FORMES CLINIQUES MULTIPLES DE LA TUBERCULOSE

toute adénopathie. On a pensé alors que ces ombres étaient dues aux cartilages bronchiques ; il n'en est rien; le cartilage est totalement transparent à l'écran. On admet aujourd'hui que la majorité des ombres hilaires sont dues aux gros vaisseaux du hile pulmonaire gorgés de sang. Ce qui semble le démontrer, c'est que les comparaisons des radiographies prises sur le vivant et sur lecadavre, montrent souvent que. des ombres hilaires existant dans le premier cas n'apparaissent plus dans le second, si les vaisseaux se sont vidés dans la phase agonique.

La tuberculose localisée discrète chronique est susceptible d'être le point de départ, à un moment donné, d'une généralisation tuberculeuse aiguë. Des bacilles ayant pénétré en nombre dans la circulation ensemencent tous les organes, et des granulations grises se développent à la fois dans tout l'organisme. C'est la granulie. La plupart des méningites tuberculeuses de l'enfance sont anatomiquement des granulies généralisées, dont les granulations méningées donnent, avant celles des autres viscères, des symptômes graves, et dominent le tableau clinique.

Seconde enfance. — A un âge un peu plus avancé, la tuberculose chronique se localise davantage, tout en restant susceptible, à un moment donné, de se généraliser sous forme de granulie. Les localisations se font, soit sur l'appareil respiratoire (tuberculose pulmonaire, adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse, pleurésie tuberculeuse séreuse ou purulente), soit sur les organes abdominaux (tuberculose intestinale, tuberculose péritonéale, tuberculose des ganglions mésentêriques), soit plus rarement sur l'appareil circulatoire (péricardite 'tuberculeuse), sur l'appareil urin aire (cystite tuberculeuse), soit encore sur les ganglions (adénites tuberculeuses, ècrouellcs), sur les os (mal de Pott, tuberculoses osseuses de toute localisation), sur les articulations (arthrites fongueuses), sur la peau (lupus, lichen scrofulosorum, etc.). Ces localisations (sauf celles qui sont du ressort du chirurgien et pour lesquelles nous renvoyons aux précis chirurgicaux) seront étudiées séparément, à propos des maladies des organes correspondants. La tuberculose, frappant à la fois les plèvres, et le péritoine (tuberculose péritonéo-pleurale subaiguë), sera étudiée avec la tuberculose péritonéale.

Au chapitre des maladies des fosses nasales, de la bouche et du pharynx, nous étudierons, avec la tuberculose des ganglions du cou et avec les hypertrophies amygdaliennes et les végétations adénoïdes le type morbide qui a reçu le nom de scrofule. La scrofule doit, en effet, dans le plus grand nombre des cas, être rattachée à la tuber-

culose des organes lymphoïdes et des ganglions lymphatiques en

rapport avec les cavités naso-pharyngées.

En laissant ainsi, pour les chapitres correspondants, l'étude des tuberculoses localisées, nous nous bornerons, dans ce paragraphe, aux généralités concernant la tuberculose de l'enfant, c'est-à-dire aux particularités écologiques et anatomo-pathologiques propres à l'enfance, aux modifications générales que la tuberculose apporte à l'organisme infantile, aux méthodes générales de diagnostic et de thérapeutique de la tuberculose applicables à l'enfant. Ces généralités concernent surtout la tuberculose chronique. Nous consacrerons le paragraphe suivant àl'étude delà tuberculose aiguë généralisée, ou granulie.

Étiologie. — La tuberculose infantile est due à la pénétration du bacille de Koch dans l'organisme de l'enfant. La pénétration par voie placentaire est tout à fait exceptionnelle ; les mères atteintes de tuberculose au dernier degré ne transmettent que bien rarement au foetus une tuberculose congénitale; le placenta constitue en général une barrière'sufiisante. Les enfants nés de mère profondément tuberculeuse meurent souvent dès le premier âge. La voie placentaire est donc négligeable dans l'étiologie de la tuberculose infantile.

Dans l'immense majorité des cas, la tuberculose infantile est acquise après la naissance. Elle est rare chez le nourrisson, qu'il soit allaité au sein ou nourri artificiellement, sauf toutefois quand ce nourrisson est élevé en promiscuité avec un sujet atteint de tuberculose ouverte. Cela montre que le lait de vache ne parait pas . jouer un grand rôle dans la dissémination de la tuberculose infantile. La contamination directe interhumaine est beaucoup plus fi'équente.

Cette contamination se fait-elle habituellement par voie digestive ou par voie respiratoire? Il semble que, chez le tout jeune enfant, la voie digestive joue le rôle primordial; c'est par la contamination de ses aliments, c'est en portant à sa bouche ses mains chargées de poussières bacitlifères que le jeune enfant s'infecte. Aussi trouvet-on fréquemment chez lui, sinon la tuberculose intestinale, du moins la tuberculose mésentérique ou carreau ; les ganglions prévertébraux se prennent ultérieurement. Chez les enfants au-dessus do deux ans, l'origine de la tuberculose semble se trouver fréquemment dans les premières voies ; la porte d'entrée peut avoir été dans

les excoriations de la muqueuse nasale, dans les fongosités des gencives, àlasertissure des dents, mais surtout, semble-t-il, au niveau de l'anneau lymphatique du pharynx, dont l'hypertrophie donne lieu aux végétations adénoïdes et aux grosses amygdales ; puis les ganglions cervicaux se tuberculisent ; enfin le poumon est à son tour atteint. Mon maître Dieulafoy a montré comment se succédaient ces trois étapes, amygilalienne, ganglionnaire et pulmonaire. La tuberculose de cette origine évolue souvent cliniquement sous forme de scrofule. Enfin la tuberculose peut être due à l'inhalation de poussières bacillifères. Contrairement à ce qui se passe chez l'adulte, la première localisation se fait dans la base du poumon, plutôt qu'au sommet : le ganglion correspondant se prend ensuite; l'envahissement des sommets, qui paraît souvent le premier signe clinique dans la moyenne ou la grande enfance, n'est généralement en réalité que la troisième étape d'une tuberculose qui a frappé dans la petite enfance un point limité d'une base pulmonaire, puis le ganglion correspondant.

L'influence nuisible souvent constatée de la rougeole, de la coqueluche, de la grippe, au point de vue de la tuberculose, doit être expliquée de la façon suivante. Ces maladies hâtent l'évolution ou provoquent l'extension aux poumons de tuberculoses restées jusque-là latentes. De même les traumatismes, le surmenage, les émotions, en inhibant les forces de résistance de l'organisme, peuvent être l'occasion de généralisation ou d'extension rapides de tuberculoses latentes préexistantes.

Anatoiuie pathologique. — La constitution du tubercule ne présente rien de particulier chez l'enfant. Mais, chez lui mieux que chez l'adulte, il est possible de suivre le processus d'extension et de généralisation de la tuberculose ; on peut fréquemment, dans la tuberculose disséminée discrète chronique, suivre les voies d'extension sous forme de lymphangites tuberculeuses ou de traînées polycycliques' sous-séreuses. On constate souvent la correspondance d'un tubercule sous-pleural ou intrapulmonaire et d'un ganglion caséeux du hile, ou celle d'une plaque tuberculeuse de l'intestin et d'un ganglion du bord du mésentère. On peut suivre à partir de ce ganglion princeps des chaînes de ganglions dans le mésentère ouïe long des bronches, se continuant dansles ganglions prévertébraux.

Le jeune enfant se comporte vis-à-vis de la tuberculose de la même façon que le cobaye. On trouve chez lui, comme chez le cobaye inoculé expérimentalement, des localisations variées, mais offrant les particularités que voici : grosses adénopathies formant

chaîne à partir du foyer primitif d'inoculation, extension aux ganglions prévertébraux, foyers secondaires dans les viscères, spécialement dans la rate et le foie, et aussi dans les poumons, mais sans prédominance marquée sur ceux-ci et sans localisation particulière aux sommets, hypertrophies ganglionnaires nouvelles, mésentériques ettrachéo-bronchiques, en rapport avec les foyers viscéraux secondaires.

Enfin, surajoutées à ces lésions, on trouve fréquemment des granulations grises, discrètes ou abondantes, témoignant d'unepoussée de généralisation par voie sanguine ayant précédé de peu la mort.

Symptomatologie. — Les symptômes généraux sont les seuls dont nous devions nous occuper ici. Ils constituent à eux seul» le tableau clinique dans la forme de tuberculose pulmonaire discrète chronique latente, fréquente chez les tout jeunes enfants, ainsi que dans les formes localisées discrètes des organes profonds.

L'enfant tuberculeux présente un aspect cachectique particulier. La peau estsèche, rugueuse, écailleuse, mate, pâle, parfois jaunâtre; l'amaigrissement est marqué : aussi peut-on plisser facilement la peau, et elle ne se déplisse que lentement; le système pileux est très développé; les cils sont longs, les cheveux longs, fins et soyeux; le duvet normal de la peau s'accroît notablement, spécialement au-devant des oreilles et au milieu du dos, où il peut se développer au pointde former une sorte de fine crinière le long de la colonne vertébrale.

Les veines forment souvent des sillons bleuâtres, très visibles sous la peau ; les oreilles sont blanches et transparentes.

La palpation du cou, des aisselles et des aines fait reconnaître l'existence d'un grand nombre de petits ganglions durs, en grains de plomb (micropolyadénie). La palpation du ventre peut faire sentir sous les fausses côtes gauches la rate hypertrophiée.

On constate parfois, mais non toujours une petite fièvre irrégulière à 38°, 38°, 5, certains soirs ; mais la fièvre peut manquer durant toute l'évolution de la maladie. M. Marfan a insisté sur la fréquence de cette tuberculose généralisée chronique apyrétique. A peu près constants sont, au contraire, l'anorexie, l'abattement, la tristesse et les troubles digestifs, vomissements et diarrhée.

Diagnostic. — Quand une prédominance locale n'existe pas, quand le tableau clinique se borne aux symptômes généraux qu6 nous venons de décrire, le diagnostic est très difficile, surtout chez les enfants au-dessous de deux ans; tous les bébés souffrant pour une cause quelconque, tous ceux qui ne se relèvent pas après une entérite ou une affection aiguè, tous ceux qu'une dyspepsie chronique

conduit à l'athrepsie sont susceptibles d'offrir l'état souffreteux, le développement du systèmepileux, lamicropolyadénie, l'hypertrophie de la rate. On les jugerait tuberculeux et on reçoit un démenti à l'autopsie. Inversement, on trouve de la tuberculose disséminée discrète à l'autopsie d'enfants qui avaient paru succomber à une dyspepsie chronique ne semblant pas avoir de rapport avec la tuberculose.

Heureusement les méthodes de laboratoire permettentaujourd'hui le diagnostic. Je ne veux pas parler de la recherche du bacille de Koch, qui est impossible, puisqu'il s'agit souvent de tuberculoses fermées. La séroréaction, la recherche de la fièvre provoquée par I'injection de tubercuune sont des méthodes qui ont donné d'excellents résultats, mais qui ont dû céder laplace aux méthodes beaucoup plus simples, et tout aussi sûres de I'oculo-réaction de Galmette, de la cuti-kéaction de Von Pirket, et finalement de I'intra-dermo-réaction de Mantoux.

L'intra-dermo-réaction se pratique avec une solution de tuberculine à 1 p. 5 000. La solution de tuberculine délivrée par l'Institut Pasteur étant à 1 p. 100, il faut la diluer dans 50 fois autant d'eau. On charge de cette solution une seringue hypodermique à tige munie d'un curseur permettant de limiter l'injection à un vingtième de centimètre cube. On munit cette seringue d'une fine aiguille, et on pousse l'aiguille obliquement dans l'épaisseur même du derme en ayant soin de ne pas traverser la peau.

On pousse alors le vingtième de centimètre cube dans l'épaisseur du derme. On éprouve une certaine résislance. La distension du derme le soulève et l'anémie dans l'étendue d'une petite lentille. Le soulèvement ainsi produit resssemble à une papule d'urticaire. Cet aspect indique que la goutte est bien dans le derme. Si elle était sous le derme, aucune réaction ne se produirait.

La papule s'affaisse au bout de quelques minutes. Si l'enfant est tuberculeux, un soulèvement rougeâtre existe au bout de dix-huit heures, ou au plus au bout de quarante-huit heures; il a l'aspect d'une papule saillante rouge-vif. Si l'enfant est indemne de tuberculose, il n'existe aucune réaction.

Thérapeutique générale de la tuberculose chronique de l'enfance. — Régime alimentaire. — L'enfant en puissance de tuberculose chronique a besoin d'une nourriture réparatrice facilement assimilable, dont on graduera l'abondance selon la tolérance du tube digestif. Chez le jeune enfant de un à deux ans, on fera par jour cinq repas, composés de potages au lait avec de la farine d'avoine, ou avec de la farine de lentilles germées, ou avec

les différentes farines chocolatées telles que phosphatine, raçahout, etc. Si toutefois ce régime constipe le petit malade, on alternera avec les bouillies à la farine d'orge. On pourra, à un ou deux repas, donner en outre un œuf à la coque ou un œuf brouillé.

Aux enfants plus grands, on prescrira les viandes rôties ou grillées peu cuites, les purées de pomme de terre, de haricots, de lentilles, de maïs, de marrons, les légumes verts cuits hachés.

Une excellente pratique consiste à donner à l'enfant, au début du repas de midi, 100 à 200 grammes de viande crue. On préférera la viande de mouton ou le filet de cheval, car la viande de bœuf est susceptible de contenir des larves de tœnia. On pulpera la viande en la raclant avec le dos d'un couteau, de façon à en extraire une sorte de gelée de viande, qui sera seule donnée à l'enfant. On peut encore employer des presse-viande fabriqués spécialement, qui font sortir toute la pulpe semi-liquide de la viande et laissent les parties plus solides à rejeter, aplaties comme une semelle. La viande fraîche est supérieure aux poudres de viande et aux jus de ■viande conservés. On pourra, en revanche, se bien trouver de l'emploi de la poudre de lait additionnée .aux purées, aux potages, aux aliments divers. Au repas du matin et au goûter de quatre heures, on donnera des tartines de beurre, qu'on pourra, si c'est le goût de l'enfant, saupoudrer de sucre en poudre.

Habitation, climat. — L'enfant devra coucher dans une chambre vaste, bien exposée au soleil, qu'on aérera toute la journée. En hiver, la température de la chambre ne doit pas dépasser 18°

Dans la journée, l'enfant sera au grand air le plus possible; on le laissera jouer à volonté ; pour les jeunes enfants, qui dorment encore dans la journée, on les habituera à dormir dehors dans la voiture d'enfants, bien recouverts de couvertures et réchauffés au besoin par des boules d'eau chaude, tant que le temps le permet et même par les temps froids, mais secs.

Le séjour à la campagne transforme souvent rapidement lesjeunes enfants atteints de tuberculose chronique discrète. Toutes les localités bien aérées sont recommandables, à condition qu'elles ne soient pas humides, ni exposées aux grands vents. Les localités à sol sablonneux, perméables à l'eau (telle la région de Fontainebleau), sont précieuses à ce point de vue ; quelques minutes après la pluie, le sol a absorbé l'humidité, et il est possible de sortir les enfants.

Le séjour au bord de la mer donne dans les tuberculoses ganglionnaires, osseuses et péritonéales, des résultats merveilleux, que l'on constate journellement à l'hôpital marin de Berck-sur Mer; il faut éviter les caps, les presqu'îles avançant en mer, où les vents et les

gros temps sont plus violents et plus fréquents, et rechercher les anses sablonneuses abritées des vents directs du large.

Pour l'hiver, le séjour à la Côte d'Azur, ou à Biarritz, Saint-Jean de-Luz, Hendaye, ou encore à Alger-Mustapha, à Tunis-Carthage, à Hammam-Lif, près de Tunis, est recommandable ; on y retrouve la possibilité de laisser l'enfant à l'air et au soleil pendant une bonne partie de la journée ; mais il faut se défier du froid subit au coucher du soleil.

Bains, lotions, massages. — Les bains salés, ou mieux encore les bains de Salies-de Béarn, de Salins-Biarritz, de Salies-du-Salat, de Salins-Moutiers, de Niederbronn (Bas-Rhin) ou, à défaut de pouvoir séjourner dans ces stations, tes bains additionnés d'une bouteille de leurs eaux-mères, rendent de grands services. Au bord de la mer, les bains de mer de courte durée, ou les bains d'eau de mer chaude, pour les plus petits, seront recommandés.

Les eaux arsenicales de la Bourboule, les eaux sulfureuses de Challes, d'Eaux-Bonnes seront indiquées dans certaines bacilloses viscérales torpides.

Les frictions journalières sur tout le corps avec un gant de crin imbibé d'eau de Cologne, les massages légers des membres sont à conseiller.

Traitement médicamenteux. — L'iode, l'arsenic, le fer en forment la base ; il faut y joindre l'huile de foie de morue, la glycérine, les glycérophosphates, les formiates.

On fera prendre à l'enfant, le matin au réveil, une cuillerée à soupe, ou même un verre à bordeaux d'huile de foie de morue. Si elle est mal tolérée par l'estomac, on lui substituera la glycérine, qui peut être aromatisée d'un peu de cognac. On alternera de quinzaine en quinzaine avec le sirop iodotannique, le sirop de raifort iodé, ou, dans les formes anémiques, avec le sirop de protoïodure de fer.

Au repas de midi, on donnera une cuillerée à café, soit de solution de cacodylate de soude à 1 p. 100 ou 200, soitde solution d'arséniate de soude à 1 p. 1 000ou2 000, suivant l'âge. On continuera huit jours; puis, les huit jours suivants, on donnera une cuillerée à café de saccharure de glycérophosphate de chaux granulé. On reviendra ensuite huit jours à l'arsenic, et ainsi de suite.

Prophylaxie. — Elle se règle sur nosconnaissances étiologiques (voy. ce paragraphe). 11 faut :

1° Éloigner l'enfant des sources de contagion. 11 est de toute nécessité de le retirer du milieu familial, s'il y a dans celui-ci un tuberculeux. L'Œuvre de préservation de l'enfance contre la tuber-

culose, fondée par le professeur Grancher, a montré les bénéfices de cette méthode;

2° Veiller à maintenir l'entant dans un état de santé, lui permettant la résistance à l'infection.

3° Éviter les fatigues aux enfants de constitution faible, leurdonner une nourriture choisie, digestive et fortifiante, et se rapprocher des prescriptions hygiéniques que nous avons indiquées au paragraphe Thérapeutique (p. 173).