VI. — Angine diphtérique
Définition. — L'angine diphtérique n'est pas autre chose que la diphtérie occupant l'isthme du gosier ou le pharynx.
Etiologie. — La cause de cette angine est la présence du microbe de Klebs-Lofïler, déterminant certaines altérations locales, que nous étudierons plus loin, et, en particulier, la production de pseudo membranes, d'un blanc grisâtre le plus souvent, d'un noir sanieux dans d'autres cas.
Primitive quelquefois, l'angine diphtérique peut s'observer consécutivement à une autre maladie, surtout angineuse, la scarlatine par exemple.
Symptomatologie, — Le malade accuse un mal de gorge. Celui-ci est plus ou moins intense et de siège variable. Ce sont, en effet, tantôt les amygdales, tantôt le voile du palais et la luette, tantôt le pharynx (supérieur ou inférieur), sur lesquels porte plus particulièrement l'altération spécifique.
La déglutition, comme dans toute angine aiguë, est difficile et les mouvements, qu'elle détermine, sont douloureux.
Mais c'est surtout V aspect des lésions qui présente d'abord un caractère particulier.
On aperçoit, suivant le moment plus ou moins précoce auquel on examine, soit de simples ilôts blancs, d'ordinaire peu étendus et aussi en petit nombre (2 ou 3), soit de léritables surfaces, plus ou moins vastes, recouvertes d'une exsudation blanchâtre, d'épaisseur et de consUtance variables, suivant les cas.
L'aspect est, d'ordinaire, d'un blanc plus ou moins nacré.
C'est la pseudo-membrane diphtérique, dont l'adhérence aux parties sous- ja cent es n'est pas toujours très grande, mais le plus souvent telle que si l'on cherche, la saisissant avec une pince, à l'arracher, on déchire la muqueuse et l'on détermine des hémorrhagies, sans doute peu abondantes, mais toujours ennuyeuses en ce sens que les déchirures ainsi produites sont autant de plaies ouvertes à l'extension du mal.
Il faut, en eflet, pour que le microbe acquière son entière puissance de développement et d'infection, que les surfaces (cutanées ou muqueuses), sur lesquelles il se trouve, soient autant que possible dépourvues de leur épithélium protecteur.
De là, des hémorrhagies, même spontanées, assez fréquentes, résultant de l'arrachement, lui-même spontané parfois, de ces pseudo-membranes ; de là. aussi, la coloration noirâtre présentée par celles-ci, dans certains cas.
Pour peu que l'attention soit attirée de ce côté, l'on constate aisément que certains ganglions cervicaux, en petit nombre d'ordinaire, mais toujours en rapport avec le siège du mal, sont dans un état de tuméfaction et, par suite, d'infection assez grandes. C'est même un des premiers symptômes observés. Le pédiatre doit aller systématiquement à sa recherche.
L'angine diphtérique est ou la première manifestation, ou une localisation secondaire, de la diphtérie.
Primitive, on l'observe assez communément. Secondaire, elle est la conséquence ou la complication fréquente, soit du croup, soit de toute autre manifestation primitive. De même qu'il existe un croup ascendant ou secondaire, de même il y a lieu d'admettre des angines diphtériques ascendantes, à côté de celles que l'on peut qualifier de primitives et qui sont de beaucoup les plus nombreuses.
La fièvre est plus ou moins intense. Elle oscille entre 38" et 40° ou 41°. Elle est, le plus souvent, fort élevée et en rapport, il faut le reconnaître, avec l'intensité du mal.
Elle tombe (quand on arrive à temps pour diagnostiquer et agir) aussi rapidement que se détergent, sous l'influence de la sérothérapie, les surfaces envahies.
Diagnostic. — Sans doute l'aspect extérieur des pseudomembranes, l'existence d'une épidémie actuelle, le voisinage ou le contact de quelque diphtérique, mettront bien sur la voie du diagnostic de nature. On ne sera toutefois autorisé à l'établir d'une manière définitive que si l'examen d'une parcelle de l'exsudat guttural, récoltée aseptiquement,a pu donner lieu au diagnostic microscopique immédiat et, mieux encore, au diagnostic de culture un peu plus tardif et qu'il faut toujours pratiquer, dans les angines aiguës en général, sous peine de s'exposer à de graves surprises et à des solutions imprévues.
Le diagnostic de l'angine diphtérique doit être surtout différencié de celui de l'angine tonsillaire ou pultacée.
Toutes les fois que l'on se trouve en présence d'une angine tant soit peu intense, avec fièvre forte et gêne plus ou moins notable de la déglutition, l'examen bactériologique d'abord, cultural ensuite, doivent être pratiqués le plus tôt possible, pour que l'on soit certain que l'on peut rester relativement tranquille et surtout qu'il n'y a pas lieu de recourir à la sérothérapie, dont l'emploi trop tardif pourrait être tout-à-fait inefTicace.
Si même le résultat bactériologique se faisait trop attendre
nous conseillerions, dans le doute, de recourir à la sérothérapie, ce que nous avons fait nous-niéme bien souvent, dans ces cas, et sans le moindre inconvénient pour le malade.
Supposons, au contraire, que le résultat, tardif.fùt reconnu positif, on s'exposerait de la sorte à agir trop tard, ce que l'on doit à tout prix éviter.
Lorsqu'au lieu du bacille de Klebs-Lofïler on ne trouve que des streptocoques ou des staphylocoques dans les exsudais angineux, on est autorisé à ne pas recourir à la sérothérapie antidiphtérique. Il serait même, alors, au moins inutile d'en faire usage.
Pronostic. — Le pronostic variera évidemment suivant le moment où Ton sera appelé à traiter un malade atteint d'angine diphtérique, suivant le degré d'intensité du mal ou de la lièvre, suivant enfin les circonstances qui ont précédé (scarlatine) ou qui accompagnent cette localisation spécifique.
Toutes choses égales d ailleurs, l'angine diphtérique secondaire comporte un pronostic toujours un peu plus grave que la forme primitive.
Traitement. — Le traitement de l'angine diphtérique ne diffère pas de celui de la laryngite de même nature ou croup.
Si l'une et l'autre peuvent, à un moment donné, fournir des indications spéciales à remplir, en raison de la localisation particulière qu'elles présentent (trachéotomie, tubage dans un cas ; lavages ou attouchements dans l'autre), elles sont toutes deux justiciables d'un même traitement général, la sérothérapie.
La dose de sérum antidiphtérique variera sans doute suivant l'âge du sujet (5 à 10 centimètres cubes dans la première enfance, 10 à 20 dans la seconde). C'est en injection hypodermique, avec la seringue de Roux ou de Debove. que le sérum sera administré, à la paroi abdominale inférieure le plus souvent. L'injection pourra être renouvelée les jours suivants, si besoin est ; dans ce cas, on pourra la faire du côté opposé de l'abdomen, à la face antérieure et supérieure des cuisses, à la fesse, à la région lombaire, etc., etc.
De simples lavages détersifs et aseptiques de la gorge, à reau boriqiiée par exemple, seront utiles.
Des attouchements, à la glycérine phéniquée, pourront rendre quelques services. Ils ont avantageusement remplacé les collutoires et les attouchements au perchlorure de fer, considéré par Trousseau, bien avant la sérothérapie, comme le remède spécifique de la diphtérie sous toutes ses formes.
Ces moyens, applicables même chez de jeunes enfants, doivent être remplacés, aussitôt qu'on le peut, par des potions gargarismes, quand le malade est grandet (2"°' enfance), surtout s'il veut bien se prêter tant soit peu à la médication employée.
\'II. — Angine chronique
Définition. — L'angine chronique est une inflammation persistante de la gorge, apyrétique le plus souvent, portant plus spécialement sur les organes lymphoïdes, qui tapissent ou constituent cette partie postérieure de la cavité buccale.
L'angine chronique s'observe assez communément chqz l'enfant. Si la forme granuleuse ou glanduleuse y est rare relativement, il en est tout autrement delà forme tonsillaire et de celle que l'on désigne sous le nom de tumeurs adénoïdes de la gorge et du pharynx.
Etiologie. — L'infection est évidemment la cause ordinaire et banale de cette inflammation chronique. Il n'y a point lieu d'en être surpris, si l'on songe à la multitude de microorganismes pathogènes, qui habitent le milieu buccal en temps normal ou accidentellement.
Mais, à côté de cet élément infectieux, il faut tenir compte bien évidemment d'un certain état de prédisposition, locale ou générale, dû à des circonstances particulières à l'individu.
C'est ainsi, qu'au point de vue local, l'existence d'angines ou d'amygdalites antérieures, leur répétition fréquente, constituent autant d'influences de prédisposition locale dont il faut tenir compte.
ZiK) PUECIS DES MALADIES DES ENFAMS
De même certaines œnformatiom du nez, son étroitesse en particulier et surtout son aplatissement, gênant dans une certaine mesure la respiration nasale et provoquant au contraire la respiration buccale (c'est-à-dire la pénétration directe de l'air, froid ou chaud, à travers l'isthme du gosier et dans l'arrière-gorge), constituent, de ce lait, une forte prédisposition aux inllammations, aiguës ou chroniques, de la gorge (accès plus facile et plus direct des germes infectieux, d une part ; atteintes plus fréquentes, portées à la muqueuse gutturale et à sa résistance aux causes morbifiques, d'autre part).
Mais, ce ne sont pas là les seules raisons de ces infections chroniques, persistantes, dont la ténacité fait souvent le désespoir, sinon du malade lui-même, du moins des familles et des médecins.
Il faut encore tenir compte des infections, non plus nées sur place, mais descendantes^ si l'on peut ainsi parler, et provenant des fosses nasales elles-mêmes, dont la ventilation, naturelle et grande, est empêchée par l'étroitesse des orilices antérieurs.
Le naso-pharynx constitue un véritable diverticulum dans lequel s'accumulent et pullulent à volonté les microorganismes les plus divers, rendant ainsi plus facile toute infection, à la moindre atteinte portée à la muqueuse gutturale par le froid ou le chaud, dont il vient d'être question, comme aussi par toute autre cause.
L'o^(7ie est souvent la conséquence d un tel état anatomique, que vient aggraver chaque nouvelle poussée d'angine aiguë. Celle-ci rend plus tenace et plus persistante l'inflammation chronique-de la muqueuse, en particulier celle de l'amygdale, plus ou moins hypertrophiée dans ces cas, et des divers tissus lymphoïdes, qui tapissent la muqueuse gutturale.
Ces tissus, simplement hypertrophiés au début de l'infection, finissent par former de véritables tumeurs i>\us ou moins volumineuses, en nombre variable, sessiles pour la plupart, d'autres fois largement ou étroitement pèdiculèes,
Sijmptomatoloyie.— Lorsqu'un enfant est atteint d'angine
chronique, son aspect seul, le timbre de sa voix, le dénotent suffisamment. Pour peu que cette angine soit intense ou que, du moins, les désordres gutturaux qu'elle provoque soient importants, la bouche du petit malade reste entrouverte, rendant ainsi plus facile et plus direct l'accès de l'air dans le poumon.
A ce point de vue, il est nécessaire d'ajouter que si l'étroitesse primitive des narines ou des fosses nasales favorise, par le mécanisme sus-indiqué, la production de l'angine chronique, celle-ci, à son tour, exagère cette situation. En etïet, par suite du passage continu de l'air à travers la bouche et non plus par le nez et les fosses nasales, ces derniers s'atrophient ou du moins ne subissent pas un développement parallèle et proportionnel à celui des autres parties du corps. De là un véritable cercle vicieux, dont il est difficile de sortir, l'efïet s'ajoutant à la cause, pour renforcer l'action de celle-ci et inversement.
Primitive dans certains cas, l'angine chronique peut être, dans certains autres, consécutive d'emblée; elle finit par être consécutive, presque toujours, dans l'un et l'autre cas.
La voix est généralement nasonnée.
11 sufiit d'examiner la gorge d'un enfant atteint d'angine chronique, pour s'apercevoir bien vite que les amygdales sont hypertrophiées, le plus souvent des deux côtés. Parfois elles atteignent jusqu'à la ligne médiane, laissant à peine la place nécessaire pour la luette, qu'elles refoulent même quelquefois.
L'hypertrophie peut-être unilatérale ou prédominante d'un certain côté.
En examinant avec plus d'attention encore, on ne tarde pas à remarquer, de ci de là sur la muqueuse, certaines petites tumeurs, de volume très variable, sessiles ou pédiculées. Ce sont les tumeurs adénoïdes, ainsi dénommées en raison de la nature des tissus hypertrophiés qui les constituent à peu près exclusivement. Elles sont parfois englobées dans une couche plus ou moins épaisse de tissu conjonctif ; les glandes de la muqueuse qui les recouvre sont parfois atteintes, elles-mêmes, d'inflammation chronique plus ou moins intense.
Les éléments infectieux les pénètrent assez ïacileraent, soit que cette pénétration ait précédé, soit qu'elle ait suivi, l'angine chronique elle-même.
De même que le naso-pharynx peut être atteint consécutivement ainsi que la membrane de Schneider, de même il n'est point surprenant de voir survenir des inflammations consécutives dans la trompe d'Eustache, enfin de ïotite moyenne, chronique comme les précédentes et donnant lieu à des troubles du côté de l'ouïe, en particulier à une cliniimition de l'acuité auditive.
Des exsudations blanchâtres se voient souvent au niveau des cryptes de l'amygdale. Des concrétions nasales ou pharyngiennes, plus ou moins épaisses et d'odeur souvent fétide, sont assez communément observées dans ces cas.
Diagnostic. — Connaître la symptomatologie précédente c'est être certain de porter sûrement le diagnostic d'angine chronique, aussi souvent qu'on se trouvera en présence de celle-ci.
Pronostic, — Sans être bien grave, le pronostic est cependant un peu assombri par la facile répétition des angines aiguës ; par l'aggravation constante et pour ainsi dire progressive du mal, s'il n'est point traité et enrayé de bonne heure; par les complications possibles du côté du nez (coryza chronique, ozèue) ou de l'oreille (otite moyenne, dureté de l'ouïe, surdité), sans parler des suppurations et des infections aiguës, toujours menaçantes, delà gorge.
Traitement. — Faire connaître la pathogénie de l'angine chronique, c'est, du même coup, en indiquer le traitement.
On recommandera d'abord au malade de fermer la bouche pour respirer, aussi souvent qu'il y pensera, surtout quand il se trouvera dans la rue et au vent, par un temps froid.
On pratiquera l'asepsie bucco-pharyngienne. Des gargarismes, à l'eau boriquée saturée, seront conseillés, après chaque repas.
Si des complications, nasales ou auriculaires, surviennent, elles seront immédiatement traitées (Voir corvza et otite).
L'amygdalotomie, la cautérisation ignée des amygdales, ne nous paraissent, ni indispensables, ni très utiles, même dans les cas les plus intenses.
L'amygdalotomie ne prévient pas sûrement de nouieaux abcès de l'amygdale, dont l'évacuation est rendue plus difïicile par la cicatrice résultant de la section elle-même. Nous en avons cité un cas des plus remarquables, dans lequel la collection purulente dut être ouverte, par nous, à travers le voile du palais (1).
Les astringents locaux (alun pulvérisé , en attouchements plusieurs fois par jour) et les résolutifs (iodure de potassium, iodiques) à l'intérieur, les bains de mer enfin, et les eaux sulfureuses nous paraissent devoir être utiles dans l'immense majorité des cas. Us nous ont toujours rendu les plus signalés services,
