DÉTERMINATION DE L'AGENT CAUSAL

pleurésie tuberculeuse est très granuleux, et on les aspirerait diffi cilement avec une aiguille fine ; le lieu d'élection est la ligne axillaire inférieure, au niveau du sixième ou septième espace à gauche, du cinquième ou sixième à droite, où le foie remonte haut chez les jeunes enfants.

Splénopneumonie. — Grancher a attiré l'attention sur des laits où tous les symptômes de pleurésie se rencontrent au complet, y compris la matité, l'absence de vibrations, le souffle, l'égophonie, la disparition du murmure respiratoire, où il est impossible de ne pas aboutir au diagnostic pleurésie, et où cependant la ponction exploratrice ne ramène pas de liquide. 11 pense qu'il s'agit dans ces faits d'une congestion pulmonaire massive spéciale à laquelle il a donné le nom de splénopneumonie. La conception de la splénopneumonie a été fortement attaquée dans ces derniers temps. On a vu qu'il ne faut pas se presser de conclure à l'absence de liquide du fait d'une ponction blanche. On voit parfois, en retirant lentement l'aiguille, uo liquide séreux succéder au sang et à l'air qui venaient seuls quand l'aiguille était profondément enfoncée. Dans d'autres cas, la pression atmosphérique ne semble pas se faire sentir à travers le thorax et, par suite, le vide inlrathoracique qui a tendance à se produire dès qu'on aspire l'épanchement fait équilibre au vide de la seringue. Ce qui le prouve, c'est que, si l'on introduit àtravers la paroi une seconde aiguille permettant la rentrée de l'air, le liquide vient parfois avec une grande facilité. Sans nier qu'il existe des congestions pulmonaires susceptibles de simuler d'assez près la pleurésie, il importe donc de se mettre à l'abri des causes d'erreur avant d'affirmer l'absence du liquide ; il faut: 1° prendre une grosse aiguille et vérifier si elle ne s'obstrue pas ; 2° la retirer lentement et en maintenant le vide dans la seringue; 3° si, malgré cela, le liquide ne vient pas, employer le procédé des deux aiguilles. Avec ces précautions, on aura les plus grandes chances d'éviter les causes d'erreur ci-dessus signalées.

Détermination de l'agent causal de la pleurésie. — Avant tout examen bactériologique, il est souvent possible de présumer quel est l'agent causal de la pleurésie.

1° Pleurésies séreuses. — Comme chez l'adulte, les pleurésies séreuses sont dues, soit à la tuberculose pleurale (pleurésies tuberculeuses), soit à la localisation sur la plèvre de microbes d'infection banale (pneumocoques, streptocoques, etc.) (pleurésies aiguës), soit au rhumatisme, soit à des lésions de voisinage (infarctus pulmonaire, pleurésies mécaniques).

Les pleurésies rhumatismales se distinguent par leur mobilité, leur évolution rapide et leur apparition en coïncidence ou en alternance

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avec des fluxions articulaires. Elles ne se voient guère que chez les eni'anls au-dessus de huit à dix ans.

Les pleurésies tuberculeuses sont plus fréquentes. Cependant, tandis que, chez l'adulte, elles comptent pour une proportion très élevée du total des pleurésies séreuses, chez l'enfant leur fréquence proportionnelle est d'autant moindre que l'enfant est plusjeune. Au-dessous de trois ou quatre ans, la pleurésie séreuse tuberculeuse devient rare. Elle est souvent le premier symptôme révélant une tuberculose latente. Même alors, onpeutcliniquement la reconnaîlre à un début \ moins brusque que dans les autres variétés, à une persistance plus grande de l'épanchement, à une fièvre plus modérée, à un aspect général de l'enfant souvent assez particulier (pâleur, transparence des pavillons auriculaires, cils longs, maigreur, polymicro-adénopathie). Enfin, on peut retrouver, comme chez l'adulte, la congestion péribacillaire du sommet du poumon donnant lieu au schéma de Grancher : sonorité +, vibrations +, respiration—.

Les pleurésies aiyuës débutent le plus souvent au cours ou a la suite d'une pneumonie ou d'une bronchopneumonie. Toutefois la pleurésie peut être assez précoce pour masquer d'emblée la lésion pulmonaire sous-jacente. Dans ces cas, l'augmentation de volume du poumon due aux lésions pulmonaires contribue à faire paraître l'épanchement pleural plus abondant; on est étonné, à la ponction, de retirer peu de liquide et, sous le liquide, on trouve les signes d'auscultation indiquant la participation du poumon. Même en dehors de ces cas, les pleurésies aiguës débutent plus brusquement et avec une température plus élevée que les pleurésies tuberculeuses. 11 existe parfois un point de côté analogue à celui de la pneumonie et pouvant, chez les jeunes enfanls, être un point de côté abdominal. L'évolution est, en général, rapide, et la guérison complète.

Les pleurésies mécaniques sont rares chez l'enfant.

Des renseignements précigux sont donnés par la centrifugation du liquide retiré par la ponction exploratrice et par l'examen cytologique du culot de centrifugation. Quand la pleurésie est tuberculeuse, cet examen montre une majorité de lymphocytes; quand il s'agit d'une pleurésie aiguë, ce sont surtout des polynucléaires; dans les pleurésies mécaniques, on n'observe guère que quelques placards endothéliaux.

L'analyse chimique du liquide est aussi à considérer. Les pleurésies mécaniques, et, plus encore, les hydrothorax, se distinguent par leur faible teneur en albumine. Le taux de cette substance n'y dépasse pas 30 grammes par litre, et peut tomber à 10, à a, et même à 3 grammes. 11 dépasse au contraire 40 et peut atteindre 60 et