S PLEURÉSIES

quatre semaines, le liquide se résorbe de lui-même; bientôt ne persiste plus qu'une submatité indiquant l'existence d'épaississement pleural; le pronostic est donc bon; toutefois, chez l'enfant, la pleurésie, même aiguë, peut entraîner ultérieurement des déformations du thorax, de la rétraction du côté atteint et de la scoliose à concavité regardant de ce côté.

Le traitement sera surtout symptomatique; il faut calmer la toux par des infusions ou des préparations calmantes; ilfautcalmer le point de côté, s'il existe, par des cataplasmes sinapisés ou des applications de glycérine ichtyolée; il faut donnera l'enfant une alimentation légère, des boissons diurétiques; il faut imposer le séjour au lit. Dans la période fébrile, il est inutile d'évacuer le liquide s'il n'est pas très abondant, car il se reforme rapidement ; la ponction évacuatrice ne sera pratiquée que si l'abondance du liquide entraîne un déplacement considérable du cœur, ou l'abaissementdu foie, avec ou sans gêne respiratoire. Tant que l'espace de Traube n'est pas mat (dans les pleurésies gauches), tant que la matité ne dépasse pas l'épine de l'omoplate et tant que la régionantérieure du thorax reste sonore, il n'y a pas en général avantage à recourir à la thoracentèse. 11 n'en est plus de même quand l'épanchement tarde à diminuer,bienque la fièvre ait disparu depuis déjàplusieursjours; la ponction hâtera alors la guérison. Mais il est bien rare, chez l'enfant, que la résorption ne se fasse pas spontanément.

2° Pleurésies séreuses tuberculeuses. — Bien que cette pleurésie soit en général plus tenace que la pleurésie séreuse aiguë, elle partage sa bénignité en ce qui concerne le pronostic immédiat. Elle n'a de gravité qu'en tant que révélant la présence du bacille de Koch dans l'organisme.

Le traitement ne diffère pas de celui de la pleurésie non tuberculeuse ; il faut seulement y ajouter le traitement général de la tuberculose.

3° Pleurésies purulentes à pneumocoques. — De toutes les pleurésies purulentes, c'est celle qui comporte le meilleur pronostic. Elle a une tendance naturelle à s'enkyster; elle se transforme alors en pleurésie partielle. Les pleurésies purulentes interlobaires sont pour ainsi dire toujours des pleurésies à pneumocoques.

Ainsi enkystée, la pleurésie purulente à pneumocoques peut persister longtemps; ce n'est pas sans altérer notablemenl l'état général, sans causer de la toux, de l'affaiblissement, de la pâleur souvent presque verdàtre, de la déformation hippocratique des extrémités digitales, el des oscillations plus ou moins marquées de la température.

ÉVOLUTION, PUONO-TiC ET TRAITEMENT 289

Si la pleurésie est laissée à elle-même, il peut survenir diverses éventualités:

a. La résorption se fait spontanément. C'est une terminaison exceptionnelle sur laquelle il ne faut jamais compter, et d'autant moins qu'il s'écoule plus de temps depuis le début.

b . La pleurésie s'enkyste, et le pus enkysté se fraye un passage au dehors, soit vers les bronches (vomique), soit vers la peau (empyème de nécessité). Chez l'enfant, les grandes vomiques sont rares, maison doit assez souvent se faire de petites vomiques partielles, se répétant chaque matin, ou plusieurs fois par jour. Elles passent d'autant plus facilement inaperçues que l'enfant avale souvent ses crachats. La vomique n'est que rarement suivie de pneumothorax partiel. En général, la cavité se vide sans que l'air y pénètre, ce qui tient à la rétraction facile des parois thoraciques de l'enfant qui met obstacle à l'appel de l'air. Aussi la vomique est-elle souvent un mode de guérison de la pleurésie à pneumocoques chez l'enfant. L'empyème de nécessité se voit rarement chez lui. Son ouverture spontanée est suivie de fistulisation interminable, qui épuise le petit malade et l'expose à des infections secondaires.

c. Si la pleurésie n'aboutit pas à l'une des terminaisons ci-dessus, elle se prolonge indéfiniment et cachectise l'entant de plus en plus. L'aspect clinique simule alors la tuberculose pulmonaire chronique, mais l'étendue des signes physiques jusqu'à la base du poumon, et surtout l'intensité de la matité à la base, doit faire songer à un épanchement. Il faudra faire une ponction exploratrice et ne pas craindre d'employer une aiguille grosse et longue, car dans les vieilles pleurésies purulentes à pneumocoques, le pus est le plus souvent cloisonné par d'épaisses fausses membranes. Parfois il faut répéter les ponctions en des points différents pour finir par amener du pus. Parfois la pleurésie est « bloquée » par rigidité îles parois de la poche et le pus ne vient à l'aspiration que si une seconde aiguille permet la rentrée de l'air.

Exceptionnellement dans les vieilles pleurésies enkystées les pneumocoques perdent leur vitalité et le kyste se comporte comme un corps étranger non virulent, li ne contient qu'une émulsion graisseuse parsemée de paillettes de cholestérine et peut ainsi persister indéfiniment sans dommage appréciable pour la santé générale.

En résumé, la pleurésie purulente à pneumocoques peut exceptionnellement guérir d'elle-même, soit par résolution spontanée, soit par vomique, soit par enkystement total. Mais ces terminaisons heureuses sontrares. 11 ne faut pas compter avec elles. En principe,

Apebt. — Mal. des Enfants, J° édit. 19

290 PLEURESIES.

il laut toujours évacuer le contenu d'une pleurésie purulente à pneumocoques dès qu'elle est reconnue.

Celte évacuation peut se faire de deux manières : 1° par ponction et aspiration évacuatrice; 2° par thoracotomie avec ou sans résection costale.

La ponction évacuatrice est plus simple; elle n'expose pas à la pénétration de. l'air, ni d'agents septiques dans la poche: elle ne latigue aucunement l'enfant. 11 faut la faire avec un gros trocart, car une aiguille fine se boucherait facilement à cause de la viscosité du pus à pneumocoques et à cause des fausses membranes qu'il contient. !1 faut évacuer le plus de pus possible. La ponction est, en général, suivie d'une amélioration. Malheureusement, le plus souvent, le pus a tendance à se reproduire. On peut alors, si l'entant n'est pas trop affaibli, essayer d'une seconde ponction sept à huit jours après la première. La proportion des pleurésies pneumocoeciques guérissant après une ou deux ponctions est assez grande pour qu'on puisse commencer par essayer ce mode d'évacuation. Si le pus se reforme en quantité notable après la seconde ponction, il ne faut plus compter que sur la thoracotomie.

La thoracotomie sera faite d'emblée en cas d'empyème de nécessité fistulisé, iu en cas d'intoxication profonde ne permettant pas d'exposer l'enfant au retour du mal après la ponction. Elle sera faite en général avec résection de 1 centimètre de côte, au niveau du point le plus déclive. Une grosse mèche sera mise dans la cavité pour assurer l'évacuation. Il faudra la changer tous les jours. Les lavages pleuraux sont plus nuisibles qu'utiles. Au bout de quelques jours, on pourra raccourcir la mèche, puis plus tard diminuer son calibre. 11 faut six à dix semaines pour que la cicatrisation complète soit obtenue.

La thoracotomie sera également faite d'emblée dans les pleurésies à pneumocoques associées (pneumocoque et Pfeiffer, pneumocoque et colibacille, etc).

4° Pleurésies purulentes à streptocoques. — Elles s'accompagnent d'un état général toxi-infectieux beaucoup plus marqué que les pleurésies à pneumocoques ; aussi leur évolution est plus rapide, et la mort en est la terminaison habituelle si l'on n'intervient pas de façon précoce. Il ne faut pas s'attarder au traitement par la ponction. Il faut faire la thoracotomie d'emblée.

11 faut également faire la thoracotomie d'emblée pour les mêmes raisons dans les pleurésies fétides à colibacilles ou à anaérobies.

Ei° Pleurésies purulentes tuberculeuses. Abcès froid pleural. — La pleurésie purulente tuberculeuse partage le pronostic grave de

ADÉNOPATHIE TIUCHÉO-BRONCHIQUE. o,, (

tontes les suppurations tuberculeuses étendues ; elle en a l'évolution lentement, mais le plus souvent fatalement progressive. Toutefois la guérison n'est pas impossible.

Les méthodes de traitement sont les mêmes que pour les abcès froids. Il faut se garder de la thoraaotomie, qui aboutit à des suppurations interminables et entraine fatalement, à un moment donné, l'infection secondaire de la plèvre, malgré toutes les précautions d'asepsie. 11 faut faire desponctions répétées en n'enlevant chaque fois qu'une petite quantité deliquide, 300 grammes par exemple, et en injectant dans la plèvre des liquides modificateurs, eau oxygénée, ou électrargol. Une faut pasinjecterplusde2 ou3 centimètres cubes de ces substances à la fois. La ponction suivie d'injection pourra [être répétée tous les quatre à cinq jours.

11 faut y joindre le traitement général de la tuberculose.

La guérison par ces méthodes est exceptionnelle, mais possible; j'en ai observé un cas chez un enfant de trois ans qui trainril depuis trois mois un empyème contenant des bacilles de Koch virulents pour le cobaye, quand j'ai commencé à le soigner. Il a complètement guéri.

Une forme particulièrement grave de la pleurésie tuberculeuse est la pleurésie pulsatile chronique. La pulsatilité est l'indice de la rigidité delà plus grande partie de la paroi pleurale et de l'absence à peu près complète d'expansion du poumon. 11 n'y a donc pas ■e espérer que la cavité pleurale se comble spontanément. Danscescas, on est autorisé à essayer l'opération d'Estlunder, c'est-à-dire lamobilisation delà paroi thoracique par de larges résections costales; on pratiqueraaulant que possible la décffîPicatiim de laplèvre pulmonaire et pariétale. 11 faut |savoir que l'opération est grave par elle-même et qu'elle n'assure pas la guérison. Elle laisse, du moins, quelques chances de l'obtenir.

!X. - ADÉNOPATHIE TRACHÉO-BRONCHIQUE.

11 est très fréquent, aux autopsies d'enfants de deux à sept ou huit ans, de trouver dans le hile bronchique des ganglions hyperrophiés et parfois caséeux; la fréquence de l'adénopathiebronchique égale à cet âge celle de l'adénopathie cervicale. Quand les enfants sont morts d'une affection pulmonaire, l'adénopathie bronchiqueest la règle, non seulement quand il s'agit de tuberculose, mais encore dans la bronchopneumonie, la pleurésie, la diphtérie, la rougeole, la coqueluche. Dans bon nombre de cas, l'adénopathie est restée latente durant la vie, ou du moins ne s'est manifestée que par un ensemble

292 ADEN0PAÎI1IË TIUCHËO-DHONCHIQUE.

clinique permettant seulement de la soupçonner. C'est que l'adénopathie trachéo-bronchique aune symptomatologie des plus variables. De grosses adénopathies profondes ne donneront aucun symptôme, à condition que les organes voisins ne soient ni comprimés, ni englobés dans les périadénites ; il suffit, d'autre part, de petits ganglions pour donner des signes fonctionnels importants, quand ces ganglions englobent des organes réagissant fortement ; inversement des ganglions superficiels donneront des signes physiques sans causer aucun trouble fonctionnel. 11 faut donc bien souvent beaucoup de soin pour déceler une adénopathie trachéo-broncliique. 11 faut faire attention aux moindres troubles fonctionnels susceptibles de la révéler; une fois l'altention attirée, il faudra rechercher avec soin les signes physiques susceptibles d'être donnés parl'adénopathie; enfin, on sera souvent amené à supposer l'adénopathie quand on constatera des bronchites localisées chroniques vraisemblablement entretenues par l'adénopathie des ganglions correspondants au territoire atteint.

Symptomatologie. — A. Symptômes fonctionnels. — Il faut soupçonner l'adénopathie trachéo-bronchique chez les enfants de deux à huit ans habituellement tousseurs, sujets aux bronchites à répétition et s'essoufflant facilement. La toux, chez ces enfants, est u ne grosse toux rude, survenant par accès. Parfois, mais non toujours, elle se produit par quintes qui rappellent les quintes de la coqueluche (toux coqueluchoîde) ; toutefois les spasmes se succèdent moins précipitamment, l'angoisse est moins grande, et surtout la reprise si caractéristique de la quinte franche de coqueluche ne se produit pas, et le rejet de mucosités glaireuses estbeaucoup moins abondant. Exceptionnellement, on note un bruit de cornage inspiratoire s'entendantà distance, dû à la compression de la trachée ou d'une grosse bronche. Quant aux symptômes de compression des organes du médiastin (retard du pouls, inégalité pupillaire, dysphonie, dysphagie, bradycardie), ils ont une grande valeur diagnostique; mais on les observe rarement. La dilatation des veines sous-cutanées du thorax est, au contraire, assez habituelle, et sa prédominance nette sur les parties supérieures du thorax et le long du sternum est un bon signe d'adénopathie.

B. Signes physiques. — Inspection. — L'enfant atteint d'adénopathie est souventun peu bouffi; la face est soit blanchâtre etlégèroment œdématiée (gène à la circulation lymphatique), soit bleuâtre avec tension habituelle des veines du cou (gêne à la circulation veineuse). Souvent on constate au cou des adénopathies cervicales accompagnant l'adénopathie bronchique.

SYMPTOMATOLOGIE. 293

Les mouvements respiratoires sont modifiés, la pause respiratoire

est -supprimée et l'expiration est prolongée; parfois expiration et

inspiration sont saccadées. Il peut y avoir au début de l'inspiration

du tirage sus-slernal et sous-sternal.

Percussion. — La percussion donnedes renseignements précieux quand un gros ganglion se développe assez superficiellement pour venir au contact, soit du sternum en avant, soit des gouttières costales en arrière, en refoulant le poumon. En avant, on trouvera alors, par la percussion méthodique et légère de la région sternale, une zone de matité anormale derrière le manubrium, ou au niveau des premierou deuxième cartilages costaux. En arrière, par le même procédé, on pourra trouver une zone analogue dans l'espace compris entre le bord interne de l'omoplate et la ligne des apophyses épineuses, au niveau des deux ou trois premières vertèbres dorsales; une bonne pratique pour mettre en évidence en cette région une matité "peu marquée consiste à percuter avec le médius droit comparativement, l'index et l'annulaire de la main gauche placés en position symétrique de chaque côté de la ligne épineuse occupée par le médius gauche. La percussion peut révéler aussi des zones de submatité lobaire tenant à la compression par un ganglion d'un des organes du pédicule du lobe correspondant.

Auscultation. — 11 faut distinguer les bruits dus à l'adénopafhie elle-même et les bruits dus aux conséquences qu'elle entraîne.

Un gros ganglion, en contact avec une grosse bronche et, d'autre part, avec la paroi thoracique, transmet à la paroi le bruit bronchique de même façon que le fait un bloc hépatisé. On entend alors à son niveau un vrai souffle bronchique, tubaire, limité au niveau de l'origine de la grosse bronche droite ou de la grosse bronche gauche, coïncidant souvent avec une zone de matité ; il se distingue du souffle pneumonique par sa localisation, sa limitation et les conditions générales de la maladie. D'autres fois, coexistant ou non avec du cornage, on entend un souffle beaucoup plus rude et plus strident, dû à la compression d'une bronche ou même de la trachée par un ganglion qui rétrécit le calibre de l'organe (souffle de compression bronchique).

Dans le reste de la poitrine, on entend des bruits dus au retentissement de l'adénopathie sur l'innervation ou sur la circulation du territoire pulmonaire correspondant; ce territoire est chroniquement œdématié et congestionné. Aussi y entend-on des bruits variés, râles fins humides, ou râles plus gros de bronchite, pouvant varier d'un jour à l'autre, mais se reproduisant au bout de peu de temps avec une ténacité désespérante ; ces territoires peuvent également deve-

294 ADÉNOPATHIE TRACHÉO-BRONCHIQUE.

nir le siège de poussées bronchopneumoniques ou de poussées de tuberculose granulique ou bronchopeumonique ; enfin ils peuvents s'atélectasier, ou être atteints de sclérose avec ou sans dilatation des bronches. Outre ces signes localisés, on entend souvent des bruits anormaux généralisés dus à des poussées de bronchite provoquée ou entretenue par l'adénopathie.

Évolution. — Les adénopathies bronchiques qui se développent parfois chez le jeune enfant à la suite de rougeole, de coqueluche, de grippe, de bronchite, de simple rhume, peuvent évoluer en trois à six semaines et disparaître. Plus fréquemment, les signes persistent des mois etdes années, et il y,a alors toute chance pour qu'il s'agisse d'adénopathie tuberculeuse. Toutefois, quand l'adénopathie ne provoque pas des compressions multiples des organes médiastinaux indiquant son gros volume, quand elle n'a pas provoqué des complications pulmonaires définitives, elle est curable, même quand sa chronicité fait penser qu'elle est de nature tuberculeuse. Le plus souvent, l'adénopathie bien traitée disparaît à un moment donné, mais après un traitement qu'il est parfois nécessaire de prolonger jusqu'aux approches de l'adolescence.

Diagnostic. — La toux coqueluchoïde, le cornage, la dilatation des veines sous-cutanées, les bronchites à répétition doivent attirer l'attention du médecin et lui faire rechercher l'adénopathie.

L'inlradermoréaction révélera si l'enfant est en puissance de tuberculose.

L'examen radiologique montre très netlement les ganglions dans les cas rares où ils sont le siège de calcifications, ou quand une grosse masse est ramollie en son centre. Les ganglions simplement hypertrophiés restent transparents aux rayons. 11 faut se garder de prendre pour des ombres de ganglions les ombres normales du hile dues aux gros vaisseaux pulmonaires (voir page 169).

Traitement. — La toux coqueluchoïde est bien calmée parle sirop de belladone (1 gramme de sirop par jour et par année d'âge, correspondant à une goutte de teinture), Mais le point important du traitement est l'application du traitement général de la tuberculose et de la scrofule (voy. p. 173 el 251).