II. — Granulie

Anatomie pathologique. — La tuberculose généralisée grani.lique, ou plus simplement granulie, résulte de la généralisation delà tuberculose par voie vasculaire. Un ancien foyer tuberculeux déverse son contenu dans un vaisseau, le courant sanguin porte les bacilles dans la circulation capillaire de tous les organes, et, au point où chacun d'eux s'arrête, un tubercule est susceptible de naître. La multiplicité de ces tubercules fait que la mort survient rapidement ; aussi ce que l'on constate aux autopsies, c'est, dans tous les organes, comme une grêle de petits tubercules encore au stade de granulation grise.

Chez l'enfant, la granulie est plus fréquente que chez l'adulte ; en général, presque tous les parenchymes et presque toutes les séreuses contiennent des tubercules; mais le plus souvent on note desdifférences entre le degréde maturationet l'abondance des tubeicules d'un organe à l'autre, non que les tubercules ne soient pas le résultat d'un même ensemencement vasculaire, mais sans doute selon la réaction variée des ditl'érents organes.

Dans les poumons, les tubercules sont le plus souvent abondants et à l'état de granulations bien développées, sans prédominance marquée à la partie supérieure ; ils siègent tant dans le parenchyme même qu'à la surface pleurale, où ils ne provoquent en général qu'une congestion diffuse sans grande réaction séro-fibrineuse. Le cœur est en général indemne. Le péricarde est plus rarement pris que les autres séreuses. Le foie est le plus souvent atteint, mais presque toujours les tubercules y sont très petits et passeraient inaperçus si on ne les recherchait avec soin ; à la surface du foie, ils apparaissent comme de petits grains transparents, minuscules, disséminés sous la séreuse ; ils sont souvent encore plus difficiles à voir dans le parenchyme ; il faut parfois l'examen histologique pour les révéler. Dans la raie, ils sont facilement confondus avec les corpuscules de Mal-

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pighi et difficiles, par suite, à constater. Dans le tube digeslif, ils parsèment parfois la muqueuse, spécialement aux alentours des plaques lymphoïdes ; à la surface péritonéale, ils forment un semis sur la séreuse.

Les méninges participent le plus souvent au processus ; mais tantôt existent de simples granulations qu'on ne voit bien qu'en détachant la pie-mère et en Fétalant sur une lame de verre, qu'on regarde ensuite par transparence; tantôt ces granulations ont provoqué un exsudât fibrineux qui les enveloppe. Dans ce dernier cas, les symptômes de méningite prennent le pas sur les symptômes de granulie (Voy. Méningite tuberculeuse).

On peut enfin trouver des granulations grises dans les ganglions, dans la moelle osseuse, dans le thymus, dans le corps thyroïde, dans les surrénales.

En général, on trouve également un foyer ancien de tuberculose chronique qui a été le point de départ de la généralisation. 11 siège à un poumon lei)lus souvent et est dénoricé par un ganglion bronchique satellite, plus ou moins caséeux. D'autres fois, il s'agit d'une ancienne tuberculose os<ïeuse ou articulaire. Très rares sont les cas où on ne rencontre pas le vieux foyer d'origine. Pour être certain qu'il n'existe pas, il faudrait avoir coupé en tranches minces tous les organes, y compris lesextrémités articulaires et la moelle osseuse des diaphyses.

Dans un certain nombre de cas, on a pu saisir sur le fait Vensemen- CKiuent vasculaire ; tantôt un tubercule pulmonaire ramolli s'était ouvert dans une branche de l'artère pulmonaire ; tantôt un ganglion bronchique avait ulcéré une branche veineuse, ou un gros tronc lymphatique.

Symptoinatolog^ie. — Le début de Tafrection est insidieux; un enfant ayant des antécédents personnels ou héréditaires tuberculeux, ou même n'en ayant pas, change peu à peu ; sa gaité, son entrain, son air de santé, son appétit disparaissent progressivement, il devient pâle, indolent, chagrin, hostile; il maigrit; plusieurs semaines s'écoulent ainsi sans que rien explique ces mauvaises dispositions. Cependant la température commence à se modifier ; elle monte le soir; cetécart entre la température du soir etcelle du matin, quand il atteint près de 1°, est de mauvais augure; la langue devient sale au centre, rouge et sècKe à la pointe et aux bords ; les mouvements spontanés et communiqués deviennent sensibles; tout contact, toute excitation devient pénible au malade ; il fuit la lumière ; dans son lit, il se pelotonne face au mur; il grogne quand on l'approche (abord hostile).

La fièvre, d'abord vespérale, devient continue; elle peut simuler par sa courbe la fièvre typhoïde; l'état d'abattement du malade augmente la ressemblance.

Les symptômes à'auscuUation peuvent être longtemps nuls, ou assez peu caractéristiques; ce sont des râles ronflants et sibilants disséminés, une rudesse respiratoire générale ; plus tard, des bouffées de râles fins, ou plus rarement des frottements fins. Il est plus rare que les granulations péritonéales donnent également des signes, crépitation amidonnée, ballonnement du péritoine. On note parfois une tuméfaction du foie et surtout de la rate, et de Falbumine dans les urines.

L'état (fénéral décline rapidement; l'amaigrissement progresse à vued'œil; l'abattement augmente; le malade meurt en quatre à huit semaines; souvent une période méningitique survient et accélère la terminaison.

Formes cliniques. — Le type ci-dessus est susceptible d'assez grandes variations. On peut distinguer :

Une forme insidieuse, presque latente, s'observant surtout chez le nourrisson; le seul symptôme est la perte progressive de poids, ne s'expliquant pas par des troubles digestifs, et une certaine irrégularité de la courbe thermique, sans que la température dépasse cependant 37°, 6 à 38°. Cette forme s'observe surtout chez les nourrissons des six premiers mois et jusqu'à deux ans; la fin s'annonce souvent par des séiies de convulsions ;

\J,ne forme asphyxique, ou de bronchite capillaire, due à ce que les granulations des poumons s'accompagnent de congestion intense de cet organe. Dans celte forme, l'augmentation du nombre des respirations, puis la dyspnée avec soulèvement convulsif des ailes du nez, enfin l'asphyxie attirent l'attention. L'évolution ne diffère guère alors de ce qui se passe dans les bronchopneumonies tuberculeuses aiguës (V^oy. l'article Tuberculose pulmonaire) ; ^

Une forme typhoïde dont l'étal général rappelle de très près celui d'un typhique, et il est souvent très difficile de faire le diagnostic entre cette forme de tuberculose etla dothiénenlérie. En faveur de la tuberculose sont l'hyperesthésie, la discontinuité de la fièvre, la fréquence du pouls, la polypnée, la pâleur, l'abord hostile, l'absence de taches rosées. Dans la dothiéLentérie, le pouls est moins rapide que ne le comporte la température; l'enfant est abattu, indifférent et non hostile ; les narines sont pulvérulentes et la langue est plus sèche que dans la tuberculose ; enfin les taches rosées sont très particulières à la fièvre typhoïde. On a signalé, il est vrai, quelques cas de taches rosées dans la granulie, mais on les compte ; il faut, en outre, tenir

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compte des associations des deux maladies ; les lésions de la tuberculose masquent alors cellçsde ladothiénentérie; il faut le séro-diagnostic et les cultures pour mettre celle-là en évidence (Guinon) ; il est possible que les cas déjà anciens de granulies avec taches rosées ^ient été des granulies associées. En pratique, quand il existe des taches roséesbien caractéristiques, on peut aflirmer ladothiénentérie;

Une forme atténuée (typho-tuberculose d'Aviragnet, typhobacillose de Landouzy, fièvre continue prétuberculeuse). L'évolution est celle d'une fièvre muqueuse, d'une fébricuie d'une durée d'une huitaine ou d'une quinzaine de jours ; pendant ce temps, l'état du malade n'a rien de caractéristique, et, quand il est guéri, rien ne permettrait de penser à une fièvre tuberculeuse si l'évolution ultérieure ne montrait que cette fièvre a marqué le début d'une tuber- <îulose chronique.

D'après Landouzy et Aviragnet, cette fièvre passagère serait la manifestation d'une bacillémieet d'une granulre débutantes ; mais la plupart des granulations n'aboutiraient pas à un tubercule persistant, guériraient, et seuls quelques foyers évolueraient ultérieurement sous forme de tuberculose chronique. Il est possible que certaines fébricules guérissant complètement soient de même des granulies discrètes curables (Landouzy);

Enfin une forme méningée, qui sera déciite avec la méningite tuberculeuse.

Diagnostic. — On comprend que, selon la forme clinique, la granulie peut simuler la fièvre typhoïde, la grippe, la bronchite capillaire, la bronchopneumonie, fembarras gastrique. Dans la plupai't des cas, le diagnostic ne pourra être certifié que par l'aide des méthodes de laboratoire : la séro-réaction à l'Eberth, si elle est positive, permettra d'aftu'mer la dothiénentérie ; l'oculo-réaction tuberculeuse positive sera très en faveur de la granulie ; même en l'absence de signes méningés, il est parfois possible de trouver une lymphocytose rachidienne et môme des bacilles de Koch dans le liquide céphalo-rachidien ; chez les grands enfants, on pourra rechercher le bacille dans le sang par la culture, l'inoscopie de Jousset, l'inoculation au cobaye.

Traitenieiif. — Nous n'avons jusqu'à présent ànotre disposition que des médications symptomatiques peu efficaces. L'aspiiine calme l'hyperesthésie et semble influer en bien sur la courbe de température ; la quinine, le pyramidon peuvent être donnés; mais ces médications sont purement calmantes; mise à part la forme atténuée de Landouzy et Aviragnet, la granulie se termine, quoi qu'on fasse, par la mort.

On observe chez Tenfant : i° exceptionnellement, la syphilis contractée après la naissance [si/philis acquise) ; 2° beaucoup plus souvent, la syphilis existant déjà à la naissance, soit en activité, soit seulement en puissance, et due à la transmission à l'enfant de la syphilis des parents {syphilis héréditaire).