XXV. — Diphtérie

Définition. — La diphtérie est une maladie contagieuse et toxique due au microbe de Klebs-Lôffler.

Elle peut revêtir plusieurs formes et affecter plusieurs localisations. Elle est muqueuse, comme dans l'angine couenneuse et le croup, ou cutanée, à la suite, par exemple, d'applications vésicantes chez un diphtérique.

Etiologie. — En dehors du microorganisme spécifique, sus-indiqué, il est certaines conditions, particulières ou générales, qui favorisent l'éclosion de la diphtérie.

Le jeune âge y prédispose de la façon la plus remarquable, aussi cette maladie est-elle presque exclusive à l'enfance, bien que l'adolescence n'en soit pas absolument à l'abri.

La diphtérie aviaire semble avoir quelque analogie avec la diphtérie humaine, à supposer même qu'elles ne dérivent pas Tune de l'autre, ce que certains auteurs sont portés à admettre.

Symptômes. — Quelle que soit la localisation observée (angine diphtérique, croup, diphtérie cutanée), ce qui caractérise la diphtérie, c'est la fausse membrane blanche et couenneuse, formée en grande partie de fibrine et contenant, surtout dans sa partie profonde, le microbe caractéristique.

Parfois les surfaces, qui en sont le siège, deviennent rouges ou noirâtres, par hémorrhagie ou par gangrène. De là le nom d'angine gangreneuse donné à certaine forme de la diphtérie, localisée à l'isthme du gosier ou à 1 arrière-gorge.

Ses symptômes, à part ce qu'elle a de spécifique, sont ceux des diverses localisations quelle présente.

C'est ainsi que l'angine s'accompagne d'un certain degré de tuméfaction des parties atteintes et de dysphagie, par fonctionnement douloureux de celles-ci. La fièvre elle-même, plus ou moins intense, s'allume. C'est ce qui a permis à Roger de décrire tiois formes de diphtérie (hypertoxique, toxique et hypotoxique). La fièvre, dans ce dernier cas, est

rarement intense. Elle peut être très faible, 38», 3S°5, eu même nulle 3To et au-dessous.

l.e croup est la localisation de la diphtérie au larynx. Il se révèle par une gène plus ou moins grande apportée à la respiration et surtout par un bruit laryngien, renouvelé à chaque inspiration et à chaque e.xpiration. On observe assez souvent du tiraue et du rornnge dus, le premier, à l'effort inspiratoire et à l'obstacle laryngien qui, empêchant l'air de pénétrer librement dans les poumons, permet la dépression des parties molles du cou, lesquelles à chafjue inspiration semblent vouloir pénétrer dans le thorax; le second, au bruit particulier déterminé par le passage de l'air à travers la glotte rétrécie ou en spasme, œdémateuse parfois, toujours plus ou moins obstruée par les fausses membranes.

Une toux rauque et fêrine, caractéristique, accompagne généralement le croup. On la reconnaît aisément lorsqu'on l'a déjà plusieurs fois entendue et, malgré certaines analogies que présente avec elle celle de la laryngite striduleuse ou faux croup, on l'en distingue, avec un peu d'habitude, assez facilement.

De temps à autre quelque fausse membrane est expulsée et permet de consolider le diagnostic, au cas où il serait encore hésitant. Il est rare d'ailleurs que la gorge ne soit pas, en un point quelconque, le siège de productions diphtériques (angine), dont l'examen clinique et bactéiiologique lève rapidement tous les doutes, s'il en existait encore.

Le croup, qui est généralement descendant c'est-à-dire habituellement consécutif à une anginediphtériqiie, est quelquefois ascendant c'est-à-dire développé à la suite d'une bronchite de même nature, ainsi que nous en avons observé et guéri un cas fort remarquable. Dans ce dernier, l'examen bactériologique, fait par nous, fut des plus probants. H s'agissait d'une fillette de o ans qui, plusieurs jours avant son croup, expulsait des fausses membranes représentant la forme des bronches et de leurs ramifications.

Pour peu que persiste la gêne respiratoire, Vasphyxie ne tarde pas à se produire et le petit malade succombe'le plus

souvent par suite de cette complication, plus encore que par celle de la diphtérie elle-même. De là l'hypothermie, l'anesthésie même, survenant à un moment donné, le calme relatif succédante l'agitation, la pâleur et la cyanose se substituant à la congestion faciale et aux yeux saillants du début.

La diphtérie peut tuer aussi par intoxication. Si ie microbe spécifique, en effet, ne pénètre pas dans le sang ni dans les divers tissus, il y déverse une toxine extrêmement active qui peut produire la mort par son action sur le cœur et le système nerveux, action énergique au premier chef comme on peut en juger par les cas de syncope mortelle survenant même après l'emploi du sérum antidiphtérique, mais aussi par les diverses paralysies diphtériques observées et décrites jusqu'à ce jour.

Celle du voile du palais et du pharynx, outre qu'elles sont les plus fréquentes, sont aussi les plus redoutables par les complications qui peuvent en résulter (dysphagie, alimentation difficile, passage du bol alimentaire dans le larynx, asphyxie, gangrène des bronches ou du poumon, etc., etc.).

Sur la peau dénudée de son épiderme (condition indispensable à la production de la diphtérie cutanée) et par un vésicatoire le plus souvent, les manifestations pathologiques sont tout à fait identiques à celles que nous avons décrites du côté des muqueuses.

On a voulu distinguer une diphtérie muqueuse et une diphtérie cutanée (Bouchut). L'on a eu raison, pensons-nous, mais l'on n'a pas suffisamment insisté, à notre avis, sur les motifs des dissemblances. qu'elles présentent entre elles et que nous trouvons tout entières dans la différence des tissus envahis ^peau dans un cas, muqueuse dans l'autre).

Les complications rénales (néphrite albuminurique) et cardiaques (myocardite) doivent être attentivement surveillées et traitées.

Diagnostic. — La pseudo-membrane d'une part, le bacille de Klebs-Lœffler d'autre part, sont les éléments indispensables à un bon diagnostic. Nous devons ne point oublier toutefois que ce microbe a été trouvé dans la bouche de sujets sains.

C'est surtout quand le diagnostic clinique sera corroboré par l'examen bactériologique qu'on aura toutes chances de ne pas se tromper.

Pronostic. — Le pronostic est toujours grave ; car, malgré les immenses progrès réalisés de nos jours dans le traitement de la diphtérie et du croup, il n'en est pas moins vrai qu'en raison des complications qui peuvent survenir (bronchopneumonie, gangrène, paralysies), comme aussi de la résistance de certains cas au traitement spécifique (ce que l'on explique par des associations microbiennes : streptocoques, microbe Brisou, venant s'ajouter au bacille de Lœffler), on n'est jamais sûr, d'avance, d'obtenir un résultat certainement favorable, il faut aussi, dans certains cas, tenir compte de l'ancienneté du mal et, par suite, du degré d'intoxication ou d'asphyxie qui en résultent déjà au moment où l'on intervient.

Traitement. — Avant les remarquables découvertes de la bactériologie et de la médecine expérimentale en matière de diphtérie, le traitement de celle-ci était vague et consistait surtout dans l'emploi de toniques et excitants généraux (perchlorure de fer, alcool, quinquina, à l'intérieur). Le croup n'était justiciable que de la trachéotomie inventée par Trousseau, moyen que nous avons si souvent vu réussir entre les mains de notre regretté maître, le professeur agrégé Bourdel, qui, un des premiers, y eut recours et le fit connaître à Montpellier (1).

En applications locales, le perchlorure de fer avait été donné presque comme spécifique par Trousseau. Le chlorate de potasse, recommandé par certains auteurs, était tout à fait proscrit par d'autres. La médication vomitive, méthodiquement appliquée, nous avait personnellement rendu des services dans un cas où nous nous attendions tous les jours à pratiquer la trachéotomie (2).

(1) A. Bourdel, Oe la trachéotomie dans le croup (Acad. des sciences et lettres de Montpellier, 1863).

(2) L. Baumel, Angine diphtérique, in Maladies de l'appareil digestif. T. i, 1888, p. 121.

Aucun de ces moyens, auxquels nous ajouterons le tubage du larynx (inventé depuis longtemps par Bouchut, mais dont le succès n'a été assuré qu'à son retour d'Amérique où il a été perfectionné par 0'D\Yyer), ne doit être rejeté systématiquement.

De tous le meilleur, incontestablement, consiste dans l'usage des injections de sérum antidiphtérique, à raison de cinq ou dix centimètres cubes l'une, que l'on répète deux et trois fois par jour s'il y a lieu, suivant la gravité du cas et l'âge de l'enfant.

C'est à Behring et à Roux que nous devons la découverte de ce sérum. Grâce à lui, la mortalité par diphtérie, qui était excessive avant son emploi, est tombée notablement.

Ce sérum est celui du sang d'un cheval, à qui l'on a injecté de fortes doses de toxine diphtérique et dont on a obligé ainsi l'organisme à former une quantité plus ou moins considérable d'antitoxine, laquelle se retrouve surtout dans le sérum du sang de l'animal traité.

Mais, ainsi que nous l'avons dit plus haut, les divers moyens anciennement employés peuvent être encore utiles, dans certains cas particuliers, concurremment avec les injections sous-cutanées de sérum antidiphtérique.

Celles-ci peuvent être suivies, à court intervalle ou à distance plus ou moins grande, de diverses complications. Nous citerons, parmi les principales, l'albuminurie ; mais aussi, certaines éruptions scarlatiniformes ou rubéoliformes, le plus souvent bénignes, qui surviennent parfois immédiatement après l'injection, d'autres fois 10 ou 12 jours après, et qui pourraient être prises pour les fièvres éruptives auxquelles elles ressemblent, surtout en l'absence de toutcommémoratif. Les paralysies diphtériques n'offrent pas d'indication différente de celles des paralysies en général (V. plus loin).

XXVI, — Syphilis

Définition. — On désigne sous le nom de syphilis une maladie vénérienne, contagieuse etdiathésique. Chez l'enfant, elle peut être héréditaire ou acquise.

Etiologie. — Un microorganisrae paraît être la cause de cette maladie transmissible, non seulement par hérédité (syphilis conceptionnelle, syphilis héréditaire) c'est-à-dire pendant la vie intra-utérine, mais au moment de la naissance (syphilis congénitale) et même après, par le sein d'une nourrice syphilitique ou par les ustensiles de ménage (cuiller d'un adulte ou d'un enfant malade), comme aussi par les jouets (sifflets, trompettes); enfin, par les rapports sexuels, parfois très précoces. Nous avons rapporté le fait d'un enfant de quatre ans ayant contracté, dans ces conditions, un chancre induré du prépuce (1).

Sijmptomatologie. — C'est Parrot (2) qui nous a, le premier, magistralement décrit les symptômes et les formes de la syphilis héréditaire. La forme la plus précoce de la syphilis héréditaire est, d'après lui (à part la mort intra-utérine du fœtus, la macération de celui-ci, les divers avortements ou accouchements prématurés qui se répètent plus ou moins), le pemfîhigus de la plante des pieds et de la paume des mains, qui s'observe peude jours après la naissance. Il est caractérisé par de grosses bulles contenant un liquide transparent ou légèrement louche et reposant sur une surface rouge, plus étendue, qui les entoure à leur périphérie.

Une des formes précoces de la syphilis héréditaire est aussi le corijza syphilitique et la pseudo-paralysie de Parrot ou achondroplasie.

Le premier est caractérisé parl'enchifrèneraent intense et persistant, l'obturation plus ou moins complète du nez, et

(1) L. Baumel. Syphilis in Leçons cliniques sur les maladies des enfants. Paris, Masson, 1893.

(2) Parrot. La syphilis héréditaire et le rachitis. Masson, Paris, 1886.

surtout par récoulement, s'effectuant à travers les narines d une façon à peu près continue, d'un pus sanieux, épais et jaunâtre, parfois sanguinolent; d'où éry thème, sinon ulcération, de la lèvre supérieure, résultant de cet écoulement lui-même.

La respiration est parfois bruyante. Lenfant respire le plus souvent par la bouche; de là, une difficulté assez grande pour téter.

C'est grâce à ce coryza que nous fûmes, dans un cas relatif à un enfant de deux mois entré dans notre service, mis sur la voie de la véritable nature delà pseudo-paralysie qu'il présentait et qui était surtout marquée aux membres supérieurs.

impotence fonctionnelle de ceux-ci, douleur provoquée par les mouvements de flexion ou d'extension qu'on leur imprimait, fine crépitation perçue^ dans le loisinage du coude, par la main qui l'embrassait pendant que, de 1 autre, on faisait mouvoir l'avant- bras : tels sont les symptômes habituels de la maladie de Parrot, que nous constatâmes très nettement dans ce cas (1). Le diagnostic de nature fut d'ailleurs confirmé par les renseignements recueillis.

C'est dans les premiers mois de la vie qu'elle se manifeste d'ordinaire. Le cartilage juxta-épiphysaire se sépare de la diaphyse et de l'épiphyse, d'où cette crépitation fine, perçue au moment où sont produits artificiellement, à ce niveau, les mouicements anormaux proYoqués par les tentatives de flexion ou d'extension imprimées aux membres.

Les membres inférieurs, comme les supérieurs^ peuvent être atteints, principalement au genou.

Certains arrêts de développement du cerveau ou de la moelle, nous le verrons plus loin, de la boite crânienne même (idiotie, imbécillitéj (2), semblent reconnaître pour cause la syphilis infantile, il est une forme particulière du crâne que

(1) Voir cette observation dans la thèse de M. le D' Fornari sur la Maladie de Parrot. iMontpellier, 1900.

(2jL. Baumel et H. Coustan. — L'hérédo-syphilis à forme viscérale, principalement cérébrale, chez l'enfant. In ^ouv. Monlp. med.,19uO. Voir aussi Moncorvo, Sclérose muUiioculaire chez les enfants. Paris, Berthier, 1884.

Parrot considère comme de nature syphilitique : c'est le crâne natiforme, qui ressemble assez à des fesses (nates\ représentées par les bosses pariétales fortement prononcées et séparées par une dépression ou gouttière médiane, correspondant à la suture sagittale.

M. Lannelongue a décrit aussi un tibia syphilitique, en forme de sabre de cavalerie, que l'on pourrait prendre pour un tibia rachitique. Parrot, on le sait, donne cette origine à la plupart des cas de rachitisme (1). Il y a certainement beaucoup d'exagération dans cette manière de voir.

En ce qui nous concerne, nous avons signalé depuis longtemps, dans le rachitisme (voir plus haut), l'existence d'os tantôt èpaisns, tantôt amincis, dans leur ensemble, en même temps que déviés. Les premiers seraient-ils plutôt d'origine syphilitique, les seconds d'origine simplement rachitique ou ostéomalacique? Y aurait-il là une différence tenant à l'âge du sujet ou à la période de son développement? C'est ce que l'avenir nous apprendra peut être un jour. C'est ce que nous ignorons, dans tous les cas, actuellement.

Mais, on le comprend aisément, toutes ces diverses manifestations osseuses, principalement du côté des membres, n'ont lieu qu'un certain temps et généralement plusieurs années après la naissance.

Lorsqu'un enfant, syphilitique héréditaire, a échappé au pemphiQUS des extrémités et à la maladie de Parrot, il est bien rare qu'il échappe à une manifestation cutanée, de même nature, qui frappe surtout les membres inférieurs et principalement leur face postéro-interne. Cette éruption papulosquameuse, formée de taches généralement circulaires et de couleur jambon fumé, survient, d'après Parrot lui-même, vers l'âge de 2 ou 3 mois; parfois se produisent de véritables ulcérations, de même forme, à fond grisâtre.

Elle est due à la macération de ces parties, parles urines et les matières fécales, mais aussi à la perturbation apportée à la nutrilion générale parle début même deVécolution dentaire

(i) Parrot. Loco citato.

(évolution intra-maxillaire). Les premières dents sortent, d'ordinaire, entre le o' et le 6* mois.

Toujours, chez l'enfant même avancé en âge (10, 12, lo ans), en présence d'une tumeur quelconque, d'une ostéite ou ostéo- arthrite, d'une méningite, d'une paralijsie (hémiplégie, etc.). on doit songer à la syphilia héréditaire, qui, précoce souvent, est parfois tardive, ainsi que nous l'enseigne, depuis longtemps, M. le Professeur A.Fournier (1).

Certain jour, une mère conduisit à ma consultation de l'hôpital général, son fils, âgé de 4 ans. porteur d'une tumeur, aussi grosse qu'un œuf de poule, non fluctuante et siégeant sur un des côtés de l'abdomen. Elle était décidée à faire opérer son enfant. Or, la tumeur disparut, totalement et rapidement, grâce à l'emploi de l'iodure de potassium que je lui prescrivis.

Là ne se bornent pas les manifestations de la syphilis, même héréditaire, chez l'enfant. Des ulcérations blafardes, observées sur les lèvres, pi'incipalement aux commissures, mais aussi parfois sur leur bord libre qu'elles creusent plus ou moins profondément, peuvent mettre facilement sur la voie du diagnostic.

11 en sera de même de certains engorgements ganglionnaires cervicaux, de la nuque en particulier. Enfin, toutes les fois qu'on se trouve, en pédiatrie, en présence d'une lésion parenchymateuse {hépatique, rénale, splénique, cérébro-spinale, cardiaque même, pulmonaire. xoive pancréatique) on doit encore songer à la syphilis héréditaire possible.

L'enfant syphilitique peut, si le sein de sa nourrice (autre que sa mère) est tant soit peu ulcéré ou gercé, lui donner la syphilis, dont la première manifestation est le chancre induré du mamelon. L'accident primitif peut siéger dans la bouche, si la syphilis est transmise, de l'enfant à la nourrice, par les instruments de vaisselle (cuiller, etc.)

Quant à l'enfant, s'il est atteint de syphilis acquise et non

(1) A. Fournier. La syphilis héréditaire tardive, Paris, Masson,

héréditaire, la maladie évolue, dans ses traits généraux et ses périodes principales, comme chez l'adulte.

L'accident primitif (chancre induré) peut siéger même sur la lèvre, comme nous l'avons observé dans un cas. La roséole, les plaques muqueuses et tous les accidents, non seulement primitifs et secondaires, mais même tertiaires et quaternaires, peuvent successivement survenir. Le chancre peut être intra-buccal, même chez l'enfant, ce qui rend le diagnostic de l'accident primitif souvent difficile, sinon impossible.

Un enfant de 12 ans, frère du précédent, se présente un jour à notre consultation avec des plaques muqupuses dans la bouche. Ecolier, d'une sagesse exceptionnelle, il appartenait à une famille d'honnêtes ouvriers, composée de 8 personnes : le père, la mère et six enfants. Nous n'avons pas pu trouver, dans ce cas, l'origine de la syphilis ailleurs que dans le fait de boire, à l'école, sans intermédiaire (bol) et directement au robinet, là ou un syphilitique, enfant ou adulte, avait dû boire avant lui. De là la nécessité, d'après nous, de faire usage, dans les écoles et à ce point de vue, d'une timbale en argent, fixée à la fontaine à l'aide d'une chaînette et que l'eau, par sa propre chute, lave avant que l'on s'en serve, tandis que la surface externe du robinet n'est nullement lavée et qu'un virus, déposé sur cette face par des lèvres syphilitiques, ne peut qu'être recueilli, dans toute son intégrité et avec toute sa virulence, par des lèvres vierges qui viennent ensuite s'y accoler, sans lavage préalable.

Ce qu'il y a de certain, c'est que la mère de cet enfant, le nourrisson qu'elle allaitait et dont nous venons de parler plus haut, enfin une sœur de 18 ans (4 personnes sur 8 dont se composait la famille), contractèrent la maladie. Notre énergique intervention nous permit de borner là l'extension, déjà trop considérable, du mal.

Diagnostic. — Toutes les formes que nous avons signalées sont, avec un peu d'habitude, faciles à reconnaître. Il est un point toutefois sur lequel nous devons insister. C'est qu'un simple soupçon ne suffit pas, en pédiatrie, pour permettre le

diaqnostic de syphilis héréditaire ou acquise. C'est ainsi que, sur des enfants de filles-mères, nous avons vu souvent porter ce diagnostic, sur la simple existence (chez le nouveau-né surtout) d'un banal érythème interfessier, s'étendant aux deux membres inférieurs, résultant de la macération urinaire ou fécale (principalement dans la diarrhée verte) et occupant, pour ce seul motif, le siège de prédilection des manifestations propres à la syphilis héréditaire, dont nous avons parlé plus haut.

Dans le cas de simple érythème, celui-ci envahit d'abord les parties saillantes de la peau. Les parties situées dans les plis plus ou moins profonds qu'elle forme sont indemnes pendant un certain temps. Ces espaces fussent-ils envahis, on ne confondra jamais une rougeur uniforme et plus ou moins généralisée de la région sus-indiquée avec une éruption spécifique, discontinue, portant le cachet indélébile et comme la signature propre de la syphilis.

Pronostic. — Le pronostic est toujours grave en matière de syphilis, à plus forte raison quand il s'agit de syphilis infantile.

Les formes les plus précoces (pemphigus, maladie de Parrot) sont cependant les plus redoutables. La première surtout est généralement mortelle.

Si la maladie guérit actuellement, il ne faut pas moins compter avec la possibilité de ses conséquences graves et plus ou moins lointaines.

Traitement. — Le traitement ne diffère que parles doses de ce qu'il est chez l'adulte. L'onguent napolitain en frictions quotidiennes, le mercure à l'intérieur principalement sous forme de liqueur de Van Swieten (20 gouttes la première année, 40 la seconde, etc.) ou de sirop de Boutigny (dose, suivant l'âge, d'une à plusieurs cuillerées à café dans les 24 heures), enfin Tiodure de potassium (de 10 ou 15 centigrammes à 1 gramme et plus), dans le lait ou en solution avant les tétées, sont les moyens habituellement dirigés contre la syphilis infantile.

Pour rendre le maDiement de la liqueur de Van Swieten plus facile, nous prescrivons la solution suivante :

Liqueur de Van Swieten. . 10 grammes. Eau 90 »

que l'on donne, à raison d'une demi-cuilIère à café dans du lait ou seule immédiatement avant la tétée chez le nourrisson, quatre fois par jour et toutes les 6 heures.

Chaque demi-cuillère à café correspond à 5 gouttes de liqueur.