VII. — Chlorose

Définition. — C'est chez la jeune fille, principalement à l'époque de la puberté, c'est-à-dire à partir de 12 ou 14 ans environ, qu'on observe la chlorose (yloiooz^ jaune verdàtre). Cette maladie, qu'on désigne vulgairement sous le nom de pâles couleurs^ est surtout caractérisée par une décoloration avec teint jaune verdàtre du tégument, due à la baisse subie par la teneur du sang en hémoglobine (oligochromhémie, d'Espine et Picot).

Etiologie. — Le plus souvent elle survient à la suite d'une émotion profonde (malheur de famille, vive contrariété) ou d'une grande frayeur. On a le droit de se demander si l'atteinte considérable, ainsi portée au système nerveux, ne frappe pas jusqu'au grand sympathique lui-même, ce normal régulateur de l'assimilation et de la nutrition. Il semble même que l'atteinte la plus forte qu'il subisse, dans ces conditions, porte plus spécialement sur ceux de ses départements intramscéraux, qui président à Vhématopolèse. Car, sans parler des modifications subies par les plexus cardiaque et pulmonaire, déjà si importants à cet égard, et dont le contre-coup se fait rapidement sentir sur les organes véritablement hématopoïétiques (foie et rate), il est évident, si l'on compare les effets de l'anémie à ceux de la chlorose sur ces mêmes organes, que cette dernière exerce sur eux une action au moins plus intense, sinon différente.

Symptomatologie.—A la symptomatologie qui lui est propre (teint pâle et jaune verdàtre du tégument, diminution de la quantité d'hémoglobine ou matière colorante du sang) viennent s'ajouter la plupart des symptômes observés dans l'anémie : palpitations de cœur, essoufïlement facile, faiblesse

générale, foie cardiaque et gras des anémiques, raie cardiaque, œdème des membres inférieurs principalement mal- Jéolaire et surtout accusé le soir quand la malade se couche, troubles gaslrointestinaux c'est-à-dire anorexie, pica, malacia, préférence pour les aliments fortement épicés (poivre) ou acides (vinaigre, etc.).

Mais c'est surtout du côté de la menstruation que la chlorose exerce ses effets les plus curieux. Cette fonction se supprime, lorsqu'elle existe déjà régulière, et cela, souvent pour un temps fort long (plusieurs mois ou même des années). Si elle n'est pas encore établie, elle est par la chlorose singulièrement retardée.

Nous l'avons vue, chez une chlorotique de 15 ans entrée à la clinique, faire défaut pendant un an après une première apparition et ne réapparaître même qu'après plusieurs mois de traitement.

Chez une autre, âgée de 13 ans, nous l'avons vue, de régulière qu'elle était, se supprimer pendant plusieurs mois, à la suite du décès, en l'espace de huit jours, du père et de la mère. Cette fillette présenta même ceci de particulier qu'avec un œdème très marqué et de la phlébite des membres inférieurs elle accusa des douleurs osseuses de croissance des plus intenses, siégeant surtout au niveau de certains cartilages juxtaépiphysaires (supérieur du tibia, inférieur du fémur), ce qui, à un examen superficiel, avait fait croire à l'existence dun rhumatisme articulaire. Les douleurs des jambes étaient telles que la station debout était impossible et que, pendant des semaines et des mois, elles obligèrent la malade à garder le décubitus dorsal.

Un point important à noter et qui était très net chez cette jeune fille, c'est que l'appétit avait disparu à la suite de l'émotion morale intense qu'elle avait subie. Elle resta plusieurs jours, après la mort de ses parents, sans manger et, même quand elle entra à la clinique, elle présentait encore un degré très prononcé d'anorexie. Il est évident qu'il y a là une cause nouvelle de persistance des accidents pathologiques, dont il est bon de tenir grand compte.

Nous avons vu également, atteinte de ctilorose très prononcée, une fillette, orpheline de mère, dont le père, remarié, se battait journellement devant elle avec sa seconde femme, laquelle à son tour ne ménageait pas les coups à l'enfant.

11 est bon de pénétrer ainsi, par l'interrogatoire des petites malades ou de leur entourage, dans leur vie intime et familiale, de façon à se rendre compte, autant que faire se peut, des raisons qui ont pu présider, dans chaque cas particulier, à l'établissement d'une maladie donnée, de la chlorose dans l'espèce. Dans le cas contraire, l'éliologie de bien des maladies peut rester obscure et confuse, quand de cette façon, elle devient évidente et claire comme le jour.

Il semble, à ce point de vue, que les émotions déprimantes et tristes aient une influence marquée sur la production de la chlorose.

Diagnostic. — Le diagnostic différentiel à établir ici n'existe à proprement parler qu'entre l'anémie et la chlorose.

Le teint particulier à cette dernière maladie, la diminution du taux de l'hémoglobine dans le sang constatée à l'aide de l'appareil chroraométrique de Hayem, les troubles menstruels si intenses qu'elle détermine, l'origine habituellement émotive de la chlorose, sont tout autant de signes à l'aide desquels on évitera qu'une erreur de diagnostic soit commise en pareille matière.

L'anémie, au contraire, a des causes plus communes, plus banales et moins brusques à son origine. Nous rappellerons simplement pour mémoire : la mauvaise hygiène en général, alimentaire en particulier ; le surmenage physique ou intellectuel ; la vie dans des ateliers mal aérés, mal éclairés, où les ouvrières sont entassées en grand nombre dans un espace relativement restreint, les veilles, etc., etc.

Nous reconnaîtrons volontiers que la chlorose confine par certain côté à l'anémie, par certain autre à l'hystérie, dont les origines sont peut-être analogues, mais non point identiques.

80 PRÉCIS DKS AI A LA 1)1 lis DES ENFANTS

Ces diverses maladies peuvent jusqu'à un certain point se pénétrer réciprofjuement, c'est-à-dire coexister ou se compliquer, sans que jamais elles puissent arriver à se confondre les unes avec les autres.

Pronostic. — Le pronostic, quelque sérieux qu'il puisse paraître à un moment donné, n'est jamais véritablement grave.

Nous avons toujours vu guérir la chlorose, même lorsqu'elle était portée au plus haut point, et nous pouvons ajouter : d'autant plus rapidement, qu'elle était traitée avec plus d'énergie et d'une manière plus précoce.

Traitement. — Le traitement de la chlorose comporte deux indications fondamentales à remplir.

La première consiste à alimenter régulièrement et substantiellement la malade, grâce à l'emploi des toniques analeptiques, dont nous avons déjà parlé antérieurement. Quatre repas par jour : petit déjeuner à 8 heures; déjeuner ou principal repas à midi ; goûter à 4 heures ; dîner à 7. Ces repas doivent se composer presque exclusivement : de lait, d'oeufs, de purées, de viandes blanches. On donnera de bon vin additionné d'eau. On prescrira comme reconstituants : le glycérophosphate de chaux, si utile dans les maladies chroniques aussi longtemps que s'effectue la croissance, le sirop de quinquina comme tonique de l'organisme en général et des fonctions digestives en particulier, mais surtout le fer qui, comme dans l'anémie, joue un rôle si efficace dans la cure de la chlorose, peut-être moins résistante encore à la thérapeutique que la précédente.

Anémiques ou chlorotiques, les jeunes tilles se lassent bien vite de se plier aux prescriptions médicales. Elles les abandonnent facilement, si elles sont enfants gâtées un peu livrées à elles-mêmes, aussitôt qu'elles éprouvent un peu d'amélioration, aussitôt surtout que la menstruation s'est établie, si elle avait toujours manqué jusque là, ou qu'elle a réapparu, dans les cas où elle avait existé précédemment.

Il faut bien reconnaître que c'est là un signe d'amélioration, mais non point une preuve certaine de guérison. Si, en

edet, le traitement n'est pas rigoureusement continué, l'anémie mais surtout la chlorose reparaissent avec une intensité aussi grande, sinon plus grande qu'auparavant. Le traitement doit être suivi pendant plusieurs mois encore et, dans tous les cas, il ne doit être suspendu que sur l'avis du médecin, seul autorisé à se prononcer en connaissance de cause sur la matière.

La digitale, si le cœur a faibli, peut être momentanément indiquée et prescrite ; il en est de même des préparations arsenicales et en particulier de l'arséniate de soude, moins ici toutefois que dans l'anémie, où les reconstituants, autres que le fer, sont beaucoup plus utiles que dans la chlorose.

Le bromure de potassium peut devenir nécessaire, si quel ques accidents nerveux (excitation) ou douloureux (névralgies) se manifestent.

Les distractions seront surtout utiles, par les conversations, les visites, les lectures, les promenades, etc , aussi souvent qu'elles seront possibles et capables de substituer, aux idées naturellement tristes de la chlorotique, des idées plus gaies et, par suite, plus réconfortantes. Cette partie du traitement de la chlorose, ou traitement moral, ne saurait être négligée par le médecin, sans le plus grand préjudice pour la malade.

Parfois même, une affection contrariée ayant préludé au début de la chlorose, il est bon que le médecin, prévenu, la recherche au besoin, afin que, connaissant la véritable cause du mal, il puisse mieux conseiller la famille et la malade, enfin trouver le remède le plus efficace à combattre la maladie.

Vin. - Diabète sucré

Définition. — Le diabète sucré est une maladie caractérisée, chez l'enfant comme chez l'adulte, par la gbjcosurie, la polyurir, la polyphnfiie, la polydipsie, enfin Vautophayie.

Etiologie. — Depuis longtemps (1881-82) (1) nous avons affirmé que tout diabète et même toute glycosurie est fonction pathologique du pancréas.

Bouchardat, Lancereaux surtout et son élève Lapierre(1879) avaient parlé sans doute de la lésion du pancréas principalement dans le diabète maigre. Les expériences de von Mering et Minskowski (à Strasbourg), de Dominicis (à Naples), Lépine (à Lyon), Hédon (à Montpellier), etc., ont confirmé de tous points ce que la clinique avait déjà indiqué à cet égard.

Dans notre travail, ci-dessus mentionné, nous avons : 1« corroboré l'opinion de MM. Lancereaux et Lapierre, relativement à la constance de la lésion pancréatique dans le diabète maigre ; 2^ signalé, pour la première fois, la lésion du pancréas dans le diabète gras; 3* généralisé, même au diabète nerteux, en rapprochant les expériences de Claude Bernard et de Bernstein, la théorie pancréatique ; 4" déclaré enfin, neuf ans avant les expériences de Minkouski et ton Mering, que le diabète sucré est toujours la conséquence d'une lésion macroscopique, microscopique ou dynamique faction nerveuse ou circulatoire du pancréas).

Chez l'enfant il en est absolument ainsi, comme le prouvent surabondamment les cas de nécropsie de diabète infantile où l'examen du pancréas n'a pas été négligé (2), ainsi que l'histoire de certains faits cliniques suivis de

(i) L. Baiimel. Pancréas et diabète. Montp. Méd. 1881-82. Voir aussi, du même : 1'' Leçons sur les maladies de l'appareil digestif et de ses annexes. Montpellier, Goulet, Paris. Masson, 1888-1889, tome I, page 358 et tome II, pages 154 à 206. 2° Un mot d'historique sur le diabète sucré, sa théorie pancréatique (Acad. des se. et lettres de Montpellier, 1891 1. .3' Etiologie et pathogénie pancréatiques du diabète sucré, démontrées par la clinique, l'anatomie pathologique et l'expérimentation (Congrès de Lyon, 1894).

(2) Chez un enfant de 13 ans, mort de diabète maigre, à la clinique médicale, au moment où nous en étions chargé en août 1892. le pancréas était très atrophié et ne pesait que 31 grammes, tandis que le foie en pesait 1.175 ; le rein droit 130 et le rein gauche 140. .\ notre grand regret l'examen anatomo-pathologique de ces organes n'a pu être fait.

guérison (Baumel)(1), Lancereaux pense même que, dans certains cas, le diabète résulte, chez l'adolescent, d'une aplasie du pancréas, mais il a toujours en vue la forme maigre et incurable de cette maladie (2).

Symptomatoloqie.— Polyurie, glycosurie, polyphagie, polydipsie, autophaqie, sont autant de symptômes qui peuvent mettre sur la voie du diabète sucré. Ils sont tous la conséquence de la glycosurie, qui ne se révèle, souvent, que si l'on songe à la rechercher dans les conditions précitées.

Plusieurs litres d'urine peuvent être rendus, dans la seconde enfance, en 24 heures. Un amaigrissement, une cachexie, plus ou moins notables peuvent se produire à un moment donné.

C'est même rapidement, en général, que survient cet état cachectique chez l'enfant, chez qui le diabète sucré a, d'ordinaire, une marche rapide et funeste.

Les nécessités du développement et le besoin de matériaux nombreux d'assimilation, destinés à la croissance, expliquent facilement comment l'organisme infantile résiste faiblement au diabète sucré (forme maigre).

Les quelques cas (deux) que nous en avions vus nous avaient absolument confirmé dans cette manière de voir.

Nous ne pensions pas qu'il y eut, chez l'enfant, une forme curable du diabète sucré, dont cependant quelques auteurs allemands rapportaient des exemples, lorsqu'il nous fut donné d'en observer un cas chez une fillette de 6 mois, à notre consultation externe de l'Hôpital général, puis à la clinique de l'Hôpital suburbain, où nous la fîmes entrer avec sa mère qui l'allaitait.

Chose curieuse, l'enfant nous était présentée pour une anasarque qénéralisée. L'examen des urines, qui donna un

(1) Baumel. Un cas de diabète sucré observé chez une enfant de six mois. Guérison (Communication au congrès international de Paris. Section de Pédiatrie, 1900).

(2) Lancereaux. D'une forme de diabète sucré des adolescents, liée à l'aplasie pancréatique. Journal de clinique et de thérapeutique infantiles, Paris, juin 1898.

résultat négatif, au point de eue de Valbumine, révéla au contraire, à notre grande surprise, le premier jour où cette enfant nous fut présentée à la consultation, l'existence d'une certaine quantité de glycose. M. le D' Moitessier, professeur agrégé de chimie, nous dosa plus tard la glycosurie quand l'enfant fut entrée dans nos salles. Cette glycosurie s'éleva d'abord au chiffre de 1 gr. 50 par litre, elle descendit ensuite à 1 gramme, puis à des traces, enfin elle cessa coaiplètement.

En même temps l'anasarque disparaissait, la balance accusait une augmentation de poids de l'enfant, qui mettait ses premières dents (incisives médianes inférieures), pendant que diminuaient et disparaissaient à leur tour la rénitence et le méiéorisme abdominaux qu'elle aiait toujours présentés depuis son entrée à Ihôpital, ainsi d'ailleurs que les douleurs transtersales et rétro-stomacales (pancréatiques par conséquent) qu'elle avait accusées, par des cris, toutes les fois qu'une palpation ou surtout une percussion profondes de l'organe étaient pratiquées.

Cette même palpation et cette percussion ne déterminaient rien de semblable, ni à la partie tout à fait supérieure, ni à la partie tout à fait inférieure, de l'estomac.

On sentait, à la palpation et dans la région médiane de celui-ci, une rénitence particulière, dont il était impossible de triompher (contrairement à ce qui avait lieu pour le météorisme gastrique immédiatement situé au-dessus ou au-dessous) et qui tenait, très certainement, au pancréas augmenté de volume et douloureux.

Oui, augmenté de volume comme le sont dans certains cas, à la naissance ou du moins peu de temps après, les glandes mammaires du nourrisson (mammite) ou ses parotides (parotidite), ainsi que nous l'avons observé quelquefois. Cela s'explique sans doute, en ce qui concerne particulièrement les glandes salivaires, par un défaut de sécrétion normale ou, plutôt, par une difficulté de sécrétion pouvant tenir à une fonction difficile à s'établir ou à une obstruction simple (épithéliale) ou même infeclieuse des canaux sécré-

leurs. La niéme interprétation peut être donnée au sujet du pancréas et de ses voies d'excrétion (canal de Wirsung et canal accessoire, s'ouvrant tous deux dans le duodénum).

L'apiasie pancréatique, signalée par Lancereaux chez certains adolescents comme cause de diabète sucré, peut aussi survenir dans le premier âge. Elle est généralement frappée d'incurabilité-

Comme chez l'adulte on doit redouter, dans le diabète infantile, la glycosurie excessive, l'acétonurie, l'albuminurie, l'azoturie. On y voit survenir à peu près les mêmes complications : tuberculose pulmonaire, cataracte, maladies cutanées, etc.

Mais il ne faut pas croire que tous les diabètes sucrés soient mortels chez l'enfant. Nous n'en voulons pour preuve que le cas observé par nous, chez un nourrisson de 6 mois (fillette) et dans lequel nous avons pu vérifier le maintien de la guérison complète un an et demi après.

On nous objectera sans doute que c'était là un cas de glycosurie.

Depuis longtemps (18811 882) nous avons déclaré que, d'après nous, la glycosurie est au diabète sucré ce que Victère simple est à Victère grave. La première, aussi bien que le second, est, à notre avis, la preuve d'un trouble fonctionnel du pancréas. Le degré est différent, voilà tout.

Nous maintenons, pour Penfant, l'assertion que nous avons formulée au sujet de l'adulte.

N'y avait-il pas en effet, chez notre petite malade, polyurie, polydipsie, polyphagie, autophagie et glycosurie?

Quand cette enfant fut entrée dans notre service, la mère interrogée nous déclara, ce qu'elle n'avait point fait à la consultation (faute de temps sans doute ou n'y attachant pas une assez grande importance) : que sa lillette mouillait des langes à tout moment et beaucoup plus que les nourrissons de même âge, qu'elle était constamment suspendue au sein, qu'elle le réclamait à tout instant. Nous avons vu enfin le résultat (fléchissement) fourni par lespesées et celui que donna, entre les mains de .M. le D' Moitessier, Vanalyse des urines.

Y a-t-il là quelque chose qui manque au tableau du diabète sucré? Nous n'avons pas eu, il est vrai, la quantité des urines de 24 heures.

Le chiffre de la glycosurie n'est donc applicable qu'au litre, sans que nous sachions celui qui correspondait à la journée entière.

Dans tous les cas, ce n'est point, à notre avis, la quantité de sucre qui fait qu'il va diabète ou non. Cette quantité peut tout ail plus indiquer qu'on se trouve en présence de telle ou telle forme, diabète gras ou diabète maigre, le premier ne s'acconipagnant pas, comme le second, d'un amaigrissement plus ou moins marqué.

Depuis lors nous avons eu l'occasion d'observer ce diabète, léger et curable, chez plusieurs malades de notre service, en particulier chez un pottique âgé de 3 ans environ, mais aussi chez plusieurs autres enfants âgés de moins de 4 ans. Chez tous il a été fugace, quoique présentant des récidives.

Avant de quitter cet important sujet, nous devons donner une interprétation pathogénique possible, autre que les précédentes, et que nous ne nous pardonnerions pas d'avoir laissée dans l'ombre.

L'enfant que nous avons observée était, à ce moment-là (6 mois), en évolution dentaire. Est-ce que celle<îi ne pourrait pas expliquer la glycosurie, par excitation bulbaire du pneumogastrique ? L'excitation du bout central du pneumogastrique sectionné, n'augmentait-elle pas entre les mains de Cl. Bernard la glycosurie expérimentale, produite par la piqûre du 4"^ ventricule ? Cette même excitation ne supprimait-elle pas, entre celles de Bernstein, la sécrétion du pancréas (1) ?

La mère de notre petite malade était une fille-mère. Elle n'avait ni glycosurie, ni syphilis, ni aucune autre maladie, appréciable du moins. Etant donnée l'histoire de cette enfant, qui avait présenté certaine éruption quelques jours après sa naissance et qu'on avait infructueusement montrée à

(1) L. Baumel, loc. cit. 1881-i8<S2.

plusieurs médecins, lesquels s'obstinèrent en vain, en raison de l'anasarque, à rechercher l'albuminurie, nous croyons avoir eu affaire, dans l'espèce, à un diabète congénital, que personne n'a encore signalé, pas même Kitselle (cité par MM. d'Espine et Picot) qui trouva de la glycosurie, chez son propre enfant, 13 jours après la naissance.

Nous sommes persuadé que, l'attention une fois attirée sur ces faits, ils deviendront beaucoup plus nombreux qu'ils ne l'ont été jusqu'à ce jour.

Diagnostic. — D'après ce que nous venons de dire précédemment, le diagnostic du diabète sucré n'offrira donc pas plus de difiTicultés, chez l'enfant, que chez l'adulte.

Il n'en présentera réellement que dans les premières années de l'existence (la première surtout et plus particulièrement encore pendant les premiers mois) en raison même de celles que l'on éprouve à se procurer des urines dans le tout jeune âge.

Il n'y a pas, cependant, de difficultés insurmontables à proprement parler.

Pronostic. — Il semble que la gravité de la maladie soit plus considérable (à en juger du moins par les faits qui nous sont personnels et par ceux que rapportent les auteurs) dans la seconde enfance que dans la première.

Il est évident toutefois que, si l'on se trouvait en présence d'un véritable arrêt de développement du pancréas, il serait aussi grave, pendant les premiers temps de la vie, que plus tard.

Les complications les plus redoutables du diabète sont, au premier rang : le coma et la tuberculose pulmonaire. Parmi elles figurent en outre : l'azoturie, l'albuminurie, la glycosurie excessive, l'acétonurie, l'urémie, etc., etc.

Traitement. — Le traitement du diabète sucré diffère, suivant qu'il s'agit de la première ou de la seconde enfance, suivant que Ton se trouve en présence du diabète gras ou du diabète maigre. Dans la première enfance et principalement chez le nourrisson, le lait et surtout l'allaitement naturel constitueront l'alimentation de choix.

Les tétées devront être réglées (autant du moins que le permettront la polydipsie et la polyphagie du petit malade) en vue de diminuer la dilatation gastrique, les fermentations digestives anormales, enfin les vomissements ou la diarrhée qui pourraient survenir, ce qui, nous devons le reconnaître, est assez rare.

Dans l'allaitement artiticiel, le lait ne devra pas être sucré, ou du moins il le sera peu et à l'aide de la saccharine.

Chez l'enfant diabétique plus grandet et dans la seconde enfance, le régime se rapprochera beaucoup de celui de l'adulte. Il se résume ainsi : 1' écarter non seulement le sucre, que l'on remplace par la saccharine, mais encore les féculents, que l'on remplacera par du chocolat, des pâtes et du pain au gluten.

2° On permettra l'usage des œufs, du poisson, des viandes (blanches en particulier), de certains légumes frais, des pommes de terre, que Dujardin-Beaumetz (1) préfère chez l'adulte aux autres féculents, en raison de la moindre glycosurie qui en résulte.

3° On proscrira les gâteaux, les fruits sucrés, etc.

4° On administrera des reconstituants et, en particulier, du glycérophosphate de chaux, de l'arséniate de soude, du quinquina (décoction, dans le lait, et non point le sirop).

o" Chez l'enfant, comme chez l'adulte, le régime carné exclusif, qui a l'avantage de diminuer ou de faire disparaître la glycosurie, a pour sérieux inconvénient d'augmenter 1 azoturie (\^ir ce que nous en avons dit pour l'adulte) (2).

Mais, chez l'enfant, l'inconvénient est bien plus considérable encore en ce sens que ce régime favorise la production du rachitisme (voir plus haut), aussi longtemps que durent la croissance et le développement osseux.

(1) Dujardin-Beaumetz. L'hygiène alimenlaire. Doin. Paris, 1887, pages 180 et 181.

(2) L. Baumel. Cas de diabète traité par la pancréatine et le régime azoté (Montp. méd. 1886) et surtout la courbe, in Leçons cliniques sur les maladies de l'Appareil digestif et de ses annexes. Montpellier, Coulet. Paris, Masson (1889), Tome II, paije 20i.