VI. — Anémie

Définition. — L'anémie (a privatif, a-.aa sang) est une altération du liquide sanguin, consistant en la diminution du nombre des globules rouges ou. simplement, de leur matière colorante ou hémoglobine.

Elle est caractérisée par une pâleur excessive des téguments, des palpitations de cœur, un essoufflement facile, parfois même de l'œdème des membres inférieurs.

Etiologie. — A proprement parler il n'y a pas d'anémie primitive. Elles sont toutes secondaires et reconnaissent, comme etiologie, les causes les plus diverses.

On la voit coexister avec les hémorrhagies ou les suivre.

Elle est souvent la conséquence de la gastro-entérite aiguë ou chronique, soit qu'il existe encore des vomissements ou surtout de la diarrhée, soit qu'il ne reste plus que les conséquences de l'inflammation de la muqueuse digestive, non seulement au niveau de celte dernière (glandes, villosités, etc.) mais encore du côté du tube digestif lui-même (dilatation gastrique, cœcale), des lymphatiques, des ganglions mésentériques, enfin du péritoine. Et nous ne parlons pas de la veine porte ni du foie qui, ainsi que nous le verrons plus loin, peuvent subir une double atteinte : l'une directe et d'origine gastrointestinale (infectieuse ou toxique le plus souvent), l'autre indirecte (foie cardiaque). Et nous ne parlons pas non plus du gros ventre, tel qu'on le rencontre souvent en coexistence avec le rachitisme ; nous l'avons indiqué plus haut.

La convalescence des maladies aiguës, infectieuses, fébriles et plus ou moins courtes d'ordinaire (lièvres éruptives, malaria, rhumatisme, fièvre typhoïde etc.), et a fortiori celle de certaines maladies chroniques (gastro-entérite, etc.), toujours plus ou moins longues, sont des causes fréquentes et communes d'anémie.

La croissance elle-même joue un rôle parfois considérable dans la production de cette maladie. C'est surtout vers Tàge de 7 ans ou de 14, mais aussi avant et après, quelquefois même dans l'intervalle de ces deux époques, que l'on observe cette anémie, appelée par nous de croissance et qui s'explique si aisément lorsque, l'absorption et l'assimilation, sinon la digestion, laissent à désirer comme ci-dessus. A plus forte raison en sera-t-il de même si l'on y ajoute l'alimentation vicieuse^ si commune dans l'enfance. La production de l'anémie s'explique facilement encore, dans ces conditions, par l'accroissement que subissent les divers départements de la nutrition ou de l'organisme, avec un apport de substances assimilables égal ou peut-être même inférieur à ce qu'il était précédemment.

Mais à toutes ces causes, dans la seconde enfance surtout, vient souvent s'en ajouter une qui passe trop souvent inaperçue et que le pédiatre doit bien connaître. Nous voulons parler de la dyspepsie par mastication incomplète.

Nous l'avons, dès 1889, étudiée chez l'adulte (1). Nous lui avons donné l'explication pathogénique qui lui convient : absence de certaines dents, névralgies dentaires par carie, mastication incomplète avec des dents même excellentes comme chez les affairés, les distraits, les parleurs, etc.

Chez l'enfant ce sont : ou l'absence de certaines dents, ou la névralgie dentaire par carie ou par évolution de ces organes, indépendamment de Tétourderie et de l'inattention inhérentes

(1) L Baumel. — Effets de la carie dentaire. Dyspepsie de cause buccale par mastication incomplète, in Leçons sur les Maladies de l'appareil digestif, T. IL Pathologie des annexes. Paris, Lecrosnier; Montpellier, Coulet, 1889, p. 75.

à cet âge, qui rendent compte de la pathogénie de cette dyspepsie dans l'immense majorité des cas.

Rappelons que les vingt premières dents ou dents de lait ne sont sorties que vers 2 ans et qu'elles se remplacent de l'âge de 6 ans à celui de 15. Rappelons aussi qu'à 7 et à 14 ans apparaissent les 1"' et les 2""' grosses molaires.

Indépendamment de la régularité avec laquelle doivent être faits les repas de la journée (quatre, depuis l'âge de 18 mois ou 2 ans) et du choix à faire des aliments liquides ou demi-liquides jusqu'à 7 ans (lait, soupes, potages, œufs, purées, etc.), il faudra se rappeler que, de 5 à 15 ans, la mastication sera souvent incomplète, soit par névralgie dentaire, résultant de la carie ou de l'évolution de telle ou telle dent définitive d'emblée ou de remplacement, soit par défaut de telle ou telle autre qui, entièrement cariée, a établi par sa chute un vide que n*a point encore comblé la dent de remplacement correspondante.

De là, l'habitude qu'ont les enfants, en mangeant, de tordre et acaler (qu'on nous passe l'expression) sans mastication préalable et suffisante. De là, l'impérieuse nécessité de leur répéter fréquemment ce conseil, surtout à table. De là l'obligation, pour les parents, de détourner de l'alimentation de leurs enfants tout ce qui est plus ou moins dur, principalement quand ils souffrent.

On voit des enfants grandets réclamer instinctivement la mie de pain, plutôt que la croûte, pour l'unique raison que je viens d'indiquer. Il est fort utile que le pédiatre connaisse ces détails importants, pour initier les familles, naturellement exposées, sans cela, à considérer comnie un simple caprice la préférence formulée à l'égard de tel aliment plutôt que de tel autre. La viande est souvent refusée par ces mêmes enfants, comme la croûte du pain, parce que la mastication en est difficile ou pénible, sinon douloureuse.

Kn dehors des causes précitées, sous l'influence desquelles se développe une anémie qui a cependant toutes les apparences d'une anémie primitive, nous devons nous rappeler que la plupart des maladies débilitantes s'accompagnent

d'une anémie plus ou moins intense. Parmi elles, pour ne citer que les principales, figurent la plupart des maladies aiguës, les fièvres éruptives, mais aussi la coqueluche, la tuberculose pulmonaire ou péritonéale, l'albuminurie, le diabète, etc., etc.

Avant de se prononcer sur la véritable nature d'une anémie, il sera bon de rechercher quel est celui de ces divers états, physiologiques ou pathologiques, qui a pu la déterminer ou en être suivi. L'étiologie, au lieu d'être simple, est le plus souvent complexe.

Pendant l'allaitement (comme plus tard au moment du sevrage ou même après) les diverses causes citées plus haut peuvent intervenir pour produire l'anémie ; mais parmi elles l'alimentation vicieuse, la gastro-entérite et le gros ventre qui en résultent, figurent au premier rang.

De 2 à 6 ans, ces mêmes causes jouent encore un grand rôle, moins intense toutefois. De 5 à 15, la mastication incomplète, pour les raisons énumérées plus haut, la croissance elle-même, mais aussi, après 12 ou 13 ans, le réveil de la fonction génitale et surtout l'onanisme, doivent être attentivement surveillés.

L'albuminurie, consécutive surtout aux fièvres (éruptives ou non) et en particulier à la scarlatine, l'adénopathie bronchique, banale ou spécifique, mais aussi la tuberculose sous toutes ses formes (osseuse, ganglionnaire, viscérale, etc.), sont, à toutes les périodes de l'enfance, des causes fréquentes d'anémie. Cette dernière est parfois l'unique symptôme de la tuberculose, surtout quand celle-ci est pour ainsi dire latente et plus ou moins circonscrite (ganglionnaire par exemple).

Symptômes. — L'anémie, chez l'enfant comme chez l'adulte, se révèle par une décoloration plus ou moins marquée du tégument externe et des muqueuses.

Bientôt surviennent des palpitations de cœur, de l'essoufflement au moindre effort, au moindre mouvement, enfin un certain état d'anorexie ou même de dyspepsie.

Si l'anémie persiste quelque temps, ainsi d'ailleurs que les causes qui l'ont produite, on voit survenir de l'œdème

des membres inférieurs, liabiluellement peu marqué. Cet œdème, principalement appréciable le soir quand le malade se couche et après la fatigue de la journée, est surtout périraalléolaire. Il se dissipe d'ordinaire pendant la nuit.

La décoloration tégumentaire frappe tout d'abord. Celle des muqueuses s'observe facilement aux lèvres, puis sur les gencives et aux conjonctives. Parfois cependant un léger degré de conjonctivite, le plus souvent limitée et par suite facile à reconnaître, peut jusqu'à un certain point masquer l'anémie conjonctivale. Il en est de même, dans certains cas et à un examen superficiel, de la coloration des pommettes plus marquée que de coutume et qui contraste avec la décoloration tégumentaire de l'ovale inférieur du visage, des tempes et du front.

Les palpitations de cœur coexistent le plus souvent avec un cœur forcé, plus facile à se produire chez l'enfant que chez l'adulte, en raison de la minceur même des parois ventriculaires droites, à l'état normal, et de leur faible résistance dont triomphe la moindre pression intra-cardiaque un peu plus grande que de coutume.

Si l'on songe en outre à la diminution de cette résistance par le fait même de l'anémie, qui favorise, par la nutrition imparfaite de leurs parois, la dilatation de la plupart des organes creux (cœur, estomac, intestin et en particulier cœcum et rectum), on comprendra sans peine qu'une pression sanguine, même normale dans le ventricule droit, triomphe facilement de cette résistance cardiaque affaiblie, d'où dilatation du cœur droit (cœur globuleux) et insuffisance tricuspidienne fonctionnelle (Parrot), d'où enfin foie cardiaque et toutes ses conséquences immédiates ou éloignées (1).

11 existe habituellement des souffles aux divers orifices du cœur et dans les gros vaisseaux du cou (souffle aortique et bruit de diable dans les artères carotides, souffle de lartère pulmonaire ou anémo-spasmodique de Constantin

(1) L. Baumel. Des lésions non congénitales du cœur droit et de leurs effets. Thèse d'agrégation. Paris, 1883.

Paul). On entend parfois un souffle à la milrale, mais aussi à la tricuspide (Parrot). Ces souffles divers, habituellement plus forts au premier temps à chacun de ces quatre orifices, peuvent exister au second.

Contrairement à ce qui se passe chez l'adulte, l'enfant attire rarement l'attention sur son foie cardiaque.

Le premier môme induirait facilement en erreur un médecin peu expérimenté, en déclarant qu'il souffre aussitôt après awir mangé, ce qui semblerait indiquer que l'estomac est malade, quand c'est le foie (1).

L'enfant, s'il comprend déjà suffisamment et qu'on lui demande où il souffre, pourra bien à la rigueur porter la raain à l'épigastre et indiquer ainsi que là se trouve le siège de la douleur principale qu'il éprouve, mais c'est surtout l'examen de la région, l'enfant étant à jeun, qui mettra le pédiatre sur la voie.

La région hépatique est douloureuse à la pression. Cette douleur est déjà accrue par la percussion du foie à travers la paroi costale et les espaces intercostaux, mais surtout au-dessous du rebord costal, là où la percussion s'exerce sur cet organe directement pour ainsi dire et sans autre intermédiaire que la paroi abdominale.

Un cri, une grimace, une rétraction musculaire abdominale, accusent suffisamment, qu'ils soient isolés ou réunis, la douleur ressentie par le petit malade.

Le foie est non seulement douloureux, mais encore augmenté de volume (foie cardiaque) et parfois même prolabé (hépatoptose). Il en résulte une compression et une gêne gastriques, qui se traduisent par des douleurs, hépatiques sans doute, mais plus intenses, sinon exclusivement développées, au moment de la digestion stomacale. Elles s'expliquent suffisamment par l'ampliation gastrique d'une part, par les

(1) Voir, à ce sujet, la thèse de M. le D' Duco, ayant pour titre : Hépatomégalie avec matité douloureuse du foie, dans ses rapports avec la gastralgie, la dyspepsie, l'hépatalgie. Montpellier,

mouvements péristalliques de l'autre, et surtout par la compression hépatique qui en résulte.

De là, l'anorexie et la dyspepsie signalées plus haut.

L'estomac, percuté, donne lieu à une sonorité non douloureuse.

L'anémie s'accompagne souvent de constipation opiniâtre. Elle résulte de la dilatation de lampoule rectale, à laquelle nous avons fait allusion plus haut, quand nous avons parlé des organes creux et des modifications qu'ils subissent dans l'anémie.

Diagnostic. — Si le diagnostic d'anémie est relativement facile, celui de sa nature et de son origine vraies n'est pas toujours commode. On n'y arrivera que par l'étude attentive de chaque cas particulier, ce qui exige des connaissances pédiatriques un peu étendues et une habitude assez grande de la clinique infantile.

Pronostic. — Le pronostic découle, on le comprend sans peine, du diagnostic lui-même, poussé aussi loin que le permet l'analyse clinique actuelle à la lumière des progrès scientifiques les plus modernes, et de la réductibilité plus ou moins grande des lésions existantes.

Non compliquée, elle est habituellement curable.

Traitement. — Le traitement de l'anémie comporte deux indications principales à remplir : 1° Eviter et réparer, par une alimentation hygiénique et bien réglée, les désordres de la digestion, de l'absorption et même de l'assimilation. Les aliments liquides ou demi liquides, le lait en particulier, répondront à cette première indication. 2' Combattre l'anémie par les ferrugineux, lorsqu'il n'existe aucune contr'indication à leur emploi. Parmi ces contr'indications, figure en tète la gastro-entérite aiguë ou chronique, puis tout état inflammatoire ou fébrile coexistant, mais aussi et surtout la tuberculose, évidente ou latente, en raison du coup de fouet qu'elle peut recevoir, dans sa marche, de la médication ferrugineuse, dont le premier eiïet est d'activer, on le sait, la circulation et la nutrition.

Le sirop d'iodure de fer pour les plus jeunes, le fer

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réduit par l'hydrogène, les pilules de Rabuteau, enlin (quand il y a constipation) les pilules de Blaud et rhubarbe dans la seconde enfance, sont les moyens auxquels nous accordons volontiers la préférence. Nous n'avons eu, d'ordinaire, qu'à nous en louer.