XXII. — Erysipèle

Définition. — L'érysipèle est une maladie que certains mteurs classent dans les maladies cutanées, que d'autres

comparent à une fièvre éruptive (F. pseudo-exanthématique. A. Castan) (1).

U est aigu (fébrile) ou clironique (atone\ Celui là est plus commun dans la première enfance, celui-ci s'observe plutôt dans la deuxième et principalement sur des sujets profondément lymphatiques, sinon même scrofuleux.

Etiologie. — La cause de l'érysipèle est le streptocoque de Fehleisenet la contagion. Une plaie lui sert souvent de porte d'entrée (ombilic par exemple, chez le nouveau-né).

Symptomatologie. — Il peut exister sur un point quelconque du corps, à la face le plus souvent. Il se traduit par une tuméfaction, rouqe, chaude et douloureuse, d'une étendue plus ou moins considérable, limitée par un bourrelet saillant, qui est le point d'extension ou, si l'on préfère, d'envahissement.

On retrouve là tous les signes de l'inflammation simple (tumor, rubor, calor et dolor), avec fiècre plus ou moins intense et irrégulière, s'allumant ou s'accentuant à chaque poussée nouvelle de l'érysipèle. C'est, en elTet, par poussées successives que s'effectue d'ordinaire son extension.

La surface érysipélateuse est parfois recouverte de bulles plus ou moins étendues. Le sphacèle peut, lui aussi, résulter de l'érysipèle (E. gangreneux).

Toutes les fois que cet exanthème, même chez l'enfant, prend mauvaise tournure ou évolue anormalement, on doit surveiller avec le plus grand soin l'état général du sujet et en i^articulier ses urines. C'est ainsi que, chez l'adulte, nous avons pu, dans un cas de ce genre, mettre en évidence une glycosurie diabétique jusque-là insoupçonnée. La mort survint au bout de quelques jours.

Non seulement le sucre, mais l'albumine, doivent être soigneusement recherchés en pareille occurrence, dans les urines de tout enfant érysipélateux.

Les ganglions lymphatiques du voisinage sont toujours

(1) A. Castan. — Traité élémentaire des Fièvres. C. Coulet, Montpellier, 1872.

plus OU moins tuméfiés et douloureux. Chez l'enfant, ce qu'il est important de connaître, ce sont les sièges divers occupés généralement par l'érysipèle. Ils diffèrent sensiblement de ce qu'ils sont chez l'adulte.

Chez celui-ci, la face en est le siège de prédilection. Chez l'enfant, surtout dans le premier âge, c'est beaucoup plus souvent le corps.

Dès la naissance, le pourtour de la plaie ombilicale est assez communément le point de départ de l'érysipèle. De là celui-ci peut s'étendre, soit sur le tronc lui-même, soit de préférence sur les membres inférieurs.

Parfois même, lorsque le pédiatre est appelé auprès du petit malade ou qu'on se décide à le lui apporter, les premières atteintes du mal ont à peu près disparu (au pourtour de l'ombilic ou même dans la région hypogastrique), pour ne laisser envahies que les cuisses et les jambes. Celles-ci, en raison de la laxité et de l'abondance du tissu cellulaire souscutané chez le nouveau-né, sont le siège d'une rougeur plus ou moins intense et d'étendue variable, parfois généralisée à tout le membre, avec gonflement et tuméfaction très accentués, au point qu'il en résulte un véritable œdème aigu des membres inférieurs.

Un peu plus tard, l'œdème seul persiste et peut paraître idiopathique et de nature spéciale, à un examen superficiel. Mais une étude plus approfondie du cas montre bientôt qu'il s'agit là d'un œdème consécutif à l'érysipèle, dont la desquamation se montre encore sur quelques-uns des points qui en ont été le siège.

On peut rencontrer, dans les vaisseaux veineux, des infections se traduisant par des caillots autochtones, comme il m'a été donné de l'observer une fois avec mon interne, M. HouoI, à l'autopsie d'un enfant de trois mois, mort dans mon service (1). Cet enfant, atteint de sclérème avec bronchopneumonie double, était un jumeau né avant terme (Voir fig. 3).

(Il I . Baumel. — Sch'Tf'mo, in I oçons cliniques sur les maladies des enfants. Paris, Masson, 1893, p. 195 et fi^. 1.

Beaucoup de dermatiles exfoliatrices (2) ne sont peut-être que le résultat d'une infection cutanée, partie de la plaie ombilicale et généralisée d'une façon précoce à toute la surface du corps, précisément au moment où se produit une véritable exfoliation épidermique physiologique, une véritable desquauiation normale de la peau. Ce phénomène a lieu très peu de jours après la naissance (3 ou 4 d'ordinaire).

D'autres fois, ce ne sont point les parties inférieures du tronc et les jambes qui sont le siège de l'érysipèle infantile, mais bien les régions supérieures et les bras.

Il nous a été donné d'observer un cas d'érysipèle du bras droit, chez un enfant à peine âgé de quelques mois.

Ici ce n'est point la plaie ombilicale qui avait servi de porte d'entrée à l'infection. Et si à la rigueur il est possible d'admettre, avec une origine quelconque, une extension à toute la surface du corps, on n'est pas moins obligé de reconnaître, lorsque la délimitation et l'intensité de l'érysipèle sont aussi grandes, que le siège originel est spécial.

On verra souvent (ainsi qu'il nous a été donné de l'observer maintes fois, surtout chez les enfants bien dodus, potelés et gras) se produire des ulcérations ou plaies linéaires, suivant les replis que l'on trouve dans Taisselle et à la partie la plus profonde de ceux-ci.

Quand un enfant pleure et qu'il ne paraît pas être malade, ni avoir faim, ni avoir besoin de dormir, c'est un des points qu'il ne faut pas négliger d'examiner. On y trouvera souvent l'explication des cris de l'enfant et la source la plus précieuse d'indications thérapeutiques.

Ces ulcérations surviennent par le fait de la rétention et de l'altération, au fond de ces replis cutanés formés par les masses adipeuses sous-jacentes, des produits des sécrétions de la peau et en particulier de la sécrétion sébacée. Aussi, pour les prévenir, lorsque les mères langent et saupoudrent leurs enfants, est-il bon qu'elles saupoudrent aussi ces

(2) L, Baumel. — De la Dermatite exfoliatrice des nouveau-nés, in Semaine Médicale. Paris, 1896, p. 201.

Ib4 PRECIS DES MALADIES DES ENFANTS

régions, après les avoir lavées avec de l'eau boriquée, tiède ou froide suivant la saison, et sécliées au préalable. La peau doit être tendue à ce moment-là. de façon a faire disparaître ces plis plus ou moins profonds et l'adossement cutané qui en résulte.

Quand ces ulcérations viennent à se produire, le simple contact des vétem(!nts et en particulier du pourtour inférieur des manches, provoque ou exagère la douleur et les cris de lenfant.

Ce contact douloureux est favorisé par l habitude qu'ont les mères ou les nourrices, en soulevant les nourrissons pour les faire passer de la station couchée à la station assise ou debout, de les prendre précisément par le tronc immédiatement au dessous des aisselles et de presser ainsi, avec le bord supérieur de leurs mains, sur les parties malades ellesmêmes.

Voilà bien, dans ces conditions, une porte d'entrée ouverte à l'érysipèle.

Nous avons observé également l'érysipèle de la face et du cuir chevelu chez un enfant atteint d'eczéma de ces régions. On doit l'y rencontrer, beaucoup plus fréquemment qu'on ne le suppose, à titre de complication.

Enfin, dans la seconde enfance, on voit l'érysipèle de la face, tel qu'on l'observe beaucoup plus tard, avec ses deux formes : aiguë et chronique sus-mentionnées.

Cette dernière forme se rencontre de préférence, comme nous l'avons dit, chez les enfants lymphatiques et scrofuleux.

Marche, Durée, Terminaison. — Incubation: augment irrégulier, état, déclin, œdème et desquamation, tels sont les stades habituellement observés dans l'érysipèle. La fièvre seule et l'intensité des phénomènes locaux manquent dans la forme atone. Une première atteinte, loin de frapper d'imuiunité, semble au contraire appeler sinon des rechutes, du moins des récidites plus ou moins nombreuses et cela s'applique aussi bien à la forme aiguë qu'à la forme chronique.

La guérison est la conséquence ordinaire de l'érysipèle, même chez l'enfant tout jeune, à moins de complications

telles que l'infection généralisée (caillots intravasculaires, phlébite, etc.), la péritonite, la méningite, etc., etc.

Pronostic. — Le pronostic découle de ce que nous venons de dire ci-dessus. La fièvre elle-même a son importance, à ce point de vue, chez l'enfant surtout, qui supporte mal des températures élevées de 40* 41°, quand elles se prolongent tant soit peu. Ces températures sont rarement atteintes, il faut le reconnaître, dans Térysipèle, à moins de complications graves du nombre de celles que nous venons d'énumérer précédemment.

Traitement. — Etant donné l'état saburral et le véritable embarras gastro-intestinal qui accompagne habituellement l'érysipèle, un vomitif et surtout un purgatif léger sont parfaitement indiqués.

Le meilleur vomitif, chez l'enfant, celui du moins qui est le plus facilement accepté ou le plus commode à administrer, est encore le sirop d'ipécacuanha (30 grammes), seul avant l'âge de 6 mois, additionné après, suivant le conseil de Trousseau, de poudre d'ipécacuanha (o à 30 centigrammes suivant l'âge).

Dans la deuxième enfance, la poudre peut être administrée isolément, à des doses plus élevées toutefois et toujours en 2 ou 3 prises, à un quart d'heure d'intervalle, jusqu'à effet produit. 11 faut attendre toujours deux heures, après le dernier vomissement, pour alimenter le petit malade.

Le meilleur purgatif est encore l'huile de ricin, de 5 à 2,0 grammes suivant l'âge.

Dans la seconde enfance, comme chez l'adulte, il est bon d'ajouter, à ces moyens évacuants, l'emploi des toniques, en particulier du quinquina, et cela, même dans la forme aiguë du mal. M. Jaccoud le donne à l'adulte sous forme de vin ; nous préférons le sirop ou la décoction dans le lait, chez l'enfant.

Dans le tout jeune âge, on pourra se passer des toniques, qu'on prescrira, s'ils sont acceptés facilement par les petits malades, sans les leur imposer toutefois.

Le sérum antistreptococcique de Marmoreck ne peut pas

être considéré comme efficace. M. Variot l'a montré même nuisible dans bien des cas.

XXlll. — Scrofule

Défînitioîî. — La scrofule est une maladie si voisine de la tuberculose que certains auteurs ont une grande tendance à les confondre lune avec l'autre. Il semble, en effet, que, plus s'étend le domaine de la seconde, plus diminue au contraire celui de la première, sans que celle-ci, à notre avis du moins, soit jamais appelée à disparaître du cadre nosologique.

Etiologie. — La tuberculose est, en effet, la manifestation caractéristique de linfection, par le microbe de Koch, ici de tel ou tel point du corps, là de l'organisme tout entier.

La scrofule se présente à nous, en clinique, comme un état diathésique et général, on ne peut plus favorable à l'éclosion tuberculeuse, mais on ne peut plus défavorable à son évolution, qu'elle ralentit démesurément.

La scrofule et la tuberculose seraient-elles un jour, qui nous paraît encore fort éloigné, confondues l'une avec l'autre et reconnues de nature, nous ne dirons pas seulement analogue, mais identique, qu'il faudrait encore les distinguer, en clinique, puisqu'elles se différencient parleur manière d'être, leurs symptômes, leur évolution : nous pourrions ajouter, même, leur terminaison et leur traitement.

Le lymphatisme est la prédominance du système lymphatique (vaisseaux, ganglions, lymphe), chez un sujet, de même que le tempérament sanguin est la prédominance du sang et de l'appareil circulatoire.

La scrofule est quelque chose de plus. Elle est, sinon une diathèse, du moins une prédispositiou morbide donnant, dès l'enfance, à ceux qui en sont atteints, un cachet particulier.

M. le professeur Grancher (1) a déclaré que, parmi les diathèses, les unes dépendent d'un microbe, connu ou

(1) Grancher, Leçon d'ouverture. Alcan-Lévy, Paris 1885, p. 14.

incouDu, que les autres attendent (il aurait pu ajouter : ou {jossèdent) leur formule chimique. C'est dans la deuxième classe de la première catégorie ou dans la seconde catégorie des diattièses de Grancher, que doit ligurer la scrofule.

Symptomatologie. — 11 n'est pas, en pédiatrie, de manifestation pathologique se terminant par suppuration, qui n'ait été comprise dans la S(îrofule, depuis le simple eczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu (si commun chez l'enfant et que nous étudierons plus loin, en montrant sa véritable nature, à notre avis du moins), jusqu'à la plupart des suppurations osseuses (qui reconnaissent souvent une origine infectieuse des plus banales et des plus communes), sans parier de toutes les formes de l'adénopathie que l'on peut rencontrer chez l'enfant (A. uiésentérique, bronchique, de la racine des membres), mais surtout de la région cervicale (antérieure, latérale ou même postérieure) et qui présentent une infinie variété étiologique et pathologique.

Ce sont surtout les adénites cervicales suppurées, laissant souvent à leur suite, chez l'enfant, des cicatrices exubérantes et étendues, traces indélébiles de leur existence (adénites désignées communément sous le nom de gourmes et cicatrices vulgairement appelées écrouelies), que l'on considère comme se développant sous l'intluence de la scrofule.

C'est ce que l'on qualifie assez facilement, trop facilement même, de tuberculoses locales. Or, s'il est des adénites cervicales qui sont incontestablement tuberculeuses, il en est aussi, et c'est le plus grand nombre, qui ne le sont point.

Si quelque chose nous frappe et nous paraît digne d'être retenu et connu, dans la scrofule, ce sont moins ces diverses localisations ou manifestations pathologiques (souvent qualifiées à tort de scrofuleuses), que le faciès scrofuleux proprement dit, qui caractérise en quelque sorte la maladie et en donne pour ainsi dire la signature authentique. La face, généralement large et étalée, est, suivant les sujets, tantôt rouge et comme injectée (c'est le cas le plus ordinaire), tantôt pâle et décolorée.

Les traits n'ont point celte finesse et ces lignes régulières que ron trouve sur les beaux visages.

La peau, qui la recouvre, est généralement grossière et pres'jue rugueuse, sans qu'elle soit cependant le siège d'une manifestation pathologique quelconque.

Le nez est large et épaté, les narines fortement ouvertes. Les lèvres, épaisses, rappellent assez les lèvres dites sensuelles.

Ces enfants sont généralement gras, replets et dodus. Ils ont toutes les apparences d'une santé parfaite, sauf ce cachet de scrofule que révèle, à un degré plus ou moins intense, leur faciès, en présence duquel un œil expérimenté ne se trompera jamais.

Non seulement le scrofuleux a les tissus flasques et mous, mais encore ses muqueuses sont assez souvent le siège d'un catarrhe chronique persistant, tels sont : le coryza, les ophtalmies en général et surtout les blépharites, les otites, mais aussi les vulvo-vaginites et la leucorrhée, enfin les végétations adénoïdes dans le pharynx, l'acné à la peau, etc., etc.

On a cru que le lymphatisme et la tuberculose réunis pouvaient produire la scrofule. On a pensé de même de l'association du lymphatisme et de la syphilis, delà syphilis et de la tuberculose.

Tout ceci nous prouve surabondamment que la scrofule est quelque chose à part et que, devrait-elle un jour être considérée comme se rapprochant, par exemple, plus de la tuberculose que du lymphatisme ou de la syphilis, il n'en est pas moins vrai qu'il existe, entre ces trois états pathologiques, une très grande atïînité, démontrée, pour cette dernière en particulier, par ces faits auxquels les syphiligraphes ont cru pouvoir donner le nom de scrofulate de térole.

biagnostic. — Le faciès spécial du scrofuleux mettra rapidement sur la voie du diagnostic tout praticien tant soit peu expérimenté.

Il sera bon toutefois, avant de se prononcer sur la nature véritablement scrofuleuse d'une suppuration cutanée, osseuse, ganglionnaire ou même muqueuse, d'être bien certain qu'au-

cune cause d'infection commune et banale ne saurait être incriminée. C'est cequi arrive journellement pour la dentition, en ce qui concerne surtout les adénites cervicales suppurées. Elle agit par traumatisme et par infection muqueuse ou par action réflexe et par infection cutanée, consécutive à l'eczéma par exemple.

Fig. îl Fig. 22

Scrofule observée chez une fillette âgée de 7 ans Fig. 21. — a et b; zones de suppuration actuelle. — Fig. 22. — c ; otite actuelle, d ; eczéma de la nuque. — Dans ces deux figures les points noirs, que l'on trouve sur les membres, la face et le cou, indiquent les nombreuses cicatrices, vestiges d'anciens foyers.

Nous avons vu, dans notre service, un garçon de 14 ans, présentant une adénite suppurée du creux poplité droit, longtemps après (6 mois) la fermeture et la cicatrisation complète d'une plaie transversale de la plante du pied correspon-

dant, plaie produite par un morceau de verre situé dans le lit d'une rivière et sur lequel l'enfant avait marché pieds nus.

Chez le même sujet, sorti guéri de la clinique, survint encore, 6 mois après environ, une adénite suppurée de l'aine du même côté, dont il guérit d'ailleurs avant de quitter le service pour la seconde fois. Nous l'avons revu, à l'âge de 21 ans, entièrement guéri et sans nouvelle atteinte. La première adénite, la seconde surtout, nous eussent autorisé à le considérer comme scrofuleux. Nous ne l'avons point fait, ne voyant là que le résultat d'une infection banale et commune.

Dans mes leçons cliniques sur les maladies des eufants et à propos de la scrofule, j'ai publié l'observation d'une tillette qui portait plus de 20 cicatrices sur les diverses parties du corps, traces indélébiles de la scrofule dont elle avait présenté de nombreuses atteintes, aussi bien du côté des os (jambes, bras, conduit auditif externej que de la peau et des ganglions lymphatiques du cou, de laine, etc. (Voir les figurés cidessus).

Bien des adénites suppurées ne sont, chez l'enfant, que le résultat d'infections banales, streptococciques ou staphylococciques (dentition et eczéma). Bien des ostéites ou arthrites suppurées ne sont, souvent, que la conséquence de traumatismes, survenus au cours de la croissance, el d'inflammations, ayant pour point de départ le toisinage du cartilage ju.xta épiphysaire ou d^ ossification et d'accroissement en longueur de Vos. Viennent ensuite des infections, secondaires et à plus ou moins grand intervalle (tuberculeuse ou autres), qui jettent la confusion et l'obscurité sur l'origine et la nature première du mal. Nous devons aussi reconnaître le rôle important dévolu, dans certains cas. à un état diathésique du sujet, héréditaire ou acquis, tuberculeux ou même syphilitique. Dans chaque cas particulier, une enquête minutieuse sera faite à ces différents points de vue.

On ne sera autorisé, d'après nous, à déclarer tuberculeuses ces diverses manifestations (ganglionnaires, osseuses ou même muqueuses et cutanées) que lorsque, par la culture ou l'inoculation aux animaux, on aura reconnu que l'on se

trouve bien réellement en présence de manifestations de cette nature.

Nous avons vu si souvent guérir des tumeurs blanches et des suppurations osseuses ou articulaires se faisant jour à la peau, contre lesquelles la chirurgie s'était même une fois déclarée impuissante (1), que, tout en admettant l'existence des tuberculoses locales, nous les croyons beaucoup plus rares qu'on ne le pense et que, dans tous les cas, on n'est autorisé à les déclarer telles, que lorsqu'on a mis en évidence pour chacune le corps du délit, c'est-à-dire le microbe de Koch-

Elles paraîtront moins fréquentes à l'avenir, si Ton a soin de prendre la précaution que nous indiquons comme indispensable à la certitude du diagnostic.

Pronostic. — La scrofule, qui ne tue point par elle-même d'ordinaire, offre cependant une certaine gravité pronostique, en raison des prédispositions fortes qu'elle constitue ou des aggravations d'aulres états pathologiques et surtout diathésiques qu'elle détermine.

Traitement. — Le traitement de la scrofule consiste surtout en l'emploi des résolutifs, au premier rang desquels figurent: la thalassothérapie, l'iode et les iodures alcalins.

C'est surtout à l'égard des enfants scrofuleux, ces candidats à la tuberculose, que sont et resteront efficaces les sanatoria maritimes.

Il y a longtemps que l'œuvre nationale des hôpitaux marins a montré dans ce sens le bon exemple, trop lent peutêtre à se généraliser ou, du moins, trop tardivement suivi. Elle a été très utile, grâce à la forte, énergique et si compétente impulsion, que lui a donnée son regi'etté président, le docteur Jules BergeroD, si dignement remplacé naguère par M. le D' Bucquoy.

(1) il s'agissait du fils d'un instituteur, âgé de 4 ans environ, qui portait plusieurs points de suppuration osseuse sur chacun des segments des membres inférieurs et chez lequel on avait déclaré impossible la désarticulation delà hanche d'un côté, opération qu'on eut pratiquée sans cela. Ce malade ne conserva qu'une ankylose et vit s'éteindre ses divers foyers de suppuration.

La thalassothérapie comprend deux choses bien distinctes : le traitement par l'air marin et le traitement par l'eau marine (bains de mer). Nous devons y ajouter les bains de sable, ainsi que les eaux minérales chlorurées sodiques (eaux et boues de Balaruc, de Salies de Béarn. etc).

Si, au dessous de l'âge de 2 ans, les bains de mer doivent être proscrits, en raison de la réaction diliîcile parfois à cet âge et des dangers qui pourraient résulter de son défaut ou de son insuffisance, il en est tout autrement du séjour plus ou moins prolongé (des mois ou même des années) sur les bords de la mer. séjour tout aussi utile mais beaucoup moins dangereux.

Le bain de mer, chez l'enfant surtout, doit être court, de 5 à 10 minutes au plus.

Parmi les iodiques, le sirop de raifort iodé sera de préférence prescrit aux plus jeunes et par cuillerées à café (de 2 à 4), dont le nombre sera à peu près égal à celui des années du petit malade. Quant à l'iodure de potassium, on le donnera en solution à 5 Vo et à raison de 5 à 30 grammes par jour de solution, selon l'âge, en deux fois dans une tasse de lait sucré à peine tiède.

Les applications cutanées et rares de teinture d'iode (tcus les 3 jours) seront aussi très utiles, pour faciliter la résolution des engorgements ganglionnaires, avant la suppuration. Celle-ci une fois survenue, l'évacuation s'impose.

Dans ces divers cas, Ihuile de foie de morue sera avantageusement prescrite, l'hiver, à la dose d'une ou deux cuillerées à dessert ou à bouche par jour et avant le repas, à condition toutefois qu'elle soit bien supportée et qu'elle ne donne pas la diarrhée. On devra en interrompre l'usage de temps à autre (toutes les 3 semaines, 8 jours par exemple).