XII. — Choléra infantile

Définition. — Le choléra infantile est une maladie très fréquente dans la première enfance, pendant la période estivale et, en France, dans le xMidi. Elle tire son nom de l'analogie qu'elle présente avec le choléra des adultes.

(1) Voir, plus loin, notre description de cette maladie et notre leçon sur ce sujet, in Leçons cliniques sur les maladies des enfants. Paris, Masson, 1893; enfin les thèses de MM. les D'" Stefanini et Fasso. Montpellier, 1900 et 1902.

Etiologie. — Les causes du choléra infantile sont : d'abord la gasiro-eiitérite plus ou moms ancienne, aiguë ou chronique; puis, les chaleurs; entin, le sevrage et surtout le lait de mautaise qualité, mais principalement les altérations nombreuses {fermentations de toute nature) dont il est susceptible pendant la saison chaude, ainsi que la production, sous cette influence, de toxines, sur lesquelles la stérilisation du lait n'a plus aucune action destructive ou neutralisante (Marfan). Elle n'exerce en effet, à leur égard, qu'une action préventive, ainsi que nous Tavons vu plus haut(V. Considérations générales).

Symptoniatologie. — Un enfant, nourrisson d'ordinaire, principalement parmi ceux qui sont allaités artificiellement ou dont le sevrage est de date récente, est atteint de gastroentérite depuis déjà quelque temps, quelques jours au moins. Les selles, abondantes, étaient jusque-là d'un jaune verdâtre ou même vertes, lorsque tout à coup elles deviennent encore plus fréquentes, si c'est possible, mais séreuses, aqueuses^pour employer le mot consacré par l'usage.

Les urines sont rares. La température descend au-dessous de la normale; le petit malade est en hypothermie. En outre, son faciès, ses mains, son tégument externe, ses muqueuses (lèvres, etc.) bleuissent. Il se produit un état cyanotique particulier, plus ou moins intense dès l'origine, qui ne fait que s'accroître très rapidement et à vue dceil, pour ainsi dire.

La fréquence des selles, l'anurie, l'hypothermie, la cyanose augmentent d'heure en heure et ce petit malade, qui jusque-là paraissait n'acoir quune diarrhée simple, estivale, de sevrage ou de dentition, est emporté en 24 ou 48 heures avec tous les accidents et toute la symptomatologie du choléra le plus intense de l'adulte.

Les vomissements eux-mêmes, très fréquents d'ordinaire, se produisent dans cette période cholérique de la gastroentérite ou de la diarrhée, les plus banales en apparence à leur début, en même temps que le ventre se creuse en bateau, que les traits, déjà cyanoses, se tirent, que le faciès devient crispé, que les yeux s'excavent, cernés principalement à leur pai^tie inférieure d'un cercle bleuâtre de plus en plus intense.

A la période ultime, des convulsions peuvent se produire et le petit malade succombe aux progrès de la cyanose et de Casp/iyxie, qui résultent de cet état, des plus grates aussitôt qu'il se récèle, état que le pédiatre, sage et expérimenté, sait prévenir pour n'atoir pas à le combattre.

Diagnostic. — Le diagnostic du choléra infantile est des plus faciles, comme cela résulte de la description symptomatiqueque nous venons d'en faire. Mais, ainsi que nous l'avons dit, tout pédiatre sagace préviendra cette complication, grave et le plus souvent mortelle, des gastro-entérites estivales du premier âge, de sevrage ou de dentition, en traitant celles-ci énergiquement, dès leur début, et en empêchant, par suite, la production d'accidents aussi redoutables, qui figurent pour une si large part dans l'accroissement de la mortalité infantile, pendaot les mois les plus chauds de l'année et dans le midi de la France (1).

Pronostic. — Ainsi que nous venons de le dire, le choléra infantile est une maladie des plus mortelles. Les auteurs citent bien, de temps à autre, quelques cas de guérison, mais ces cas ne sont que l'infime minorité, à côté du nombre considérable de ceux qui sont suivis de mort.

A ce point de vue, il serait à désirer que le public lui-même fût prévenu de la gravité excessive que peut revêtir, à un moment donné, la gastro-entérite ou la diarrhée estivale des jeunes.

Certaines municipalités ont déjà pris, à cet égard, une initiative louable. Mais ces etïorts, isolés et forcément limités, ne peuvent avoir qu'une action circonscrite.

La ligue qui vient de se former, en France, contre la mortalité infantile, sous la présidence de M. le D' Théophile Roussel, sénateur, et qui étend déjà ses ramific<itions dans la France entière, nous paraît appelée à rendre, à ce point de vue, les plus signalés services.

Elle aura, nous en sommes convaincu, un retentissement

(1) Voir la thèse de M"' Vinsonneau-Blum (M"'« Cayrol), sur la mortalité infantile à Montpellier, de 1892 à 1901. Montpellier, 1902.

beaucoup plus considérable encore. Son action, humanitaire et bienfaisante, ne tardera pas à être imitée dans tous les pays du monde et, par suite, à porter ses fruits dans l'univers entier (1).

Ce qui aggrave encore le pronostic du choléra infantile, c'est, d'abord, l'état général du sujet, antérieur à la maladie actuelle et habituellement mauvais; c'est, ensuite, la durée déjà plus ou moins grande de la gastro-entérite, au cours de laquelle se sont produits les accidents cholériformes ; c'est, enfin, le moment du sevrage, celui de Vévolution dentaire, causes qui, l'une et l'autre, sont susceptibles, psr elles seules, d'entretenir la diarrhée ainsi que les éiacuations, abondantes et séreuses, qui surviennent à la période ultime.

Traitement. — Le traitement du choléra infantile est d'abord prophylactique.

Avant même qu'un enfant du premier âge ait la diarrhée ou la gastro-entérite estivale, il devra être l'objet d'une surveillance particulière de la part des parents et même du médecin, surtout s'il est allaité artificiellement et s'il est au moment du sevrage ou en période d'évolution dentaire. Ce sont là, en effet, les trois grands facteurs de production de la diarrhée estivale et, par suite, du choléra infantile.

Si, contre le sevrage et l'évolution dentaire elle-même, le pédiàtren'a qu'une action limitée; il en a une au contraire, le plus souvent considérable, sur l'allaitement.

Qu'un enfant dans ces conditions soit pris, en été, de diarrhée, le médecin doit être tout de suite consulté. Que doit-il faire le plus souvent? Le voici. L'enfant peut-il être mis en nourrice pour quelques mois encore ? On doit l'y mettre aussitôt, à une condition toutefois, c'est que la nourrice soit bonne, qu'elle ait du lait excellent et en quantité suffisante, que les tétées soient régulières et leur abondance en rapport avec l'âge de l'enfant (Voir plus haut, page 9, les règles que nous avons données à cet égard).

(1) Voir la thèse de M. le D-" Ravelonahina intitulée : La dépopulation à Madagascar et les moyens d'y remédier principalement par la puériculture. Montpellier, 1902.

Supposons, au contraire, qu'une nourrice ne puisse pas être donnée à l'enfant, ce qui arrive assez fréquemment dans la saison chaude, époque à laquelle, dans notre région, on sèvre peu d'enfants pour Jes raisons ci-dessus exposées. Dans ce cas, le médecin doit conseiller l'usage du lait stérilisé. Celui-ci peut être déjà stérilisé au moment où on se le procure; ou bien, à l'aide d'un appareil de Hudin, de Soxhlet ou autre, on le stérilise soi-même à la température de 70°, ce qui est infiniment préférable à l'ébullition, moyen efficace sans doute, mais qui présente linconvénient sérieux défaire subir au lait des altérations profondes, qui le rendent plus indigeste, soit que l'on considère les substances albuminoïdes qui entrent dans sa composition, soit que l'on envisage les zymases qui y sont contenues et qui sont plus ou moins utiles à la digestion de cet aliment.

Un point essentiel, sur lequel nous ne saurions trop insister, c'est que la stérilisation du lait doit avoir lieu pi esqu immédiatement après la traite et, dans tous les cas, le plus tôt possible après cette dernière.

De là, l'utilité extrême de l'établissement de ces « Gouttes de laitn, qui fonctionnent déjà à Paris,àFécamp, etc., et qui ont pour but de distribuer, gratuitement aux indigents, moyennant rétribution aux personnes aisées^ le lait stérilisé nécessaire à Venfant.

Comme on ignore le moment précis de la traite, en ce qui concerne le lait ordinaire du commerce; comme on ne connaît pas les diverses manipulations auxquelles il a été soumis (filtrage malpropre, etc.); comme on ne sait point si déjà les fermentations ne s'y sont pas produites et si les toxines n'y sont pas contenues en abondance ; la stérilisation du lait ordinaire, au moment où il entre dans la maison^ ne nous parait nullement une garantie suffisante au point de vue des jeunes, en été, surtout s'ils ont déjà de la gastro-entérite ou simplement de la diarrhée.

Cette stérilisation peut bien détruire les microbes contenus dans le lait ; mais, sûrement, elle ne détruitpas les toxines qui en résultent, d'où une toxicité toute chijnique de ce liquide, qui^

à elle seule, peut produire ou aggraver la diarrhée, sinon déterminer le choléra infantile de toutes pièces.

Nous sommes d'autant plus persuadé que tel est le degré de toxicité du lait, dans ces conditions, que nous arons vu le choléra de l'adulte se décelopper soui'ent, toujours en été, à la suite dimprudences alimentaires analogues, de iingestion surtout d'aliments altérés sous Vinfluence de la chaleur et des fermentations que détermine ou favorise cette dernière.

C'est ainsi du moins que l'on s'expliquera, à notre avis, les divers cas de choléra nostras survenus pendant la saison chaude, sinon ceux, même, de choléra asiatique, malgré la présence dans bien des cas de celui-ci, mais non dans tous, d'un microbe réputé spéciGque.

Peut-être un jour, choléra indien, choléra nostras, choléra infantile, ne feront quun^ grâce aux progrès de la bactériologie mieux informée et plus instruite sur le rôle dévolu au microbe, dans certains cas, sur son absence dans certains autres, confondus par la clinique avec les précédents, dont ils ne diffèrent en rien, quoi qu'on en dise, ni par la symptomatologie, ni par la gravité, ni par l'issue fatale, aussi commune dans les uns que dans les autres.

Pour le traitement de la diarrhée ou de la gastro-entérite, voir le chapitre y afférent, page 298.

A supposer que les accidents persistent, malgré l'alimentation rationnelle et inoffensive que nous venons d'indiquer, bien des moyens ont été conseillés, dans le choléra infantile, comme dans le choléra des adultes. Nous repoussons le bain sinapisé ; peut-être, à la rigueur, aurions-nous recours au bain chaud, susceptible de favoriser la diurèse. Nous préférerions, de beaucoup, soit la diète hydrique, pour 24 ou 48 heures seulement, soit surtout les injections sous-cutanées de sérum artificiel (à 7 grammes de chlorure de sodium, pour 1000 gr. d'eau), renouvelées plusieurs fois dans la journée.

Ces injections ont pour effet de permettre la lixiviation de l'organisme, que rendent impossible ou incomplète Tanurie, les vomissements, la diarrhée abondante.

Elles favorisent, en outre, Vélimination des substances toxiques, développées ou introduites dans l'organisme.

Aussitôt que l'aliment de prédilection, le lait, peut être toléré, on doit y recourir sans la moindre hésitation. On le reconnaît surtout à la diminution du nombre de vomissements et, encore mieux, à leur disparition. Les complications telles que le muguet, si fréquent au cours de la dentition, et qui pourront exister, dans ces cas, devront être énergiquement et méthodiquement combattues (voir plus haut).

Enùn, a cant même qu apparaisse Le choléra infantile, un des meilleurs moyens de le prénejiir, en faisant cesser la gastro-entérite, consiste à envoyer le petit malade dans un climat d'altitude (6 à 7 00 mètres au minimum), où n'existent point la gastro-entérite et où ne se produisent pas les altérations du lait, qui la déterminent. On obtient ainsi un amendement rapide des accidents et une guérison presqu'iramédiate. Quelques précautions s'imposent alors, on le conçoit sans peine, au point de vue du vêtement et de l'habitation, pour éviter les refroidissements.

De là, la nécessité des sanatoria populaires d'altitude, t^out enfants pauvres, que nous réclamons depuis si longtemps (1). La question a déjà été soulevée au Conseil général de l'Hérault et votée, en principe, en 1901 et 1902. Souhaitons que sa solution, dont les effets seront des meilleurs, ne se fasse pas longtemps attendre, dans l'intérêt de la première enfance, si éprouvée et si abondamment moissonnée, chez nous, pendant la saison chaude.