L. Baumel

Montpellier, Avril 1904.

il) Trousseau, loco cilalo. page XLVII.

Pathologie et Clinique Infantiles. — La première question qui se pose, en tête d'un Précis des maladies des enfants, est de savoir s'il existe ou non une pathologie et une clinique spéciales à l'enfance.

Cette question a été résolue depuis longtemps déjà, et par nous-même (1), affirmativement.

11 est, en effet, des maladies qui sont spéciales à Tenfant, comme le rachitisme, le croup, l'athrepsie, la syphilis héréditaire; d'autres qui, comme les fièvres éruptives (rougeole, scarlatine), la coqueluche, etc., sont plus fréquentes dans l'enfance qu'à toute autre période dë'la vie ; d'autres enfin qui, quoique observées à tous les âges, comme la pleurésie, la péricardite, la bronchopneumonie, prennent, du fait qu'elles évoluent chez l'enfant, certains caractères qui leur sont propres, offrent certaines particularités qui les distinguent de ce qu'elles sont dans d'autres conditions.

De ces trois catégories de maladies, s'il en est une qui soit plus particulièrement du domaine de la pédiatrie, c'est incontestablement la première. Mais, considérées toutes les trois à un point de vue général et tout à fait élevé, elles

(1) L. Baumel. Y a-t-il une pathologie et une clinique spéciales à l'enfant ? in Leçons cliniques sur les maladies des enfants. Paris, Masson, 1893, et Aperçu général sur la pédiatrie (Leçon d'ouverture, in Montpellier Médical, 1889).

t PRKaS DES MALADIES DtS ENFANTS

peuvent être regardées, en ce qu'elles présentent de particulier ou de spécial dans l'enfance, comme le résultat de ce grand acte, l'ecolution, auquel l'organisme infantile est incessamment soumis, auquel Parrot lui-même attribuait les caractères propres de la syphilis héréditaire (1), et que nous avons démontre être la principale raison étiologique, pathogénique ou simplement moditicatrice des divers états pathologiques observés chez l'enfant (2).

Le jour où nous connaîtrons davantage encore cette évolution, nous pourrons nous rendre mieux compte de l'intluence quelle exerce sur les diverses maladies observées dans l'enfance, et inversement.

Avant d'aller plus loin, il nous parait utile d'exposer quelques notions élémentaires indispensables de physiologie et d hygiène iufantiles. Nous étudierons ensuite l'examen clinique de 1 enfant malade. Nous terminerons, entin, par quelques considérations générales de thérapeutique infantile.

Physiologie. — Les pesées régulières sont très utiles dès le début de l'existence, surtout pendant toute la première année, nous pourrions dire les premières années de la vie, et lorsque l'enfant paraît ne pas prospérer régulièrement.

Pour que les résultats qui sont fournis par ces pesées soient le plus protitables possible et que l'on puisse tout de suite en déduire les conclusions qu'elles comportent, il est bon de connaître la moyenne normale daugmentation de poids, principalement pour la première année.

Le poids ordinaire de tout enfant né à terme est de 3 kilogr. environ. Pendant les premiers jours de la vie, le nouveau-né perd de ce poids (^expulsion du méconium, des urines, chute du cordon, alimentation faiblej, puis il augmente de 30 grammes par jour pendant le premier mois de l'existence et seulement de 5 grammes pendant le douzième ou dernier mois de la première année.

(1) Parrol. — La syphilis héréditaire considérée comme maladie d'évolution, in Syphilis héréditaire et rachitis, 1'' leçon, Paris, 1886. (ij L. Baumel. — Loco cilatu.

Il est facile de retenir ces chiffres. 11 est même aisé, avec eux, d'établir une moyenne approximative d'augmentation pour les mois intercalaires.

S'il s'agissait en effet d'un laps de temps de 6 mois, en diminuant de 5 grammes, chaque mois, la moyenne d'augmentation quotidienne, on arriverait ainsi du chiffre primitif 30 au chiffre dernier o.

Conjme il s'agit de 12 mois, au lieu de 6, en diminuant de '6 grammes cette moyenne seulement tous les 2 mois, on arrive aisément à établir, étant donné l'âge d'un nourrisson, quelle doit être son augmentation moyenne et journalière, s'il se trouve dans des conditions normales.

Après la première année, quel que soit l'âge de l'enfant, c'est une progression continue de son poids que l'on doit constater. S'il en est autrement, le médecin doit chercher et arriver à connaître les raisons du fléchissement observé.

Parfois extrinsèques (mauvaise nourrice, alimentation vicieuse, etc.), elles sont assez souvent d'ordre intrinsèque et tiennent le plus communément à un état pathologique du sujet lui-même (dentition, gastro-entérite, tuberculose, etc.).

Cet état pathologique ne peut être efficacement combattu que lorsqu'on est parvenu à en pénétrer les causes premières ou pathogéniques, la nature, le degré, etc.

Le développement de la taille est, sans contredit, moins important que le précédent. Toutefois il peut, à un moment donné, jouer un grand rôle, et il est bon den être prévenu. C'est ainsi que, les deux premières années de la vie étant celles où le développement de la taille est le plus rapide (Fonssagrives) (1), il n'y a par suite rien d'étonnant à ce que, le sevrage aidant, on voie plus particulièrement se produire, à ce moment-là, le rachitisme que certains auteurs appellent, avec juste raison et pour ce motif, maladie du sevrage.

S'il est une partie de l'évolution que le pédiatre doive connaître, c'est bien celle qui a trait à l'évolution dentaire.

(1) Fonssagrives. Leçons d'hygiène infantile. Paris, Delabaye et Lecrosnier, 1882, p. 26.

4 PRKCIS DES MALADIRS DIS ENFANTS

Il est indispensable de savoir que celle évolution s'effeclue, pour les 20 premières dents ou dents de lait, de l'ége de G mois à celui de 2 ans en moyenne ; c'est-à-dire que l'enfant, en 18 mois, met 20 dents (une par mois environ). Il est donc facile, étant donné l'âge d'un enfant, de savoir à peu près exactement le nombre de dents qu'il doit avoir et inversement.

Ces 20 dents (8 incisives, 4 canines, 8 petites molaires) paraissent par groupes de deux et dans l'ordre suivant : incisives médianes inférieures; incisives médianes supérieures ; incisives latérales supérieures d'abord^ inférieures ensuite ; premières petites molaires inférieures, puis supérieures ; canines inférieures les premières, bientôt suivies des supérieures; enfin secondes petites molaires, inférieures d'abord, supérieures après.

De cette évolution se dégage tout naturellement la loi suivante : Les dents êcoluent par groupe de deux, les inférieures d'abord, les supérieures ensuite et de dedans en dehors, c'est-à-dire en partant de la ligne médiane des maxillaires.

Cette loi ne souffre que deux exceptions : l'une, de bas en haut, est relative aux incisites latérales supérieures, qui apparaissent avant les inférieures ; l'autre , de dedans en dehors, a trait aux canines, qui ne sortent qu'après les premières petites molaires. Elles viennent à ce moment combler le vide laissé entre ces dernières et les incisives latérales.

Pour bien connaître les accidents fort nombreux de la première dentition, il est de nécessité absolue d'avoir toujours présente à l'esprit cette évolution, qu'elle s'effectue en dehors de tout état pathologique coexistant ou au contraire pendant le cours de telle ou telle maladie aiguë ou chronique.

Ce n'est pas seulement l'évolution de la première dentition que tout pédiatre doit connaître, c'est aussi celle de la deuxième, qui comprend : l'évolution de la dent de 6-7 ans ou première grosse molaire (inférieures d'abord, supérieures ensuite), celle de la dent de 13-14 ans ou deuxième grosse molaire (même ordre), enfin le remplacement des 20 pre-

mières dents, dites de lait, remplacement qui commence vers l'âge de o ans pour se continuer jusqu'à 14 ou lo.

^% \ ^.n-T," ' TT ""? photographie ancienne d'un enfant de 13 ans mort à .2, a la suite d une tuberculose pulmonaire, sans avoir jamais eu une seule dent.

La dent de sagesse (que nous avons vue apparaître à 16 ans au plus tôt, à 43 ans au plus tard) confine bien par-

fois à l'enfance, mais son évolution est plutôt observée pendant l'adolescence ou l'âge adulte.

On voit enlin chez certains vieillards une 3°* dentition (Heaunis et Bouchard) (i). Nous n'avons pas à nous en occuper ici (2).

J'ai cité ailleurs le cas exceptionnel d'un jeune pêcheur méditerranéen, qui succomba à la tuberculose pulmonaire à l'âge de 22 ans et qui n'atait jamais eu une seule doit. Cette absence d'arcades dentaires donnait à son visage un aspect bizarre de sénilité précoce, empreint d'un certain air comique qui concordait parfaitement, d'ailleurs, avec son caractère on ne peut plus jovial et enjoué (fig. 1).

C'est d'une façon à peu près continue que s'eSectue le développement du squelette, des dicers appareils et des différents orpanes, bien que nous soyons obligé de reconnaître que parfois l'accroissement de la taille, par exemple, est si rapide qu'il semble exister de véritables poussées de croissance irrégulières et absolument imprévues.

Tout en tenant compte des irrégularités anormales que nous venons de signaler, il n'en est pas moins vrai que le développement est, pour ainsi dire, continu et de tous les instants, alors même que quelques accroissements semblent se produire avec une certaine brusquerie, bien que quelques fonctions (celle de reproduction par exemple) paraissent ne s'éveiller ou ne s'établir qu'à un moment déterminé.

C'est vers l'âge de 6-7 ans que le cerveau entre dans une voie de développement plus actif, si nous en jugeons par la fréquence, beaucoup plus grande à cet âge, de la méningite, même tuberculeuse. C'est vers cette époque et a fortiori avant elle que doit être redouté le surmenage cérébral et en particulier le surmenage scolaire, plus exceptionnel qu'on ne pense à cette période de la vie.

(t) Beaunis et Bouchard — Nouveaux éléments d'anatomie descriptive et d'embryologie, 3* édition. J.-B. Baillière et fils, 1«80, p. 1033.

(2) Nous avons vu toutefois un homme de 70 ans remplacer une incisive médiane inférieure qu'il venait de perdre.

Il n'est pas jusqu'aux vaisseaux et au système circulatoire (cœur compris) qui ne soient soumis à certains troubles de développement.

Nous verrons plus loin l'importance beaucoup trop grande que certains auteurs ont accordée à Vhypertrophie cardiaque dite de croissance. Elle n'est bien souvent que la manifestation d'un état pathologique antérieur du cœur, larvé ou compensé jusque là et que les moditications, apportées dans l'organe par l'effet de la croissance, sont venues simplement mettre en évidence à un moment donné.

Nous avons observé deux fois, chez la jeune fille, l'hématocèle périutérine à l'âge de 10 et 12 ans, bien avant l'apparition de la fonction menstruelle. Cela parait contradictoire a priori.

Et cependant, ce fait n'a rien de bien extraordinaire en soi. Il nous paraît simplement corroborer l'idée que nous formulions précédemment au sujet de la continuité du développement.

Les exemples de ce genre pourraient être multipliés à l'infini, sans grande utilité toutefois. Nous aurons d'ailleurs à les indiquer, chemin faisant, à propos des divers chapitres de pathologie infantile que nous étudierons par la suite et toutes les fois d'ailleurs que la chose nous paraîtra nécessaire.

Hygiène. — Il faut, à l'enfant, un volume d'air respirable relativement plus considérable qu'à l'adulte. On exige, dans les hôpitaux modernes, de 35 à 36 mètres cubes d'air par enfant malade, la surface minima étant de S^gTo (Ufïelmann) (1).

La température de la chambre ou de la salle doit être de 16" à 18°. Le rez-de-chaussée d'une habitation ne convient guère pour cet usage, en raison de son humidité habituelle; les mansardes, les chambres sous le toit, pas davantage, en raison du froid intense qu'il y fait l'hiver, de la chaleur excessive qu'on y subit l'été.

(\) Jules Ufïelmann. Traité pratique d'hygiène de l'enfance. Traduct. du D' G. Biehler. Paris, Steinheil, 1889, p. 768.

l'auvrcs et riches peuvent, à un moment donné, éviter ces extrêmes, ne serait-ce que momentanément. Que de gastroentérites estivales on peut empêcher de s'aggraver, et même guérir le plus souvent, par un simple déplacement favorable !

11 est nécessaire que le renouvellement facile et suffisant de l'air soit assuré.

Au point de vue du vêtement, nous ne dirons pas grand chose, si ce n'est que les constridions doivent être étitées avec le plus grand soin, aussi bien celles qui s'exercent sur le crâne que celles dont l'action porte plus particulièrement sur le cou (cols, cravates), le thorax (ceintures, etc.) ou même sur les membres inférieurs (jarretières).

On évitera ainsi bien des déformations céphaliques ou thoraciques, bien des congestions cérébrales, bien des crampes des jambes que l'on constate fréquemment le soir ou la nuit des jours de congé.

C'est quand l'enfant va déjà en classe et lorsqu'il s'est dépensé à courir plus qu'à l'ordinaire, les jours de vacances, qu'on les observe le plus souvent.

Elles peuvent être rapportées sans doute à la fatigue musculaire et à la production plus considérable, dans ces cas» d'acide lactique à l'intérieur des muscles, mais il ne faut pas négliger un certain degré de varices internes, état fugace et transitoire à cet âge, lié souvent à la constriction du membre par des jarretières trop serrées, ce qui gêne fortement sa circulation veineuse ou en retour.

Rien n'est plus déplorable, selon nous, que l'habitude donnée à certains enfants encore jeunes de rester, l'hiver, les mollets nus. Bien des angines, aiguës ou chroniques, se développent aisément sous cette influence.

Il en est ainsi de la flanelle, que pas mal de mères font mettre à leurs enfants sur la chemise, ce qui est ridicule. Ou la flanelle est utile, ou elle ne l'est point. Si elle lest, c'est sur la peau qu'elle doit être appliquée directement et non sur la chemise où elle ne remplit aucune des indications auxquelles elle répond d'ordinaire (maintien à la peau d'une chaleur uniforme, absorption de toute humidité produite à sa surface).

L'important, quand on la met, est d'en changer aussi souvent qu'elle est mouillée et qu'elle pourrait, dans ces conditions, devenir cause de refroidissement, ce que l'on cherche précisément à éviter.

C'est, sans contredit, l'alimentation qui doit être, de la part du pédiatre, l'objet d'une attention de tous les instants, et cela, depuis la naissance jusqu'au seuil de l'adolescence.

Aussitôt qu'un enfant vient de naître, se pose la question d'alimentation, plus importante alors que jamais.

L'aHaitement exclusif est de rigueur en l'espèce. Il est dit naturel quand il est pratiqué par la mère ou par une nourrice ; artificiel, quand l'enfant est élevé uniquement au lait animal ; mixte, quand il est partie naturel, partie artificiel. L'allaitement naturel est de beaucoup préférable aux deux autres. Le mixte, supérieur à l'artificiel.

Quelle que soit la forme de l'allaitement, les tétées ou les prises de lait doivent être régulières autant que possible, c'est-à-dire se faire à des intervalles à peu près égaux, la quantité de lait absorbé étant approximativement la même chaque fois.

Pour un enfant normal c'est, dans l'allaitement naturel, le sein toutes les deux heures pendant les deux ou trois premiers mois; ensuite, une tétée toutes les trois heures, à l'état de veille seulement, c'est-à-dire que, sauf des cas tout à fait exceptionnels, on ne doit point éveiller un enfant qui dort pour lui donner le sein ou la fiole.

Dans les premiers jours de la vie, les enfants font facilement de la nuit le jour et inversement, parce que, éblouis par la lumière solaire, ils ferment les paupières et dorment ainsi plus facilement que la nuit, où leurs yeux, grandement ouverts, supportent beaucoup mieux la lumière artificielle, habituellement moins intense.

Bientôt toutefois il s'habituent à veiller le jour, à dormir la nuit. De là des tétées moins fréquentes pendant celle-ci que durant celui-là.

Le maximum étant (vu ce qui précède) de 12 tétées en 2i heures, on doit en comprendre bientôt en moyenne 6 pour

le jour, 4 pour la nuit, inversement à ce qui se passait précédemment pour les raisons sus-indiquées.

Mais, aussitôt qu'on le peut, c'est-à-dire au bout de 2 ou

3 mois, on doit arriver à 8 tétées environ par 24 heures (6 le jour, 2 la nuit). Tout enfant qui dort doit être considéré comuie ayant tété à son heure, ce qui a donné naissance au judicieux proverbe : Qui dort dîne.

Jusqu'à six mois, les choses doivent aller ainsi; après quoi, on remplace une tétée par une prise de lait. Nous verrons plus loin quelle doit en être la quantité. Puis, chaque 3 ou

4 semaines, on remplacera une autre tétée par une nouvelle prise de lait. On pratique ainsi, en 8 mois, la suppression de toutes les tétées, c'est-à-dire ce que nous appelons le sevrage progressif, de beaucoup préférable au secrarje brusque, auquel on a recours trop souvent et qui est bien préjudiciable, sinon à la mère, du moins à l'enfant. Nous y reviendrons ultérieurement.

La tétée doit durer, d'ordinaire, de 10 à 13 minutes; l'âge du lait correspondre, aussi exactement que possible, à celui du nourrisson.

C'est encore le lait qui doit faire la base de l'alimentation de l'enfant pendant les 3 ou 4 premières années de l'existence.

Quant à l'allaitement artificiel, il est, de l'avis de tous les pédiatres, beaucoup plus difficile et bien plus dangereux.

Quand l'enfant est élevé à l'allaitement naturel, il suffit de se rappeler que tout nourrisson normal, lâchant le sein après une tétée, doit être considéré comme ayant pris plutôt trop de lait que pas assez.

La question est bien plus compliquée avec l'allaitement arliûciel.

D'abord, le biberon doit être le plus simple possible. Le plus simple est, en eflet, le meilleur. Une fiole, graduée ou non, et une tétine suflisent amplement.

Le lait de vache étant le plus répandu, c'est de lui que nous allons parler tout d'abord. Il doit être stérilisé et le plus tôt possible après la traite. Nous verrons plus bas comment et pourquoi.

Sa température doit être celle du corps (37 à 38"). Pendant les premiers mois, il doit être coupé avec de Veau bouillie (lait materniséi et dans les proportions suivantes :

l" et 2e mois : moitié lait, moitié eau bouillie.

3e et 4* mois : 2 parties de lait, 1 partie d'eau bouillie.

oe et 6e mois : 3 parties de lait, 1 partie d'eau bouillie.

Après cette époque, il peut être donné pur. S'il n'était point toléré, on l'additionnerait encore de 1/4 d'eau bouillie jusqu'au moment où il serait supporté seul.

Quant à la quantité de lait à administrer, il faut, pour l'établir, se rappeler. que la capacité gastrique n'est, à la naissance, que de 40 centimètres cubes. Elle s'accroît, par la suite, progressivement.

Pour ne pas surcharger inutilement la mémoire de chiffres, évaluons à 100 grammes (en moyenne et par jour) l'augmentation mensuelle nécessaire de lait. C'est-à-dire que, la dose quotidienne du premier mois étant de 100 grammes, par exemple, celle du 12' sera de 1 .200. Celle des mois intercalaires en découle tout naturellement (5e mois, 500 gr. ; 7*, 700, etc.).

Une seule rectification doit être faite à ces chiffres, c'est que la dose des premiers mois est faible, tandis que celle des derniers est forte. En prenant la moyenne de 10 tétées au lieu de 8 par 24 heures, uniquement pour faciliter le calcul, la tétée devra être, le premier mois de 10 grammes, le 12® de 120, ce qui est plus que suffisant.

Il n'y aura qu'à ajouter à la dose respective et journalière de lait des 6 premiers mois la quantité d'eau bouillie nécessaire et ci-dessus indiquée : la moitié pour le premier et le deuxième, c'est-à-dire 100 et 200 grammes ; le tiers pour le troisième et le quatrième, c'est-à-dire 100 et 130 grammes ; le quart pour le cinquième et le sixième, c'est-à-dire 130 et 150, ce qui porte le volume de liquide ingéré par jour à 200 et 400, 400 et 530, 625 et 750 grammes, dont le dixième est 20 et 40, 40 et 53. 62 et 75 grammes, comme moyenne de tétée pour chacun de ces mois.

L'erreur signalée plus haut (excès pour les derniers mois

de l'année, défaut pour les premiers) se corrige en partie, en ce sens que le nombre des tétées est d'abord de 12, puis de 8. Cette eau bouillie doit être sucrée à 10 p. •/» (Marfan). Quant aux chifTres indiqués, ils constituent des moyennes ou points de repère. Ces chilTres, suivant les sujets, peuvent osciller du simple au double (1) d après certains auteurs. x\ous croyons, avec Variot,à une moyenne beaucoup plus tixe.

A ce point de vue les bouteilles graduées, toujours utiles dans l'allaitement artificiel, le sont surtout au commencement de celui-ci.

La fiole doit être lavée, à l'eau chaude et bouillie, chaque fois avant de servir; la tétine plongée, entre deux tétées successives, dans de l'eau boriquée saturée.

Le lait sera 5/p/'///sé, c'est-à-dire porté, au bain-marie, à la température de 70 degrés, à l'aide d'un appareil stérilisateur quelconque (Soxhlet, Hudin, etc.), pendant 40 minutes et dans des bouteilles (de 20, 40, 60, 80 ou 100 grammes suivant l'âge du nourrisson) hermétiquement fermées jusqu'au moment où elles sont utilisées. En grand, le lait se stérilise à la chauffe jusqu'à 110 ou 120° et à la vapeur d'eau sous pression, ce qui empêche l'ébullition (2).

La stérilisation du lait est indispensable en raison des fermentations si faciles à produire dans ce liquide, surtout l'été, à la faveur des nombreux ferments ou microorganismes qu'il contient, que l'air y apporte, ou qu'y introduisent les divers récipients, plus ou moins propres, qui l'ont contenu.

Tout flacon entamé ne doit plus être repris, en raison des fermentations S' coud tires qui peuvent se produire dans du lait même stérilisé, mais qui n'est pas resté à l'abri du contact de l'air jusqu'au moment de son utilisation.

L'ébullition, en coagulant les substances albuminoïdes

(1) Voir le tableau de M. Marfan : in Traité de l'allaitement et de l'alimentation des enfants du premier âge. Paris, Steinheil, 1899, pa^e 353, où. pour le 1 •' mois par exemple, il indique, comme quantité de lait corrigé pour un repas, 45 à 90 grammes.

(2) Le Gendre et A. Broca, Traité de Thérapeutique infantile médico-cliirurgicale. Steinheil, Paris, 1894, page 33.

qui sont contenues dans le lait ou en détruisant les ferments

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