FORMES CLINIQUES MULTIPLES DE LA TUBERCULOSE INFANTILE

soit dans les ganglions trachéo-bronchiques, soit dans les ganglions mésentériques, soit enfin dans lesganglions périphériques accessibles à la palpation, au cou, aux aisselles, aux aines. Cette tuberculose ganglionnaire existe quelquefois sans localisation viscérale préalable apparente.

La tuberculose disséminée discrète chronique dont nous venons de déciire les lésions est susceptible d'être le point de départ, à un moment donné, d'une généralisation tuberculeuse aiguë. Des bacilles ayant pénétré en nombre dans la circulation ensemencent tous les organes, et des granulations grises se développent à la fois dans tout l'organisme. C'est la grànulie. La plupart des méningites tuberculeuses de l'enfance sont anatomi([uement des granulies généralisées, dont les granulations méningées donnent avant celles des autres viscères des symptômes graves, dominant le tableau clinique.

Seco-nde enfance. — A un âge un peu plus avancé, la tuberculose chronique se localise davantage, tout en restant susceptible, à un moment donné, de se généraliser sous forme de granulie. Les localisations se font soit sur l'appareil respiratoire {tuberculose pulmonaire, aJcnopathie trachéo-bronehique tuberculeuse, pleurésie tuberculeuse séreuse ou purulente), soit sur les organes abdominaux [tuberculose intestinale, tuberculose péritonéale, tuberculose des ganglions mésentériques), soit plus rarement sur l'appareil circulatoire [péricardite tuberculeuse), sur l'appareil urinaire [cystite tuberculeuse), soit encore sur les ganglions [adénites tuberculeuses, écrouelles), sur les os [mal de Pott, tuberculoses osseuses de toute localisation), sur les articulations [arthrites fongueuses), sur la peau [lupus, lichen scrofulosorum, etc.). Ces localisations seront étudiées séparément à propos des maladies des organes correspondants. La tuberculose frappant à la fois les plèvres et le péritoine [tuberculose péritonéo-pleurale subaiguë) sera étudiée avec la tuberculose péritonéale.

Au chapitre des maladies des fosses nasales, de la bouche et du pharynx, nous étudierons, avec la tuberculose des ganglions du cou et avec les hypertrophies amygdaliennes et les végétations adénoïdes, le type morbide qui a reçu le nom de scrofule. La scrofule doit, en efîet, dans le plus grand nombre des cas, être rattachée à la tuberculose des organes lymphoïdes et des ganglions lymphatiques en rapport avec les cavités naso-pharyngées.

En laissant ainsi, pour les chapitres correspondants, l'étude des tuberculoses localisées, nous nous bornerons, dans ce paragraphe, aux généralités concernant la tuberculose de l'enfant, c'est-à-dire

aux particularités étiologiques et anatomo-pathologiques propres à l'enfance, aux modifications générales que la tuberculose apporte à l'organisme infantile, aux méthodes générales de diagnostic et de thérapeutique de la tuberculose applicables à l'enfant. Ces généralités concernent surtout la tuberculose chronique. Nous consacrerons le paragraphe suivant à l'étude de la tuberculose aiguë généralisée, ou granulie.

Éliolog-ie. — La tuberculose infantile est due à la pénétration du bacille de Koch dans l'organisme de l'enfant. La pénétration par voie placentaire est tout à fait exceptionnelle ; les mères atteintes de tuberculose au dernier degré ne transmettent que bien rarement au fœtus une tuberculose congénitale ; le placenta crée en général une barrière suffisante. Les enfants nés de mère profondément tuberculeuse meurent souvent en bas âge. La voie placentaire est donc négligeable dans l'étiologie de la tuberculose infantile.

Dans l'immense majorité des cas, la tuberculose infantile est acquise après la naissance. Elle est rare chez le nourrisson, qu'il soit allaité au sein ou nourri artificiellement, sauf toutefois quand ce nourrisson est élevé en promiscuité avec un sujet atteint de tuberculose ouverte. Gela montre que le lait de vache ne paraît pas jou(>r un grand rôle dans la dissémination de la tuberculose infantile. La contamination directe est beaucoup plus fréquente.

(jclte contamination se fait-elle habituellement par voie digestive ou par voie respiratoire? Il semble que, chez le tout jeune enfant, la voie digestive joue le rôle primordial ; c'est par la contamination de ses aliments, c'est en portant à sa bouche ses mains chargées de poussières bacillifères que le jeune enfant s'infecte. Aussi trouvet-on fréquemment chez lui, sinon la tuberculose intestinale, du moins la tuberculose mésentérique ou carreau ; les ganglions prévertébraux, les ganglions trachéo-bronchiques se prennent ultérieurement. Chez les enfants au-dessus de deux ans, l'origine de la tuberculose semble se trouver fréquemment dans les premières voies; la porte d'entrée peut avoir été dans les excoriations de la muqueuse nasale, dans les fongosités des gencives, à la sertissure des dents, mais surtout, semble-t-il, au niveau de l'anneau lymphatique du pharynx, dont l'hypertrophie donne lieu aux végétations adénoïdes et aux grosses amygdales ; puis les ganglions cervicaux se tuberculisent, puis les ganglions trachéo-bronchiques; enfm le poumon est à son tour atteint. Mon maître M. Dieulafoy a montré comment se

succédaient ces trois étapes, amygdalienne, ganglionnaire et pulmonaire. La tuberculose de cette origine évolue souvent cliniquement sous forme de scrofule.

L'influence nuisible souvent constatée de la rougeole, de la coqueluche, de la grippe, au point de vue de la tuberculose, doit être expliquée de la façon suivante. Ces maladies hâtent l'évolution ou provoquent l'extension aux poumons de tuberculoses restées jusque-là latentes. De même les traumatismes, le surmenage, les émotions^ en inhibant les forces de résistance de l'organisme, peuvent être l'occasion de généralisation ou d'extension rapides de tuberculoses latentes préexistantes.

Anatomie pathologique. — La constitution du tubercule ne présente rien de particulier chez l'enfant. Mais, chez lui mieux que chez l'adulte, il est possible de suivre le processus d'extension et de généralisation de la tuberculose ; on peut fréquemment, dans la tuberculose disséminée discrète chronique, suivre les voies d'extension sous forme de lymphangites tuberculeuses ou de traînées polycycliques sous-séreuses. On constate souvent la correspondance d'un tubercule sous-pleural ou inlrapulmonaire et d'un ganglion caséeux du hile, ou celle d'une plaque tuberculeuse de l'intestin et d'un ganglion du bord du mésentère. On peut suivre à partir de ce ganglion princeps des chaînes de ganglions dans le mésenlère ou le long des bronches, se continuant dans les ganglions prévertébraux.

Le jeune enfant se comporte vis-à-vis de la tuberculose de la même façon que le cobaye. On trouve chez lui, comme chez le cobaye inoculé expérimentalement, des localisations variées, mais offrant les particularités que voici : grosses adénopathies formant chaîne à partir du foyer primitif d'inoculation, extension aux ganglions prévertébraux, foyers secondaires dans les viscères, spécialement dans la rate et le foie, et aussi dansles poumons, mais sans prédominance marquée sur ceux-ci et sans localisation particulière aux sommets, hypertrophies ganglionnaires nouvelles, mésentériques et trachéobronchiques, en rapport avec les foyers viscéraux secondaires.

Enfin, surajoutées à ces. lésions, on trouve fréquemment des granulations grises, discrètes ou abondantes, témoignant d'une poussée de généralisation par voie sanguine ayant précédé de peu la mort.

Symptomatoloii^îc. — Les symptômes généraux sont les seuls dont nous devions nous occuper ici. Us constituent à eux seuls le tableau clinique dans la forme de tuberculose disséminée discrète chronique lateutf^, fréquente chez les tout jeunes enfants, ainsi que dans les formes localisées discrètes des organes profonds. Apert. — Précis des Mal. des Enfants. 10

L'enfant tuberculeux présente un aspect cachectique particulier. La peau est sèche, rugueuse, écailleuse, mate, pâle, parfois jaunâtre; V amaigrissement est marqué, aussi peut-on plisser facilement la peau, et elle ne se déplisse que lentement ; le système pileux est très développé ; les cils sont longs, les cheveux longs, fins et soyeux, le duvet normal de la peau s'accroît notablement, spécialement au-devant des oreilles et au milieu du dos, où il peut se développer au point de former une sorte de fine crinière le long de la colonne vertébrale.

Les veines forment souvent des sillons bleuâtres, très visibles sous la peau ; les oreilles sont blanches et transparentes.

La palpation du cou, des aisselles et des aines fait reconnaître l'existence d'un grand nombre de petits ganglions durs, en grains de plomb [micropolt/adénie). La palpation du ventre peut faire sentir sous les fausses côtes gauches la rate hypertrophiée.

On constate parfois, mais non toujours, une petite /îptre irrégulière à 38, 38°, 5, certains soirs; mais la fièvre peut manquer durant toute l'évolution de la maladie. M. Marfan a insisté sur la fréquence de cette tuberculose généralisée chronique apyrétique. A peu près constants sont au contraire Vanorexie, V abattement, la tristesse et les troubles digestifs, vo)nissements et diarrhée.

Diagnostic. — Quand une prédominance locale n'existe pas, quand le tableau clinique se borne aux symptômesgénérauxque nous venons de décrire, le diagnostic est très difficile, surtout chez les enfants au-dessous de deux ans ; tous les bébés soufFrant pour une cause quelconque, tous ceux qui ne se relèvent pas après une entérite ou une afïection aiguë, tous ceux qu'une dyspepsie chronique conduit à l'athrepsie sont susceptibles d'offrir l'état souffreteux, le développementdu système pileux, la micropolyadénie, Thypertrophie de la rate. On les jurerait tuberculeux, et on reçoit un démenti à l'autopsie. Inversement, on trouve de la tuberculose disséminée discrète à l'autopsie d'enfants qui avaient paru succomber à une dyspepsie chronique ne semblant pas avoir de rapport avec la tuberculose.

Heureusement les méthodes de laboratoire peimettent aujourd'hui le diagnostic. Je ne veux pas parler de la recherche du bacille de Koch, qui est impossible puisqu'il s'agit souvent de tuberculoses fermées. La séro-réactiox, la recherche de la fièvre provoquée par l'iNJECTioN DE TUBERCULiNE sont dcs méthodcs qui ont donné d'excellents résultats, mais qui doivent céder la place à la méthode beaucou[) plus simple, et tout aussi sûre de I'oculo-réaction de (îalmette ou à celle de la cuti-réaction de V^on Piikel.

On trouve aujourd'hui dans le commerce, pour pratiquer rocuLO- RÉACTiON, des TUBERCULiNE TEST, pctits tubes renfermant, sous forme d'une poudre grise, une petite quantité de tuberculine disséminée dans une poudre inerte. On y ajoute X gouttes d'eau stérilisée. Une goutte de ce mélange suffit pour une épreuve. On peut donc, avec un seul tube, éprouver dix sujets, mais dans la même séance, car la solution s'altère vite. On fait tomber la goutte du mélange dans l'œil gauche de l'enfant. Vingt-quatre heures après, on examine les deux yeux ; si l'enfant n'est pas tuberculeux, on ne remarque aucune différence. Si l'enfant est tuberculeux, on note dans l'œil gauche une congestion dont l'intensité est plus ou moins grande. Dans les réactions intenses, la conjonctive est parcourue par des capillaires rouge vif, et des traînées purulentes nagent au-devant du globe de l'œil, ou s'amassent dans l'angle interne de l'œil. Dans les réactions légères, la congestion se limite à la caroncule lacrymale et au repli semilunaire ; on la voit plus nettement si on obtientde l'enfantqu'il regarde alternativement à gauche et à droite pour découvrir successivement le repli semi-lunaire de chaque œil dans sa plus grande étendue. Du côté droit, caroncule et repli ont conservé leur coloration rosée normale ; du coté gauche, ils sont rouge vif. La réaction légère permet d'être affirmatif sur l'existence de la tuberculose autant que la réaction forte ; il semble même que les tuberculeux profondément infectés réagissent moins que les tuberculeux au début.

L'oculo-réaction ne peut être employée dans les cas où il existe de la conjonctivite antérieure. On pourra alors avoir recours à la cutiréaction de Von Pirket, qui se pratique de la façon suivante : on fait sur la face externe du bras deux petites scarifications linéaires de 4 à 5 millimètres de long, assez profondes pour que la ligne scaritiée devienne rouge, pas assez profondes pour que le sang s'écoule ; on étale sur une des deux scaritications une goutte de solution de tuberculine préparée ad hoc par l'Institut Pasteur de Paris ; au bout de vingtquatie heures, la scarification tuberculinée est entourée d'une petite induration rouge inflammatoire si la cuti-réaction est positive ; cette réaction manque sur la seconde scarification laissée comme témoin.

Thérapeutique générale de la tuberculose chronique de l'enfance. — Régime alimentaire. — L'enfant en puissance de tuberculose chronique a besoin d'une nourriture réparatrice facilement assimilable, dont on graduera l'abondance selon la tolérance du tube digestif. Chez le jeune enfant de un à deux ans, on fera par jour cinq repas, composés de potages au lait avec de la farine d'avoine, ou avec de la farine de lentilles germées, connue sous le nom de P»evalescière, ou avec les difFérentes farines chocolatées

telles que phosphatine, racahout, etc. Si toutefois ce régime constipe le petit malade, on alternera avec les bouillies à la farine d'orge. On pourra, à un ou deux repas, donner en outre un œuf à la coque ou un œuf brouillé.

Aux enfants plus grands, on prescrira les viandes rôties ou grillées peu cuites, les purées de pomme de terre, de haricots, de lentilles, de maïs, de marrons, les légumes verts cuits hachés.

Une excellente pratique consiste à donner à l'enfant, au début du repas de midi, 100 à 200 grammes de viande crue. On préférera la viande de mouton ou le filet de cheval, car la viande de bœuf est susceptible de contenir des larves de t;enia. On pulpera la viande en la raclant avec le dos d'un couteau, de façon à en extraire une sorte de gelée de viande, qui sera seule donnée à l'enfant. On peut encore employer des presse-viande fabriqués spécialement, qui font sortir toute la pulpe semi-liquide de la viande et laissent les parties l)lus solides, à rejeter, aplaties comme une semelle. La viande fraîche est supérieure aux poudres de viande et aux jus de viande consei'vés. On pourra, en revanche, se bien trouver de remploi delà poudre de lait (lait desséché par passage d'une couche très mince de liquide entre deux cylindres métalliques portés à haute température). La poudre de lait sera additionnée aux purées, aux potages, aux aliments divers. Au repas du matin et au goûter de quatre heures, on donnera des tartines de beurre, qu'on pourra, si c'est le goût de l'enfant, saupoudrer de sucre en poudre.

Habitation, climat. — L'enfant devra coucher dans une chambre vaste, bien exposée au soleil, qu'on aérera toute la journée. En hiver, la température de la chambre ne doit pas dépasseï' 18°.

Dans la journée, Tenfant sera au grand air le plus possible ; on le laissera jouer à volonté ; pour les jeunes enfants, qui dorment encore dans la journée, on les habituera à dormir dehors, dans la voiture d'enfants, bien recouverts de couvertures et réchaufTés au besoin par des boules d'eau chaude, tant que le temps le permet et même par les temps froids, mais secs.

Le séjour à la campagne transforme souvent rapidementlesjeunes enfants atteints de tuberculose chronique discrète. Toutes les localités bien aérées sont recommandables, à condition qu'elles ne soient pas humides, ni exposées aux grands vents. Les localités à sol sablonneux, perméable à l'eau (telle la région de Fontainebleau) sont précieuses à ce point de vue; quelques minutes après la pluie, le sol a absorbé l'humidité, et il est possible de sortir les enfants. Le séjour au bord de la mer donne dans les tuberculoses ganglionnaii-es, osseuses et péiilonéales, des résultats merveilleux, que l'on constate

TUBERCULOSE CHRONIQUE EN GENERAL. 1 i9

journellernentà Ihôpital marin de Berck-sur-Mer ; il faut éviter les caps, Jes presqu'îles avançant en mer, où les vents et les gros temps sont plus violents et plus fi'équents, et rechercher les anses sablonneuses abritées des venls directs du large.

Pour rhiver, le séjour à la Cote d'Azur, ou à Biariilz, Saint-Jeande-Luz, Hendaye, ou encore à Alger-Mustapha, à Tunis-Carthage, à Hammam-Lif, près de Tunis, est recommandable ; on y retrouve la possibilité de laisser Tenfant à l'air et au soleil pendant une bonne partie de la journée; mais il faut se défier du froid subit au coucher du soleil.

Bains, lotions, massages. — Les bains salés, ou mieux encore les bains de Salies-de Béarn, de Salins-Biarritz, de Salies-du-Salat, de Salins-Moutiers, ou, à défaut de pouvoir séjourner dans ces sources, les bains additionnés d'une bouteille d'eau mère de leurs localités, rendent de giands services. Au bord de la mer, les bains de mer de courte durée, ou les bains d'eau de mer chaude, pour les plus petits, seront recommandés.

Les eaux arsenicales de La Bourboule, les eaux sulfureuses de Challes, d'Eaux-Bonnes seront indiquées dans certaines bacilloses viscérales torpides.

Les frictions journalières sur tout le corps avec un gant de crin imbibé d'eau de Cologne, les massages légers des membres sont à conseiller.

Traitement médicamenteux. — L'iode, l'arsenic, le fer en forment la base ; il faut y joindre l'huile de foie du morue, la glycérine, les glycérophosphates.

On fera prendre à l'enfant, le matin au réveil, une cuillerée à soupe, ou même un verre à bordeaux d'huile de foie de moi'ue. Si elle est mal tolérée par l'eslomac, on lui substituera la glycérine, qui peut être aromatisée d'un peu de cognac. On alternera de quinzaine en quinzaine avec le sirop iodotannique, le sirop de raifort iodé, ou, dans les formes anémiques, avec le siiop de protoiodure de fer.

Au repas de midi, on donnera une cuillerée à café soit de solution de cacodylate de soude à 1 p. 100 ou 200, soit de solution d'arséniate, de soude à 1 p. 1 000 ou 2 000, suivant l'âge. On continuera huit jours, puis, les huit jours suivants, on donnera une cuillère à café de saccharure de glycérophosphate de chaux granulé. On reviendra ensuite huit jours à l'arsenic, et ainsi de suite.

Prophylaxie. — Elle se règle sur nos connaissances éliologiques (Voy. ce paragraphe), il faut :

1° Éloigner l'enfant des sources de contagion. Il est de toute nécessité de le retirer du milieu familial, s'il y a dans celui-ci un

tuberculeux. L'œuvre de préservation de Venfance contre la tubeiculose, fondée par le professeur Grancher, a montré les bénéfices de cette méthode ;

2° Vaciller à maintenir l'enfant dans un état de santé lui permettant la résistance aux causes d'infection.

Éviter les fatigues aux enfants de constitution faible, leur donner une nourriture choisie, digestive et fortifiante, et se rapprocher des prescriptions hygiéniques que nous avons indiquées au paragraphe Thérapeutique (p. 147).