PRONOSTIC

et la polyarthrite déformante progressive. La notion du rhumatisme franc antérieur et la constatation des reliquats qu'il a laissés sur le cœur permettent seules une différenciation. Telle est, du moins, la doctrine qu'enseigne le professeur Teissier (de Lyon). D'autres auteurs tendent à penser que le rhumatisme chronique est toujours un pseudo-rhumatisme, et quf les poussées aiguës qui le précèdent sont des poussées de pseudo-rhumatisme. Lis font valoir, à l'appui de leur thèse, la localisation fréquente aux petites jointures, et ce fait que les lésions cardiaques sont souvent localisées i l'aorte, ce qui n'est guère le fait du rhumatisme. Enfin Poncet pense que beaucoup de cas de prétendu rhumatisme chronique de l'enfance sont du pseudo-rhumatisme tuberculeux chronique. Barbier partage cette manière de voir. La fréquence des adénopathies volumineuses et indolores dans le rhumatisme chronique infantile est en faveur de cette opinion. La réaction positive à la tuberculine prouve, du reste, que beaucoup de petits rhumatisants chroniques sont tuberculeux.

Pronostic. — Le pronostic du rhumatisme infantile est très grave. Certes la poussée articulaire n'offre par elle-même aucune gravité, surtout depuis que nous savons la juguler par le salicylate de soude. Mais il n'en est pas de même des complications cardiaques Nous avons dit la fréquence de celles-ci. Si le malade y échappe lors d'une première poussée, il sera sans doute atteintlors d'une récidive. Or les récidives multiples sont la règle.

Quand le cœur a été touché, le pronostic varie selon qu'il s'agit d'endocardite ou de péricardite. L'endocardite ne disparaît pas complètement ; même légère, elle cause en général une lésion valvulaire, une insuffisance mitrale le plus souvent, qui ne tarde pas à se compliquer de rétrécissement mitral ; le petit malade est devenu un infirme du cœur. La péricardite a un pronostictrès variable; elle peut se résoudre sans symphyse, et alors il n'en reste aucune tare ; mais elle peut laisser une symphyse, et alors le pronostic est rapidement grave ; l'asystolie est précoce et irréductible. L'endopéricardite multiplie l'un par l'autre les dangers de chacune des deux affections.

Le pronostic du rhumatisme est donc non immédiatement grave, mais grave pour une échéance plus ou moins lointaine. Peu d'enfants rhumatisants atteignent l'âge mûr.

Diagnostic. — Le diagnostic du rhumatisme vrai est surtout à faire avec lespolyarthritesblennorragiques.pneumococciques, tuberculeuses, scarlatineuses, etc. , affecti on s que l'on a grou pées sous le nom de pseudo-rhumatisme infectieux pour les distinguer précisément du rhumatisme vrai. Nous étudions plus loin les caractères propres

à chacune de ces polyarthrites. Aussi nous contentons-nous ici de rappeler qu'elles sont localisées à un moins grand nombre de jointures que le rhumatisme vrai, qu'elles frappent plus que lui les petites jointures, qu'elles sont plus persistantes sur les jointures touchées et ne passent pas comme lui d'une jointure à l'autre, qu'elles n'obéissent pas au salicylate de soude, et que les complications cardiaques sont exceptionnelles.

Traitement. — Le médicament vainqueur du rhumatisme, c'est le salicylate de soude. Les enfants le supportent merveilleusement, et il ne faut pas craindre de donner, dans les cas intenses, 4,5 et jusqu'à 6 grammes par jour de salicylate. On donnera 1 gramme toutes les deux ou trois heures dans un peu d'eau de Vichy, d'eau sucrée ou de lait. On continuera l'administration jusqu'à ce qu'une amélioration franche se soit produite, ce qui demande engénéraldeuxouauplustroisjours. Puis ondiminuera de l gramme par jour.

Il est rare que les enfants tolèrent mal le salicylate. On pourrait, s'ilestvomi, l'administrer par voie rectale, en incorporant 1 gramme de salicylate à 2 grammes de beurre de cacao pour un suppositoire, et en mettant un suppositoire toutes les deux ou trois heures.

L'intoxication salicylée, se manifestant par des bourdonnements d'oreilles, de la surdité, et plus tard de l'agitation, du délire, ne s'observe guère chez l'enfant. Les reins sont, chez lui, en général très perméables ; l'addition de perchlorure de fera l'urine permet de vérifier cette perméabilité au salicylate ; il se produit une coloration violette, couleur d'encre, due au salicylate de fer. L'albuminurie légère ne doit pas faire renoncer à la médication salicylée, mais seulement espacer les doses pour éviter une accumulation possible.

Il arrive exceptionnellement que des rhumatismes tardent à se résoudre sous l'influence du salicylate de soude et que d'autres médicaments salicylés, tels que l'aspirine (éther acétylsalicylique), le salophène (salicylate d'acétylparamidophénol), la salipyrine (salicylate d'antipyrine), le salicylate de méthyle jugulent au contraire rapidement le mal sans qu'on connaisse la cause de ces idiosyncrasies.

L'aspirine, la salipyrine, le salophène se donnent en cachets, ou en suspension dans l'eau, à la dose de 1 à 3 grammes par jour.

Le salicylate de méthyle s'emploie en applications locales, soit pur, en mettantsur chaque jointure malade une douzaine de gouttes de salicylate de méthyle imbibant une mince feuille d'ouate; soit incorporé à quantité double de vaseline, avec laquelle on onctionne la jointure plusieurs fois par joui'. 11 faut avoir soin de recouvrir

d'un imperméable la jointure traitée au salicylate de méthyle, alin d'assurer l'absorption de ce corps, très volatil et très odorant.

Les salicylates sont les meilleurs prophylactiques des complications cardiaques ; loin de cesser la médication salicylée quand il y a menace d'endocardite ou de péricardite, il faut, au contraire, insister. Quand les inégalités du pouls et la faiblesse des bruits du cœur indiquent l'imminence d'une complication cardiaque, il est indiqué de faire sur le cœur une révulsion sous forme de petit vésicatoire, de ventouses scarifiées ou de sangsues.

Formes cliniques multiples de la tuberculose infantile.

— La tuberculose est très fréquente chez l'enfant et revêt les formes les plus variables : elle est souvent latente et constatée à l'autopsie. La fréquence, la localisation et l'évolution varient beaucoup avec l'às;e

Première enfance. —Aux autopsies de nourrissons, la constatation de la tuberculose est exceptionnelle jusqu'à trois mois ; elle ne se voit guère que chez les enfants infectés par contact presque permanent avec une mère ou un père atteint de tuberculose pulmonaire chronique avancée; la fréquence augmente de trois mois à deux ans. A cet âge, il est très fréquent de trouver à l'autopsie d'enfants ne paraissant pas cliniquement tuberculeux, et ayant succombé à une fièvre éruptive par exemple, des masses tuberculeuses grosses comme des pois dans les viscères, et le plus souvent dans les lobes inférieurs du poumon (Kuss), surtout le droit ; on peut aussi trouver des tubercules isolés dans le foie, dans la rate, dans les reins, dans les os. Une particularité à mettre en évidence est la participation constante et marquée du système ganglionnaire. Quand il existe des tubercules dans un viscère, il est de règle de trouver de gros ganglions caséeux dans la région ganglionnaire correspondante {loi de Parrot). De même que le lobe inférieur du poumon droit est le point d'élection des tuberculoses viscérales à cet âge, de même le groupe ganglionnaire le plus fréquemment atteint est celui qui, au hile du poumon droit, est en rapport avec la grosse bronche droite et sa bifurcation inférieure.

Dans les deux premières années, cette localisation ganglio-pulmonaire de la tuberculose peut difficilement être découverte pendant la vie. L'état languissant de l'enfant, sa pâleur, son manque d'appétit, sa croissance insuffisante permettent de soupçonner qu'il est

atteint de tuberculose ; s'il réagit positivement à la tuberculine (voy. p. 173), on pourra l'affirmer. Mais, dans la grande majorité des cas, on aura beau, l'attention étant attirée, ausculter et percuter l'entant, on ne pourra découvrir le foyer tuberculeux. D'une part, il s'agit le plus souvent de tubercules isolés, ou groupés par deux ou trois, mais séparés entre eux par des zones de parenchyme sain : ils sont généralement logés dans la portion corticale du poumon, mais presque toujours la plèvre reste indemne; d'autre part, la force de la respiration, l'ampleur du murmure vésiculaire chez le nourrisson, dont la minceur des parois thoraciques laisse au bruit respiratoire toute sa vigueur, empêche de faire une auscultation aussi fine que chez l'adulte; il arrive même que des tubercules ramollis et des cavernules de la base ne donnent aucun symptôme à l'auscultation.

C'est seulement depuis l'application des procédés radiologlques à la clinique qu'il a été possible de déceler pendant la vie la tuberculose discrète localisée du poumon chez le nourrisson, etmême d'en suivre l'évolution pour ainsi dire de visu. La radioscopie (Variot, Triboulet, Ch. Leroux) fut d'abord seule employée, les mouvements respiratoires constants du nourrisson donnant un certain flou aux images radiographiques. Elle ne permettait qu'une étude grossière des lésions. Plus tard, quand, grâce aux progrès de la technique radiologique, on put obtenir des radiographies instantanées, ce procédé a permis à Rist et à Ribadeau-Dumas des études des plus complètes et des plus instructives.

Voici comment les choses se passent : la première altération consiste, en général, en une opacité à peu près circulaire, grosse comme un grain de mil, de chènevis, ou, dans les cas avancés, de maïs, siégeant dans l'un des lobes pulmonaires, le plus souvent le lobe inférieur droit. Parfois, c'est deux, trois, quatre taches opaques qu'on observe, répondant à autant de tubercules. On peut, si les circonstances s'y prêtent, suivre l'évolution des lésions pulmonaires par des examens en série qui révèlent, soit la fixité des images obtenues dans les cas où la lésion ne progresse pas, soit l'extension brusqut, rapide, parfois massive, d'une tuberculose envahissante.

En ce qui concerne l'adénepathie trachéobronchique, la question est beaucoup plus contestée. Il est très fréquent de voir des ombres hilaires que beaucoup de radiographes interprètent comme des ganglions. Mais la confrontation des images radiographiques et des résultats des autopsies a montré que, d'une part, de gros ganglions ne donnaient souvent aucune image aux rayons, que d'autre part des ombres hilaires apparaissaient souvent en l'absence de