XIV. — Fièvre typhoïde

Définition. — La fièvre typhoïde est une fièvre qui, comme son nom l'indique, ressemble au typhus, par l'état général de prostration et d'atlaissement qu'elle détermine à un moment donné.

Etiologie. — La fièvre typhoïde, chez l'enfant comme chez l'adulte, est produite par le bacille d'Eberlh. le plus souvent apporté dans l'organisme par l'eau d'alimentation. Voilà pourquoi l'enfant tout jeune et le nourrisson surtout en sont si rarement atteints. Ce n'est guère qu'au dessus de 4 ans qu'on commence à l'observer, sauf contagion, ce qui est rare.

Symptomatolouie. — Le petit malade est d'abord mal en train (période prodromique), ses fonctions digestives se font

mal. Il existe de l'anorexie ; parfois, assez souvent même, des vomissements; enlin, de la diarrhée ou, au contraire, de la constipation. Les premières voies digestives, la langue en particulier, sont généralement saburrales. Dans certains cas, les bords et la pointe de cet organe sont plus ou moins rouges. La soif est intense. Le teint pâle ou terreux, les yeux cernés. Le malade accuse des douleurs à la nuque, de la céphalalgie, des coliques, du vertige.

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Fig. 17. — Courbe thermique d'une fièvre typhoïde observée chez un enfant de 14 ans.

C'est dans ces conditions que s'allume la fièvre, faible d'abord, mais progressive pendant un septénaire, toujours plus élevée le soir que le matin, aussi longtemps que dure la maladie, sauf complications intercurrentes : épistaxis abondantes, hémorrhagie intestinale, qui l'abaissent ; péritonite ou broncho pneumomie, méningite, abcès éberlhiens, otite, qui rélèvent.

Cette première période ou période d'nugment revêt, sur la courbe, la forme d'un escalier ascendant. Partie le premier jour des environs de 38', la fièvre présente généralement un degré de plus le soir que le matin et. chaque matin ou chaque soir, un demi degré de plus que le matin ou le soir précédents.

Telest.au point de vue thermique, le premier septénaire.

Le second est constitué par un plateau. La courbe. arrivée à son maximum, oscille encore d'un degré environ du matin au soir et d'unl'2 degré, en plus ou en moins, autour d'une température tixe et moyenne. C'est là, la période d'état.

Le troisième septénaire présente, comme courbe, la disposition inverse de celle du premier, c'est-à-dire un escalier descendant. C'est là, la période de déclin.

11 est évident qu3 cette courbe même indique : tout d'abord, l'établissement et l'envahissement ou, si l'on préfère, l'extension de l'infection (augmeni) ; puis, la généralisation de celle-ci (état); enfin, sa diminution (déclin), si la maladie évolue normalement et si la guérison doit en être la conséquence. Dans le cas contraire, l'aggravation (par complications), surtout si la mort doit en résulter, se traduit, d'ordinaire, par une hvperthermie plus ou moins irrégulière.

Les épistaxis se produisent parfois et se répètent assez fréquemment, soit au début, soit au cours de la maladie. Des hémorragies intestinales, d'ans certains cas très abondantes, surviennent, que le sang, rutilant ou noh\ soit mélangé aux matières fécales, liquides le plus souvent, ou qu'au contraire il soit expulsé seul. 11 est, dans ces cas, rutilant d'ordinaire. Quelquefois l'hypothermie seule met sur la voie du diagnostic de la complication.

L'abondance excessive d'une hémorrhagie, quel qu'en soit le siège, superliciel ou profond, externe ou interne, a pour premier effet un abaissement, parfois considérable, de la température, quelle que soit celle des périodes de la maladie où elle s'est produite. Bientôt après (24 ou 48 heures en moyenne) la température remonte de nouveau.

Il faudra se rappeler, si l'on donne du bismuth par exemple, que de ce fait les selles sont noires, sans que la présence du sang puisse en être incriminée. Il sera facile, d'ailleurs, de s'en rendre compte par la suppression du médicament.

Des troubles digestifs dominent la scène, soit que des vomissements se produisent, ce qui a lieu plus fréquemment

chez l'enfant que chez l'adulte, soit que la diarrhée persiste ou devienne plus abondante. Ceci surprendra d'autant moins que les lésions intéressent principalement les plaques de Peyer et les follicules clos de l'intestin. Inflammatoires et infectieuses d'abord, ulcéreuses ensuite, elles sont même parfois perforantes.

11 se produit aussi, sous leur influence, de l'adénopathie mésentérique (spécifique ou commune), bientôt suivie d'une tuméfaction analogue du foie et de la rate, que vient accroître souvent un état cardiaque de ces mêmes organes, résultant soit d'un cœur forcé, comme dans les complications pleuropulmonaires, soit d'altérations cardiaques spécifiques, telles que : l'endo-péricardite (endocardite surtout) ou la myocardite et la dégénérescence vitreuse ou cireuse du muscle cardiaque, si commune dans cette maladie, infectieuse par excellence.

Un état nerveux et cérébro-spinal, ataxo-adynamique le plus souvent, ne tarde pas à survenir dans ces conditions, soit qu'il relève des diverses infections d'origine digestive qui peuvent se produire (absorption de produits infectieux, normaux ou pathologiques, au niveau des plaques de Peyer enflammées ou ulcérées;; soit qu'il résulte des progrès et de l'extension, de la généralisation, en un mot, de l'infection spécifique elle-même; soit enfin qu'il s'explique par l'action de la fièvre et surtout de l'hyperthermie sur les éléments nerveux, ou même par les perturbations nutritives et circulatoires, qui sont la conséquence forcée des lésions particulières aux organes de la nutrition et de la circulation. Nous les avons précédemment indiquées.

Cet état nerveux se révèle par du subdélire ou, au contraire, par un délire plus ou moins violent, parfois aussi par du coma, de la stupeur, enfin par des tremblements dans les membres et aux extrémités, de la carphologie, etc.

Pour être complet nous devons ajouter qu'on voit parfois, pendant la convalescence, survenir un délire, si bien décrit par notre regrette maître, le Professeur Dupré, sous le nom de délire analeptique et qui ne réclame que l'alimentation.

La faim est telle, à ce moment de la maladie, qu'elle codstitue un véritable danger.

Le rein lui-même ne tarde pas à subir l'influence, tantôt plus particulièrement de la fièvre intense, tantôt de l'infection excessive, tantôt enfin des perturbations circulatoires résultant de l'état du foie et de la rate, mais surtout de celui du cœur et même de l'encéphale ou de la moelle. C'est par la faible quantité d'urines, s'il est possible de les recueillir, mais principalement par l'albumfnurie plus ou moins intense, que se dénote cette participation rénale.

L'analyse attentive des urines, l'auscultation bien faite du cœur et des poumons, l'examen minutieux des divers organes abdominaux, doivent être pratiqués aussi souvent qu'une marche anormale se produit du côté de la courbe thermique ou que survient, dans l'état général ou local du sujet, une aggravation à expliquer.

Chez l'enfant, on observe assez fréquemment tous les signes d'une péritonite plus ou moins grave : vomissements, selles rares, météorisme abdominal intense, douleurs vives spontanées ou provoqués dans la fosse iliaque droite (avec ou sans le gargouillement classique, quoique non pathognomonique, auquel la tièvre typhoïde donne assez souvent lieu en ce point), matité ou submatité, dans une zone plus ou moins étendue, au niveau et dans le voisinage de la région douloureuse.

Ce sont là sans doute tout autant de signes de complication, mais qu'il ne faut pas toujours considérer comme absolument défavorables, étant donnés les bienfaits habituels de la péritonite adhésixe, obturatrice, providentielle, pour employer un mot familier aux anciens cliniciens.

C'est du mélange et de l'intensité de ces divers symptômes ou complications que résulte, pour chaque cas particulier, le tableau qui lui est propre à un moment quelconque de l'évolution de cette maladie, cependant CJ/f/igMe au premier chef.

Nous reproduisons, ci-après, la courbe relative à un enfant qui, avec de la péritonite très étendue, présenta de l'albuminurie intense et une pneumonie avec microbe de

au cours de sa fièvre

Talamon-Frœnkel caractéristique typhoïde. Le tout se termina d ailleurs parla guérison.

Diagnostic. — Peu de maladies pourraient être confondues avec la fièvre typhoïde. Ce sont : la tuberculose aigué. généralisée ou non ; mais, surtout au début, l'embarras gastrique fébrile et la gastroentérite, principalement alimentaire, que l'on oUserve si communément chez l'enfant.

L'ensemble des symptômes décrits plus haut (dont quelques-uns peuvent manquer, épistaxis par exemple, ou se produire par d'autres voies, métrorrhagie ou ménorrhagie dites pour ce motif épistaxis utérines) mettra facilement sur la voie. Si Ton a encore des doutes, la réaction de Vidal ou séro - diagnostic pourra être de quelque utilité, mais surtout l'examen attentif de la courbe thermique, qui a toujours été pour nous le guide le meilleur et le plus sur, à condition que l'interprétation en soit saine et réfléchie, non point légère et systématique.

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Nous n'attachons pas. personnellement, une grande importance aux lâches rosées lenticulaires, que nous avons vues fort peu nomhreuses généralement et que l'on confond si facilement d'ailleurs avec beaucoup d'autres éruptions d'origine dilïérenle.

Pronostic. — Le pronostic, chez l'enfant, est généralement bénin, à condition toutefois : 1*^ que le médecin soit appelé dès le début ; 2° que l'état de santé habituelle de l'enfant soit relativement bon.

11 est aggravé, au contraire, par les diverses complications (abdominales, pleuro - pulmonaires, cardiaques, cérébrospinales, bulbaires, rénales, etc.) qui peuvent survenir à un moment donné.

L'état du cœur devra surtout attirer l'attention et être surveillé avec le plus grand soin.

Le dicrotisme du pouls et sa fréquence plus ou moins grande sont de règle dans la lièvre typhoïde Mais ce qui doit le plus inspirer de l'inquiétude et devenir l'objet d'indications spéciales, ce sont : sa dépressibilité excessive, son irrégularité extrême, le nombre incalculable de ses pulsations et principalement son intermittence, que nous avons souvent constatée peu de temps avant la mort (de quelques heures à plusieurs jours).

Nous n'avons vu qu'une fois se produire la perforation intestinale et cela chez une lillette de 6 ans. Elle fut mortelle, comme elle l'est d'ailleurs habituellement.

Les rechutes, qui sont fréquentes, sont généralement plus bénignes que la maladie elle même. Nous en avons vu jusqu'à deux chez le même sujet. Elles sont dues, d'ordinaire, à une alimentation trop précoce, ou bien à ce que le malade s'est levé trop tôt ou qu'il est resté trop longtemps assis sur son lit.

Traitement. — Le traitement comprend : 1" le régime ; 2" les moyens médicamenteux.

Le régime' est on ne peut plus important à connaître. Il doit consister en lait ou bouillon (lait surloui) toutes les trois heures. Les médicaments sont administrés dans l'intervalle.

MALADIES GENKRALES

Le lait doit ^Hre donné bouilli, tiède et à la dose qui

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convient au petit malade, suivant son âge. De 1 à 2 litres par

jour, au-dessus de 4 ans, c'est-à-dire de 100 à 200 grammes par prise.

On donnera de la tisane tiède, de riz (diarrhée) ou d'orge (constipation), une heure après, mais peu à la fois (de 60 à 120 grammes, suivant l'âge). L'important est de ne pas dilater Testomac. On favorise, ainsi, la lixiviation de l'organisme et l'élimination des substances toxiques ou microbiennes contenues dans le sang et les divers tissus ou organes.

Enfin, deux heures après le lait, on administrera la potion suivante :

Benzonaphtol . . , 30 centigrammes à i gramme j Salicylate de bismuth ou de magnésie de 15 à 50 centigr. ) selon l'âge Julep gommeux 60 à 120 grammes \

à raison d'une ou deux cuillerées à café pour les enfants tout jeunes, d'une cuillerée à bouche dans la seconde enfance.

Cette potion sert à désinfecter l'appareil digestif, par le benzonaphtol qui est insoluble, et l'organisme tout entier, par l'acide salicylique du sel employé. On choisira de préférence la magnésie ou le bismuth, suivant qu'il y aura constipation ou diarrhée.

La méthode de Delarroque, ou méthode purgative systématique, nous parait devoir être plus nuisible qu'utile, principalement chez l'enfant. Nous avons au contraire retiré les meilleurs effets de légers laxatifs, momentanément employés, lorsque surtout la constipation est opiniâtre.

Celle-ci, nous l'avons signalé depuis longtemps, comme la diarrhée d'ailleurs, est souvent cause d'exacerbation fébrile, même persistante; la première, en favorisant l'absorption de produits toxiques ou infectieux, par la rétention des matières fécales elles-mêmes dans l'intestin; la seconde, par l'extension ou l'élargissement des ulcérations intestinales, à la faveur de contractions péristaltiques plus intenses eu plus fréquentes, au niveau des parties lésées, dont la couche musculaire elle-même est parfois sectionnée.

De là. une tendance toute naturelle des fibres musculaires, circulaires ou longitudinales, à élargir, par leurs propres contractions, les déchirures déjà existantes.

De \h aussi l'indicalioQ d'évacuer, dans un cas, sans le faire trop énergiqueiuent (magnésie, huile de ricin, sulfate de soude, à faible dose); de constiper, dans l'autre (bismuth), en modérant au besoin les contractions péristaltiques à l'aide du laudanum (de quelques gouttes — 2 ou 3 — à 15 et au-delà, suivant Tâge, dans le julep et jusqu'à effet produit . Nous avons vu souvent, dans ces conditions, la lièvre disparaître avec la constipation ou avec la diarrhée. Nous sommes autorisé à penser qu'il y a là autre chose qu'une simple coïncidence.

Contre les accidents nerveux, les bromures, le chloral, seront, à un moment donné, fort utiles.

Contre l'hyperlhermie, les bains tièdes ou froids seront indiqués.

Chez l'enfant nous ne les employons pas systématiquement; nous ne les prescrivons, en général, que pour répondre à cette indication particulière.

L'hyperlhermie tient souvent à une ou plusieurs complications. Le traitement rationnel de celles-ci sera, dans bien des cas, préférable à celui de l'hyperlhermie, qui n'est qu'un symptôme, et beaucoup plus efficace, même contre cette dernière. C'est ce que nous avons observé en particulier dans le cas mentionné plus haut, où la fièvre typhoïde était compliquée, non seulement d'albuminurie, mais encore de pneumonie (Fig. 18).

Les bains n'ont eu sur l'hyperlhermie, toujours croissante, aucune action. Le jour, au contraire, où les bains furent supprimés, l'hyperlhermie cessa. Ils avaient été remplacés, en raison de la pneumonie coexistante, par un looch (120 gr.) au benzoatede soude (2 gr.)el teinture de digitale (8 gouttes). Ce qui prouve bien qu'un traitement rationnel et causal vaut toujours mieux qu'un traitement systématique et exclusivement symptomatique.

La glace (dans une vessie en caoutchouc appliquée sur le ventre et vers la fosse iliaque droite) nous a souvent rendu de signalés services, au point de vue des accidents péritonitiques. Tel fut encore le cas dont nous venons de parler.

Les lavements, froids ou médicamenteux, ne doivent être, à notre avis, prescrits qu'exceptionnellement, en raison des mouvements antipéristaltiques, toujours nuisibles, qu'ils déterminent et des perturbations qu'ils apportent au bon fonctionnement des voies digestives.

Nous reconnaissons toutefois au bain tiède, nous l'avouons sans peine, une utilité incontestable à un moment donné, soit contre l'état nerveux, soit contre l'hyperthermie, soit même au point de vue diurétique. Nous le prescrivons toutes les fois quil nous paraît nécessaire et bien souvent nous l'avons fait avec succès. Nous n'avons jamais eu à recourir, chez l'enfant, à l'affusion froide sur la tète et pendant le bain. Ce dernier peut être répété jusqu'à trois et quatre fois par jour, plus souvent même s'il le fallait.

11 est bon, pour cela, de disposer de deux lits. On sort le malade de l'un pour le mettre dans la baignoire. Après le bain on le place sur l'autre, plié tout nu dans une couverture de laine, en attendant que la réaction s'efïeciue, après quoi on enlève la couverture, que l'on remplace par le linge de corps habituel (flanelle, chemise, etc.). On opère inversement, pour les lits, au bain suivant.

La digitale est on ne peut plus utile dans les cas où le fléchissement du cœur menace de se produire, se traduisant par les divers états du pouls sus-mentionnés. La teinture, dont on varie le nombre de gouttes suivant l'âge des enfants (de 3 à 20), peut être facilement introduite dans le julep. On la continue pendant 4 jours. On la supprime ensuite 48 heures, en raison des effets d'accumulation qui pourraient se produire. On la remplace, ces jours-là, par deux tasses de bon café, données, l'une le matin, l'autre à midi, jamais le soir à cause du sommeil qu'il faut respecter pendant la nuit. Et encore ne pourra-t on prescrire le café ou la caféine (qui lui semble inférieure par l'état nauséeux qu'elle détermine parfois) qu'à une condition, c'est que le système nerveux ne soit pas trop surexcité.

L'albuminurie indique surtout le lait, ainsi que la surveillance attentive des moyens un peu énergiques que l'on peut

employer et dont rélimination s'efïectue par le rein (quinine, digilale, etc.)

La quinine, dont on a fait (Pécholier) un spécifique de la lièvre typhoïde (1), nous paraît devoir être d'ordinaire plus nuisible qu'utile dans cette maladie, à moins d'avoir allaire à une complication franchement intermittente et maremmatique. encore, dans ce cas, serait-il bon de ne pas en continuer l'administration plus de 2 ou 3 jours consécutifs. Nous l'avons signalée, il y a déjà longtemps (2), comme favorisant la mort subite au cours de cette maladie, où pareille terminaison peut survenir sans doute sans son intervention, mais à plus forte raison avec son aide, en raison précisément de l'altération fréquente du cœur pendant la lièvre typhoïde et de l'action physiologique particulière de la quinine sur cet organe .

Un mot, avant de terminer, sur le régime alimentaire pendant la convalescence, point très important à connaître, selon nous, surtout pour éviter les rechutes.

On continuera le régime diététique de la fièvre, décrit plus haut, jusqu'à ce .que l'apyrexie (température à 37°o ou au-dessous) survienne et dure pendant 48 heures. Après quoi, on donnera : chocolat cuit, le matin ; potage clair à midi et le soir, pendant 2 jours. Si la température reste toujours à 37*5 ou au-dessous, on autorisera : potage et œuf à midi et le soir pendant encore 3 jours d'apyrexie, après quoi, on pourra prescrire, au lieu de l'œuf, la côtelette matin et soir, avec un peu de pain, en recommandant au petit malade de bien mâcher,

A la moindre élévation thermique, aux environs de 38° et à plus forte raison au-dessus, on recule (lait seul comme précédemment), pour recommencer de même.

C'est pour ne pas avoir procédé de la sorte, dans l'aug-

(1) Pécholier. Jugulation de la fièvre typhoïde par le sulfate de quinine. Paris, Delahaye et Lecrosnier, Montpellier, Coulet, 1887,

(2) Baurael. Compte rendu de la discussion, à l'Académie de médecine, sur le traitement de la fièvre typhoïde, in Montp. Méd., 1883.

mentation de ralinieDlalion, que l'on voit se produire bien des rechutes que 1 on aurait pu éviter. 11 en est de même lorsque les malades se lèvent trop tôt ou restent trop longtemps assis sur leur lit. D'un côté, surmenage de l'intestin et aggravation des lésions par l'alimentation trop précoce. De l'autre, tiraillement exercé sur ces lésions par les matières contenues dans l'intestin grêle et qui pèsent sur son bord libre, dans les diverses stations sus-indiquées.

Or, c'est précisément sur ce bord libre que siègent les plaques de Peyer, entlammées ou ulcérées dans la lièvre typhoïde.

Parfois même la perforation intestinale, rapidement mortelle, et la mort subite, par gêne cardiaque instantanée de la part de l'estomac distendu, ne reconnaissent pour cause que la précipitation trop grande avec laquelle les malades ont mangé, soit par eux-mêmes, soit avec lautorisation du médecin, dont ils transgressent le plus souvent les ordres à cet égard.