IX. — Dyspepsie du sevrage — Gastro-entérite Gros ventre

Définition. — La dyspepsie du sevrage est celle que l'on observe communément aussitôt qu'au régime lacté (allaitement naturel, mixte ou artificiel) on substitue Valimentation commune.

Etiologie. — La première dentition, nous l'avons vu plus haut, ne se termine qu'à deux ans environ. Même quand elle est complète, ces dents de lait, que nous appelons volontiers de poupée ou de luxe, sont incapables de suffire à l'incision et à la mastication de toute sorte d'aliments.

Non seulement les enfants sont impuissants, de ce fait ; mais, alors même qu'on ne leur donnerait que des aliments mous et de mastication facile (pain trempé, etc.), ils ne pratiquent point celle-ci, faute d'idée ou de conseils utiles et de tous les instants.

A plus forte raison en est-il ainsi, quand les aliments qu'on leur offre sont ceux du régime commun de l'adulte, c'est-à-dire : de tout. Les crudités, les aliments un peu durs, sont, entre tous, les plus redoutables.

Les boissons elles-mêmes ont besoin d'être surveillées attentivement. L'alcool doit être impitoyablement proscrit ; le mn pur et, comme assaisonnement, le vinaigre doivent être écartés de l'alimentation de l'enfant.

Parmi les condiments, les cornichons, le poivre, sont dans le même cas. Nous avons vu souvent aussi la simple ingestion exagérée de liquides amener la dyspepsie.

Symptomatologie. — Faute d'observer ces règles hygiéniques alimentaires, de la première enfance, que nous qualifierons d'élémentaires, on voit survenir : des troubles digestifs (vomissements, diarrhée), tantôt passagers, tantôt durables, suivant que persiste ou non le vice alimentaire lui-même ; toujours de la dilatation gastrique, avec toutes ses conséquences (fermentations anormales, mauvaises digestions, nutrition défectueuse); mais aussi, la de dilatation intestinale

(cœcale en particulier), que V inflammation (gastrite et tïjphlite d'abord, entérite plus ou moins généralisée ensuite) ne tarde pas à suivre ou à acœmpa{jner.

Non seulement les troubles gastro-intestinaux, mais le volume du ventre et l'état général de la nutrition de l'enfant, mettent bien vite sur la voie du diagnostic et de l'étiologie le praticien tant soit peu expert en la matière.

L'abdomen, suivant la période de la maladie à laquelle on l'observe, peut présenter deux aspects bien dilïérents.

Le plus souvent il est augmenté de volume, c'est le gros ventre, tel que nous l'avons décrit il y a longtemps (1).

Dans ces cas, l'estomac dilaté donne à la percussion une sonorité plus ou moins intense, d'étendue variable, mais toujours accrue. Il en est de même, le plus souvent, du cœcum,du côlon ascendant, parfois aussrdu côlon transverse.

La zone péri-ombilicale, principalement occupée par l'intestin grêle, est parfois le siège d'une sonorité exagérée (tympanisme), résultant d'une distension de l'intestin, par les gaz qu'il contient, ou de l'affaiblissement de la contractilité de ses parois, par le fait même de l'entérite, qui intéresse non seulement la muqueuse, inais encore la musculeuse, souvent déjà parésiée par l'affaiblissement de la nutrition générale et locale. Parfois, cependant, cette même zone donne lieu à une submatité, résultant de la propagation de l'inflammation ou, si l'on préfère, de l'infection au péritoine lui-même, d'où des exsudations néo-membraneuses, véritables placards péritonitiques de préservation, déterminant rarement des adhérences, toutefois possibles, mais d'ordinaire une matité ou submatité non uniforme et par îlots, d'ailleurs éphémère, et qui dure, le plus souvent, à peine quelques jours.

Les ganglions mésentériques eux-mêmes ne tardent pas à être pris, s'ils ne le sont déjà. Ils sont difficilement accessibles à l'exploration, dans le cas de météorisme. et ne le deviennent que lorsque celui-ci a disparu, pour faire place à

(1) L. Baumel. Le gros ventre, in Leçons cliniques sur les maladies des enfants. Paris, Masson, 1893.

une véritable rétraction intestinale et même abdominale. On les perçoit alors, par la palpation, avec une certaine facilité.

Tel est le second aspect que peut présenter l'abdomen dans la gastro-entérite, second aspect auquel nous faisions allusion plus haut.

On comprend aisément toutes les conséquences d'absorption et de nutrition anormales, qu'entraîne un tel état des organes abdominaux ou, plutôt, de l'appareil digestif et de ses annexes.

Le foie lui-même ne tarde pas à subir le contre-coup de ces altérations. Son rôle, comme protecteur de l'organisme et destructeur de substances nocives ou toxiques, en est accru. Son volume augmente tout d'abord. Ses cellules subissent parfois, consécutivement, la dégénérescence graisseuse ou atrophique.

Le rachitisme, par défaut d'absorption des phosphates alimentaires dans ces conditions, est souvent la conséquence du gros ventre, qu'il accompagne généralement et suit presque toujours.

Les ganglions mésentériques peuvent encore subir ïinfection tuberculeuse, que celle-ci soit primitive d'emblée, ce qui s'observe quelquefois, ou qu'elle se présente secondairement, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent, ainsi que nous l'avons expliqué ailleurs (1).

C'est à la tuberculose des ganglions mésentériques, primitive ou secondaire, que devrait être, à notre avis, réservé le nom de carreau, celui de gros ventre s'appliquant préférablement au syndrome de l'adénopathie mésentérique, qui, quoique toujours infectieuse, n'est point encore tuberculeuse, bien qu'elle constitue un milieu des plus favorables au développement et à la pullulation du microbe de Koch.

Généralement apyrétique, le gros ventre ne s'accompagne de fièvre que s'il existe une complication aiguë, telle que : la gastro-entérite, la tuberculose, etc. Cette fièvre, continue ou intermittente, est surtout irrégulière.

(1) L. Baumel, loc. cit.

Diagnostic. — Si le gros ventre se révèle facilement, il en est tout autrement de la filiation pathogénique que nous venons de décrire et que le pédiatre doit avoir présente à l'esprit toutes les fois qu'il se trouve en présence d'une dyspepsie du premier âge.

La dilatation de l'estomac et du gros intestin (cœcum surtout) sera facile à constater.

Le météorisme intestinal et les zones de matité ou de submatité, qui peuvent diminuer momentanément ou disparaître, masqueront plus ou moins l'adénopathie mésentérique- Celle-ci ne sera appréciable qu'avec des parois abdominales flasques ou après la rétraction consécutive et plus ou moins marquée de l'abdomen.

Un amaigrissement tant soit peu notable de l'enfant, même avec un certain degré de rétraction abdominale, devra faire songer à la possibilité de l'existence de cette adénopathie, surtout s'il se produit quelques troubles gastro-intestinaux, tels que : vomissements, diarrhée, etc.

Pronostic. — La gravité du pronostic est d'autant plus grande que la maladie est plus ancienne, et l'état général plus mauvais, que les fautes commises (au point de vue alimentaire) sont plus précoces, plus grossières et plus invétérées.

L'enfant ayant non seulement à réparer ses pertes ou déchets journaliers, toujours considérables en raison de sa nutrition très active, mais encore à construire ou du moins à développer, on comprend qu'un tel état de choses ne saurait durer sans compromettre, immédiatement ou pour plus tard, sa santé, sa croissance et. ce qui est plus important encore, sa vie elle-même. Nous avons vu le nanisme résulter, dans un cas, d'une diarrhée chronique et disparaître avec celle-ci.

La mort, lorsqu'elle a lieu, survient à la suite d'une dénutrition générale des tissus ej; des viscères (du cœur en particulier); parfois aussi, par le fait d'une infection d'origine gastro-intestinale, commune ou spécifique, suivant les circonstances particulières qui ont présidé à sa production.

Ce qui doit ncourager le médecin, c'est la curabitité

ordinaire du gros ventre, à condition d'agir de bonne heure, énergiquement et intelligemment.

Traitement. — Le traitement est diététique ou médicamenteux. Il consiste à recourir au régime lacté exclusif, qu'on avait trop tôt ou trop brusquement abandonné.

Il faut, malgré toutes les difficultés que l'on rencontre parfois à le faire accepter, revenir exclusivement au lait, que l'on donne toutes les trois heures, à des doses conformes à l'âge et au développement de l'enfant.

On doit mesurer la circonférence du ventre, suivant un plan horizontal passant par Vomhilic, le malade étant levé. On la mesure ensuite au bout de plusieurs semaines. Sa diminution, Y augmentation de poids et le dételoppement progressif du sujet, sont les meilleures marques de l'amélioration qui conduit à la guérison.

Il en est de même de la diminution ou de la suppression des troubles gastro-intestinaux.

X, — Dyspepsie de la seconde enfance dite des collégiens

Définition. — La dyspepsie de la seconde enfance, qu'on appelle aussi la dyspepsie des collégiens, est surtout caractérisée par des troubles gastriques (vomissements, vomituritions, etc.) et s'observe, chez les enfants des deux sexes, depuis l'âge de 6 à 7 ans jusqu'à celui de 14 ou 15.

Etiologie. — Bien des causes de dyspepsie surviennent à cette période de l'existence. Ce sont : l'usage et à plus forte raison l'abus, pour les garçons, des alcooliques ; pour eux aussi, mais surtout pour les jeunes filles anémiques ou chlorotiques, celui du vinaigre, des salades, des crudités, etc.

Pour les uns et les autres, la mastication incomplète joue un très grand rôle dans la production de la dyspepsie. Elle est due aux nétralgies et à la gingivite liées, soit à la carie et à la chute des dents de lait (chute qui a lieu deo à 15 ans), soit à la sortie des dents définitives, que celles-ci remplacent

les premières ou qu'elles soient au contraire détinitives d'emblée (dent de 6 à 7 ans, dent de 13 à 14, dent de sagesse même, que nous avons vue apparaître seulement, il est vrai, à 44 ans, dans un cas, mais aussi quelquefois à 16, ce qu'il est bon de se rappeler).

Si la mastication incomplète et l'usage des alcooliques, des acides (vinaigre) ou des crudités, déterminent facilement la dilatation de l'estomac ou la gastrite, avec prédominance, suivant les cas, de l'un ou de l'autre de ces deux états pathologiques, l'intestin lui-même peut, à son tour, en subir le contre-coup. Xoiiibreux sont les cas de typhlite, aiguë le plus souvent, mais aussi chronique, que nous avons observés dans ces conditions.

A côté de ces états pathologiques, gastro-intestinaux, avec lésion, que nous pourrions, pour ce motif, qualifier de: cum materia, s'en trouvent d'autres qu'on pourrait leur opposer, en ce sens qu'ils ne semblent pas comporter une lésion de l'estomac ou de l'intestin, bien que s'accompagnant de troubles fonctionnels de ces organes, principalement du premier.

Ce sont des vomissements, surtout d'ordre réflexe, qui se produisent, non seulement pendant la digestion, mais, le plus souvent, aussitôt après l'ingestion alimentaire.

Nous avons connu, en particulier, un jeune lycéen qui, le matin à son lever, déjeunait de fort bon appétit avec un peu de pain dans du café au lait, le vomissait aussitôt après et se rendait ainsi, à jeun, au lycée, sans autre inconvénient. Cela se produisit à plusieurs reprises et dura pendant des semaines successives, au moment de l'évolution de sa dent de 6 à 7 ans et de celle de 13 à 14. A cet exemple nous pourrions en ajouter bien d'autres.

Enfin, au point de vue étiologique, il est bon de rappeler que Vanémie, primitive ou secondaire à la dyspepsie et d'ailleurs de cause quelconque, par la dénutrition générale qui en résulte et par la facilité avec laquelle, sous son influence, les organes creux (estomac, intestin, cœur) se laissent passivement distendre, ajoute son action à celles que nous avons précédemment énumérées.

Symptomatologie. — La dyspepsie de la deuxième enfance ou des collégiens se traduit, sans doute, par des troubles digestifs, par des lourdeurs, des crampes même d'estomac, survenant au cours de la digestion; malaise auquel vient mettre fin, d'une façon plus ou moins précoce, le vomissement. Mais elle s'accompagne aussi, le plus souvent, de céphalalgie, de décoloration tégumentaire, enûn &' amaigrissement plus ou moins marqué et tout à fait en rapport avec l'intensité des troubles digestifs (vomissements, diarrhée), leur ancienneté, enfin la difliculté plus ou moins grande avec laquelle peuvent s'effectuer la digestion, l'absorption, l'assimilation et la nutrition.

On parle beaucoup d'une céphalalgie de croissance, qui n'est autre, après tout, que de la névralgie d'évolution dentaire, nous ne saurions trop le répéter.

C'est lorsque l'alcool ou le vinaigre ont été ingérés, journellement et pendant un certain temps ou une seule fois mais à dose un peu trop forte, que l'on voit survenir la gastroentérite, chronique ou aiguë.

Dans ce dernier cas la fièvre elle-même s'allume et l'on peut, sans les anamnestiques, se croire par exemple en présence d'une fièvre typhoïde au début. Nous l'eussions certainement fait dans un cas relatif à un enfant de 12 ans, à la suite de l'ingestion par lui d'un petit verre de rhum, si notre interrogatoire ne nous avait amené à recueillir ce renseignement étiologique, de premier ordre dans l'espèce.

Quant aux vomissements réflexes d'évolution dentaire, ils ne sont, à tout prendre, que le résultat d'une prédisposition grande à vomir toute substance ingérée, celle-ci étant en quelque sorte la goutte d'eau qui fait déborder le vase. Rarement ces vomissements se produisent à jeun. On ne les observe pour ainsi dire jamais dans ces conditions.

La diarrhée elle-même, qu'on rencontre surtout en été dans la seconde enfance et dans les mêmes conditions étiologiques et pathogéniques, est aussi le plus souvent sans lésion intestinale. Elle résulte plutôt de mouvements péristaltiques exagérés.

Si la fièvre peut survenir dans certains cas (nous l'avons vu plus haut), bon nombre revêtent plus aisément, dans la saison chaude, le caractère c/îo/éri/brme, en raison de l'inten site que prennent les vomissements et la diarrhée, souvent riziforme (nous l'avons nettement observée dans un cas), bientôt accompagnés de réfrigération et même de cyanose.

Il est, enfin, une dyspepsie par mastication incomplète, que l'on pourrait désigner sous le no'n de dyspepsie par gloutonnerie ou par ingestion de tèritables corps étrangers alimentaires, donnant lieu à tous les signes de la gastrite, de la colique hépatique, de l'occlusion passagère du pylore (nous en avons observé plusieurs cas, terminés par l'expulsion, à l'aide du vomissement, de morceaux de viande dans l'un, de champignons dans l'autre, ingérés plusieurs jours auparavant et de dimensions par trop considérables), mais aussi de l'enté rocolite et, plus particulièrement, de la typhliteou même de l'appendicite.

Nous avons signalé, dans un cas de polyparasitisme de l'appareil digestif (lombrics, œufs de taenia armé et de trychocéphale), la présence dans les fèces, de gros morceaux de peau d'orange (1) et, chez une jeune fille de 13 ans, celle non seulement de nombreux pépins de pomme, mais encore d'une arête de morue, étoilée, à trois branches et en forme d'éperon. Chez cette malade, non seulement la fièvre s'était allumée intense, (40"), mais des douleurs vives avaient été accusées, d'abord au cœcum, puis au niveau du côlon transverse, enfin dans VS iliaque ; douleurs si intenses que nous dûmes, pour les calmer, recourir à des lavements laudanisés à trois gouttes, renouvelés une fois ou deux dans la journée. Plusieurs cas analogues (pommes, caroubes) ont été rapportés par nous à côté de ce dernier (2).

Pronostic. — Bénin dans la gastro-entérite aiguë passagère,

(1) L. Baumel. Polyparasitisme de l'appareil digestif, in Leçons cliniques sur les maladies des enfants. Paris, Masson, 1893, page 85.

(2) L. Baumel. La gastro-entérite alimentaire, in Leçons cliniques sur les maladies des enfants. Paris, Masson, 1893, pages 41 à 45.

développée sous l'influence d'un écart de régime ou de boisson accidentel, le pronostic est beaucoup plus grave dans la gastroentérite aiguë de cause continue et déjà ancienne, ainsi que dans la forme chronique résultant de la répétition de la précédente, laquelle vient, à son tour et à un moment donné, se greffer sur un fond chronique déjà établi. Dans ces cas, la digestion, l'absorption, la nutrition, sont troublées au point que le développement de l'organisme peut être compromis et la vie du malade mise en danger.

Les auto-infections (colibacillose, etc.) et auto-intoxications d'origine gastro-intestinale, la péritonite par propagation et par voie de continuité, l'anémie et la dénutrition générale, en sont les complications ou les conséquences les pius habituelles, sans parler de la tuberculose secondaire, si facile à développer dans ces conditions.

Traitement. — Le traitement est des plus simples. On doit: i° écarter les causes (alimentaires le plus souvent) sous l'influence desquelles s'est développée la dyspepsie ; 2° soumettre le malade à un régime sévère (lacté, s'il y a inflammation ; dans le cas contraire, mixte et composé de : lait, potages, œufs,viandes blanches, purées, etc.; d'aliments, en un mot, qui n'aient pas besoin d'une mastication considérable); 3" favoriser l'évolution dentaire, par l'administration des phosphates calcaires; 4" diminuer les réflexes, par l'emploi du bromure de potassium, ingéré un peu avant le repas.

Ce sont ces états qu'aggrave si facilement le vin de quinquina administré comme tonique ou comme apéritif. Ce sont ces dyspepsies de l'enfance dont on peut dire, ce que M. Huchard lui-même dit de certains états analogues de l'adulte, auxquels il applique les paroles de Tissot relatives au traitement de l'état nerveux : « On peut se montrer grand praticien sans ordonner de médicaments; le meilleur remède est souvent de n'en prescrire aucun » (1).

(1) Huchard. Dyspepsies et massage de l'estomac, in Consultations médicales. 2* édition, J.-B. Baillière et fils. Paris, 1901,pageî57.