VACCINE

Au centre, une croûtelle jaune souvent déprimée (ombilication) et recouvrant une gouttelette de liquide puriforme; à l'entour, une

Jt • jour- —

ni

HZ*.

Fig. 2o. — Evulution de la vaccine normale (colonne de gauche) et de la vacciiioïde colonne de droite).

zone blanche nacrée ; à la périphérie, une zone congestive rouge vif; quelquefois les ganglions correspondants sont tuméfiés. La température peut monter à cette époque à 38°, rarement plus. Du

sixième au dixième jour, il est bon de ne pas sortir l'enfant. Les bains quotidiens seront également suspendus. A partir du douzième jour, l'auréole inflammatoire disparaît progressivement, la croûte se dessèche et tombe vers le quinzième jour, en laissant une cicatrice gaufrée indélébile.

Complications. — Les éruptions généralisées de boutons de vaccin après vaccination sont tout à fait exceptionnelles (1 sur 100.000 vaccinations) et même mises en doute par quelques récents auteurs. Les complications locales sont également très exceptionnelles, et le seul incident éventuel à signaler est la possibilité d'érythèmes polymorphes ou d'urticaires paraissant du cinquième au huitième jour, persistant quelques jours, et disparaissant sans laisser aucune trace. Ce sont, en somme, de véritables rash, analogues à ceux de la variole et de la varicelle.

Vaccinoïde. — On donne le nom de vaccinoïde à la vaccine modifiée dans ses caractères et son évolution par une première vaccination. La vaccinoïde est donc à la vaccine ce que la varioloïde est à la variole.

Le bouton de vaccinoïde (fig. 25) apparaît de façon plus précoce que le bouton de vaccine. H existe déjà au bout de vingt-quatre heures, et au quatrième jour il est déjà nacré à son sommet. Dès le sixième jour, l'élément entre en régression et la croutelle se dessèche et tombe. A un degré plus dégradé encore, il se produit uniquement une papule dès les premières heures, sans vésicule ; elle s'affaisse dès le troisième jour et disparaît sans laisser de trace.

Au cours de la rougeole, la revaccination ne produit plus aucune réaction locale. 11 s'agit là d'un phénomène analogue à l'absence de réaction des tuberculeux à la tuberculine au cours de la même maladie (Netter). On appelle ce phénomène anergie vaccinale.

Les questions relatives à la durée de l'immunité vaccinale, à l'âge où la revaccination devient utile et à l'influence d'une vaccination antérieure sur la variole ont été traitées au chapitre précédent : Variole et Varioloïde.

Définition — La diphtérie est une toxi-infection due à un bacille spécial, connu sous le nom de bacille diphtérique, ou bacille de Lœffler. Ce bacille pullule sur une surface muqueuse, ou plus exceptionnellement sur une plaie cutanée. Localement il provoque des lésions locales qui se recouvrent de fausses membranes fibrineuses. En outre, il fabrique des substances très toxiques, qui,

résorbées au niveau de la lésion, causent de graves phénomènes

généraux.

Microbiologie. — Le bacille diphtérique a la forme d'un bâtonnet à bouts arrondis, droit ou légèrement arqué, prenant la coloration de Gram et poussant en dix-huit à vingt-quatre heures sur sérum de bœuf coagulé ; dans les cultures et dans les fausses membranes, les bacilles se présentent groupés parallèlement les uns aux autres ou formant des V (fig. 26). Leur longueur est variable; on a distingué un bacille long dont la longueur égale plusieurs fois la largeur, un bacille moyen dont la longueur est de deux ou trois fois la largeur, et un bacille court dont la longueur ne dépasse pas deux fois la largeur.

Les formes longue et moyenne sont toujours virulentes et fabriquent une toxine diphtérique active. Les bacilles courts, au contraire, peuvent être dépourvus de virulence; on trouve fréquemment (une fois sur quatre ou cinq) des bacilles courts non virulents dans des gorges saines; on a pensé que certains d'entre eux n'étaient pas réellement des bacilles diphtériques et méritaient le nom de bacilles pseudo-diphtériques; ils différeraient du bacille vrai par l'absence de granulations colorées en bleu quand on fait la double coloration au bleu de méthylène acide et à la vésuvine, et par l'absence d'acidité temporaire dans leurs cultures; en réalité ces caractères sont trompeurs et beaucoup de ces bacilles, non virulents pour l'homme et le cobaye, le sont pour les petits oiseaux; une chose qui prouve bien que, malgré leur absence de virulence pour les mammifères, il s'agit de bacilles diphtériques, c'est que l'injection de sérum antidiphtérique garantit contre eux les oiseaux.

D'après M. L. Martin, les bacilles courts trouvés dans des gorges d'individus sains sont presque constamment dépourvus de virulence pour le cobaye ; au contraire, les bacilles courts provenant d'angines à fausses membranes sont virulents dans une proportion de 95 p. 100; en pratique, quand l'examen bactériologique d'une angine à fausses membranes révèle des bacilles courts,, il faut considérer qu'il s'agit d'angine diphtérique, et tenir la môme conduite que lorsque les bacilles sont longs ou moyens,

D'après M. Stévenin (1), les bacilles diphtériques longs et moyens, bacilles diphtériques vrais, ensemencés sur gélose sucrée à 2 p. 100 et tournesolée, font fermenter la glycose et la lévulose, laissent intacts la saccharose et la mannile, attaquent d'une manière inconstante le maltose, l'inuline et la lactose. Au contraire les bacilles courts ou pseudo-diphtériques ne font fermenter aucun sucre. En outre ceux-ci sont obligatoirement aérobies et ne poussent qu'à la surface

(1) Stévenin (Soc. mëd. des hôpitaux, 1017.

MICROBIOLOGIE. 117

de la gélose, tandis que les bacilles diphtériques vrais poussent également en gélose profonde : ce sont des anaérobies facultatifs. M. Stévenin en conclut qu'il est inutile d'isoler les porteurs de bacilles courts.

En culture sur bouillon aéré, le bacille diphtérique pousse abon-

Fig. 26. — A. Bacille de la diphtérie dan» les cultures, forme longue. — B. Bacille de la diphtérie dans lec cultures, forme courte.

dammenten déversant dans le liquide des produits solubles toxiques. Us constituent la toxine diphtérique, ordinaire, celle qui sert à la préparation du sérum antitoxique. Les corps des bacilles contiennent d'autres poisons, qu'on désigne rlunom d'endotoxine pour les distinguer de la toxine ordinaire ou exotoxine. Par l'inoculation de la

toxine soluble aux animaux, on les tue rapidement, pourvu que la dose soit suffisante. Avec des doses moindres, les animaux survivent après une période de malaises; assez fréquemment ils présentent, au bout d'une quinzaine de jours, des paralysies analogues à la paralysie diphtérique humaine.

En frictionnant avec une culture de bacille 'diphtérique une surface muqueuse (gorge, trachée, vulve) d'un animal, ou une surface cutanée préalablement excoriée ou brûlée superficiellement, on voit se développer sur le point frictionné une fausse membrane identique à celles des diphtéries humaines.

Étiologie. — La diphtérie est une maladie du jeune âge. 11 ne s'agit pas là d'une immunité acquise par l'adulte du fait d'attaques subies dans l'enfance ; l'immunité acquise ne dure pas très longtemps dans cette maladie, comme le prouve la fréquence des récidives sur les enfants habitant des locaux infectés en permanence ; il semble s'agir vraiment d'une disposition spéciale à l'enfance ; la diphtérie n'est pas moins grave chez l'adulte, mais elle est plus rare; elle n'apparaît le plus souvent chez lui qu'après une contamination à dose massive; c'est le cas des médecins qui ont reçu dans la figure la toux d'un diphtérique et des mères qui soignent leur enfant. En général, c'est de deux à sept ans que se voit la diphtérie; dans les épidémies de village les plus extensives, les trois quarts des cas frappent les jeunes enfants.

C'est une règle presque absolue que la plus grande fréquence de la diphtérie s'observe en hiver; la maladie entre en décroissance au printemps, devient rare à la fin de l'été et se montre de nouveau de plus en plus fréquente à partir du mois d'octobre. Ces variations saisonnières paraissent liées surtout à l'humidité de l'atmosphère ; il est de règle, dans les hôpitaux de Paris, de voir affluer les cas graves dans les périodes de brouillard et de pluie et de voir le service de la diphtérie se vider de malades par les temps secs.

Épidémiologie. — Deux notions dominent l'épidérniologie de la diphtérie : c'est la grande résistance du germe diphtérique et son peu de diffusibilité.

Le bacille diphtérique persiste dans la gorge très longtemps après la disparition des fausses membranes, même chez les malades traités par des injections de sérum. Sur 600 convalescents examinés, il a été retrouvé, non dénué de virulence pour le cobaye, au bout de trois jours dans 50 p. 100 des cas, de sept jours dans 25 p. 100 des cas, de douze jours dans 10 p. 100 des ras, de quinze jours dans 6 p. 100 des cas, de trois semaines dans 2 p. 100 des cas. On l'a, dans certains cas, retrouvé virulent plusieurs mois et même une année

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après la un de la maladie. 11 semble persister plus longtemps chez les enfants scrofuleux, atteints de catarrhe rhino-pharyngé chronique.

11 persiste, non seulement sur les malades, mais sur les objets de leur entourage. Très nombreux sont les faits indiscutables de contagion par des vêtements ou des objets qui, ayant servi à des malades morts de diphtérie et ayant été relégués ensuite longtemps dans des tiroirs, ont donné lieu à de nouveaux cas, quand ils ont de nouveau servi (après sept mois dans un cas).

Le germe diphtérique persiste très longtemps dans les locaux où a séjourné le malade. Certains logements infectent successivement les enfants des familles qui s'y succèdent. On a, dans des locaux de ce genre, retrouvé le microbe spécifique dans les rainures des parquets et dans les poussières déposées sur les boiseries en saillie.

Le germe diphtérique est peu diffusible ; les épidémies restent facilement limitées à un logement dans une maison, aune maison dans un village, à un village dans une région. La transmission se fait le plus souvent par contact direct; les faits de contagion par simple approche momentanée, qui sontobservés journellement pour la coqueluche et la rougeole, sont plus rares pour la diphtérie ; il faut le plus souvent une promiscuité prolongée. Outre le contact direct, la diffusion du mal peut se faire par les objets. Elle se fait également par les personnes paraissant saines, mais, en réalité, atteintes de diphtérie latente [porteurs de germes). On a observé souvent des faits de diphtérie apportée dans un village par un élève non malade d'un pensionnat licencié pour diphtérie ; la maladie débute dans ce village par les frères ou sœurs de cet élève resté luimême sain. La présence du bacille spécifique a pu, dans plusieurs cas, être constatée dans la bouche de la personne incriminée. Cette notion de la diphtérie latente est importante à connaître.

On a cité des épidémies de diphtérie limitées à la clientèle laitière de fermes où existait un cas de la maladie. Quant à l'eau et à l'air, leur rôle dans la dissémination du germe paraît des plus réduits.

La question de la transmissibilité par les animaux domestiques est compliquée par l'existence non douteuse, chez les animaux, d'affections pseudo-membraneuses (diphtérie des veaux, diphtérie aviaire), dont le microbe pathogène est tout différent de celui de la diphtérie humaine. Toutefois des faits incontestables démontrent que les animaux de basse-cour peuvent parfois être atteints de diphtérie à bacille de Lœf'fler, prise d'enfants diphtériques, et qu'inversement la diphtérie aviaire peut exceptionnellement être contagieuse pour l'espèce humaine. Les chiens, les chats pourraient

également prendre et transmettre la diphtérie humaine à bacilles de Lœffler.

Symptoinatologie. — 1" Angine diphtérique. — La localisation la plus habituelle delà diphtérie est l'angine. 11 faut distinguer deux formes cliniques d'angine diphtérique : la forme commune etla forme maligne (Marfan).

a. Forme commune. — Le début de l'angine diphtérique commune est insidieux; il ne s'annonce ni par un frisson, ni par de la fièvre vive, ni par des douleurs de gorge ou des troubles de la déglutition; le premier symptôme est l'abattement ; la perte d'appétit et les lésions locales sont parfois déjà étendues quand l'enfant commence à se plaindre réellement.

La lésion locale débute sur l'une ou l'autre amygdale par un enduit blanchâtre, opalin, formant 'une plaque bien limitée, en saillie sur la muqueuse voisine. Plus rarement, il existe plusieurs l>etiLes plaques, en taches de bougie, ressemblant davantage à l'angine folliculaire banale. Rapidement, l'enduit s'étend sur l'amygdale, en large plaque irrégulière ; l'autre amygdale se recouvre d'un enduit semblable ; parfois le même enduit se développe en bande le long des piliers, ou engaine la luette, ou envahit la paroi postérieure du pharynx. Ces fausses membranes sont adhérentes, épaisses, difficilement détachables ; elles ne se délitent pas dans l'eau. Autour de ces fausses membranes, la muqueuse n'est que peu congestionnée et peu tuméfiée. En revanche, dès les premières phases du mal, les ganglions angulo-maxillaires sont volumineux : ils forment de grosses billes roulant sous le doigt; leur palpation n'est pas douloureuse.

Les fosses nasales participent parfois, mais non toujours, à la lésion ; on constate alors, avec des signes d'occlusion nasale (bouche ouverte, ronflement), un écoulement muqueux ou muco-purulent, souvent unilatéral. La prédominance unilatérale d'un écoulement nasal doit faire penser qu'il ne s'agit pas d'un coryza ordinaire et doit éveiller l'attention sur la possibilité d'un coryza diphtérique (Marfan).

Les symptômes généraux sont peu caractéristiques. Ce qui domine est l'abattement du sujet, la pâleur, un certain degré de tuméfaction du visage. La fièvre est modérée, aux environs de 38° ou 38°, 5. L'appétit est diminué.

L'albuminurie est fréquente ; on l'observe dans la moitié des cas environ; elle est légère et ne dépasse guère 0er,'M par litre.

Un autre caractère de l'angine diphtérique commune est la facilité et la rapidité avec laquelle les musses membranes disparaissent

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sous l'influence de la sérothérapie; au deuxième ou troisième jour du traitement, l'enfant est en convalescence franche. Avant l'emploi du sérum, l'évolution de l'angine diphtérique était tout autre. Même dans les formes paraissant au début les plus bénignes, on ne pouvait garantir la guérison. Les fausses membranes se reproduisaient malgréles attouchements caustiques, leslavages antiseptiques, les raclages même, qu'on employait alors. Elles devenaient souvent confluentes; elles envahissaient parfois le larynx; le croup (laryngite diphtérique) s'ajoutait à l'angine diphtérique. Même dans les cas où les fausses membranes ne prenaient que peu d'extension, l'enfant ne tardait pas à être profondément intoxiqué ; il était pâle, puis livide, affaibli, abattu ; quand il devait guérir, on voyait, au bout de huit, dix, quinze jours, les fausses membranes diminuer d'étendue, d'épaisseur et disparaître ; mais la convalescence était difficile ; les forces et les couleurs mettaient des mois à reparaître, et souvent des accidents paralytiques survenaient pendant cette période. Ils sont aujourd'hui tout à fait exceptionnels dans l'angine diphtérique commune traitée dès son début par le sérum antidiphtérique.

b. Forme maligne. — Dans les cas typiques, l'aspect de la gorge est tout différent de celui de l'angine commune. Toute la région postérieure de la cavité buccale est tapissée d'une couenne grisâtre recouverte du muco-pus fétide ; du muco-pus suinte des narines; le cou est tuméfié par l'augmentation de volume des ganglions, souvent fondus en une seule masse par "une péri-adénite œdémateuse ;les ganglions sont durs, peu mobiles, non douloureux.

Après un lavage de la cavité buccale, on peut mieux étudier l'exsudat ; il est épais, grisâtre, parfois noirâtre ou brunâtre par places ; ces tâches noirâtres sont dues à une exsudation sanguinolente ; l'exsudat non seulement recouvre les amygdales, mais engaine la luette et les piliers et tapisse la paroi postérieure du pharynx.

La face est pâle, livide; les extrémités sont pâles et froides; la température est à 38° ou :!9°; le malade est abattu, somnolent; l'albuminurie est de règle, sans être toujours très abondante.

Avant le sérum, les angines malignes évoluaient rapidement vers la mort ; il est encore des cas graves dont le sérum enraie à peine la marche; l'abattement et la pâleur s'accroissent; l'adynamie s'accentue; le pouls s'affaiblit; des vomissements surviennent; ces vomissements sont un symptôme grave ; ils précèdent de peu la mort. Dans des cas plus heureux, le sérum enraie la marche de la maladie; au bout de quelques jours, les membranes se flétrissent et tombent; les ganglions rétrocèdent, l'état général s'améliore; la température revient à la normale. Il faut pourtant se garder de

croire que l'enfant est sauvé. M. Mai fan a attiré l'attention sur ce qu'il appelle le syndrome secondaire de la diphtérie maligne, trop sou- • vent terminé par la mort. L'enfant reste pâle, anémié, apathique; le pouls reste faible, lent et devient souvent irrégulier; le cœur s'affaiblit, la matité cardiaque est augmentée, ainsi que la matité hépatique; des troubles de la parole et de la déglutition indiquent l'apparition d'une paralysie du voile du palais ; il faut craindre alors la mort par syncope; l'enfant meurt brusquement, sans un mouvement, sans un cri; parfois la mort est annoncée dans les heures qui précèdent par un ou plusieurs vomissements, qui sont toujours du plus sinistre augure.

2° Laryngite diphtérique ou croup. — Le croup d'emblée existe, mais il est rare ; presque toujours l'angine précède ou accompagne la laryngite. On observe cependant le croup d'emblée quand la diphtérie frappe des enfants déjà atteints de laryngite simple ; dans lacoqueluche et la rougeole, compliquées dediphtérie, le croup d'emblée est la règle.

Qu'il soit ou non accompagné d'angine diphtérique, le croup se manifeste d'abord par l'assourdissement de la toux et l'extinction de la voix (période dysphonique) ; au bout d'un ou deux jours, surviennent les signes de sténose laryngée (période dyspnéique); ils sont d'autant plus rapides et plus marqués que l'enfant est plus jeune, ce qui se comprend, puisque plus le calibre de la glotte est étroit, plus les fausses membranes le rétrécissent facilement; l'inspiration est difficile, bruyante et prolongée; elle s'accompagne de tirage, c'est-à-dire de dépression inspiratoire des parties flexibles qui bordent la cage thoracique. Chez les petits enfants, dont le thorax est flexible, le tirage est surtout médiosternal; lors de l'inspiration, le corps du sternum et les cartilages intercostaux marchent à la rencontre de la colonne vertébrale ; chez les enfants plus grands, la rigidité plus marquée de ces parties rend leur mouvement insensible, et ce sont surtout l'épigastre, le creux sus-sternal, les creux sus-claviculaires, parfois même les espaces intercostaux, qui sont aspirés par le vide intrathoracique lors de l'effort inspiratoire.

La dyspnée et le tirage sont d'abord intermittents ; puis ils deviennent continus, mais subissent, quand l'enfant se remue, s'agite, est ému pour une cause quelconque, une exacerbation qui peut aller jusqu'à la suffocation ; dans les accès violents, l'enfant a la figure violacée, angoissée; l'inspiration est bruyante, serratique; l'expiration est sifflante; le tirage est au maximum; ces accès de suffocation sont dus à un état spasmodique des muscles du larynx, provoqué ou non par un déplacement de fausses membranes ou de