II. - MÉNINGITES AIGUËS SUPPURÉES
Dans cette description des méningites aiguës, je n'aurai en vue que les méningites aiguës suppurées, les seules constituant vraiment une entité clinique : je ne m'occuperai pas de déterminations méningées des infections aiguës (méningites aiguës séreuses); elles surviennent presque toujours comme épisodes au cours de ces diverses infections, et je renvoie pour ce qui les concerne .aux articles qui traitent de ces infections (fièvre typhoïde, entérite, etc.), ainsi qu'à l'article convulsions etàceque j'ai dit des méningites aiguës séreuses à propos du diagnostic de la méningite' tuberculeuse dans l'article précédent.
Étiologic. — La méningite aiguë suppurée est tantôt secondaire à l'extension aux méninges d'un processus suppuratif de voisinage (otite suppurée, ostéite crânienne, etc.), tantôt primitive et parfois épidémique [méningite cérébro-spinale épidùmique des anciens auteurs).
La méningite aiguë suppurée primitive est due au pneumocoque de Talamon, au pneumoslreptocoque de Donome-Chantemesse, et surtout au méningocoque de Weichselbaum ; c'est ce dernier microbe qui a causé les récentes épidémies. 11 est probable que le microorganisme passe directement des fosses nasales, où on le retrouve, à l'espace sous-arachnoïdien, en remontant le long des filets nerveux. Outre le méningocoque type, ou méningocoque A, il existe des variétés qui s'en différencient par la réaction d'agglutination, par l'épreuve de la saturation des précipitines, et par leur insensibilité réciproque aux sérums antitoxiques respectifs; ce sont les méningocoques B, C, D de Nicolle, qui sont appelés par Dopter paraméningocoques a, (3 et 8. Enfin il existe des pseudoméningocoques qui diffèrent des précédents par leurs propriétés fermentatives sur les sucres (1).
Dans les méningites suppurées secondaires, on trouve souvent lepneumocoque, parfoisle streptocoque, \q staphylocoque etdesmicrobes saprogènes, quand il s'agit d'ouverture, dans la cavité crânienne, de cavités suppurées en communication avec l'air extérieur.
Symptomalologie. — On peut observer, dans les méningite , aiguës suppurées, tous les symptômes que nous avons signalés dans la méningite tuberculeuse. Mais le début est brusque ; la période prémonitoire fait défaut, la période-d'invasion est très raccourcie, le mail) Voir le volume Précis de Bactériologie par Dopter et SacquéI'Ée, page 138 (Bibl. Gilbert et Fournier).
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lade entre presque d'emblée dans la période d'état ; la contracture de lanuque et du dos est intense dès le début: le signe de Kernig est très marqué; les phénomènes moteurs, convulsions, contractures, paralysies, et les phénomènes psychiques, délire, agitation, l'emportent sur les phénomènes vaso-moteurs et sur les modifications du pouls et du rythme respiratoire ; la fièvre est plus élevée que dans la méningite tuberculeuse ; elle atteint dès le début 39° à 40°; on note souvent de l'herpès labial (du moins dans les méningites suppurées primitives), parfois du purpura ou des érythèmes infectieux.
L'évolution est variable. 11 y a des formes foudroyantes qii tuent en quelques jours, ou même en quelques heures, le coma brusque étant le premier et unique symptôme ; plus généralement (formes aiguës), les symptômes vont s'aggravant, et la mort arrive vers le douzième" ou quinzième jour après des rémissions passagères de la température ; des formes purpuriques simulant le purpura infectieux (voir p. 338) ; des formes traînantes, avec oscillation de température, rémissions, rechutes, pouvant prolonger la maladie jusqu'à deux et trois mois ; des formes abortives, dans lesquelles l'atténuation des phénomènes survient rapidement, et le malade est guéri après une huitaine de jours ; des formes atténuées, ambulatoires, se manifestant uniquement par la céphalalgie, des oscillations de température et des douleurs vagues ou des crampesdans les jambes pouvant persister des mois; il faut alors la ponction lombaire pour faire le diagnostic.
Les crises polyuriques annoncent la convalescence; le malads émet brusquement jusqu'à un demi-litre d'urine pâle, de densité très voisine de celle de l'eau, et cela peut se répéter plusieurs fois dans la journée (Apert et Griffon).
Diagnostic. — Nous n'avons rien à ajouter à ce qui a été dit au paragraphe méningite tuberculeuse.
Pronostic. — La mort est fatale dans la méningite secondaire livrée à elle-même. Dans la méningite aiguë primitive suppurée, épidémique ou sporadique, la guérison est obtenue dans la moilié des cas. Elle est généralement intégrale ; cependant il peut persister des troubles intellectuels, moteurs ou sensoriels, et, chez les tout jeunes enfants, on a vu l'hydrocéphalie chronique succéder àla méningite aiguë. Depuis l'introduction dans la thérapeutique du sérum antiméningococcique, les décès ont beaucoup diminué, ainsi que les séquelles, dans les cas qui guérissent. La mortalité est tombée à 12 p. 100 (Dopter).
Traitement. — Dans les méningites secondaires à l'ouverture d'abcès dans la cavité encéphalique, il faut trépaner largement le
foyer causal, atteindre au besoin la cavité crânienne et drainer. La guérison est exceptionnelle.
Dans les méningites primitives, il faut faire d'emblée la sérothérapie. Dès qu'on soupçonne de par les signes cliniques la possibilité d'une méningite cérébro-spinale suppurée, il faut pratiquer une ponction lombaire (fig. 93 et 94), en ayant préparé tout le nécessaire pour la faire suivre au besoin d'une injection intramé-
Pit,. 94. — Ponction lombaire en position couchée. Dans lt» méningite cérébro-spinale, la raideur de la tète et de la colonne vertébrale empêche le plus souvent de pratiquer la ponction lombaire en position assise plus commode pour l'opérateur. On la pratique alors en position couchée ; il faut avoir soin de déprimer le lit de telle façon au niveau de la hanche que la colonne vertébrale ne fasse pas d'incurvation latérale. 11 faut au contraire fléchir en avant le tronc de l'enfant autant que le permet la raideur des muscles vertébraux, afin de faire bâiller autant que possible les espaces intervertébraux (Dopter).
nmgée de sérum antiméningococcique. L'Institut Pasteur de Paris prépare son sérum antiméningococcique en partant d'un mélange microbien où dominent les méningocoques A et B, qui sont de beaucoup les plus fréquents. Ce sérum « polyvalent » est par suite actif dans la très grande majorité des cas. Si le liquide retiré est purulent, ou simplement louche, on laisse s'écouler viu dehors 30 à 40 centimètres cubes. Puis on injecte par le trocart laissé en place 20 à 30 centimètres cubes de sérum antiméningococcique. Si l'examen bactériologique du liquide retiré a révélé la présence du méningocoque, on répète chaque jour une injection intrarachidienne de 20 centimètres cubes de sérum, après évacuation de 30 centimètres cubes de liquide. L'injection quotidienne doit être
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répétée jusqu'à ce que la fièvre ait disparu, et jusqu'à ce que le liquide ne contienne plus de méningocoques, ni de globules de pus, mais seulement des lymphocytes ou des polynucléaires non dégénérés. Après l'interruption du sérum, on voitparfois la température s'élever de nouveau. S'il ne s'agit pas d'accidents séro-toxiques, il faut reprendre les ponctions lombaires, et, si le liquide redevient louche et chargé de microbes, les faire suivre d'injection de sérum.
La sérothérapie ne dispense pas de toute autre thérapeutique ; les bains chauds à 38°, 39°, répétés toutes les six heures et d'une durée de quinze minutes sont utiles pour calmer les contractures et amener le sommeil.
Incidents de la sérothérapie intrarachidienne. — Les injections intrarachidiennes'de sérum faites à un sujet neuf sont en général parfaitement supportées. Toutefois, l'état anaphylaxique semble se développer plus rapidement dans la sérothérapie intrarachidienne que dans la sérothérapie hypodermique. On a observé des incidents graves, cyanose, pouls précipité et misérable, provoqués par une injection intrarachidienne pratiquée après une suspension de quelques jours seulement. De même, une première injection intrarachidienne est plus susceptible qu'une injection sous-cutanée de donner des phénomènes anaphylactiques, quand il s'agitd'un enfant ayant déjà reçu antérieurement, fût-ce des années auparavant, des injections intrarachidiennes, ou même sous-cutanées, d'un sérum de cheval quelconque, qu'il soit antidiphtérique, antitétanique ou antiméningococcique.
Chez de tels sujets, il est prudent d'employer le procédé suivant : on commence par injecter, dans le liquide céphalo-rachidien, i centimètre cube seulement de sérum ; cette injection préparante est susceptible, onl'a vu expérimentalement, deconjurer le choc anaphylactique; deux heures après, on peut faire l'injection à dose normale, sans crainte. Dans les cas très graves, où il y a intérêt à aller vite, on peut encore diminuer le temps de préparation en faisant une injection intraveineuse de un quart de centimètre cube ; on peut faire l'injection intrarachidienne préparante de 1 centimètre cube, dix minutes après ; puis, un quart d'heure après, l'injection de 30 cen timètres cubes.
L'hydrocéphalie est l'accumulation de liquide dans la cavité crânienne. Chez l'adulte et le grand enfant, à crâne ossifié, inexten-
■ n», 95. Tête très volumineuse d'un enfant de quatre ans, atteint d'hydrocéphalie chronique. Il y « du itrabisme divergent. Idiotie et accès convulsifs.
sible, l'hydrocéphalie ne peut se produire, car il suffit d'une légère augmentation de liquide pour comprimer l'encéphale et amener la mort. Aussi l'hydrocéphalie ne peut débuter que dans le premier âge, avant l'occlusion complète des fontanelles et des sutures. Symptomatologie. — Le début est insidieux; le premier sym-
ptôme est l'augmentation progressive du volume du crâne
(flg. 9b) ; l'augmentation de volume porte sur toutes les dimensions à la fois ; le front bombe en avant et surplombe les yeux ; le vertex s'arrondit en forme hémisphérique ; les parties latérales surplombent les régions auriculaires; la partie postérieure offre souvent un méplat du fait de la position couchée sur le dos et de la mollesse du crâne; parfois la position habituelle inclinée sur le côté entraine une déformation oblique ovalaire du crâne (plagiocéphalie). A la palpation, on sent que les os du crâne sont séparés les uns des autres par des portions membraneuses étendues ; la pression interne fait bomber ces membranes et les rend rénitentes; dans les cas très prononcés, les limites des portions osseuses et des portions mem braneuses dessinent des courbes échancrées irrégulières, où se reconnaît mal la forme habituelle des os du crâne.
Des symptômes de compression des centres nerveux ne tardent pas à se manifester. Leur intensité n'est pas en rapport avec le volume du crâne, mais surtout avec sa résistance à la distension. Aussi apparaissent-ils déjà quand le crâne est encore peu volumineux, si l'ossification des sutures est suffisamment avancée. Les troubles de la vision sont, en général, le symptôme le plus précoce et le plus accentué ; les yeux deviennent atones ; ils sont parfois agités d'un nystagmus constant ; d'autres fois, on note du strabisme. La vision n'est complètement éteinte que dans les cas avancés; on note alors une névrite optique double pouvant aller jusqu'à l'atrophie complète de la pupille.
La.motilité est plus ou moins altérée, soit par des troubles spasmodiques, soit par des troubles paralytiques. Ainsi, dans slecas intenses, l'enfant est absolument confiné au lit; dans les hydrocéphalies peu marquées, l'enfant peut encore se lever ; mais la marche est pénible, traînante, chancelante.
L'intellitjence est compromise ; simplement retardée dans les cas légers, elle est complètement abolie dans les cas avancés et intenses ; c'est l'idiotie la plus complète, et souvent le gâtisme. La sensibilité est plus ou moins atteinte.
L'état général est altéré dans les cas graves ; la maigreur et le peu de développement du corps contrastent avec le volume delà tête. Dans les cas les plus intenses, les dimensions delà tète peuvent atteindre 60, 80 et môme 90 centimètres de circonférence. Le corps reste, au contraire, en retard ; des enfants de trois ou quatre ans ont les dimensions corporelles d'enfants de dix-huit à deux ans ; le retard de la dentition estparallèle au retard du développement général; des enfants âgés d'un, deux, trois ansn'ont parfois encore que les incisives.
