VARIÉTÉS DE LA MALADIE

barras gastrique ; elle présente deux parties qui, par rapport l'une à l'autre, forment contraste. Sur tout le dos est un enduit blanc pullacé, et sur les côtés et à la pointe, l'entourant, est une bordure très rouge. Blanc sur rouge-vif est la devise de la langue au premier jour. Quand on examine à distance, on est frappé aussi du contraste qui existe entre la peau de la figure qui est pâle, et la langue, qui, tirée, ti anche par son bord rouge-vif, enflammé. Ceci suffit, à mon avis, pour étabir le diagnostic» (Lesage). Les jours suivants, la surface blanche du dos de la langue diminue d'étendue et la rougeur envahit toute la langue à partir de la pointe; l'enduit saburral disparaît, et la surface de la langue, comme desquamée, apparaît rouge vif, avec les papilles fongiformes en saillie. C'est ce que l'on appelle la langue framboisée ou langue vernissée. Cet aspect de la langue est très particulier à la scarlatine et doit, dans les cas douteux, assurer le diagnostic.

La fièvre, l'agitation, le malaise, progressent avec l'éruption et ne s'atténuent qu'avec elle ; la chute se fait en échelons rapides dans les cinquième, sixième, septième jours delà maladie. L'état général redevient bon, et on a une malheureuse tendance à croire l'enfant guéri.

11 ne l'est pas. La scarlatine est la maladie qui a la convalescence la plus longue et la plus féconde en complications. Cette période de convalescence est marquée par la desquamation. Cette desqua-mation est, en général, proportionnelle à l'intensité de l'éruption. Quand l'éruption s'est accompagnée de sudamina, l'épiderme, qu'ils ont soulevé, s'écaille tout d'abord à leur niveau, et cela dès les premiers jours ; mais ce n'est que vers le dixième jour qu'apparaît la véritable desquamation scarlatineuse ; l'épiderme se détache par lamelles, sous lesquelles la nouvelle surface cutanée apparaît lisse et blanche ; les lames sont d'autant plus larges que l'épiderme est plus épais ; à la paume de la main et à la plante du pied, il s'en va en larges bandes ; la semelle se détache parfois d'un seul tenant. Les desquamations intenses se prolongent jusqu'au vingt-cinquième jour, parfois quarantième jour. A ce moment, la langue, dontla desquamation a précédé celle de la peau, a repris son aspect normal.

Même quand la desquamation est réduite à son minimum, le convalescent de scarlatine ne doit être considéré comme guéri qu'au quarantième jour de la maladie. Jusque-là, il reste sous le coup de complications; le régime spécial et le séjour à la chambre s'imposent jusqu'au quarantième jour.

Variétés de la maladie. — Scarlatine fruste. — 11 faut bien connaître la scarlatine fruste, scarlatine avec éruption minima ou

même sans éruption. Elle se caractérise par de la fièvre et par de l'angine ayant les caractères de l'angine scarlatineuse, mais l'éruption manque totalement, soit qu'elle ait disparu déjà quand on examine le malade, soit qu'elle n'ait pas existé. On croirait facilement, dans ces cas, à une simple angine érythémateuse.

Il faut suivre le malade les jours suivants pour se convaincre qu'il s'agît bien d'une scarlatine ; la langue prend le caractère de la langue scarlatineuse; puis survient, vers le quinzième jour, une desquamation légère, mais nette ; enfin, parfois, c'est la terrible néphrite scarlatineuse, qui fait faire un diagnostic rétrospectif.

Faut-il rattacher aux scarlatines frustes les faits suivants? Dans une famille, un cas de scarlatine éclate ; pendant le courant de la maladie, une ou plusieurs personnes de l'entourage du malade sont prises d'angine fébrile, ayant tous les caractères d'une angine banale, soit simplement érythémateuse, soit avec exsudât pultacé dans les cryptes amygdaliennes, avec ou sans endolorissement des ganglions. 11 serait peut-être prudent, dans ce cas, de traiter les sujets comme s'ils avaient eu la scarlatine ; mais il faut bien avouer que la signature de la maladie manque le plus souvent; ni desquamation linguale, ni desquamation cutanée, ni albuminurie. Enfin on peut voir de telles angines survenir chez des sujets paraissant immunisés vis-à-vis de la scarlatine par une atteinte relativement récente. 11 semble donc qu'il s'est agi de la contagion d'une infection secondaire, et non de la contagion sous forme fruste de la scarlatine elle-même. En cas de doute, il sera cependant prudent d'agir comme en face d'une scarlatine fruste.

Scarlatine maligne. — La scarlatine peut tuer par le fait de complications secondaires, telles que la néphrite, ou par l'adjonction d'emblée d'angines infectieuses graves. Nous étudions ces faits plus loin.

11 faut réserver le nom de scarlatine maligne aux scarlatines graves par le fait de l'intoxication scarlatineuse elle-même portée à son summum, sans que d'autres éléments pathogéniques interviennent.

Dans ce cas, tous les phénomèm du J'diut de la scarlatine sont exagérés; la fièvre atteint 40°, 40°, .j , l'agitation est violente, les vomissements sont continuels et souvent accompagnés d'une diarrhée profuse. Dès le début surviennent des signes qui témoignent de l'intoxication bulbaire; le pouls est précipité et irrégulier; la respiration rapide et anxieuse, bien que l'auscultation révèle l'intégrité des poumons; la gorge est rouge et desséchée; la langue rôtie. L'éruption se fait incomplètement, ou prend une forme

anormale; elle est souvent pétéchiale et parfois (forme hémorragique) on observe des ecchymoses sous-cutanées, des épistaxis, des hématuries. L'éruption disparaît rapidement, les extrémités se cyanosent (forme algide), le pouls s'affaiblit (forme syncopale). Il y a du tremblement, du soubresaut des tendons, du délire vague ; les urines sont fortement albumineuses, rares ou même supprimées; la mort survient dès le premier oh le deuxième jour dans les formes foudroyantes ; parfois la maladie traîne une douzaine de jours.

Complications. — Angines blanches. — L'angine est de règle dans la scarlatine. La présence dans les cryptes des amygdales d'exsudats blanchâtres, de placards blancs pultacés, d'origine épi théliale, accompagne souvent l'angine érythémateuse, sans lui ajouter rien de particulier. Il n'en est pas de même quand l'angine scarlatineuse prend l'apparence d'angine pseudo-membraneuse et simule l'angine diphtérique. Elle la simule par la teinle des fausses membranesquieslgrise,etparleurlocalisation; elles neselimitentpas aux amygdales, mais encerclent les piliers du voile, et engainentplus ou moins la luette. En outre, elles s'accompagnent d'engorgements ganglionnaires ; il peut y avoir aussi du jetage nasal et pharyngé purulent et même séro-purulent, comme dans la diphtérie. Toutefois certaines différences doivent être relevées; l'e.xsudat de l'angine scarlatineuse ne forme pas une fausse membrane épaisse et fibrineuse, comme dans la diphtérie ; c'est une ulcération recouverte d'un exsudât sanieux grisâtre ; quand on cherche à l'enlever, on l'ait saigner la muqueuse, on n'en détache jamais une fausse membrane comme dans la diphtérie. Les ganglions sont moins volumineux et plus douloureux que dans la diphtérie.

Dans les cas rares où il y a vraiment une fausse membrane fibrineuse, où les ganglions sont volumineux, durs et non douloureux, il y a infection double scarlatineuse et diphtérique, et l'examen bactériologique de la gorge révélera du bacille de Lœffler. Toutefois, s'il y a le moindre doute, il ne faut pas attendre l'examen bactériologique pour injecter du sérum de Roux.

L'angine non diphtérique du début de la scarlatine disparaît avec l'éruption. Seules, les formes graves avecjetage, ulcérations, souvent accompagnées de stomatite et deperlèche, persistent plus ou moins longtemps.

Au cours de la convalescence de la scarlatine, des récidives d'angine peuvent survenir. C'est rare chez les malades isolés, plus fréquent dans les services de scarlatineux des hôpitaux.

On disait autrefois ces angines secondaires toujours diphtériques. Sur dix-huit cas que j'ai observés dans le service de M. Marfan

en 1895 (1), l'examen bactériologique a toujours révélé le streptocoque sans bacille de Lœffler. 11 semblait que les convalescents de scarlatine étaient réinfectés de streptocoques par les nouveaux arrivants. Ces angines ne se voient plus guère depuis qu'on prend soin, dans les hôpitaux d'enfants, d'affecter aux convalescents une salle spéciale. ,

Bubons scarlatineux. — L'adénopathie angulo-maxillaire, qui accompagne l'angine scarlatineuse du début, disparaît en général avec elle. Parfois, au contraire, elle persiste et augmente ; le couse tuméfie d'un côté, et il y a là une masse empâtée, adénite avec péri-adénite. Ou bien cette poussée fluxionnaire dure deux ou trois jours, puis s'atténue progressivement et disparaît, ou bien elle persiste ; on perçoit au centre de la masse une fluctuation profonde, indice de la suppuration; il faut ouvrir pour évacuer le pus sous peine d'éterniser le mal. Cette complication suit souvent les angines graves avec jetage; toutefois on la voit également à la suite de simples angines érythémateuses ; mais elle est rare, 1 p. 100 en général.

On observe aussi assez fréquemment, surtout dans les hôpitaux, des adénites angulo-maxillaires tardives, s'annonçant par une réélévation brusque de température avec tuméfaction et douleur de la région, et évoluant comme les adénites précoces.

Pseudo-rhumatisme scarlatin. — Dans la convalescence de la scarlatine, on peut observer des fluxions sur les articulations et sur les gaines péri-articulaires. Ce sont les gaines des extenseurs du poignet qui se prennent le plus fréquemment; le poignet est gonflé, rosé, très douloureux ; les mouvements spontanés et communiqués provoquent des cris; parfois plusieurs articulations ou segments de membres sont pris, simultanément ou successivement. Le plus souvent la poussée dure quelques jours, puis tout rentre dans l'ordre.

Des arthrites suppurées peuvent compliquer la scarlatine. Ce sont habituellement des arthrites aiguës, fébriles, douloureuses, contenant du pus franc, et des leucocytes avec des streptocoques. J'ai observé une fois une pyarthrose indolore du genou, avec laxité de la capsule articulaire, et- pus sale, brunâtre, contenant des leucocytes en dégénérescence et pas de microbes visibles ni cultivables; elle guérit par simple ponction, sans aucun trouble articulaire consécutif. '

Exceptionnellement, on observe des pleurésies purulentes, des

{\) Mabfan et ApEnT, La scarlatine à l'hôpital des Enfants-Malades en 1893 (Soc. méd. hâp., 6 mai 1890).

PSEUDO-RHUMATISME SCARLATIN. 9&

méningites purulentes, des péritonites purulentes, toutes à streptocoques. Les complications bronchopulmonaires sont exception nelles.

Complications rénales. — La complication maîtresse de la scarlatine, c'est la néphrite scarlalineuse. La grande néphrite scarlatinruse des environs du dix-huitième joui' a un caractère spécial ; il faut la distinguer des albuminuries transitoires qui accompagnent la période fébrile et cessent avec la fièvre, ainsi que des albuminuries secondaires qui arrivent à l'occasion de retours infectieux tels que suppurations ganglionnaires, angines secondaires, etc. Je ne nie pas que ces dernières albuminuries ne soient parfois l'indice d'une localisation infectieuse streptococcique sur le rein; il y a souvent néphrite, et ce n'est que rarement qu'il s'agit d'albuminurie dyscrasique, d'élimination d'albuminoïdes altérés ; mais enfin ces albuminuries secondaires n'ont pas le cachet tout spécial de fa grande néphrite scarlatineuse.

La néphrite scarlatineuse éclate brusquement aux environs du dix-huitième jour de la maladie. En 189a, j'en ai observé quinze cas à l'hôpital des Enfants-Malades, survenus presque tous au dix-septième, dix-huitième ou dix-neuvième jour. Presque toujours, ils'agissait de scarlatines bénignes, parfois méconnues, toujours insuffisamment soignées. Six seulement étaient apparues au cours de scarlatines qui avaient été soignées dès les premiers jours à l'hôpital.

Ledébutsefaitpardela céphalalgie, des vertiges, des vomissements; ce sont des troubles urémiques d'emblée. L'urine devient rare et foncée, souvent brunâtre, hématurique. L'œdème facial etmalléolaire apparaît: les phénomènes urémiques s'amendent alors momentanément ; il y a comme un certain balancement entre les œdèmes et les symptômes urémiques. De deux choses l'une : ou les symptômes urémiques vont revenir, puis s'accentuer; la dyspnée va survenir, puisla cyanose, et la mort surviendra par intoxication; ou bien, soit sous l'influence d'un traitement approprié dont la base est l'émission sanguine, soit même spontanément, fesphénomènes urémiques vont rester ausecondplan, les oedèmes vont persister et même augmenter, etl'albuminurie vaatteindre des chiffres énormes, qu'on ne voilguère ailleurs, sinon dans la néphrite syphilitique secondaire, comparable par tant de points à la néphrite scarlatineuse. Puis, grâce à la continuation rigoureuse du régime lacté, ces œdèmes, cette albuminurie vont diminuer ; il y aura peut-être des incidents, œdème aigu du larynx, œdème aigu du poumon, mais, en général, et sauf imprudence alimentaire, la néphrite va s'amender, et, deux ou trois

semaines après le début de son apparition, l'albumine va disparaître de l'urine. L'enfant paraîtra guéri, et bien guéri. 11 conservera néanmoins une faiblesse du côté des reins; toute fatigue, toute infection même légère, toute intoxication pourra être le point de départd'un retour de la maladie. En particulier, lajeune fille, atteinte descarlaline aux environs de la puberté, est particulièrement exposée plus tard, lors de grossesse, à la terrible éclampsie des femmes enceintes, et cela non seulement quand elle a eu la néphrite scarlatineuse, mais même, dit-on, si elle a eu danslesannées précédentes une scarlatine, eût-elle été complètement exempte d'albuminurie. Un régime lacté préventif pendant la grossesse est dans ces cas un sûr préservatif des accidents.

Malgré sa marche assez particulière, la néphrite scarlatineuse est, en somme, assez banale au point de vue anatomo-pathologique : c'est une néphrite mixte, frappant à la lois les glomérules (dont la capsule de Rovvmann est épaissie et desquamée), les cellules des tubes contournés (qui sont atteintes de tuméfaction trouble et obstruent la lumière des tubes), le tissu vasculo-conjonctif (qui est infiltré de leucocytes en diapédèse. On a parfois trouvé des streptocoques dans le rein. Sont-ils bien la cause du mal? L'allure spéciale de la néphrite scarlatineuse laisse plutôt supposer que, contrairement aux autres complications de la scarlatine, elle est due au virus scailatineux lui-même, ou du moins à ses toxines.

Diagnostic. — L'éruption scarlatineuse peut être simulée par des érythèmes infectieux et toxiques. Beaucoup de prétendues scarlatines chirurgicales ou obstétricales n'ont pas d'autres causes ; Vin h for me, en particulier, provoque facilement des érythèmes fébriles, parfois assez difficiles à distinguer de la scarlatine; la gorge est cependant moins atteinte que dans cette maladie. En général, les érythèmes sont toujours quelque peu polymorphes; par endroits, l'aspect scarlati ni forme fait place àun aspect morbilliforme ou urticarien ; souvent ils causent de démangeaisons, et la fièvreesfmoins élevée que dans la scarlatines. Ces différences sont particu fièrement accentuées quand il s'agit d.'éry1hèmes sëriques et permettent de les distinguer facilement de la scarlatine. Les éruptions franchement scarlatiniformes à lasuile d'injections de sérum nesont pas dues au sérum et sont des scarlatines vérilables (Marfan).

Les dermatologistes décrivent sous le nom d'érythème scarlatiniforme desquamatif récidivant une affection qui simulebeaucoup mieux la scarlatine; mais la desquamation est encore plus totale; les cheveux, les ongles même y participent parfois. La notion de récidive est précieuse pour distinguer ces cas; l'érythème récidive

à intervalles variables de plusieurs semaines, plusieurs mois ou plusieurs années, parfois spontanément, parfois sous des influences spéciales à chaque individu. J'ai connu un sujet atteint d'inversion congénitale des viscères, qui en profitait pour se faire facilement hospitaliser et qui, lorsqu'il voulait prolonger son séjour dans un service, n'avait qu'à prendre une petite dose d'opium, sous forme de sirop de codéine ou d'extrait thébaïque, pour se donner en quelques heures un bel érythème scarlatiniforme desquamatif.

Les rash de la variole et de la varicelle ont, en général, leurs plaques scarlatiniformes nettement délimitées et ecchymotiques. L'erreur est néanmoins facile à commettre à cause de la ressemblance des phénomènes généraux ; l'apparition, le lendemain ou le surlendemain, de l'éruption variolique ou varicelleuse permet seule d'affirmer le diagnostic.

Pronostic. — En général, la scarlatine bien soignée, et surtout longtemps soignée, est bénigne. Les formes malignes semblent particulières à certaines races et à certaines familles. La gravité de la scarlatine chez les Anglais est bien connue ; elle persiste pour eux en France, même quand le contage est d'origine française. M. Guinon a signalé des familles dont tous les enfants, successivement infectés dans des épidémies différentes, avaient succombé à des formes rapidement mortelles de scarlatine.

Le jeune âge est une cause de gravité; la statistique que j'ai recueillie à l'hôpital des Enfants-Malades dans le service de M. Marfan, donne, en effet, les chiffres suivants :

Age. Nombre des cas. Décès. Pourcentage.

0 à 4 ans 67 8 12 p. 100

5 à 9 ans 127 6 4 —

10 à. 15 ans 45 0 0 —

En ville, la mortalité est notablement moindre; beaucoup d'enfants sont amenés à l'hôpital profondément infectés ou déjà atteints de néphrite grave ; les scarlatines secondaires font aussi monter beaucoup le taux de mortalité à l'hôpital.

Traitement. — Il n'y a pas de traitement médicamenteux spécifique de la scarlatine. Les divers sérums, antistreptococciques ou autres, n'ont donné jusqu'à ce jour que des résultats désastreux. Dans la très grande majorité des cas, laguérison sera obtenue sûrement par de simples moyens hygiéniques et un traitement symptomatique approprié à chaque cas.

Il faut mettre le malade au lit et au lait. Le lit sera situé de telle sorte qu'il soit suffisamment aéré et éclairé, mais à l'abri des coups d'air. Les inégalités de température jouent un rôle dans la produc- Apert. — Mal. des Enfan'i, 3e itf[(f - 7

lion de la néphrite; la chambre devra être maintenue à une température constante de 17° à 18°.

De grands lavages de bouche doivent être faits plusieurs fois par jour avec un bock à injections muni d'un tube en caoutchouc et d'une éanule; l'élévation du bock sera réglée de façon à obtenir un et suffisant pour nettoyer le fond du pharynx sans le traumatiser; il suffit pour cela d'une différence de niveau de 25 à 30 centimètres entre l'origine du jet et le niveau supérieur du liquide dans le bock.

Ces injections nettoient mécaniquement, et l'eau bouillie y suffit; elle vaut mieux que les lavages antiseptiques à l'eau phéniquée, chloralée ou mentholée, qui sont irritants; la déglutition de ces liquides par l'enfant pourrait ne pas être sans inconvénient. Dansles angines avec exsudât abondant, sécrétions purulentes, fétidité de l'haleine, on emploie l'eau oxygénée à 12 volumes, coupée de 9 parties d'eau tiède. Dans les angines diphtéroïdes, à larges plaques grisâtres ayant peu tendance à se limiter, on fait, après un premier lavage, des attouchements des plaques à l'eau oxygénée coupée au quart, ou même pure, suivis d'un second lavage.

11 ne faut faire d'injections semblables dans le nez que si un jetage abondant les rend nécessaires, ce qui est rare ; l'abus des injections nasales provoque des otites. En tout cas, il faut les faire à très légère pression, sans jet: pour cela, on emploie un embout nasal arrondi, facile à adapter àlanarine de l'enfant, sans y pénétrer profondément ; la tète est penchée au-dessus de la cuvette, de façon à ce que la face regarde directement en bas ; le bock à injections est alors élevé juste assez pour que, par simple différence de niveau, l'eau pénètre dans la fosse nasale, puis reflue dans l'autre fosse par-dessus le voile du palais et ressorte par l'autre narine. Il suffit de faire passer un demi-litre à un litre pour que l'eau ressorte claire. On lave ensuite en sens inverse, en changeant l'embout de narine. Ces lavages sont répétés matin et soir. On ne les emploie que dans les coryzas purulents; le plus souvent, on se contente de faire mettre dans chaque narine gros comme un pois de vaselineou quelques gouttes d'huile mentholée.

Dans les cas graves, oxi-infectieux,on se trouve bien des frictions au collargol selon la pratique de Netter. Les frictions locales sur les adénopathies en voie de suppuration peuvent parfois amener la résorption d'adénites qui ne semblaient d'abord justiciables que du bistouri.

C'est longtemps qu'il faut continuer leséjour au lit, l'alimentation exclusivement lactée, et les lavages de gorge à l'eau bouillie. Par crainte des néphrites scarlatineuses du dix-huitième jour, on n'au-

torisera à lever le malade qu'au vingt et unième jour, quelque exagéré que puisse paraître ce chiffre relativement au peu de gravité apparente des scarlatinettes. Ce n'est également jamais avant cette date, et souvent plus tard, qu'il faut autoriser une alimentation autre que le lait, les potages au lait, le riz au lait, les purées de légumes au lait; on y joindra plus tard les légumes verts cuits, les œufs, de façon à n'arriver à la viande et aux jus de viande que vers le trentième jour, en surveillant chaque jour les urines et en revenantau lait à la moindre trace d'albumine. En procédant ainsi, l'albuminurie devient exceptionnelle dans les scarlatines de moyenne intensité.

C'est surtout dans les scarlatinesméconnuesqu'arrivelanépiriie scarlatineuse. Vousêtes appelé auprès d'un enfant tombé toutàcoup dans un état grave ; il est pâle, bouffi, les extrémités sont cyanosées, la respiration est haletante ; il se plaint d'une lourdeur de tète continuelle, d'une pesanteur au creux épigastrique, et de temps en temps il a une nausée, allant parfois jusqu'au vomissement. Vous apprenez qu'on a remarqué seulement depuis un jour ou deux qu'il avait les paupières gonflées ; vous apprenez qu'il y a une quinzaine ou une vingtaine de jours il a eu mal à la gorge ; vous examinez son corps; vous trouvez, spécialement à la face palmaire des mains et à la plante des pieds, des traces de desquamation. Votre diagnostic est fait : scarlatine méconnue, néphrite scarlatineuse due à l'absence de régime lacté. L'examen de l'urine le confirme. Elle se coagule en masse par lachaleur. Quel traitement allez-vous faire ? La nécessité d'une évacuation sanguine prime tout. Évacuez du sang par le procédé que vous voudrez, saignée, ventouses scarifiées sur les reins, sangsues, mais évacuez sans tarder. L'émission sanguine amène le plus souvent une résurrection ; la dyspnée s'atténue; la céphalalgie disparaît ainsi que les vomissements. Il suffit parfois d'une émission très légère pour amener une amélioration notable; néanmoins, dans les cas graves, je crois qu'il faut donner la préférence à la saignée et ne pas hésiter à tirer 200 ou 300 grammes de sang et à renouveler au besoin ce traitement les jours suivants.

Quand les signes d'urémie ont disparu, quand les œdèmes et l'albuminurie persistent seuls, il n'y a plus d'autre traitement actif que le régime lacté absolu et indéfiniment prolongé. Il faut le prolonger jusqu'à ce que l'albumine ait disparu, et encore une huitaine de jours après. 11 ne faut faire de tentatives de réalimentation qu'en -sriflant soigneusement les urines émises dans la journée qui suit le repas. Il faut avertir les parents de la nécessité de supprimer absolument et pour toujours de la nourriture de l'enfant les aliments

pouvant contenir des ptomaïnes, viandes conservées ou faisandées, poisson de la fraîcheur duquel on ne serait pas absolument sûr, etc. Il faut qu'ils sachent qu'une fatigue inaccoutumée pourrait être nuisible à l'enfant ; si c'est une fille, il faut avertir qu'il y aura nécessité plus tard à examiner les urines fréquemment pendant les grossesses et même à instituer de parti pris le régime lacté dans les dernières semaines.

Il y a toutefois des néphrites scarlatineuses qui, malgré un régime lacté prolongé, ne guérissent pas et prennent l'allure de mal de Bright chronique; ces faits sont heureusement l'exception, mais doivent commander la plus grande prudence dans le pronostic de la néphrite scarlatineuse.

Épidémiologie et prophylaxie. — Le virus de la scarlatine est inconnu. D'abondants streptocoques se trouvent toujours, il est vrai, dans les suppurations qui succèdent à la scarlatine, et dans les angines scarlatineuses; mais l'opinion qui considère le streptocoque comme le microbe spécifique de la scarlatine ne s'appuie pas sur des preuves convaincantes ; il est infiniment probable que le streptocoque est un agent infectieux secondaire, qui trouve un terrain favorable dans les organismes qui viennent d'héberger le virus scarlatineux. Des faits de ce genre sont bien connus pour les septicémies hémorragiques à bactérie ovoïde des animaux ; très rapidement le microbe spécifique disparaît et laisse place à des microbes d'infection secondaire.

L'étude expérimentale de la scarlatine est rendue difficile par l'immunité des animaux de laboratoire contre cette maladie. Les récents travaux de Grunbaum, Gantacuzène, Levatidi semblent témoigner que les singes inférieurs eux-mêmes sont à peu près réfractaires, et que seuls les anthropoïdes inoculés avec le mucus de la gorge des scarlatineux sont susceptibles de présenter une angine dont l'évolution concorde bien avec celle de scarlatine, mais avec éruption et desquamation très inconstantes.

Dans cette maladie expérimentale du chimpanzé, les divers procédés de recherches n'ont pas permis de déceler le streptocoque.

La scarlatine tient, au milieu des fièvres éruptives et des maladies contagieuses de l'enfance, une place à part par ses caractères épidémiologiques. Le virus scarlatineux doit avoir une biologie bien spéciale. Tandis que l'incubation de la variole, de la varicelle, de la rougeole, de la coqueluche, des oreillons, est de plus d'une dizaine de jours, celle de la scarlaline est très courte, en général deux à quatre jours; j'ai vu une infirmière être atteinte vingt-

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quatre heures après être entrée comme telle flans un service de scarlatineux.

Tandis que peu d'enfants échappent à la rougeole, à la varicelle et même à la coqueluche dans îes villes où ces maladies sont endémiques, il est bien plus fréquent de les voir échapper à la scarlatine. On voit souvent des cas isolés de scarlatine dans des familles de plusieurs enfants, tandis que la rougeole, la varicelle, la coqueluche atteignent en général tous ceux qui n'ont pas déjà eu la maladie. C'est sans doute pour cette raison que la scarlatine est plus fréquente que les autres maladies d'enfants chez les grands enfants . et chez les adultes ; ils sont moins universellement vaccinés par une première atteinte.

Les récidives de scarlatine sont, du reste, très exceptionnelles. On voit rarement des scarlatines à rechute. J'ai cependant vu un garçon avoir la scarlatine, son frère cadet être pris quatre jours après, puis l'aîné faire une seconde éruption quatre jours après celle de son frère, alors qu'il commençait à desquamer de la première.

La scarlatine se transmet par contact direct. Grancher a montré que le simple isolement par un grillage à claire-voie suffit à éviter les transmissions aux malades voisins, si l'on prend soin d'éviter le transport des germes par les objets ou les personnes. Si la scarlatine se transmet par l'air bien moins facilement que la rougeole, en revanche elle semble plus facilement transportable par les objets et par les tierces personnes; les médecins militaires ont vu le mal transmis par les effets et les objets de literie ayant servi à des scarlatineux six mois avant. La persistance du virus dans les locaux est aussi beaucoup plus grande que pour la rougeole. Aussi une désinfection rigoureuse des linges, des locaux et du malade lui-même est nécessaire. Il faut considérer le malade comme contagifère jusqu'au quarantième jour, lui faire prendre alors un bain antiseptique, au cours duquel on le savonnera et le frictionnera, puis lui faire revêtir des vêtements désinfectés, lui faire quitter la chambre contaminée et ne rouvrir celle-ci qu'après désinfection.

La possibilité du transport du virus par des squames delà desquamation tardive a été longtemps admise M. Lemoine s'est livré à la critique des observations où une squame envoyée par lettre aurait transmis la scarlatine au loin ; aucune n'est probante ; en revanche, les faits négatifs observés dans l'armée sont légion. Un malade ne semble plus contagieux après le quarantième jour, même s'il desquame encore. Aussi est-cj légitimement que l'Académie a déridé que, dans les écoles,' les scarlatineux pourraient être réadmis quarante jours après le début de la maladie.

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