XVI. — Coustipatioii. — Hëiiiorrhoïdes. Fissure à Tauus

Définition. — La constipation est constituée par la rareté des selles, qui au lieu d'être quotidiennes ou même multiquotidiennes ne se produisent qu'au bout de 48 heures ou plus, et par la dureté des matières évacuées au moment de la défécation.

Étiologie. — A tout âge on peut observer la constipation, chez l'enfant, depuis la naissance jusqu'à radolescence(1 5 ans). Chez le nourrisson, on ne l'observe guère que lorsqu'il est soumis, sinon à l'alimentation commune^du moins à l'allaitement artificiel; exceptionnellement, lorsque le lait de la nourrice, trop vieux par rapport à l'âge de l'enfant, est par suite trop nourrissant pour celui-ci, ou que le sein, dans ces conditions, lui est donné sans compter, c'est-à-dire sans règle et sans mesure. L'allaitement artificiel surtout amène ce résultat, principalement l'hiver. C'est plutôt la diarrhée, au contraire, qui en résulte, l'été, par suite des altérations que subit plus facilement le lait, à cette époque de l'année.

En dehors de l'allaitement, on observe la constipation chez les enfants soumis, d'une façon précoce, à l'alimentation commune ; chez ceux qui prennent du vin pur ou de l'alcool, sous une forme quelconque; chez ceux, enfin, dont la nourriture est acide, ou trop épicée (vinaigre, poivre), fortement salée ou de digestion difficile (porc, salaisons, poisson, anchois, etc.), capable, en un mot, de produira de la colite et de la dysenterie.

C'est dans ces cas, aussi, que l'on observe assez facilement l'existence d'fiémorrhoïdes, caractérisées par de petites tumeurs, dures ou molles, bleuâtres d'ordinaire et parfois douloureuses, au pourtour de l'anus, ce qui dénote un état de réplétion anormale du système porte, état le plus souvent lié à une congestion hépatique plus ou moins intense.

Enfin, quand la constipation ou les liémorrhoïdes existent, quelle qu'en soit la cause, il n'est point rare de voir se produire la fissure anale, par simple dédiirure de la muqueuse, au moment de la défécation et en raison du défaut de proportion existant entre les dimensions de Vanus et le colume des matières fécales expulsées, dont la dureté est parfois très considérable.

Hémorrhoîdes et fissure agissent à leur tour dans le sens de la production ou de Caggravation de la constipation, à cause des douleurs, que proroque toute évacuation alvine et que cherchent à éviter Les petits malades, en retenant le besoin, autant qu'il est en leur pouvoir. Ceci a pour conséquence immédiate de dilater encore plus l'ampoule rectale, qui se parésie. Sa sensibilité s'émousse considérablement, la présence des matières fécales ne provoque plus que faiblement le réflexe d expulsion et, en outre, quand ce réflexe a lieu, c'est pour évacuer des matières encore plus volumineuses et plus dures, d'autant plus dangereuses, par conséquent, au point de vue de l'intégrité de l'orifice anal.

Symptomatologie. — Les symptômes de la constipation sont surtout, nous l'avons dit, la rareté des évacuations alvines et la dureté, parfois excessive, des matières expulsées.

L'entourage du petit malade renseigne assez exactement sur le premier point ; mais, le médecin doit lui-même juger du second, en faisant conserver, pour lui être présentées, les matières des évacuations.

La douleur accusée par le petit malade, dans la seconde enfance, si on l'interroge d'une façon précise sur ce point, ou révélée simplement par ses cris au moment de la défécation, s'il est tout jeune, devra attirer l'attention du pédiatre du côté de l'anus.

Cet orifice devra être examiné avec le plus grand soin, au point de vue des hémorrhoîdes et de la fissure. Pour cette dernière, il sera nécessaire, les fesses étant bien écartées, de déplisser Vanus, point par point, en appliquant, sur sa marge et aux extrémités opposées du diamètre de l'orifice, le pouce de chaque main. On exercera, ainsi, des tractions destinées à

ouvrir celui-ci et à permettre d'en scruter, attentivement et successivement, tout le pourtour. Pour cela, on déplace les doigts au fur et à mesure qu'une partie étant explorée on veut passer à la suivante.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un enfant constipé, on doit s'informer, non seulement du nonibre et de la qualité des fèces, du caractère douloureux ou non de leur expulsion, mais encore, s'il y a du sang, dépose sur les matières évacuées ou intimement m'iaiigr avec elles.

L'entourage donne parfois ce renseignement avant que le pédiatre songe à le demander. Dans ces cas, un examen minutieux et attentif s'impose, pour révéler une fissure, parfois très petite mais non moins douloureuse, sur un point quelconque du pourtour anal, le plus souvent au fond d'un des nombreux replis delà muqueuse, tissure que le simple examen de l'orifice, sans déplissement préalable, ne révélerait nullement- La constipation peut avoir d'autres causes que celles que nous venons d'indiquer et, en particulier, la pratique de certaines mères, qui, lorsqu'elles voient leurs enfants passer 24 heures sans aller du corps, s'arment d'une seringue et leur administrent un larement [sinon plusieurs par jour) chaud et volumineux.

Chaud, le lavement parésie Vintestin. On sait combien la chaleur est apte à diminuer ou à supprimer les coliques, surtout lorsque celles-ci sont liées à des contractions péristaltiques douloureuses, comme c'est le cas le plus ordinaire quand il s'agit de l'estomac ou de l'intestin (gastro-entérite).

Volumineux, le lavement dilate le gros intestin et parésie encore celui-ci, par la distension plus ou moins grande qu'il fait subir à sa tunique musculeuse.

Ces deux causes s'ajoutent l'une à l'autre, pour augmenter la constipation, si elle existe déjà, pour la produire au contraire, si elle n'existait pas.

La constipation exerce une fâcheuse influence sur les fonctions digestives d'abord, sur le système nerveux ensuite, sur Vorganisme enfin.

Les troubles digestifs, vomissements qu particulier, /Ia(w-

lences, éructations et vomituritions, ne sont pas rares, chez les enfants constipés. L'accumulation des matières fécales en trop grande abondance dans un point quelconque du côlon, même dans le rectum, peut produire, à un moment donné, des contractions antipéristaltique$ de Vintesiin et du tube digestif tout entier, d'où, des vomissements plus ou moins faciles, parfois de Vanorexie habituelle, sans parler de l'auto- intoxication,qui résulte de Vabsorptio7i, dans l'appareil digestif, de gaz et de liquides protenant des fermentations, normales et surtout anormales, qui se produisent dans ses divers segments.

De là, des migraines faciles, un état de lourdeur et d'apathie particulières. Cette auto- intoxication peut fort bien ne pas être étrangère à la production des vomissements par V intermédiaire du système nerveux et par excitation du bulbe en particulier.

C'est ainsi que Ton peut également se rendre compte des convulsions, que l'on voit survenir chez les enfants constipés, à tel point que, quelle que soit la maladie en présence de laquelle on se trouve (coqueluche ou même simple évolution dentaire), la constipation donne lieu à une indication, qui doit être immédiatement remplie ; car, par elle seule, elle prédispose singulièrement aux convulsions {excitation venant du splanchnique), à supposer qu'elle ne les produise pas de toutes pièces, par le double mécanisme que nous venons d'indiquer.

Diagnostic. — La constipation est facile à reconnaître. Il en est de même de la fissure à l'anus et des hémorrhoïdes. D'après ce que nous avons dit plus haut, il sera difficile de les confondre avec toute autre maladie. Nous signalerons toutefois Vatrésie anale congénitale ou par production néoplasique^ qui est très rare chez l'enfant. Nous en avons vu un seul cas.

Pronostic. — Le pronostic est d'autant plus bénin que l'attention du pédiatre est attirée de meilleure heure sur ce symptôme, quelquefois primitif en apparence (vices alimentaires, entéro-colite aiguë ou chronique, lavements habituels chauds et copieux), le plus souvent secondaire (hémorrhoïdes, fissure anale, atrésie).

Traitement. — 11 consiste à : 1" régulariser les tétées, si l'enfant est au sein ; les prises de lait, sMi est allaité artilîciellement ; les repas^ s'il est soumis au régime commun. Dans ce dernier cas, les aliments devront être choisis dans le sens que nous avons indiqué plus haut (lait, œufs, viandes blanches ; pas de crudités ; pas de vin pur, ni d'alcool; éviter les épices, le vinaigre, la viande de porc, etc.)- La trop grande fréquence des repas ou leur abondance extrême est soutent l'unique cause de la constipation,

2" Renoncer aux lavements ou, du moins, ne les employer que froids et petits, c'est-à-dire en rapport avec la capacité du gros intestin, qui tarie suivant l'âge.

3" Recourir de préférence aux suppositoires à la glycérine solidifiée, une fois par jour.

4* Administrer un purgatif, huileux surtout (huile de ricin, de 10 à 30 grammes, suivant l'âge).

D* Ne pas abuser des moyens dits laxatifs (aloës, cascara, etc.), qui irritent, enflamment, fatiguent l'intestin et font payer une ou plusieurs évacuations momentanées, par une constipation consécutive plus opiniâtre encore.

6° Contre les hémorrhoides, prescrire un régime doux. Recommander la régularité des repas, qui ne decront pas être copieux. Ici encore, les petits lavements froids peuvent être très utiles ainsi que l'usage, pendant quelques jours au moins, d'une eau alcaline, telle que Vichy (Célestins, St-Yorre) ou, de préférence, Vittel (grande source).

5? V adulte mange trop, d'ordinaire, à plm forte raison peut-on en dire autant de Venfant, aux divers âges.

Quel immense progrès la puériculture aura-t-elle réalisé le jour où toutes les mères seront bien convaincues de la vérité de l'axiome que nous venons de formuler 1 Si surtout à cette première notion pouvait s'ajouter celle de la proportion à garder entre le volume des aliments introduits et celle de l'estomac auquel ils s'adressent, que ces aliments soient d'ailleurs solides ou même liquides ; entre le volume, enfin, des lavements administrés et la capacité du gros intestin, variable suivant l'âge.

Que de dilatations gastriques, cœcales et rectales, on éviterait de la sorte !

7" Contre la fissure anale, on se trouvera bien, après chaque évacuation alvine et après lavage rapide de Vanus à Veau boriquée, de l'application ou de Vintroduction avec le doigt d'un peu de la pommade suivante :

Vaseline 30 grammes.

Extrait de ratanhia ... 4 —

Cette pommade à la ratanhia, dont Trousseau faisait un remède spécifique de la fissure à l'anus chez l'adulte, est plus efficace encore, si c'est possible, chez l'enfant.

Elle combat victorieusement, en effet, non seulement la fissure elle- même, qu'elle ferme ei cicatrise, mais encore la parésie et la dilatation de l'ampoule rectale, par l'action CLstriîigente qu'elle exerce sur les parois de celle-ci. C'est, même, de cette façon que nous pouvons nous expliquer ses excellents effets dans le prolapsus rectal, où, nous l'avons dit plus haut, elle nous a toujours rendu les plus signalés services.

XVU. — Péritonite tuberculeuse

Définition. — La péritonite tuberculeuse, comme son nom l'indique, est l'inflammation de la séreuse péritonéale, déterminée par la présence des tubercules.

Etiologie. — La cause est la même que celle de la tuberculose en général, c'est-à-dire le bacille de Koch. Toutefois, c'est l'introduction de celui-ci dans le tube digestif, par l'alimenlation. qui lui donne naissance d'ordinaire. Certains états pathologiques, tels que : la gastro-entérite aiguë ou chronique, l'adénopathie mésentérique, la typhlite et l'appendicite, y prédisposent singulièrement, en ce sens qu'ils constituent un état de réceptivité aussi parfait que possible, disons mieux : un milieu de culture véritablement approprié ou, si l'on préfère, un pars minoris resistentiae,

Symptomatologie — La péritonite tuberculeuse est ou primitive ou secondaire, selon qu'il n'existe pas encore ou qu'il existe déjà d'autres localisations tuberculeuses, sur l'une quelconque des diverses parties de l'appareil digestif (intestin surtout), de ses annexes (ganglions mésentériques, rate) ou de tout autre point du corps (poumon, rocher, etc.).

Elle est, suivant sa marche et son allure cliniques, selon l'intensité des symptômes, qui la révèlent, ou la rapidité de son évolution : suraiguë, aiguë, subaiguë ou chronique.

Suraiguë, on ne l'observe guère qu'à la suite d'une perforation intestinale, résultant d'une ulcération tuberculeuse àe la paroi de l'intestin ou de la chute d'un tubercule dans la cavité pêritonéale.

Elle se caractérise par une fièvre intense (40° ou 41"), par une douleur violente et subite, survenant au milieu d'un ensemble symptomatique déjà plus ou moins ancien et lié à la lésion, intestinale ou pêritonéale, primitive.

Il se produit, presque en même temps, du ballonnement parfois excessif de Vabdomen, des vomissements qui, alimentaires d'abord, sont bientôt bilieux puis porracés, enfin de la constipation souvent opiniâtre.

Le pouls est rapidement abdominal, c'est-à-dire petit, filiforme, dépressible, iimombrable.

Le tout s'acompagne bientôt de refroidissement, d'asphyxie et de sueurs profuses et froides, de mort ejifin, que rien, dans ces cas, ne peut conjurer.

Les formes aiguës et subaiguës sont de beaucoup les plus communes et celles pour lesquelles le pédiatre sera le plus souvent appelé à intervenir.

Ces formes sont encore, habituellement, secondaires. Il est rare qu'elles s'étendent à toute la séreuse pêritonéale, dont elles n'occupent, d'ordinaire, que certains points limités et tout à fait en rapport arec l'organe abdominal primiticement atteint (miesiin, rate, rein, ganglions mésentériques, etc.).

Il est exceptionnel que l'on observe la forme miliaire, qui se caractérise par une éruption de tubercules ou de granulations tuberculeuses à la surface pêritonéale, éruption jusqu'à

un certain point comparable à celle que déterminent, à la peau, les pustules d'une variole ou d'une varioloïde plus ou moins confluentes.

Circonscrite et secondaire, telle est la forme la plus habituelle que revêt, d'ordinaire, la péritonite aiguë ou subaiguë.

La fiècre, sans atteindre les chiffres excessifs que nous avons signalés tout à l'heure, s'élève cependant jusqu'à 39" ou 40". Les vomissements peuvent exister; ils font défaut dans bien des cas. Le météorisme, qui peut être assez intense, est, le plus souvent, limité à une région, à une partie de l'abdomen. La douleur est loin d'avoir l'intensité qu'elle présente dans la forme suraiguë. Rarement spontanée, quoique réveillée par les contractions péristaltiques de l'intestin, principalement par celles qui précèdent ou accompagnent la défécation, elle est surtout provoquée ou exagérée par les divers modes d'exploration (percussion, palpation), comme aussi par les lavements administrés ou par les efforts de miction, qui précèdent ou accompagnent l'émission des urines.

Non seulement de la douleur et un certain météorisme existent, d'ordinaire, au niveau de la partie lésée; mais, bien souvent, ce météorisme fait place à de la submatité, sinon même à de la matité, en raison des exsudations péritonitiques (néomembranes fibrineuses) produites à ce niveau. La résolution ou la disparition de celles-ci se reconnaît au retour de la sonorité, d'abord anormale, enfinnormale, ainsi qu'à la disparition de la matité ou de la submatité. Cette résolution est souvent suivie de la suppression de la douleur, qui, non seulement ne se reproduit pas spontanément, mais encore n'est plus réveillée, ni par la palpation, ni par la percussion, même un peu forte.

Les symptômes locaux de la forme chronique sont à peu près lés mêmes que ceux des autres formes, avec l'acuité en moins, surtout en ce qui concerne la douleur. La fièvre est nulle ou simplement vespérale. Dans cette forme, comme dans les précédentes, il n'est pas rare d'observer de véritables frottemetits péritonéaux donnant, à la palpation sur-

tout, la sensation du craquement produit par la boule de neige que Von serre fortement dans la main.

La forme chronique de la tuberculose péritonéale s'observe encore assez souvent. Elle est aussi commune que la méningite ou la pleurésie de même nom. Ces localisations de la tuberculose sont assez fréquentes chez l'enfant.

On peut dire, ainsi que nous aurons à le répéter à maintes reprises, que la tuberculose aime les séreuses, dans le jeune âge. Il semble, même, que ces diverses localisations puissent être souvent primitives d'emblée, au moins en apparence.

Dans ces cas, le microbe a traversé les muqueuses et souvent les viscères sans laisser la moindre trace de son passage, et cela, à la faveur de ce que nous appellerons volontiers, la perméabilité excessive des tissus et des organes chez l'enfant ; perméabilité que mettent en évidence la rapide absorption et l'active circulation dans le jeune àge^ sans parler de la facilité et de l'intensité particulières des échanges nutritifs d'assimilation et de désassimilation. L'assimilation fixe sans doute, dans les éléments primitifs (cellules) des divers tissus, les substances propres à assurer leur existence et à favoriser leur développement ; mais elle y amène aussi, avec la même intensité, celles qui sont susceptibles de les altérer ou de les détruire.

Weill, dans sa préface, explique le facile passage aux séreuses du microbe de Koch, par la perméabilité, plus grande chez l'enfant, des vaisseaux lymphatiques, qui n'ont point cette coloration gris-noirâtre qu'ils présentent chez l'adulte, où leur calibre est obstrué par des particules de charbon, etc., etc.

Etant donnés le rôle important et la grande activité, dévolus, dans le jeune âge, à tout le système lymphatique, il n'y a pas lieu d'être surpris de cette localisation de prédilection sur les séreuses, qui ne sonthistologiquement, on le sait, que de grandes cavités appartenant à ce système.

Lorsque la rate elle-même est envahie, soit dans son enveloppe séreuse, soit dans sa substance propre, ce qui a lieu assez souvent, il se produit de très larges oscillations thermiques qui mettent aisément sur la voie, que cette localisation

soit primitive ou secondaire. Nous avons signalé ce fait, il y a fort longtemps (1), nous basant sur certains cas que nous avions déjà observés. Notre opinion a été, depuis lors, maintes fois confirmée et, tout récemment encore, corroborée par de nouveaux faits, relatés dans la thèse de notre élève, M. le D' Laroche (2).

Une seule fois, chez l'enfant, nous avons pu, grâce aux oscillations larges de la courbe thermique à la période ultime de la tuberculose pulmonaire, diagnostiquer de la splénomégalie et même de la splénalgie dues à l'extension de la lésion tuberculeuse à la rate elle-même. Ce diagnostic fut pleinf^ment confirmé par l'autopsie.

A défaut de cette courbe intéressante, que nous aurions voulu reproduire ici et que nous n'avons pu à notre grand regret retrouver dans nos notes, nous sommes heureux de pouvoir donner la suivante, due à un état splénique particulier, survenu pendant la convalescence d'une rougeole compliquée de broncho-pneumonie occupant la base du poumon gauche.

Cette symptomatologie splénique, spéciale, nous paraît devoir jeter un jour tout nouveau sur les divers états pathologiques infectieux, dont la rate peut être le siège: malaria, fièvre typhoïde, tuberculose, rougeole, etc.

La forme chronique de la péritonite peut être apyrétique, comme le sont la plupart des tuberculoses fermées, c'est-àdire celles qui n'offrent point d'accès direct, ni à l'air, ni aux infections secqndaires d'une nature différente (gastro-intestinale, etc.). Il n'est pas étonnant , iouielois, de voir la fièvre s'allumer, à un moment donné et pour les raisons ci-dessus, soit d'une façon intermittente, périodique et quotidienne (vespérale le plus souvent), soit qu'elle revête, au contraire, la forme continue.

(1) L. Raumel, Pathologie de la rate, in Maladies de l'appareil digestif. Tome ii, Annexes, Paris, Lecrosnier ; Montpellier, Goulet,

(2j Laroche. Splénalgie et splénomégalie. Leur influonce sur la température dans les maladies infectieuses. Montpellier, 1901.

L'état général du sujet, pour un œil tant soit peu exercé,

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voie. Un certain degré d'anémie, une coloration cireuse de certaines parties du tégument (pourtour des ailes du nez, ovale inférieur du visage, tempes, oreilles, cou), complètent assez habituellement ce tableau, qu'elles mettent encore plus en relief.

La microbiologie reste, ici, à l'arrière-plan; la clinique, seule, occupe le premier. Ce fait se produit chez l'enfant, comme nous le verrons plus loin, en maintes circonstances et pour des localisations tout-à-fait différentes.

DiaijnosUc. — On ne peut guère confondre avec la péritonite tuberculeuse, aiguë ou chronique, que la péritonite, de même forme, résultant d'une gastro-entérite commune quelconque (de dentition, d'alimenîalion, etc.) ou spécifique (typhoïde, etc.).

La marche de la maladie spéciale et primitive, dans ce dernier cas; les antécédents, les commémoratifs, les habitudes alimentaires, l'évolution desdents, dans le premier, nous feront facilement reconnaître ces péritonites, communes ou spécifiques. Au contraire, le voisinage d'un tuberculeux, parent ou non de l'enfant observé, l'habitation d'un local occupé auparavant par un malade de cette catégorie, feront pencher la balance du côté de la péritonite tuberculeuse, si les symptômes précités n'étaient déjà suffisants pour y amener.

Pronostic. — Sauf la fofme suraiguë avec perforation, pour laquelle une intervention, même chirurgicale, échouera le plus souvent, il ne faut jamais désespérer de voir, dans la première et surtout dans la seconde enfance, s'éteindre, au moins momentanément et souvent pour un temps fort long sinon même définitivement, un foyer tuberculeux, allumé dans une séreuse. Personnellement nous en avons vu certains exemples (méningite, péricardite (I), péritonite). Ces faits sont certainement beaucoup plus communs qu'on ne le suppose, surtout en ce qui concerne la péritonite.

(1) Baume! et Abadic. Un cas de cirrhose cardio- tuberculeuse chez l'enfant. Symphyse du péricarde et méningite tuberculeuse. Nouv. Montp. NIédical, T. xii. 1901.

Traitement. — Le traitement comprend deux indications principales.

La première consiste à surveiller la nutrition et à la favoriser par des aliments appropriés (lait, stérilisé de préférence). La seconde, c'est de combattre le microbe pathogène. Nous employons ordinairement le carbonate de gaïacol, à la dose de 5 à 10 centigrammes, administré 2 lois par jour et en cachets, aussitôt que le malade est en âge de pouvoir avaler cette préparation. Chez l'enfant tout jeune, nous administrons le benzoate de soude (de 1 à 2 grammes, dans un looch de 60 ou de 120 pour les 24 heures). La créosote, mais surtout le cacodylatede soude et, mieux encore, le méthylarsinate disodique trouvent ici leur parfaite application.

La fièvre existe-t-elle ? Elle est combattue à l'aide de l'antipyrine (de 25 centigrammes à 1 gramme, suivant l'âge, et dans un julep) ; mais, plus efficacement encore, avec la cryogénine, mêmes doses.

Les désinfectants intestinaux (benzonaphlol et salicylate demagnésieou de bismuth, suivant qu'il y a diarrhée ou non) sont parfaitement indiqués.

L'ouverture de l'abdomen (laporotomie) a amené la guérison, dans certains cas, par simple pénétration de l'air dans la cavité péritonéale, depuis que le hasard a prouvé l'utilité d'un tel moyen. On le reconnaît aujourd'hui bien moins efficace qu'on ne le croyait tout d'abord.