II. - Otite

Définition. — Votite est l'inflammation de l'une des trois oreilles : interne, moyenne ou externe.

De toutes la plus fréquente, chez l'enfant, est Votite suppurée externe, qui porte sur le conduit auditif de même nom ; vient ensuite, comme fréquence, Votite moyenne ou de la caisse du tympan, qui se révèle parfois, comme la précédente, par Un écoulement purulent se faisant jour au dehors par le conduit auditif externe ; puis, Votite interne, conséquence habituelle de l'une des deux premières et surtout de l'otite moyenne. Elle est à la fois la plus grave et, fort heureusement aussi, la plus rare.

Etiologie. — La malpropreté, l'accumulation de cérumen, la présence de corps étrangers, mais aussi l'eczéma de dentition, sont les causes les plus habituelles de l'otite suppurée externe.

L'otite moyenne s'observe parfois, sans doute, à la suite d'une otite externe, aiguë ou chronique et négligée, mais le plus souvent, au contraire, à la suite d'une angine, aiguë ou chronique, de la rougeole, de la fièvre typhoïde, de la grippe, de la pneumonie, comme au cours de ces maladies. C'est généralement par l'intermédiaire de la trompe d'Eustache que s'effectue l'infection. On est appelé, par conséquent, à y rencontrer les microbes les plus divers, le plus souvent même des associations microbiennes, où dominent surtout le streptocoque et le staphylocoque.

Symptomatologie. — Pour l'otite suppurée externe, ce qui met sur la voie du diagnostic c'est l'écoulement purulent, faible ou abondant, qui se fait jour à l'extérieur de l'oreille, c'est-à-dire à la conque même de celle-ci.

Liquide et plus ou moins épais, mais fluide, dans certains cas, il est constitué par de véritables concrétions croùteuses dans certains autres. C'est à l'abondance variable de l'écoulement que sont dus ces deux aspects différents.

Dans l'otite moyenne aiguë, les symptômes que l'on observe sont un peu analogues à ceux de la méningite (céphalalgie, vomissements, délire, fièvre, etc.). Toutes les fois que, dans l'une des maladies précitées (pneumonie, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, angine, etc.), nous verrons survenir ces symptômes et surtout de l'otalgie, de la surdité ou sim-

plement des bourdonnements d'oreille, avant de songer à une méningite spécitique, sans otite intermédiaire, nous devons penser, au contraire et tout d'abord, à celle-ci.

Un examen attentif nous permettra souvent de la dépister de bonne heure et de la traiter en conséquence, avant que ne se produisent, spontanément, la perforation du tympan et l'évacuation de pus, sanguinolent ou non, par l'oreille externe, solution favorable la plus habituelle et la plus normale.

Nous avons vu, même dans ces cas, se cicatriser parfois, ultérieurement, la perforation tympanique et disparaître la surdité, souvent faible. qui en résulte. On met cette perforation facilement en évidence, quand elle existe, en faisant soufïler le malade (bouche fermée et nez clos). L'air expiré, passant alors par la trompe d'Eustache et trouvant une issue du côté du tympan, s'y précipite, produisant tantôt un simple soutlle plus ou moins rude, tantôt un véritable gargouillement, suivant qu'il ne rencontre point, sur son passage, de liquide purulent ou qu'il en traverse au contraire une quantité plus ou moins notable.

Il ne faut pas recourir trop souvent à ce procédé d'exploration.qui s'oppose, on le conçoit sans peine, à la cicatrisation de la déchirure tympanique.

Dans<!es conditions, un écoulement purulent de l'oreille externe peut se rattacher à l'existence d'une otite moyenne ou, comme nous l'avons vu plus haut, être simplement symptomatique d'une otite externe. Le diagnostic différentiel sera basé sur l'existence ou non de la perforation tympanique.

Aussitôt celle-ci produite, dans une otite moyenne aiguë, la plupart des symptômes, propres à cette dernière et que nous avons signalés précédemment, disparaissent généralement assez vite. Seule, la surdité unilatérale, qu'il ne faut pas négliger de rechercher dans ces cas, persiste encore quelque temps ou s'accuse davantage, soit momentanément, soit même définitivement.

Dans l'otorrhée chronique, pour savoir s'il s'agit d'une otite externe ou dune otite moyenne, il est toujours besoin d'être fixé, nous l'avons dit, sur l'existence ou non de la per-

foration du tympan. Quant à la dureté de l'ouïe, elle peut tenir, même avec une otite externe, à l'oblitération du conduit, soit par tuméfaction des parois, ce qui est rare (abcès, polype, etc.), soit, ce qui est beaucoup plus fréquent, par la présence de pus ou de liquide injecté, parfois même de coton oublié à l'intérieur du conduit auditif externe.

Complications. — 11 n'est pas rare de voir des accidents méningitiques aigus survenir, chez un enfant déjà atteint d'otorrhée simple ou double. Ils sont habituellement la conséquence d'une carie du rocher et de la propagation de l'intlammation ou, pour mieux dire, de l'infection (tuberculeuse le plus souvent ou même banale) aux méninges et au cerveau lui même (oto-méningite).

Diagnostic. — Le diagnostic des otites externe et moyenne se trouve suffisamment indiqué dans ce qui précède, pour que nous n'ayons pas à y revenir, ici, d'une manière plus spéciale.

Pronostic. — Le pronostic d'une otite, même externe, à plus forte raison moyenne ou interne, est assez sérieux.

Toute otite constitue un danger pour la vie de l'enfant, sinon toujours immédiatement, du moins dans un avenir plus ou moins éloigné, si un traitement précoce et intelligent ne parvient à l'en débarrasser rapidement. Il faut se métier, à ce point de vue, des otorrhées, simples et surtout doubles, qui s'éternisent.

Indépendamment de l'existence du petit malade, ainsi menacée, le pédiatre ne doit pas perdre un instant de vue la fonction de l'organe, d'autant plus compromise que la maladie est plus ancienne.

De toutes façons, on le voit, il y a indication à agir vite et énergiquement.

rrai/e?nmf. — Le traitement consiste: 1" à déterger.à l'aide d'injections boriquées par exemple, l'oreille, externe ou moyenne, de tout liquide purulent. Ce sera facile, en général, pour l'oreille externe. Dans l'otite moyenne, l'insutïlation spontanée de la trompe d'Eustache (voir plus haut), son cathétérisme, des insufflations d'air stérilisé avec la poire

dePolitzer, enfin des injections, boriquées ou autres, avec la sonde d'Itard, etc., pourront être de la plus grande utilité.

Toutes les dermatoses du conduit auditif externe (abcès, furoncles, eczéma surtout) devront être traitées avec le plus grand soin et guéries le plus rapidement possible.

Sur les ulcérations, de la vaseline boriquée ; contre le psoriasis syphilitique, une pommade au calomel, seront des plus utiles.

L'arrachement des polypes de ce conduit, l'ablation des corps étrangers, des masses de cérumen, des bourdonnets de coton oubliés parfois depuis des années, devront être effectués sans retard. Les pansements secs trouveront aussi leurs indications spéciales.

Il sera bon d'ajouter, à ces divers traitements locaux, certaines médications générales : antisyphilitique, antiscrofuleuse, antituberculeuse, dépurative. suivant les cas.

3-e SECTION. — MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF L — Stomatites

Définition. — On désigne, sous le nom de stomatite, l'inflammation de la muqueuse buccale.

On en distingue surtout deux sortes, chez l'enfant, ce sont : la stomatite simple, la stomatite ulcéro-membraneuse. On pourrait y ajouter la stomatite médicamenteuse ou toxique, ainsi que la stomatite gangreneuse, qu'il ne faut pas confondre absolument avec le noma ou gangrène de la bouche.

La stomatite simple est une maladie fréquente dans l'enfance, soit qu'on la considère chez le nouveau-né, soit qu'on l'envisage à une période plus avancée de la vie, chez le nourrisson, par exemple, à partir de 5 ou 6 mois ou chez l'enfant plus grandet, surtout de 5 à 16 ans.

Etiologie. — Dans ces deux derniers cas, la dentition joue

le plus grand rôle au sujet de sa production. Kt, même à ce point de vue, il est bon de distinguer la stomatite due à l'évolution dentaire, intra et extra-maxillaire, ou à l'éruption de la dent. Cette stomatite est généralement des plus simples.

Mais l'inflammation de la muqueuse buccale peut également tenir à la carie des dents qui sont à remplacer, carie qui précède et favorise leur chute. Dans ce cas, étant donné que le traumatisme ou l'inflammation de la gencive se produit dans des conditions différentes de celles de tout à l'heure, dans un milieu où pullulent les micro-organismes (1) et à la faveur de fragments de dents plus ou moins acérés qui en sont chargés, on voit souvent la stomatite facilement accompagnée d'abcès gingivaux, quelquefois même de véritables traumatismes des joues par interposition de la face interne ou nmqueuse de celles-ci entre les deux arcades dentaires. Ainsi s'effectue non seulement la plaie traumatique, d'où souvent sphacèle de la muqueuse, mais encore son ensemencement infectieux, qu'entretient et aggrave le mauvais état ordinaire delà bouche, dans ces conditions. Nous faisons allusion, non seulement à la gingivite elle-même, mais aux fermentations, normales ou pathologiques, dont le milieu buccal et la surface des dents sont le siège.

Nous avons observé plusieurs cas de ce genre, avec haleine très fétide et aspect gangreneux ou pultacé, qui nous ont paru répondre mal aux descriptions classiques, parmi lesquelles on ne trouve point signalés des faits de cet ordre.

Nous nous sommes demandé, à leur sujet, s'il ne fallait pas voir là la stomatite ulcéro-membraneuse de Bergeron, que nous n'avons, en revanche, jamais rencontrée et dans la description de laquelle ne figurent, ni l'étiologie que nous invoquons pour les quelques cas de stomatite auto-traumatiqueet auto-infectieuse qu'il nous a été donné d'observer, ni, mieux

(1) L. Haumel. Leçons sur les Maladies de l'Appareil digestif. Tome II. Montpellier Goulet. Paris. Masson 1889. Micro-organismes de la bouche, d'après Vignal (en note, pages 46 et 47).

encore, la stomatite gangreneuse ou stomacace maligne, englobée à tort selon nous, en raison de sa pathogéiiie spéciale, dans le noina ou gangrène de la bouche.

La stomatite simple est aussi fréquente chez le nouveau-né qu'à un âge plus avancé. C'est ce que ne disent pas sufïisamment, à notre avis, les traités de pédiatrie.

Ses causes les plus habituelles sont : l'ingestion de liquides, chauds ou froids et plus ou moins sucrés (café, tisanes, lait, etc.), autres que le lait maternel ou de la nourrice, comme aussi les divers traumatismes de la muqueuse provoqués par des efforts de succion, violents et répétés, sur un sein ulcéré (fissures, etc.), mal conformé (en cupule, en bouton de manchette) ou dont la sécrétion lactée est faible.

Ce dernier fait se voit journellement, surtout chez des primipares, qui, nourrices insuffisantes pendant les premières semaines ou les premiers mois de la vie de leur nourrisson, deviennent suffisantes, par la suite, au fur et à mesure que celui-ci, plus âgé et plus fort, a besoin cependant d'une source de lait plus abondante. Un retard, dans l'établissement de la fonction (mammaire) régulière et normale, est la seule explication plausible à donner de ces faits exceptionnels, mais, encore, assez fréquents.

L'usage de téterelles (bouts de fioles, tétines) dures ou malpropres produit aussi, facilement, la stomatite.

En fait de stomatite médicamenteuse ou toxique, nous citerons, uniquement, la stomatite mercurielle.

Symptômes. — La stomatite simple se manifeste par une rougeur plus ou moins intense, parfois limitée à une partie de la bouche, aux gencives en particulier (gingivite) ; mais aussi, par un état saburral de la langue qui peut être ou non rouge à la pointe et sur les bords ; quelquefois même par du muguet, ainsi que nous le verrons plus loin.

On se tromperait fort si l'on cherchait, partout et toujours, une rougeur plus ou moins vive et généralisée à toute l'étendue de la cavité buccale ou même limitée à la pointe et aux bords de la langue.

Les quelques symptômes que nous venons d'indiquer.

coexistant le plus souvent avec certains troubles gastrointestinaux et, sinon avec des vomissements et de la diarrhée verte, du moins avec de l'anorexie et des évacuations alvines plus liquides et plus fréquentes qu'à l'ordinaire (3 ou 4 en moyenne dans les 24 heures), suffiront à faire porter le diagnostic de stomatite simple et légère.

Généralement, à ces symptômes s'ajoutera aussi une haleine un peu forte ou même un peu fétide, d'une manière permanente et plus particulièrement encore au réveil.

Quant à la stomatite mercurielle, elle est caractérisée par une salivation extrêmement abondante et par un liseré hlancliàtre occupant le bord libre des gencives, parfois même par de la fiècre.

Diagnostic. — Les doutes et les hésitations, que l'on pourrait avoir à porter le diagnostic de stomatite simple dans l'âge le plus tendre, n'existeront plus au contraire et n'auront plus de raison d'être lorsqu'on se trouvera en présence d'enfants plus avancés en âge, principalement au-dessus de 5 ans. Car, les symptômes que nous a\'ons énumérés ci-dessus sont alors beaucoup plus marqués. La salivation, le liseré gingival, les commémoratifs, feront porter le diagnostic de stomatite mercurielle, que nous avons vu confondre (chez un rachitique de 14 ans, traité comme syphilitique et qui avait de la fièvre) avec la fièvre typhoïde ou la colibacillose, pour lesquelles on l'avait envoyé dans notre service.

Pronostic. — Autant la stomatite simple inspire peu d'inquiétude, à tort généralement ; autant la stomatite gangreneuse, à haleine fétide et repoussante, en inspire beaucoup, à tort également.

C'est à peine, en effet, si l'on diagnostique l'une tandis que l'autre se révèle, à distance, à l'observateur même le moins attentif ou le plus inexpérimenté.

Or la première, que l'on observe chez des sujets très jeunes et dans les premiers temps de la vie pour ainsi dire, qui s'accompagne si fréquemment de muguet et de troubles gastro-intestinaux, au moment où les acquisitions journalières en poids doivent être les plus fortes (25 à 30 grammae par

jour) et où l'organisme est le plus faible, doit être tenue pour plus redoutable que la seconde. Elle nécessite, de la part du pédiatre, non seulement de la rapidité de diagnostic, mais encore une grande dextérité dans le traitement, parfois plus dangereux que le mal lui-même à cette période de l'existence (quelle que soit d'ailleurs la maladie à combattre), quand il est dirigé par des mains inhabiles ou entouré de l'ignorance profonde des règles les plus élémentaires de la médecine infantile.

Traitement. — Le traitement de la stomatite, simple ou compliquée, est on ne peut plus facile.

La première indication à remplir est d'éviter tout d'abord les causes qui la produisent, surtout quand ces causes sont d'ordre externe. Elles doivent être, dans chaque cas particulier, déterminées avec le plus grand soin et la rigueur la plus sévère possible.

Cette première indication remplie, la stomatite guérira souvent d'elle-même et sans autre intervention.

On réglera les tétées, suivant l'âge de l'enfant. La non observance de cette règle fondamentale peut être à elle seule une cause de stomatite, surtout si le lait de la nourrice est beaucoup plus âgé que le nourrisson, disproportion que l'on doit éviter autant que faire se peut.

On ne devra donner que le sein exclusivement.

Souvent Veiistence dhine stomatite simple, accompagnée ou non de muguet, nous a fait obtenir Vaveu qu'on donnait à l'enfant autre chose (lait animal, tisane, etc.), alors que primitivement et inconsciemment sans doute, c'est-à-dire sans intention formelle de nous tromper, il nous avait été répondu qu'on donnait seulement le sein à Venfant.

S'il existe des dents cariées, de première dentition ou de lait, on doit en favoriser la chute le plus tôt possible, les arracher au besoin. La chose est facile d'ordinaire. Un coup de pouce nous a suffi bien souvent pour faire tomber, dans ces conditions, une dent, déjà ébranlée par celle qui doit la remplacer et qui la refoule en évoluant elle-même.

Si nous ajoutons que les racines de ces dents de lait sont

à peu près nulles et déjà usées par la compression, on jugera mieux encore de l'extrême facilité avec laquelle on peut les enlever aussitôt qu'elles sont ébranlées. Les abcès, s'il en existe, seront ouverts. Les plaies, gangreneuses, pultacées et blafardes, seront surtout détergées et, au besoin, cautérisées au crayon de nitrate d'argent.

Chez les enfants au-dessous de 2 ans, on étendra sur la langue trois fois par jour, à t'aide d'un pinceau, un peu du collutoire suivant :

Borate de soude. . I ^

... , . > aa 10 grammes

Miel rosat \ "

Il est préférable, autant que faire se peut, de porter le collutoire directement sur les parties malades. Si l'indocilité des enfants ne le permet pas, la chose n'est nullement obligatoire; car, les petits malades promènent eux-mêmes, dans toute leur cavité buccale, le collutoire déposé simplement sur la langue.

Nous y joignons assez souvent la potion à l'eau de chaux, appelée par nous potion du muquet (V. plus loin), en raison de la facilité avec laquelle ou voit survenir pareille complication dans ces cas.'

Après cet âge même, l'alimentation liquide est de rigueur, la mastication étant plus ou moins douloureuse ou difficile.

Aussi souvent que la chose est possible, l'antisepsie de la bouche doit être pratiquée. Nous nous sommes bien trouvé, à ce point de vue, de l'eau boriquée saturée, en lavages buccaux, effectués par le malade après chaque repas, c'est-àdire environ quatre fois par jour.

Il en est de même du chlorate de potasse, administré sous forme de potion-gargarisme et de la manière suivante :

Sirop de mûres . . ) ^ ^

Miel rosat \ ^' 20 grammes.

Eau 110 —

Chlorate de potasse de 2 à 5 grammes suivant l'âge

à raison d'une cuillerée à bouche, gargarisée et avalée, toutes les trois heures.

Sous riufluence des cautérisations, des lavages, du chlorate de potasse entin, les plaies, dont l'aspect est le plus repoussant, se détergent, s'améliorent, deviennent rosées et bourgeonnantes, cicatrisent facilement et rapidement, laissant après elles une tache plus ou moins rouge, dont la coloration s'atténue de jour en jour pour faire place à la couleur normale de la muqueuse.

Le traitement de la stomatite mercurielle consiste en : la suppression des mercuriaux, l'usage du chlorate de potasse, du collutoire, au besoin même de Tiodure de potassium. C'est grâce à l'emploi de ces divers moyens que nous la vîmes rapidement disparaître, ainsi que la fièvre d'ailleurs, chez le rachitique de 14 ans, dont nous avons parlé plus haut.

Prophylaxie. — Qu'il nous soit permis d'indiquer, à ce sujet, combien les soins hygiéniques de la bouche sont négligés de nos jours, surtout chez les enfants des classes pauvres et laborieuses, d'où le mauvais état de leurs dents d'abord, de leur cavité buccale ensuite.

On nous objectera que la pauvreté explique ou excuse ce défaut de soins. Il faut si peu de chose pour les prendre : une brosse, de la poudre de charbon végétal et de l'eau. Le tout est. semble-t-il, facile à se procurer, tout aussi facile, sinon plus, que le tabac ou l'alcool dont usent journellement beaucoup d'enfants d'ouvriers, d'une façon par trop précoce. C'est précisément parmi ceux que nous avons à soigner, lorsqu'ils sont malades, à la clinique des enfants, que nous avons fait cette pénible constatation.

La brosse ne doit pas être passée tous les jours, son usage immodéré déchausse les dents, mais on peut la passer deux fois par semaine, par exemple, et se contenter, le reste du temps, de rincer la bouche, au moins une fois par jour sinon deux, avec de l'eau boriquée ou, simplement, avec de l'eau bouillie et stérilisée, ce qui est à la portée de tous.

MALADIKS LOCALES 271