XXIV. — Tuberculose

Dpfmition. — La tuberculose est une maladie infectieuse et contagieuse due au bacille de Koch.

Elle peut revêtir des formes multiples, être générale ou locale, aiguë ou chronique, ouverte ou fermée, toujours caractérisée par la présence du bacille spécifique et la production de granulations transparentes (granulie) ou de tubercules, d'abord gris, puis jaunes, qui se ramollissent et suppurent, détruisant, avec leur propre substance, celle des divers parenchymes ou tissus sur lesquels ils se sont développés.

Étiologie. — La contagion et le bacille de Koch sont les seules causes de propagation et de production de la tuberculose.

On a invoqué aussi l'influence de ïliérédité, dont l'action devient, de nos jours, de Fnoins en moins évidente, au fur et à mesure que le rôle dévolu à la contagion apparaît comme de beaucoup le plus important (1).

Un de mes élèves, M. le D' Terrin (2), a, dans sa thèse inaugurale, rapporté le fait relatif à une malade de mon service qui, âgée de dix mois, y succomba des suites d'une tuberculose pulmonaire ayant donné lieu à de multiples cavernules et, ce qui est infiniment rare à cet âge, à une grosse caverne du poumon.

Celte enfant, dont le père et la mère sont bien portants, avait perdu, cinq mois auparavant, son grand-père maternel, atteint de tuberculose pulmonaire. C'est là, quand sa mère (qui l'allaitait) allait s'occuper de son propre père malade, où elle a contracté, à notre avis, les germes de la maladie qui l'a emportée quelques mois après.

Le rôle de la contagion a été beaucoup plus grand certainement, dans ce cas, que celui de 1 hérédité. Ce fait se produit d'ailleurs bien plus souvent qu'on ne pense. C'est notre opinion depuis longtemps. C'est aussi celle qui a été formulée par M. le professeur Grancher, dans sa magistrale préface au

(1) L. Baumel. La tuberculose infantile. Ses différentes formes. Sa fréquence. Rôle de l'bérédité et de la contagion. Déductions pratiques. (Conférence faite au' Palais universitaire le 6 février 1903).

(2) Terrin. Tuberculose pulmonaire infantile, de la naissance à 2. ans. Thèse de .Montpellier, 1897.

traité des maladies des enfants, publié sous sa haute direction (1).

Pour notre compte, nous avons souvent présent à l'esprit le fait relatif à une dame de 40 ans, que nous avons connue tout enfant, à 4 ans. Née d'une mère tuberculeuse, qui succomba à cette maladie peu de temps après lui avoir donné le jour, et d'un père, qui mourut tuberculeux quelques années après, elle échappa toutefois à cette double influence, contagieuse, parce qu'elle fut de bonne heure, c'est-à dire dès sa naissance, arrachée au foyer d'infection par une parente qui l'adopta, réleva, la dota et la maria, après lui avoir rendu, par dessus tout, le signalé service de la préserver de la tuberculose familiale, à laquelle elle était fatalement vouée et à laquelle elle n'eut sûrement point échappé.

Dans certaines familles, par exemple, on voit la mère et un ou plusieurs enfants mourir, successivement et dans un espace de temps relativement court (des mois ou des années), de tuberculcse pulmonaire, de méningite tuberculeuse ou de toute autre localisation de même nature, et, au contraire, le mari ou les autres enfants, que leurs occupations, leur jeune âge ou leurs études, tiennent longtemps éloignés de la maison, jouir d'une santé parfaite et ne point contracter les germes du mal.

Les faits de ce genre sont légion. Aujourd'hui, que nous les connaissons bien, ils deviendront de plus en plus rares en ce sens que, grâce aux progrès de la désinfection et de l'hygiène préventive, les victimes de ce fléau redoutable seront, nous en avons le ferme espoir, de moins en moins nombreuses.

C'est surtout l'enfant qui doit bénéficier de l'eflicacité des moyens prophylactiques ; car, plus il est jeune, plus il est de ce fait exposé au contage, soit que, ne marchant pas, il reste dans les bras d'une personne malade (nous avons vu les deux enfants de parents non tuberculeux succomber, l'une de tuberculose pulmonaire aiguë, l'autre de méningite tubercu-

(1) GranchfT, in Traité des maladies de l'enfance de MM. Grancher,Murfan etComby, Paris 1897, T. I, préface, pages III et suivantes.

leuse, parce que la bonne de la maison était atteinte de phtisie pulmonaire); soit que, marchant peu, il soit souvent sur les genoux ou dans les bras d'un membre de la famille (mère le plus souvent) ou d'un serviteur malade, comme dans le cas précédent; soit enfin que sa taille, d autant plus petite que son âge est njoins avancé, le mette plus directement en rapport avec les poussières soulevées, dehors par le vent, dedans par le balayage, et contaminées par les crachats de phtisiques. Ces poussières de crachat sont, on le sait, les agents ordinaires les plus puissants de transmission de la maladie.

Symptomatologie. — Bien des formes peuvent être revêtues par la tuberculose, chez l'enfant.

La tuberculose pulmonaire s'y rencontre, quoique peut-être moins fréquemment que chez l'adulte. Elle est, comme chez ce dernier, aiguë ou chronique, le plus souvent aiguë et fébrile.

Dans un cas, chez une fillette de 12 ans, nous avons observé la forme de phtisis ab hemoptoe, c'est- k- dire une toux opiniâtre suivie d'hémoptysies abondantes et répétées ouvrant la scène morbide. La mort survint, avec une fièvre élevée de 40* et 41% dans le courant de l'année où l'enfant avait été reconnue tuberculeuse. Cette enfant, la plus jeune de sa famille, habitait avec celle-ci un appartement occupé auparavant par une malade tuberculeuse. Elle fut seule atteinte. Les parents, qui se portent bien actuellement encore, c'est-àdire plusieurs années après (3 ou 4), ont depuis longtemps quitté ce logement.

D'un autre côté, nous observons depuis près de 9 ans une fillette, actuellement âgée de 16 ans, qui vient régulièrement passer l'hiver dans notre clinique et que nous envoyons l'été à la campagne. Elle appartient a l'assistance publique. Cette enfant porte, depuis 9 ans, des lésions pulmonaires que plusieurs de nos coUèfjues, à qui nous l'avons montrée, considèrent avec nous comme tuberculeuses. Cette enfant a eu, il y a 7 ans, dans le service, une méningite à lièvre intense, céphalalgie extrême, vomissements incoercibles, que mes aides et moi déclarâmes tuberculeuse et dont elle a guéri sans

qu'il lui en reste la moindre trace (1). Elle vient enfin d'avoir récemment de légères hémoptysies.

Elle est restée longtemps sans pouvoir nous fournir un seul crachat, comme cela a lieu pour beaucoup d'enfants. Ceux-ci, en elTet, crachent d ordinaire dans leur estomac.

Dans ces cas, notre savant collègue et excellent ami, M. le professeur Hutinel (de Paris», fait pratiquer, le matin, le lavage de reslomac, chez ceux de ses petits malades qu'il suppose atteints de tuberculose pulmonaire et il fait examiner bactériologiquement les mucosités, amenées ainsi par le tube de Faucher. Cela peut être utile dans bien des circonstances. Nous n'avons pas encore eu l'occasion d'y recourir, n)ais nous nous proposons de le faire, le cas échéant. Chez notre jeune malade, nous étions sur le point de l'employer lorsqu'elle put expectorer et recueillir quelques crachats, que nous avons examinés nous même et dont une partie fut envoyée au laboratoire des cliniques de l'hôpital suburbain, une autre à celui de bactériologie de la Faculté.

Notre collègue, M. le professeur Kodet, a bien voulu, dans cette circonstance, nous prêter son précieux concours. Toujours le résultat a été négatif et cependant les lésions pulmonaires bilatérales persistent encore. L'auscultation les révèle très nettement. On perçoit même des râles cavernuleux sur certains points.

Avec cela, la croissance s'est continuée, le poids augmente et la menstruation s'est établie depuis deux ans environ.

Nous persistons à croire, malgré tout, qu'il s'agit là d'une tuberculose pulmonaire encore f'ennée et ganglionnaire surtout, en dépit des râles cavernuleux auxquels peut donner lieu la simple dilatcltion bronchique.

D'ailleurs il n'est pas rare, après un ou plusieurs examens positifs chez l'enfant, qu'il s'en produise de nombreux négatifs.

(1) A la même époque nous avons vu guérir, dans noire service, un cas de méningite syphilitique. Depuis lors, plusieurs cas peu nombreux, non seulement de méningite, mais de péritonite tuberculeuse, ont truéri sous nos yeux, à notre grande surprise et à notre profonde satisfaction Ces cas sont très encourageants pour le pédiatre.

C'est ce qui a eu lieu pour un garçon ichthyosique de 12 ans, mort actuellement, qui, après un premier examen bactériologique positif, en présenta de nombreux négatifs pendant plusieurs mois, après quoi les bacilles reparurent en grand nombre dans les crachats, où on les vit désormais figurer régulièrement.

La méningite tuberculeuse est une des formes communes de la tuberculose chez l'enfant. On l'observe surtout à partir de Tàge de 6 à 7 ans, c'est-à-dire à partir du moment où il semble que le cerveau soit le siège d'un développement plus actif. C'esi aussi l'époque où la culture intellectuelle rend les fonctions de l'organe et, par suite, sa vascularisation plus intenses qu'auparavant. Nous auronsày revenir d'ailleurs.'

La péritonite tuberculeuse est aussi une forme assez fréquente de tuberculose dans l'enfance. L'infection digestive s'explique tantôt par l'ingestion d'aliments (viande, lait) provenant d'animaux tuberculeux, tantôt par les crachats tuberculeux passant, chez l'enfant en particulier, des bronches dans l'estomac et dans l'intestin.

Deux des formes assez fréquentes de la tuberculose infantile sont: la forme osseuse et, surtout, la forme ganglionnaire.

La forme osseuse comprend le mal de Pott (tuberculose vertébrale), certaines otites (carie du rocher), enfln quelques ostéites des côtes, des membres, du bassin, mais non pas toutes ainsi que nous l'avons dit plus haut.

La forme de beaucoup la plus commune chez l'enfant est, sans contredit, la foi^me ganglionnaire, que celle-ci prédomine ou siège exclusivement du côté du mésentère (adénopathie mésentérique tuberculeuse ou carreau), ou bien au contraire du côté de la trachée et des bronches (adénopathie trachéohronchique tuberculeuse). Cette dernière est peut-être plus fréquente chez l'adulte ; soit qu'elle existe comme localisation en apparence primitive et dominante ; soit qu'elle succède à la tuberculose pulmonaire et l'accompagne ou la complique, principalement à la dernière période (toux coqueluchoïde, vomissements alimentaires provoqués parla toux qui survient au moment des repas).

Cette localisation de la tuberculose peut aussi s'observer chez l'enfant, moins fréquemment toutefois. Car, ainsi que nous le verrons plus loin, Tadénopathie bronchique peut reconnaître, chez lui, les causes les plus communes et les plus variées ; beaucoup plus nombreux même sont les cas de ce genre, à cet âge.

11 est bon de se rappeler cependant que la tuberculisation des ganglions bronchiques survient souvent d'emblée, dans l'enfance, et sans qu'il existe la moindre lésion analogue du côté du poumon.

S'il est une forme banale de tuberculose ganglionnaire, c'est bien celle de la région cervicale. Ici encore, le diagnostic ne doit être déclaré tel. que lorsqu'on a pu mettre en évidence la véritable cause du mal, c'est-à-dire le bacille.

L'évolution dentaire, d'une part. Teczéma impétigineux de la face et du cuir chevelu, d'autre part, peuvent sans doute (le second surtout) servir de porte d'entrée au microbe tuberculeux ou faire éclore une tuberculose ganglionnaire et cervicale déjà latente, on ne doit point l'oublier ; mais, ils peuvent aussi aboutir à l'adénite, même suppurée, par infection commune et banale, simplement streptococcique, staphylococcique ou autre, sans que l'on soit autorisé à y voir la moindre trace de tuberculose.

Enfin la peau elle-même peut être atteinte de celle-ci, sous forme de lupus le plus souvent (voir plus loin maladies de la peau).

Diagnostic. — Le diagnostic n'est absolument certain que lorsque, dans l'expectoration ou dans les divers produits pathologiques, on a rencontré le bacille de Koch. Que de tuberculoses, locales ou générales, données comme guéries, ne sont, après tout, que des erreurs de diagnostic !

Nous ne voulons pas dire, par là, qu'il faille attendre le microbe spécifique pour diagnostiquer et agir, au contraire; mais on ne peut se flatter d'avoir guéri une manifestation tuberculeuse que lorsqu'on a réuni toutes les preuves matérielles établissant la véritable nature du mal.

Pronostic. — Le pronostic est toujours grave, quelle que

soit la forme ou la marche de la tuberculose en présence de laquelle on se trouve. La localisation de celle ci, en apparence la plus limitée et la plus bénigne, est susceptible, à un moment donné, de complications diverses et, surtout, d'extension ou de généralisation.

Traitement. — La prophylaxie consiste, sinon à isoler les tuberculeux, du moins à stériliser ou à détruire leurs déjections dangereuses, en particulier les crachats et la suppuration (cutanée, muqueuse, adénique, osseuse, etc.). Le meilleur moyen de stérilisation est encore le feu où l'on projette le contenu des crachoirs à sciure de bois, dans lesquels doit expectorer consciencieusement tout malade soucieux de l'intérêt de son voisinage immédiat et de ses semblables.

L'alimentation doit être aussi substantielle que possible. On a même pratiqué le gavage. La suralimentation est couramment utilisée.

La cure d'air, marin ou de montagne, dans les divers sanatoria, maritimes ou d'altitude, suivant la forme floride ou torpide, aiguë ou chronique, de la maladie, rendra parfois les plus signalés services.

Parmi les médicaments dont on peut faire usage, il en est un qui jouissait, il y a peu de jours encore, d'une vogue qui semblait bien méritée, c'est le cacodylate de soude, que l'on pouvait donner en injections hypodermiques, comme chez l'adulte, en préparations pharmaceutiques liquides (solution, potion, sirop) ou solides (granules, pilules, etc.) (1). On lui préfère actuellement le métharsinate bisodique.

L'huile de foie de morue, les phosphates de chaux, peuvent, à un moment donné, répondre à des indications particulières.

(1) Voir, en ce qui concerne le cacodylate chez l'enfant, les observations, rie mon service, qui figurent dans la llièse de M. le D' Péraldi, Montpellier 1900.