pour ne laisser aucun souvenir.

En général pourtant les articulations sont malades depuis quelques jours quand apparaissent les premiers symptômes cardiaques ; ils sont de règle chez l'enfant ; les diverses statistiques les constatent dans 80 à 90 p. 100 des cas; ils s^annoncent par de l'assourdissement des bruits du cœur, par des irrégularités et des inégalités du pouls, puis survient le bruit de souffle, en général localisé au premier temps et à la pointe du cœur, ce qui témoigne de l'existence d'une endocardite mitrale. Parfois le souffle est léger et s'atténue au bout de quelques jours. Dans la majorité des cas, il persiste, et l'endocardite dont il témoigne devient le point de départ d'une cardiopathie grave.

La péricardite rhumatismale, moins fréquente que l'endocardite, s'observe néanmoins une fois sur huit ou dix cas. Elle est donc également bien plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. Elle coexiste engénéral avec l'endocardile. Au début, elle est insidieuse; il faut la dépister ; l'auscultation révèle des bruits de frottement, qui se distinguent des bruits de souffle par leur timbre, par leur localisation à la région mésocardiaque, par leurabsence de propagation ; la palpation peut, si le frottement est intense, permettre de le percevoir par le toucher ; la pression entre les deux chefs du sterno-cléidomasloïdien permet de provoquer la douleur du nerf ph rénique gauche caractéristique de la péricardite ; plus rarement, on trouve des points douloureux le long du bord gauche du sternum et sur la ligne des fausses côtes gauches, ou le long du phrénique droit.

La péricardite peut rester sèche, ou se transformer en péiicardite avec épanchement ; ou encore l'épanchement peut se produire d'emblée ; il est toutefois rare que l'épanchement soit considérable et provoque des signes de compression cardiaque avec cyanose, pouls paradoxal, dyspnée.

La péricardite rhumatismale a tendance à la résorption. VAla peut disparaître au bout d'une ou plusieurs semaines, qu'elle ait pris la forme séreuse ou la forme sèche. Malheureusement celte heureuse terminaison n'est pas constante. Dans des cas trop nombreux, que la péricardite ait été sèche ou qu'il y ait eu un épanchement, il persiste des adhérences cardio-péricardiques, et l'enfant est exposé aux graves conséquences de la symphyse cardiaque. 11 n'est pas toujours facile de dire si une poussée de péricardite a laissé ou non des adhérences ; souvent le malade semble bien guéri de son rhumatisme et de sa péricardite, et c'est quand il commence à se leverque semani-

feslent des symptômes d'insuffisance cardiaque, qui vont rapidement en augmentant. Les asystolies rapides, irréductibles ou seulement momentanément réductibles par la digitale, sont presque toujours chez Tenfant le résultat d'une symphyse cardiaque, compliquée ou non d'endocardile.

Manifestations pleur opulmonair es. — 11 peut se produire, au cours de la poussée de rhumaiisme,unépanchementpleural, souvent, mais non toujours, coexistant avec l'endopéricardite ; Fépanchement est peu abondant, peu persistant ; c'est surtout à gauche qu'on l'observe ; il peut aussi exister à droite ; il peut être mobile et passer d'une plèvre à l'autre ; les séreuses pleurales se comportent alors à la façon des synoviales articulaires ; ces épanchements guérissent en général sans nécessilei' de ponction.

On observe aussi des ])oussées congestives ou œdémateuses des poumons, qui ont le même caractère de mobilité; elles se manifestent par un peu de dyspnée et d'accélération respiratoire, des crachats gluants, rarement sanguinolents, et des boutTées de râles fins avec un souffle à timbre humide plus rapproché du souffle pleurétique que du souffle pneumonique. Elles disparaissent en général en quelques jours.

Manifestations sur le système nerveux. — La chorée est liée au ihumatisme par des relations intimes. Les crises choréiques alternent parfois avec les crises rhumatismales ; les manifestations de la chorée sur le cœur rappellent celles du rhumatisme. La choiée sera toutefois étudiée dans un chapitre spécial oi^i l'on trouvera tout ce qui concerne les relations réciproques du rhumatisme et de la chorée.

Quant aux accidents délirants, ataxo-adynamiques, comateux, qu'on décrit sous le nom de rhumatisme cérébral, ils sont exceptionnels dans l'enfance. On a cependant cité quelques cas de rhumatisme infantile accompagnés de méningismc, avec délire, agitation, raideurs musculaires, contractures de la nuque, hyperthermie et pai'fois mort dans le coma.

Manifestations rénales. — L'albuminurie s'observe au cours du rhumatisme infantile dans une proportion d'une fois sur quatre à cinq cas. Elle est en général minime et disparaît avec la fièvre. La néphrite ihumatismale et l'hématurie rhumatismale sont exceptionnelles chez l'enfant.

Manifestations sur le tissu cellulaire et les synoviales tendineuses. — Les synoviales tendineuses sont beaucoup plus rarement jtrises dans lerliumatisme franc que dans le pseudo-rhumatisme. De même les poussées d'œdème dit œdème rhumaiismal, les poussées

de pétochies avec ou sans congestion cutanée, avec ou sans œdème sous-cutané, décrites sous le nom de pèiiose rhumatismale, pseudophlegmon rhumatismal, ressortent l)eaucoup plus souvent à la péliose (Voy. art. Purpuras), à l'érylhème noueux ou polymorphe et à la maladie familiale de Quincke qu'au rliuuiatisme.

Toutefois on peut voir, au cours du rhumatisme franc, des fluxions œdémateuses ou congestives siégeant sur les membres, sur la peau du tronc, à la face ; ces plaques d'œdème sont mobiles, fugaces, durent au plus vingt-quatre ou quarante-huit heures.

Les nodosités rhumatismales de Jaccoud et Meynet sont tout autre chose. Ce sont de petites tumeurs fermes que Ton sent sous la peau, où elles roulent sous les doigts; elles sont sphériques ou allongées et ont la dimension d'un pois, d'un grain de blé, d'une petite noisette. Elles sont indolores spontanément, mais sensibles à la pression forte. Elles siègent de préférence aux abords des insertions tendineuses, à la nuque, à l'extrémité interne de la clavicule, aux environs de la l'otule, aux alentours de l'olécrâne, au niveau de l'apophyse styloïde du radius, le long des apophyses épineuses des vertèbres cervicales ; elles sont multiples ; on en compte dix, quinze, trente chez le même sujet; des biopsies ont montré qu'elles sont constituées par des épaississements de tissu cellulaire, parfois infiltrés de particules calcaires. Ces nodosités persistent de quelques jours à plusieurs mois. Elles se voient chez les enfants plus souvent que chez les adultes et indiquent toujours une forme tenace, grave, qui se compliquera presque à coup sûr d'endopéricardite.

Manifestations sur les muqueuses. — L'angine du début du rhumatisme s'observe plus rarement chez l'enfant que chez l'adulte. C'est une angine rouge, douloureuse, qui disparaît en général quand les articulations sont franchement tuméfiées.

Évolution. — La poussée aiguë de rhumatisme traîne des semaines quand elle est livrée à elle-même; mais, sous l'influence du traitement salicylé, elle cède en général en qualre à cinq jours. 11 en est de même des poussées viscérales : mais les reliquats d'endocardite et de péricardite laissent à leur suite des lésions valvulaires ou des symphyses cardiaques persistantes. Enfin le malade est exposé à des récidives.

Les récidives sont de règle dans le rhumatisme. Les poussées surviennent à intervalles plus ou moins éloignés. Chez certains sujets, il y a des poussées qui ne sont séparées que par un intervalle de quelques semaines ; d'autres fois des années s'écoulent entre deux attaques. En général les attaques s'espacent quand le sujet airive à l'âge adulte. Elles finissent par disparaître vers la quarantaine.

Rhumatisme chronique. — Ilii général, dans Tintervalle des poussées articulaires, les aiticulations retrouvent leur plein fonctionnement. Cette règle est toutefois sujette à exception. Un malade a eu une, deux, trois, quatie poussées de rhumatisme articulaire aigu, qui ont évolué comme d'habitude, laissant ou non des ti-aces sur le cœur; à une nouvelle attaque, les articulations restent tuméfiées, douloureuses, se déforment lentement et restent déformées et douloureuses; la déformation devient progressive; les petites jointui'es (les mains et des pieds y participent, et, à un moment, il n'y a aucune? difféi'ence d'aspect entre ce rhumatkme chronique déformant et la polyarthrite déformante progressive. La notion du rhumatisme franc antérieur et la constatation des reliquats qu'il a laissés sur le cœur permettent seules une difîérenciation. Telle est du moins la doctrine qu'enseigne le professeur Teissier (de Lyon). D'autres auteurs tendent à penser que le rhumatisme chronique est toujours un pseudo-rhumatisme, que les poussées aiguës qui le précédent sont des poussées de pseudo-rhumatismes. Us font valoir, à l'appui de leur thèse, la localisation fréquente aux petites jointures, et ce fait que les lésions cardiaques sont souvent localisées à l'aorte, ce qui n'est guère le fait du rhumatisme. Enfin Poncet pense que beaucoup de cas de prétendu rhumatisme chronique de l'enfance sont du pseudo-rhumatisme tuberculeux chronique. Baibier partage cette manière de voir.

Pronostic. — Le pronostic du rhumatisme infantile est très grave. Certes la poussée articulaire n'offre par elle-même aucune gravité, surtout depuis que nous savons la jugulei' par le salicylate de soude. Mais il n'en est pas de même des complications cardiaques. Nous avons dit la fréquence de celles-ci. Si le malade y échappe lors d'une première poussée, il sera sans doute atteint lors d'une récidive. Or les récidives multiples sont la règle.

Quand le cœur a été touché, le pronostic varie selon qu'il s'agit d'endocardite ou de péricardite. L'endocardite ne disparaît pas complètement; même légèie, elle cause en général une lésion valvulaire, une insuffisance mitrale le plus souvent, qui ne tarde pas à se compliquer de rétrécissement mitral; le petit malade est devenu un infirme du cœur. La péricardite a un pronostic très variable ; elle peut se résoudre sans symphyse, et alors il n'en reste aucune tare; mais elle peut laisser une symphyse, et alors le pronostic est rapidement grave; l'asystolie est précoce et irréductible. L'endopéricardite multiplie l'un par l'aulre les dangers de chacune des deux affections.

Le pronostic de rhumatisme est donc non immédiatement grave.

mais grave [)ou[' une échéance plus ou moins lointaine. Peu d'enfants rhumatisants atteignent Tàge mûr.

Diagnostic. — Le diagnostic du rhumatisme vrai est surtout à l'aire avec les polyarthrites blennorragiques, pneumococciques, tuberculeuses, scarlatineuses, etc. , afîections que Ton a groupées sous le nom de pseudo-rhumatisme infectieux \)ouv les distinguer précisément du rhumatisme vrai. Nous étudions ailleurs les caractères propres à chacune de ces polyarthrites. Aussi nous contentons-nous ici de rappeler qu'elles sont localisées à un moins grand nombre de jointures que le rhumatisme vrai, qu'elles frappent plus que lui les petites jointures, qu'elles sont plus persistantes sur les jointures touchées et ne passent pas comme lui d'une jointure à l'autre, qu'elles n'obéissent pas au salicylate de soude, et que les complications cardiaques sont exceptionnelles.

Trailemeiit. — Le médicament vainqueur du rhumatisme, c'est le salicylate de soude. Les enfants le supportent merveilleusement, et il ne faut pas craindre de donner, dans les cas intenses, 4, 5 et jusqu'à 6 grammes par jour de salicylate. On donnera 1 gramme toutes les deux ou trois heures dans un peu d'eau de Vichy, d'eau sucrée ou de lait. On continuera l'administi'ation jusqu'à ce qu'une amélioration franche se soit produite, ce qui demande en général deux ou au plus trois jours. Puis on diminuera de 1 gramme par jour.

11 est rare que les enfants tolèrent mal le salicylate. On pourrait, s'il est vomi, l'administrer par voie rectale, en incorporant 1 gramme de salicylate à 2 grammes de beurre de cacao pour un suppositoire, et en mettant un suppositoire toutes les deux ou trois heures.

L'intoxication salicylée se manifestant par des bourdonnements d'oreilles, de la surdité, et plus tard de l'agitation, du délire, ne s'observe guère chez l'enfant. Les reins sont chez lui en généial très perméables ; l'addition de perchlorure de fer à l'urine permet de vériiier cette perméabilité au salicylate ; il se produit une coloration violette, couleur d'encre, due au salicylate de fer. L'albuminurie légère ne doit pas faire renoncer à la médication salicylée, mais seulement espacer les doses pour éviter une accumulation possible.

Il arrive exceptionnellement que des rhumatismes tardent à se résoudre sous l'influence du salicylate de soude et que d'autres médicaments salicylés, tels que l'aspirine (éther acétylsalicylique), le salophène (salicylate d'acétylparamidophénol), le salicylate de méthyle jugulent au contraire rapidement le mal sans qu'on connaisse la cause de ces idiosyncrasies.

L'aspirine se prescrira en cachets, ou en suspension dans Teau, ou sous forme de granulé, à la dose de le', 50 à 2 grammes par jour.

Le salophène se donne en cachets, ou en suspension dans Teau, à la dose de 2 à 4 grammes par jour.

Le salicylate de méthyle s'emploie en applications locales, soit pur, en mettant sur chaque jointure malade une douzaine de gouttes de salicylate de méthyle imbibant une mince feuille d'ouate ; soit incorporé à quantité double de vaseline, avec laquelle on onctionne la jointure plusieurs fois par jour, 11 faut avoir soin de recouvrir d'un imperméable la jointure traitée au salicylate de méthyle, afin d'assurer l'absorption de ce corps, très volatil et très odorant.

Les salicylates sont les meilleurs prophylactiques des complications cardiaques ; loin de cesser la médication salicylée quand il y a menace d'endocardite ou de péricardite, il faut, au contraire, y persister davantage. Quand les inégalités du pouls et la faiblesse des bruits du cœur indiquent l'imminence d'une complication cardiaque, il est indiqué de faire sur le cœur une révulsion sous forme de petit vésicatoire, de ventouses scarifiées ou de sangsues.

Formes cliniques multiples de la tuberculose infantile.

— La tuberculose est très fréquente chez l'enfant et revêt les formes les plus variables : elle est souvent latente et constatée à l'autopsie. La fiéquence, la localisation et l'évolution varient beaucoup avec l'âge.

Première enfance. — Aux autopsies de nourrissons, la constatation de la tuberculose est tout à fait exceptionnelle jusqu'à trois mois; elle ne se voit guère que chez les enfants infectés par contact presque permanent avec une mère ou un père atteints de tuberculose pulmonaire chronique avancée ; la fréquence augmente de six mois à deux ans. A cet âge, il est très fréquent de trouver à l'autopsie d'enfants ne paraissant pas cliniquement tuberculeux, et ayant succombé à une fièvre éruptive par exemple, des masses tuberculeuses grosses comme des pois dans les viscères. La tuberculose n'affecte pas, à cet âge, de prédilection très marquée pour le poumon ; on trouve fréquemment des tubercules isolés dans le foie, dans la rate, dans les reins, dans les os ; dans le poumon lui-même, la localisation prédominante au sommet n'est pas la règle à cet âge. Une particularité à mettre en évidence est la participation constante et marquée du système ganglionnaire. Quand il existe des tubercules dans un viscère, il est de règle de trouver de gros ganglions caséeux, soit dans les ganglions prévertébraux,