CHAPITRE VIII

CONSIDERATIONS GENERALES

Particularités anatomiques. — Estomac. — A la naissance, l'estomac est petit, étroit et obliquement dirigé de haut en bas et de gauche à droite: dès les premières tétées, il se dilate aux dépens de sa partie gauche et prend rapidement la forme en cornemuse et la position horizontale ; sa déclivité est au niveau de la grande courbure; ce n'est que dans la seconde enfance qu'il se redresse pour prendre sa forme définitive, verticale, avec déclivité au niveau de la petite courbure.

La capacité stomacale mesurée sur le cadavre est assez variable. Les chiffres suivants représentent des moyennes autour desquelles existent des variations qui peuvent atteindre moitié en plus ou en moins :

Naissance 30

15 jours 70

1 mois 80

1 an 300

3 ans 500

Adulte 1 200

Mais ces mensurations cadavériques offrent moins d'intérêt que l'étude sur le vivant telle que la radioscopie permet de la faire. La facilité avec laquelle le petit corps du nourrisson se laisse traverser par les rayons X permet de suivre pour ainsi dire de visu la destinée d'un biberon de lait; l'addition de !50 centigrammes de sous-gallate

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

de, bismuth, rendant le lait plus opaque aux rayons X, facilite l'examen sans présenter aucun inconvénientpour l'enfant, sans même le constiper. Le sous-gallate n'expose pas, comme le sous-nitrate, à l'intoxication par formation de nitrite.

Tandis que, chez l'adulte, l'estomac normal se laisse peu à peu dilatera mesure quele liquidey pénètre, chez le nourrisson, l'estomac semble normalement en état de dilatation permanente; le liquide tombe au point le plus déclive et y forme une lame horizontale,

Fig. 79. — Aspect radioscopique de l'estomac du nourrisson immédiatement après une tétée de 100 grammes (Leven et Barret).

Fig. 80. — Aspect radioscopique de l'estomac du nourrisson quelque temps après la tétée ; état de contraction (Leven et Barret).

surmontée d'une bulle d'air relativement beaucoup plus volumineuse que chez l'adulte (fig. 79). Au fur et à mesure que l'estomac s'emplit, la bulle remonte, devenant de plus en plus brillante (parce que les organes voisins sont refoulés); elle diminue de volume, mais ne disparaît jamais complètement.

Au bout de quelques minutes, on voit l'estomac se contracter brusquement comme pour un vomissement (fig. 80); la bulle d'air devient à peine visible; cet état persiste jusqu'à l'évacuation complète, la contraction se relâchant seulement de temps en temps et incomplètement. L'évacuation du contenu est progressive et n'est terminée qu'au bout d'une heure et demie à deux heures. Cette contraction en masse et persistante est propre au nourrisson ; chez l'adulte, on n'observe que des contractions limitées siégeant surtout à la région pylorique.

Intestin. — L'intestin est proportionnellement plus long chez l'enfant que chez l'adulte. D'après les mensurations deM. Marfan, ilaàla naissance six fois la longueur du corps; de trois mois à trois ans, sept fois ; chez l'adulte, cinq foisetdemie. Cette augmentation enlongueur se répartit inégalement dans lus divers segments. Chez le nourrisson, le duodénum, relativement très long, a la forme d'un anneau situé sur la ligne médiane; la deuxième portion est la partie la plus basse de l'anse duodénale. Elle constitue un réservoir où peuvent séjourner et s'accumuler la bile et le suc pancréatique. L'appendice est mal limité en haut; il suit le cascum sans démarcation nette, et leur ensemble a la forme d'un entonnoir; le cajcum est étroit et court; l'appendice est relativement très long, et souvent (15 p. 100, d'après Albrechtlilest fixé aucfecum pardesadhérencesnon inflammatoires, mais physiologiques. Le cxcum est souvent haut situé dans le flanc droit, et parfois il est en contact directavec la face inférieure du foie. Le côlon ascendant est très court et plus ou moins dirigé horizontalement d'avant en arrière sous la face inférieure du foie ; le côlon transverse, le côlon descendant et l'S iliaque, relativement très longs, et très mobiles, surtout ce dernier, décrivent de nombreux coudes (quinze à dix-sept flexions d'après Monterossi, au lieu de quatre ou cinq chez l'adulte).

Foie. — Le foie est très volumineux. Son poids représente la vingtième partie de celui du corps, au lieu de la quarantième chez l'adulte; il occupe plus du tiers de la cavité abdominale, remonte en haut jusqu'à la cinquième cote et, en bas, dépasse notablement le rebord costal; sur la ligne médiane, il occupe tout l'épigastre et n'est séparé de l'ombilic que par t ou 2 centimètres.

Pancréas. — Il est relativement très développé ; il pèse à la naissance 32 grammes, soit le centième du poids du corps, au lieu du six-centième chez l'adulte.

Structure. — Chez le nouveau-né, les glandes du tube digestif achèvent à peine leur développement; dans l'eslomac, les cellules mucinipares sont nombreuses, les cellules à pepsine ne sont pas toujours différenciées; les glandes de Brunner sont mal développées, comme du reste les glandes salivaires buccales; les cellules pancréatiques sont peu granuleuses. Les amas lymphoïdes ne se développent dans l'estomac du nourrisson qu'au bout de plusieurs mois après la naissance; ils sont plus précoces dans l'intestin; l'appendice du nouveau-né est tout à fait dépourvu de tissu adénoïde.

La musculature est peu développée ; les fibres circulaires le sont plus que les fibres longitudinales; à l'estomac, les fibres obliques sont rares et faibles; le sphincter pyloiique est bien développé; le

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sphincter du cardia fait défaut, ce qui explique la facilité des régurgitations chez le nouveau-né.

Physiologie. — Digestion stomacale. — Le suc gastrique du nourrisson contient : 1° de la présure ou ferment lab, ferment coagulant la caséine du lait (i) ; 2° de la pepsine, qui commence la dissolution de la caséine et sa dislocation en peptones; 3° des composés chlorés organiques à réaction acide. L'acide chlorhydrique libre fait défaut dans l'estomac du nourrisson.

La digestion stomacale comporte plusieurs phases. Dans la première, la présure coagule la caséine ; la réaction du contenu stomacal reste neutre ou alcaline; dans la seconde, la caséine se dissout totalement ou en partie, la réaction est acide ; le contenu stomacal donne la réaction des peptones.

Avec le lait de femme, la coagulation se faiten petits caillots fins; a fluidification est à peu près complète au bout d'une demi-heure, et l'évacuation totale en une heure et demie ou deux heures; avec le lait de vache, surtout s'il est cru et non coupé d'eau, le caillot est compact; la fluidification est incomplète au bout de trois quarts d'heure; l'évacuation ne se termine que plusieurs heures après la tétée, et de petits caillots de caséine encore compacts passent dans l'intestin.

Digestion intestinale. — Dans le duodénum, le chyme acide éjaculé par l'estomac se trouve en présence du suc pancréatique alcalin et de la bile alcaline. Le suc pancréatique est encore imparfait; il contient de la trypsine, ferment qui achève les transformations des albuminoïdes en peptones, polypeptides et acides aminés et de la stéapsine, ferment émulsionhant et dédoublant les graisses; mais l'amylamine, lerment saccharifiant l'amidon, n'apparaît que de quatre à six mois ; aussi les farines doivent-elles être exclues de l'alimentation avant cet âge; en revanche, on trouve un ferment dédoublant la lactose en glycose et galactose, la lactase.

La bile ne diffère de cells de l'adulte que par sa richesse en pigments biliaires (bilirubine) et sa pauvreté en sels biliaires (glycochuiale et taurocholate de soude).

Le suc intestinal du nouveau-né est mal connu, et nous ne savons rien sur Yentérokinase dans l'intestin du nouveau-né,

Absorption. — Une partie de l'eau et des cristalloïdes du lait (sels, sucres) est absorbée au niveau de l'estomac; mais la partie la plus importante des aliments est absorbée au niveau de

(1) D'après Pawlow, ce serait le même ferment qui provoquerait la coagulation, puis la dissolution de la caséine; il n'y aurait donc pas lieu de distinguer la présure de la pepsine,

l'inlestin grêle; les albuminoïdes sont absorbées sous forme d'acides aminés, qui reconstituent, dans la paroi intestinale etle foie, des albumines utilisables directement par les cellules humaines; la graisse est absorbée sous forme de fines particules émulsionnées. 11 reste dans l'intestin un résidu pâteux coloré en jaune d'or par la bilirubine; il se concentre légèrement en traversant le gros intestin et est finalement expulsé par l'anus, constituant les selles.

Selles. — Les selles du nourrisson au sein sont pâteuses ei ressemblentcomme couleur et consistance à des œufs brouillés; elles

Fiy. 81. .^ Selle normale du nourrisson au sein. Le Bacillus Mfidus est a l'état de pureté

(Gaultier),

contiennent 80 p. 100 d'eau, 4 p. 100 de matières grasses (graisses neutres, acides gras, savons), de la bilirubine, de la mucine(4 p. 100), des sels minéraux qui sont surtout des sels de chaux. Les selles du nourrisson au lait de vache sont plus épaisses, plus blanches, plus copieuses, plus odorantes, plus riches en graisses neutres et en phosphate de chaux; on y trouve de l'urobiline et de l'indol, qui font défaut chez l'enfant au sein bien portant.

Le jeune enfant a deux ou trois selles par jour dans les premiers mois, une seule ultérieurement.

Microbiologie du tube digestif et des selles. — h' estomac du nourrisson contient de nombreuses bactéries, qui contribuent aux modifications subies par le lait, et en particulier à la transformation de la lactose en acide lactique. Elles appartiennent aux

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espèces banales les plus diverses; on trouve spécialement le Bacillus lactis aerogenes; elles sont apportées de l'extérieur par les contacts journaliers, quisouillent la bouche du nourrisson. Dans le duodénum, le nombre des bactéries est moindre et les espèces se réduisentbeaucoup ; au fur et à mesure que l'on descend dans l'intestin grêle, le nombre des individus microbiens augmente de plus en plus, au point que le tube digestif finit par contenir une vraie purée de microbes et qu'on a évalué au tiers du volume des selles le volume des microbes qu'elles contiennent; mais du moins chez l'enfant au

Fig. 82. — Selle normale de nourrisson au biberon. Microbes variés (René Gaultier).

sein, le nombre des espèces est très réduit; la très grande majorité des individus appartiennent à une espèce anaérobie stricte, le Bacillus bifidus, colorable par la méthode de Gram (fig. 81 ) ; on décèle toutefois à peu près constamment par les cultures aérobies le colibacille, le Bacillus lacticus, le Bacillus lactis aerogenes, et les streptocoques, et parles cultures anaérobies le perfringens ; mais, chez l'enfant au sein bien portant, ces germes sont en nombre extrêmement faible. lien est de même dans l'allaitement mixte. Dans l'allaitement artificiel, la flore des selles est beaucoup plus variée (fig. 82) et diffère avec les sujets. A côté du Bacillus bifidus, on trouve en proportion variable les diverses espèces ci-dessus, et d'autres encore, sans qu'aucune soit prépondérante; celte pullulation microbienne tient sans doute à ce que le lait de vache laisse des déchets inutilisés, qui forment

un bon milieu de culture pour les espèees anormales du tube digestif. Ce qui le prouve, c'est que, quand l'enfant au biberon est convenablement réglé, la flore de son intestin a tendance à se rapprocher de celle de l'enfant au serti.

A partir du sevrage, les actes digestifs et les caractères des selles ne tardent pas à devenir semblables à ceux de l'adulte.

Nous avons vu plus haut quels sont, chez le nourrisson, les caractères des digestions normales. Le sommeil calme après la tétée, l'absence de vomissements et même de régurgitations, la régularité des selles, leur consistance pâteuse un peu molle, leur coloration jaune d'or, leur homogénéité sans grumeaux ni glaires, l'augmentation régulière de poids, la bonne apparence générale témoignent de digestions parfaites. Le dérangement des fonctions digestives ou dyspepsie se manifeste par des troubles portant sur l'un ou l'autre de ces caractères ou le plus souvent sur plusieurs à la fois. iNous décrivons plus loin les troubles aigus des fonctions digestives (indigestion, gastro-entérites aiguës). Pour le moment, notre description concernera seulement les troubles chroniques à établissement progressif et à évolution lente, et nous étudierons tout d'abord la forme la plus habituelle de celte dyspepsie, celle qui est d'observation journalière.

Forme commune.

Syinptomatologie. — Les premiers symptômes de la dyspepsie débutante sont compatibles pendant quelque temps avec la persistance d'un bon état général, d'un embonpoint satisfaisant et, d'une augmenlalion de poids régulière. Les modifications des selles sont en général lepremier symptôme ; au lieudesellesjaunefranc et pâteuses se répétant, chez l'enfant des premiers mois, deux ou même trois fois par jour, les selles sont plus rares, plus compactes, plus blanches et contiennent des grumeaux blancs qui s'écrasent facilement. Ces grumeaux, qu'on a tendance à considérer, d'après leur aspect de fromage blanc, comme des caillots de caséine non digérée, sont en réalité, comme le montrent l'examen microscopique et l'analyse chimique, formés surtout de graisse et d'acides gras Cette modification des selles est déjà un indice d'assimilation imparfaite et d'élaboration digestive insuffisante. Mais il faut bien dire qu'elle est fréquente chez les enfants au biberon, surtout si le lait non additionné d'eau leur est donné trop tôt (dyspepsie du lait de vache pur, Marfan).

SYMPTOMA.ÏOLOGIE. 361

Un autre indice de digestions laissant à désirer est la fréquence des régurgitations. 11 arrive assez souvent qu'un nourrisson ait, peu après le repas, une régurgitation d'une gorgée de lait, surtout s'il ne s'endort pas sur sa tétée. La régurgitation ne devient un symptôme pathologique que si elle est pénible, abondante, fréquente, et surtout si, au lieu de se produire dans le quart d'heure qui suit le repas, elle se produit plus longtemps après. 11 faut craindre alors que le vomissement véritable ne succède bientôt h la simple régurgitation ; l'enfant rejette alors unepartie de sa tétée ; le lait caillé est étendu de mucus plus ou moins filant.

Tels sont les première symptômes de lailyspepsie des nourrissons; il faut y joindre parfois les renvois gazeux, le hoquet.

Ultérieurement, deux éventualités peuvent se produire qu'il faut distinguer par les noms de dyspepsie grasse et de dyspepsie atrophique.

A. Dyspepsie grasse. —La dyspepsie s'installe chroniquement en conservant le môme type. L'enfant continue à avoir des selles mal digérées, rares, ainsi que des régurgitations ou des vomissements; dansles selles apparaissent des glaires colorés en jaune ou en vert par-la bile; les selles prennent des colorations tirant sur l'ocre ou le brun ; elles se mélangent parfois de vert; elles ont une odeur plu» marquée que quand l'enfant digère bien ; malgré cela, il continue à augmenter de poids; mais souvent les ascensions se font par poussées irrégulières, interrompues par des stagnations prolongées; l'enfant arrive ainsi à passer sans incidents aigus sérieux le premier semestre de la vie. Vers six mois, c'est un gros bébé souvent trop gras, lent et lourd, peu éveillé ; sa dyspepsie chronique se marque par un certain nombre de stigmates ; ce sont :

1° Le gros ventre flasque (Marfan) ; l'abdomen estélargi, étalésur les flancs ; les fausses côtes sont rejetées en dehors par le développement trop considérable de l'abdomen ; elles forment avec le thorax un angle dièdre (coup de hache costal) ; la ligne blanche est distendue, ainsi que le bas^ventre dans les parties latérales des aines (ventre à triple saillie); la palpation montre que ce gros ventre est mou; on peut explorerprofondément l'abdomen, jusqu'à la rencontre du plan postérieur ; M. Marfan a montré que cet état est dû à un allongement hypertrophique de l'intestin, qui peutdépasser de plus de moitié la longueur normale.

2° L'eczéma ; c'estsurtoutun eczéma fessier, entretenupar l'action irritante des selles et de l'urine ; mais on observe aussi l'eczéma des joues, qui a tendance à devenir impétigineux, etl'-eczéma intertrigo des plis rétro-auriculaires, des plis graisseux du cou, des plis des

aines. D'autres l'ois, les manilestations cutanées prennent la forme de strophulus (voir page 214).

3° L'anémie; l'enfant, quoique gras, est pâle; l'examen du^sang révèle une diminution du nombre des globules et surtout une diminution de l'hémoglobine.

Tel est le syndrome de la dyspepsie grasse. Les enfants qui en sont atteints sont menacés de poussées plus aiguës avec crises diarrhéiques, ou même de véritables poussées de gastro-entérite (voy. ce paragraphe), à la suite desquelles ils peuvent passer à la forme atrophique. Quand ils échappent à ces éventualités, ils aboutissent souvent ultérieurement au rachitisme, pour peu que d'autres facteurs associés entrent en jeu ; ou bien ils finissent par arriver vers trois ou quatre ans à des digestions plus normales, en conservant seulement de leur gros ventre dyspepsique une déformation persistante des fausses côtes et une triple saillie hypogastrique qui les prédispose aux hernies.

B. Dyspepsie atrophique. —Athrepsie. — Quand la dyspepsie s'accentue dès les premiers mois de la vie et surtout quand elle prend la forme diarrhéique, l'état général de l'enfant s'altère beaucoupplus vite et son poids s'abaisse rapidement. Dans cette forme, la diarrhée et les vomissements témoignent des mauvaises digestions de l'enfant ; les selles sont liquides, fétides, gazeuses, verdâtres (diarrhée verte) ; il ne faut toutefois pas toujours attribuer une signification pathologique à la coloration verte des selles ; tout d'abord, il faut se méfie* de la transformation physiologique de. la bilirubine des selles en biliverdine par l'exposition à l'air ; des selles jaunes à l'émission peuvent être devenues vertes quand on change l'enfant, si elles ont été émises depuis quelque temps déjà : cette transformation se fait même parfois dans l'intestin sans indiquer cependant un trouble digestif; certains enfants font vert pendant toute leur première enfance sans présenter rien d'anormal. Mais ces selles vertes non pathologiques diffèrent des sellesvertes dyspeptiques; les premières sont vert franc, vert-épinard ; les secondes vert gris, vert-oseille; les premières ont leur consistance pâteuse normale ; les secondes sont liquides, elles sont émises en jet et non pas en paquet comme les précédentes; ou encore elles sortent en bavant et mélangéesde bulles d'air formantune moussequi persiste quelques instants àlasurface delà selle. Dans le liquide vert grisât, e ou vert brunâtre, nagent des fragments et des filaments de même couleur, et parfois du mucus concrète en glaires. Cette diarrhée est le plus souvent acide au tournesol. Elle est irritante pour la peau fine de l'enfant; l'anus et la région périanale ne tardent pas à présenter des excoria-