PÉRIODE D'ÉRUPTION

augmente encore la gène produite par le catarrhe oculaire ; l'éruption gagne le haut du tronc dès le premier jour, l'envahit franchejment le second jour (fig. 24), s'étend sur les membres le troisième our et décline déjà sur la face au moment où elle atteint sa plua grande acuité aux membres inférieurs. Peu à peu, la teinte rouge

Fig. 2i. — Exanthème de la rougeole au deuxième jour de l'éruption. Taches rouges irreguhères sur toute la surface du corps; bouffissure du visage: tuméfaction des paupières ; suintement séreux des narines. ,

pâlit, devient rosée, puis saumonée, enfin disparaît. Quand l'éruption a été très congestive, ses traces persistent longtemps sous forme de taches fauves qui marbrent la peau. Les éruptions légères disparaissent au contraire en deux ou trois jours. Une légère desqua-

matlon lamMeuse marque pendant quelques jours la situation des

taches éruptives.

Pendant la période d'éruption, la fièvre, le catarrhe et les troubles généraux qu'ils occasionnent, persistent, mais cessent d'augmenter, puis ils diminuent en même temps que l'éruption faciale ; la toux s'atténue, les râles bronchiques disparaissent, et, quand l'éruption est terminée, le malade est déjà convalescent. Le bien-être est complet, l'appétit revient vite, ainsi que les forces; le malade entre dans la période de déclin et, huit jours après la fin de l'éruption, il doit, sauf anomalies, être considéré comme guéri.

Anomalies. — li y a des rougeoles bénignes, dont les prodromes sont minima; l'éruption apparaît d'emblée; le catarrhe oculo-nasal est peu marqué, la fièvre est très atténuée, et on pourrait croire à de simples érythèmes sudoraux, n'était la notion de leut contagiosité.

Il y a des rougeoles hyperpyrétiques, qui entraînent dès le début un état grave, avec délire, adynamie, état typhoïde ou avec cyanose, amaigrissement rapide, irrégularité du pouls et de la respiration et parfois mort rapide deux, trois, quatre jours après le début de l'éruption.

Une autre forme grave de la rougeole est la rougeole hémorragique. Il ne faut pas la confondre avec la rougeole ecchymotique : cette dernière est due seulement à l'intensité du processus congestif local qui fait que la tache est le siège d'une certaine extravasation sanguine, ne s'efface pas complètement par la pression d'une lame de verre, et passe, avant de disparaître, par toutes les nuances dues aux transformations du sang épanché. Dans la rougeole hémorragique ou rougeole noire, les hémorragies cutanées sont dues à une tendance hémorragique générale ; il y a des taches purpuriques même dans les intervalles des papules de l'éruption, qui est souvent pâle; souvent aussi on voit des suffusions sanguines sous-cutanées, et parfois des épistaxis, du melœna, des hématuries; la dépression est intense ; cette forme est heureusement rare et ns se voitguère que chez les cachectiques ou dans les rougeoles compliquant des maladies antérieures.

Ces rougeoles, graves d'emblée, sont exceptionnelles; si la rougeole, maladie habituellement bénigne, compte encore trop de décès à son passif, c'est presque toujours du fait de complications.

Complications. — La plus redoutable est la bronchopneumonie;elle est surtout à craindre chez les jeunes enfants au-dessous de trois ans, et d'autant plus fréquente que l'enfant est plus débit et que le milieu est moins sain.

Elle peut survenir à toutes les périodes, être contemporaine de l'éruption, ou même la précéder, mais plus souvent elle la suit; l'amélioration qui succède à l'apparition de l'éruption ne se produit pas alors ; la température ne baisse pas, ou, si elle a déjà baissé, el.e remonte à 39°-40° ; l'enfant est cyanose, dyspnéique, agité ; l'auscultation révèle, soit une pluie de râles fins, avec parfois du gargouillement, soit des foyers limités de petits râles ou de souffle aigre. Parfois, surtout chez les grands enfants, la poussée de bronchopneumonie est passagère; après un jour ou deux de fièvre, les râles disparaissent et la guérison survient; mais, d'autres fois, surtout chez les jeunes enfants ou sur les sujets affaiblis, lamaladie persiste, s'étend par foyers successifs, envahit un côté à mesure qu'elle disparaît de l'autre, reparaît sur les points primitivement atteints; la température est oscillante, avec poussées hyperpyrétiques surtout vespérales; la maladie peut tuer, soit par asphyxie quand la lésion envahit tout l'arbre respiratoire et obstrue la totalitédes bronchioles (catarrhe suffocant), soit par intoxication et septicémie, avec amaigrissement rapide, délire, élat anxieux, parfois suppurations multiples ou hémorragies profuses.

L'otite n'est pas exceptionnelle à la suite de la rougeole; elle se manifeste par une élévation nouvelle de température peu après la chute qui suit l'éruption, et par des douleurs d'oreilles dont l'enfant se plaint spontanément, ou qu'on rend sensibles par la pression entre le conduit auditif et l'apophyse mastoïde quand l'enfant est trop petit pour les accuser de lui-même. La fièvre, l'agitation, parfois même des phénomènes méningés peuvent survenir ; ils cessent dès que le tympan est ouvert et que l'écoulement s'est établi. L'écoulement a tendanceà devenir chronique, s'il n'est pas traité énergiquement dès le début (instillations de glycérine phéniquée à 1 p. 20).

La conjonctivite purulente, la stomatite ulcéreuse, la vulvite ulcéreuse peuvent aussi compliquer la rougeole, si les plus grands soins de propreté ne sontpaspris du côté des différentes muqueuses, La rougeole crée une prédisposition aux pyodermites (ecthyma. impétigo) et, en général, à toutes les suppurations. La pleurésie purulente peut s'observer à la suite de bronchopneumonies morbilleuses; toutefois la rougeole attaque les séreuses moins fréquemment que la scarlatine ; il en est de même en ce qui concerne le rein et le cœur. L'albuminurie ne se voit guère que dans les rougeoles hyperthermiques et pendant la période fébrile ; l'endocardite, la péricardite sont exceptionnelles.

Les ganglions du cou, de l'aisselle, de l'aine sont souvent un peu tuméfiés à la période éruptive de la rougeole; toutefois, il est rare

d'observer de véritables adénopathies cervicales; il n'en est pas de même des adénopathies trachéo-bronchiques ; à propos de ces dernières, se pose l'importante question des rapports de la rougeole avec la tuberculose ; la rougeole aggrave notablement une tuberculose déjà existante ; elle fait éclater parfois une tuberculose latente, jusque-là ignorée; elle provoque souvent la généralisation d'une tuberculose locale. Quand, au cours d'une rougeole, la toux prend un caractère quinteux, quand l'auscultation révèle un souffle de compression bronchique, quand la percussion montre de la matité à la racine des bronches, il faut se métier que l'adénopathie trachéobronchique ainsi révélée soit de nature tuberculeuse; il peut toutefois s'agir d'une simple poussée hypertrophique du tissu lymphoide ganglionnaire sous l'influence de la rougeole ; en ce cas, les signes d'adénopathie disparaissent rapidement ; mais, pour peu qu'ils soient accentués et persistants, il y a grand'chance pour que l'enfant soit atteint de tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques,, et il faut le traiter comme tel.

Les enfants qui, à la suite d'une rougeole, restent pâles, languissants, sans appétit, s'amaigrissent et se cacheclisent progressivement, sont des tuberculeux ; ils portaient dans un ganglion ou dans un coin du poumon une petite masse tuberculeuse de la grosseur d'un noyau de cerise, le plus souvent latente. La rougeole a donné le coup de fouet à la maladie ; la tuberculose devient envahissante; parfois c'est unegranulie pulmonaire, à marche rapide, qui survient.

L'action déplorable de la rougeole sur la marche d'une tuberculose préexistante s'explique par ce fait qu'au cours de la rougeole, les défenses naturelles que l'organisme oppose au bacille tuberculeux sont entravées; on en a la preuve dans ce fait que la réaction de l'organisme tuberculeux vis-à-vis de la tuberculine (cuti-réaction, ophtalmo-réaction, inlradermo-réaclion) disparaît dès le début de la rougeole et ne reparaît qu'au bout de quelques semaines. Il en est, du reste, de même de la réaction au virus jennérien (Netter).

11 faut enfin signaler la marche spéciale de la diphtérie compliquant la rougeole; celte coïncidence est souvent observée dans les agglomérations d'enfants; la diphtérie se porte alors d'emblée sur lelarynx ; aussi elle passe facilement inaperçue; on attribue l'enrouement et l'extinction de voix à la laryngite morbilleuse, et on peut ne découvrir la diphtérie que lorsqu'il est trop tard. Aussi est-il bon d'injecter préventivement 10 centimètres cubes de sérum de Roux aux enfants hospitalisés pour rougeole; en ville, dans les milieux sains, celte précaution serait le plus souvent superflue.

Diagnostic. — Il faut penser à un début possible de rougeole toutes les fois qu'un jeune enfant est pris de lièvre et de catarrhe oculo-nasal allant progressant de jour en jour. Au début, le diagnostic n'est pas possible avec la simple grippe ou le simple coryza; la marche progressive des symptômes, la conslatation du signe de Comby et surtout du signe de Koplik, qui est presque palhognomonique, la notion d'un contact infectieux une douzaine ou une quinzaine de jours auparavant sont des signes de probabilité. Mais, le plus souvent, c'est l'apparition de l'éruption qui affirme le diagnostic.

Certaines éruptions simulent à s'y méprendre l'éruption de la rougeole. Les éruptions sudorales, fréquentes au printemps comme la rougeole elle-même, souvent limitées au cou et au haut de la poitrine, épargnent davantage la face, sont plus rosées, et les plaques ont une surface grenue, parsemées qu'elles sont d'une miliaire sudorale; le catarrhe fait défaut.

Les éruptions médicamenteuses sont plus polymorphes, en particulier celles dues à l'iodoforme ; l'éruption due à l'antipyrine simule beaucoup mieux la rougeole ; mais là encore la face est moins atteinte; le catarrhe n'existe que peu ou pas; la distribution de l'éruption est plus irrégulière. Cette irrégularité est beaucoup plus grande encore dans les éruptions sériques et dans les rash des maladies infectieuses graves.

La roséole syphilitique est plus saumonée, plus grenue. Le pityriasis rosé de Gibert, également saumoné, débute sur le flanc par un large médaillon. Outre les caractères de l'éruption, l'absence de lièvre et de catarrhe est à peu près exclusive de la rougeole.

Enfin il faut bien distinguer de la rougeole une autre fièvre éruptive, la rubéole, que nous étudions plus loin (p. 102).

Pronostic. — La rougeole est habituellement des plus bénignes. C'est une maladie qui dure huit jours et disparaît sans laisser de traces. Elle peut cependant être grave : 1° chez les tout jeunes enfants; 2° chez les débilités, les malingres; 3° chez les enfants déjà atteints d'autres maladies, spécialement celles qui portent sur les voies respiratoires, et tout spécialement la tuberculose ; 4° chez les enfants hospitalisés dans des locaux encombrés et consacrés depuis longtemps à la rougeole, les broncho-pneumonies graves y lont des ravages évitables. Il importe, dans un hôpital, de varier de temps en temps les locaux consacrés à la rougeole.

Traitement. — Il n'y a pas de traitement médicamenteux de la rougeole, mais seulement un traitement symptomatique et des soins hygiéniques préventifs des complications.

L'enfant sera mis au lit et au lait ; il sera nécessaire de veiller avec

3oin à la propreté de la peau et des muqueuses. Les lotions à l'eau tiède sur tout le corps, les lavages des yeux à l'eau bouillie tiède, les lavages de la bouche et de la vulve à l'eau boriquée seront prescrits. Les grands enfants se gargariseront avec un gargarisme au chlorate de potasse; on peut faire sucer aux jeunes enfants des pastilles de chlorate de potasse; on nettoiera la bouche des nourrissons avec de l'ouate montée sur une baguette ou sur une pince à forcipressure et imbibée de solution chloratée ; on fera matin et soir dans le nez une instillation de quelques gouttes d'huile résorcinée (0er,05 de résorcine pour 2b grammes d'huile d'amandes douces). Le lait sera pris chaud, par tasses, toutes les quatre heures environ (plus souvent chez les petits). Les enfants au-dessus de deux ans prendront, dans l'intervalle, des tasses de tisane chaude (mauve, violette, quatre fleurs;, additionnées d'une cuillerée à dessert de sirop de tolu. Aux enfants au-dessous de deux ans, ne pas donner autre chose que le lait.

Les bains froids à 32° et même 28° doivent être réservés aux rougeoles hyperthermiques graves avec état typhoïde : il ne faut toutefois pas s'effrayer d'un 40° et même d'un 41° au début de l'éruption, si la température prise toutes les deux heures montre des oscillations, et s'il n'y a ni abattement, ni ataxo-adynamie. 11 faut réserver les tains chauds h 36° aux rougeoles avec délire, ou avec convulsions, ou avec spasmes glottiques, incidents qui surriennent chez les sujets nerveux. Les bains sinapisés seront réservés aux complications bronchopneumoniques.

Dès la disparition de l'éruption ou de la fièvre, l'enfant peut sans inconvénient être progressivement alimenté. 11 faut continuer huit jours les précautions de lavage des cavités. Au bout de huit jours, l'enfant peut se lever et, si la température le permet, sortir.

Épidémiologie et prophylaxie. — La réceptivité de l'homme à la rougeole paraît presque absolue ; bien rares sont les sujets qui échappent à cette maladie ; l'âge adulte ne confère l'immunité que parce que, dans nos pays, la très grande majorité des adultes ont eu la maladie pendant leur enfance; cette immunité n'existe pas dans les pays vierges. Dans nos pays, c'est vers cinq ans, quand les enfants commencent à fréquenter l'école, que la maladie a sa plus grande fréquence. Le printemps est la saison de recrudescence des épidémies, parce qu'à cette époque de l'année on commence à sortir les enfants davantage, et, par suite, à les laisser jouer plus fréquemment avec d'autres enfants.

La rougeole est contagieuse avant l'éruption; dès les premiers symptômes de catarrhe oculo-nasal, la toux et les éternuements disséminent le virus à quelque distance autour du malade ; aussi

EPIDEMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE. 80

est-ce la maladie qui a été la plus résistante aux mesures d'antisepsie médicale, aujourd'hui de règle dans nos hôpitaux d'enfants. La contagiosité disparait très vite après l'éruption ; les règlements scolaires limitent à seize jours le temps après lequel le convalescent peut être admis à la classe commune; l'expérience prouve que ce temps est largement suffisant ; il semble même que l'enfant n'est habituellement plus contagieux huit jours après la fin de l'éruption.

Nicolleet Conseil ont établi récemment (1911) que la rougeole est inoculable, non seulement aux singes anthropoïdes, mais aussi à trois espèces de macaques. Leurs inoculations en série à ces animaux leur ont permis de démontrer que le virus filtre à travers les filtres fins, ce qui explique qu'il ne puisse être vu au microscope. 11 est détruit par un chauffage à 58". Le sang des malades est viruent pour le macaque, depuis le jour qui précède l'éruption jusqu'au troisième, quatrième ou cinquième jour de l'éruption ; les sécrétions oculaires, nasales et pharyngées sont virulentes dans le même temps et ne le sont plus ultérieurement.

L'incubation de la rougeole est longue; les premiers symptômes n'apparaissant que douze jours environ après le contact infectieux, et l'éruption habituellement le quatorzième jour, au plus tard le dixhuitième. Ce n'est qu'au bout de ce temps passé sans cas nouveaux qu'on peut être assuré de l'extinction de la maladie dans une agglomération. Dans la rougeole expérimentale du macaque, Nicolle et Conseil ont constaté que l'éruption n'apparaît que neuf jours après l'inoculation intrapéritonéale du liquide virulent.

Contrairement à d'autres maladies (diphtérie, fièvre typhoïde), le virus ne paraît pas pouvoir vivre longtemps en dehors de l'organisme. 11 ne se conserve ni dans les linges, ni dans les locaux ; aussi la désinfection de la chambre du malade est-elle beaucoup moins nécessaire que dans les maladies ci-dessus mentionnées ; elle est utile surtout contre les microbes d'infection secondaire. Pour la même raison, la transmission à distance du virus par des objets ou par une tierce personne est bien exceptionnelle, si tant est qu'elle soit démontrée.

De la connaissance de ces faits découlent les règles suivantes de prophylaxie : dans une agglomération d'enfants, s'il éclate un cas de rougeole, l'enfant doit être immédiatement séparé des autres; ceux-ci seront surveillés attentivement, et, dès les premiers symptômes de catarrhe, ils seront considérés comme suspects et éloignés; ce n'est que dix-huit jours après le dernier cas que l'épidémie pourra être considérée comme enrayée. Le licenciement des internats ne ferait que disséminer la maladie, puisqu'il est impossible de

reconnaître les enfants en incubation. La désinfection des locaux n'est pas indispensable. Les convalescents seront réadmis seize jours après le début de leur maladie.

Définition. — La scarlatine est une fièvre éruptive caractérisée par une éruption spéciale, accompagnée de fièvre et de mal de gorge et suivie de desquamation cutanée.

Symutomatologie. — Le début est brusque. C'est souvent en pleine santé qu'il se fait par une fièvre ardente, des vomissements, des frissons répétés, une sensation de sécheresse brûlante à la gorge. D'emblée, la température monte à 40° et le pouls à 120. La gorge est rouge écarlate, surtout sur le fond du pharynx, les amygdales, la luette et les piliers; sur le voile .du palais, cette rougeur s'atténue ■en un pointillé rouge vif sur fond plus pale. Les ganglions de l'angle da la mâchoire sont souvent un peu gros et sensibles. La langue est saburrale.

Dès le lendemain, l'éruption apparaît. Elle se montre d'abord à la partie inférieure du ventre et sur les flancs, puis à la face interne des cuisses, dans les aisselles, aux plis du coude et du genou, et se généralise rapidement. La face n'est guère atteinte qu'au niveau des joues; le front et le menton sont à peu près indemnes et la pâleur de la région péribuccale contraste avec la vive coloration rouge des joues.

L'éruption de la scarlatine est formée d'un pointillé de nombreux petits éléments rouge écarlate, confluents en larges nappes rouges aux points d'élection, c'est-à-dire à l'Iiypogastre, aux flancs et aux plis de flexion. Sur les limites de ces placards, les éléments moins serrés forment un granité sur un fond de peau rosée. La pression de la main efface complètement l'érythème, mais il reparaît aussitôt. Quand l'éruption estintense, dessudamina l'accompagnent, nombreux surtout au cou et à l'hypogastre.

Les plis de la peau, en particulier le pli du coude, sont quelquefois le siège d'une rougeur linéaire plus interne. Ce signe du pli du coude n'est du reste pas spécial à la scarlatine.

La durée de l'éruption est des plus variables. Elle est parfois fugace au point de passer inaperçue; d'autres fois, très intense, elle dure cinq, six et môme sept jours ; en général, elle pâlit dès le troisième jour.

La langue prend, pendant l'éruption, des caractères spéciaux. De saburrale, elle devient dès le premier jour'de l'éruption rouge vif à la pointe et sur les bords; « elle n'est pas large comme dans l'em-