II. — Laryng-ite striduleuse

Définition. — La laryngite striduleuse ou faux croup est une laryngite qui s'accompagne de spasmes glottiques avec raucité de la voix, de toux croupale, de suffocations, survenant principalement la nuit.

Étiologie. — Si la connaissance des causes susceptibles de produire la laryngite simple est relativement aisée (froid, etc.), il en est tout autrement en ce qui concerne la pathogénie de la laryngite striduleuse. Si l'on consulte les ouvrages classiques sur ce point, on s'aperçoit bien vite de la difficulté qui existe à cet égard.

Deux éléments nous paraissent, toutefois, jouer un rôle considérable dans cette pathogénie ; ce sont, d'une part, Vétroitesse extrême du larynx dans le jeune âge; d'autre part, Vétolution dentaire. Cette dernière joue même, peut-être, le rôle le plus important.

L'étroilesse du larynx pourrait plus facilement rendre compte, semble-t-il, de la production d'une respiration bruyante (inspiration surtout); mais, on ne s'explique pas aisément, de la sorte, les accès de suffocation nocturnes.

Sans doute, ïintertention d'une mucosité, venant obstruer momentanément la lumière restée perméable du conduit, pourrait, jusqu'à un certain point, en rendre compte; mais, on s'expliquerait plus difficilement l'absence à peu près absolue des étouOements pendant le jour et leur reproduction, beaucoup plus fréquente, la nuit.

Nous ne partageons pas, d'abord, cet exclusivisme absolu ; car, nous croyons à la possibilité de la survenance des étouffements durant le jour. Nous les avons, nous-même, observés. S'ils frappent moins l'esprit, d'ordinaire, c'est parce que cet ensemble symptomatique est beaucoup plus effrayant pendant la nuit.

Un fait bien digne d'attirer l'attention, à notre avis, c^est que nous n'avons jamais rencontré la laryngite striduleuse en dehors de iévoluiion dentaire.

Le spasme résulterait donc, selon nous, d'une exagéî'atio7i du réflexe laryngien, exagération qui serait due à Vexcitation de la partie supérieure de la moelle par le fait de C évolution dentaire elle-même.

Ce réflexe exagéré serait produit plus fréquemment la nuit que le jour, parce que le malade, se trouvant endormi, n'expulse pas aussi facilement les mucosités laryngiennes au fur et à mesure, pour ainsi dire, de leur production.

Le spasme, une fois produit, persiste un moment. De là, la suflocation, telle qu'on l'observe, même en temps normal, lorsqu'une goutte de liquide régurgité pendant le sommeil se glisse du côté de la glotte et du larynx.

Quant à la raucité, elle s'explique par la laryngite elle-même.

Syynptômes. — Un enfant est atteint de laryngite, en apparence simple; sa voix est un peu rauque ou à peine voilée. Il semble sous le coup d'un banal refroidissement, lorsque subitement, dans la nuit en général, il est éveillé en sursaut par une toux presque croupale et une véritable suffocation. Celles ci effraient d'autant plus que le tableau clinique, présenté par le petit malade est, jusqu'à un certain point, celui qu'on observe dans le croup ou diphtérie du larynx, sauf toutefois l'absence de fausses membranes et celle du bacille

de Klebs-Loffler dans les produits expectorés, produits dans lesquels on ne trouve que des streptocoques ou des staphylocoques ; sauf, enfin, la disparition rapide des accidenis et leur facile reproduction principalement la nuit.

Dès le début, la fièvre peut survenir. Elle est habiluellenient légère (S'S, SS'o) et de peu de durée.

Non seulement la toux présente, au moment de l'accès, le caractère suffocant et de raucité dont nous venons de parler, mais la face du petit malade se congestionne, ses yeux brillent, deviennent saillants et Larmoyants. On peut, même, observer de la cyanose.

Tout cet ensemble symptomatique disparaît, fort heureusement, assez vite et la respiration se rétablit, assez rapidement, telle qu'elle était auparavant.

Le malade redevient calme, une fois dissipée la sensation d'étouffement, et, au lieu de rester sur son séant comme au moment de la suffocation et de la toux, il peut reprendre bientôt le décubitus dorsal ou latéral. Le sommeil le gagne et ne tarde pas à se montrer aussi profond qu'avant l'accès. 11 peut même continuer ainsi jusqu'au matin, à moins qu'il ne soit encore interrompu, une ou plusieurs fois, par les mêmes accidents.

C'est, généralement, pendant plusieurs nuits de suite que ceux-ci se reproduisent, causant toujours la même anxiété au petit malade, les mêmes angoisses à la famille, bien que le médecin, édifié sur la véritable nature du mal, ait essayé de rassurer l'entourage et ait lui-même fait entrevoir la possibilité du retour de ces accidents redoutables pendant plusieurs nuits consécutives , bien qu'il ait déclaré que ces suffocations peuvent se répéter plusieurs fois au cours d'une même nuit, ce qui est, il faut le reconnaître, l'exception plutôt que la règle.

Les mères seules sont à même d'apprécier et de décrire le degré d'anxiété qu'elles ont éprouvé, au moment où ont éclaté, nuitamment, ces accès de suffocation chez leur enfant atteint de laryngite striduleuse. Le médecin à son tour partage, jusqu'à un certain point, cette anxiété, lorsque, pour la pre-

3(i4 PRÉCIS DES MALADIES DES ENFANTS

mière fois, il assiste à ce spectacle; à plus forte raison si, père de famille, il observe la laryngite striduleuse chez un de ses propres enfants , surtout s'il conserve le moindre doute au sujet de la nature du mal.

Complications. — Bien que la laryngite striduleuse soit généralement bénigne par elle-même , malgré le cortège symptomatique effrayant qui l'accompagne et que nous venons de décrire, il n'en est pas moins vrai que certaines complications sont à redouter, à titre exceptionnel toutefois.

Si l'enfant est très jeune, en effet (six mois par exemple), il peut se faire que, le trou de Botal étant imparfaitement fermé par soudure incomplète de sa valvule et la pression inlracardiaque droite se trouvant ainsi accrue tout-à-coup, il en résulte un mélange rapide du sang veineux au sang artériel, des convulsions plus ou moins intenses, peut-être même une syncope, sans parler des hémorrhagies cérébrales, susceptibles de survenir, dans ces conditions, avec toutes leurs conséquences, hémiplégie, monoplégie, etc.

Les convulsions sont d'autant plus faciles à expliquer que, comme nous l'avons dit plus haut, révolution dentaire nous a toujours paru coexister avec la laryngite striduleuse, sinon la produire. Or, l'évolution dentaire, on le sait, est une des causes les plus fréquentes et les plus efficaces de convulsions chez l'enfant.

Diagnostic. — C'est surtout d'avec le croup ou diphtérie laryngée qu'on doit distinguer la laryngite striduleuse.

La toux férine, la présence et l'expulsion de fausses membranes, enfin la constatation du bacille de Klebs-Lôffler dans les produits de l'expectoration et sa cultwe positive sont autant d'éléments qui permettront d'établir le premier diagnostic.

Une oreille un peu exercée distinguera, pour ainsi dire a priori, la toux croupale de la toux simplement striduleuse. Celle-ci, à supposer qu'elle ait d'abord un certain caractère de sécheresse, ne tardera pas à le perdre bientôt, pour devenir humide et plus grasse, contrairement à la toux croupale qui, à ce point de vue, reste la même aussi longtemps qu'elle dure.

MALADIES LOCALES 36o

Pronostic. — Le pronostic est le plus souvent bénin.

Trait€me7it. — Le traitement consiste à administrer des boissons tièdes (lait, tisanes). Le sein, maternel ou de la nourrice, sera donné seul, si l'enfant tette encore, surtout s'il est très jeune. On se trouvera bien aussi de l'emploi d'un iooch blanc (60 à 120 grammes, suivant l'âge du malade), dans lequel on mettra de oO centigrammes à 2 grammes de benzoate de soude (d'après la même base) et que l'on administrera, par petites cuillerées aux plus jeunes, par cuillerées à bouche aux plus grands, de trois en trois heures et dans l'intervalle des tétées.

Le séjour au lit ou, du moins, dans une pièce à température constante (16° au minimum) et à atmosphère humide complète avantageusement ce traitement, efficace et curateur dans l'immense majorité, sinon dans la totalité des cas.

IlL — Croup

Définition. — Le croup n'est autre chose que la diphtérie laryngée.

Étiologie. — Sa cause est le bacille de Klebs-Lôffler, portant plus spécialement son action sur le larynx.

La laryngite simple peut précéder et favoriser le croup, comme l'angine scarlatineuse précède souvent et favorise l'angine couenneuse. La diphtérie aime le larynx, on l'a dit depuis longtemps. Le jeune âge y prédispose aussi tout particulièrement, peut-être en raison de l'étroitesse de l'organe à cette période de la vie. Rare chez le nourrisson, le croup s'observe à tout âge chez l'enfant, mais beaucoup plus fréquemment de trois à quatre ans.

Parfois primitif, en apparence du moins, il est souvent secondaire, qu'il résulte de l'extension de la diphtérie de bas en haut ou^ au contraire, de haut en bas.

On voit en effet, dans certains cas, d'abord une bronchite diphtérique, puis le croup (croup ascendant) ; dans d'autres,

d'abord une angine couenneusey le croup ensuite {croup descendant).

Ce dernier fait est de beaucoup le plus fréquent ; le premier n'est cependant pas tout à fait exceptionnel. Nous en avons vu un exemple des plus remarquables chez une fillette, habitant une maison dans laquelle s'étaient montrés depuis plusieurs jours quelques cas de croup, qui, elle-même, n'en fut atteinte qu'après une bronchite pseudo-membraneuse, datant déjà de 4 à 5 jours. Pendant ce laps de temps, Venfant expectorait des fausses membranes, creuses, affectant la disposition des ramifications bronchiques, le croup ne survint qu'après.

Dans d'autres circonstances, c'est à la suite d'une maladie toute diflérente et pendant le cours de sa convalescence {scarlatine par exemple) qu'on le voit éclater, secondaire, dans ce cas, comme précédemment.

Symptomatologie. — Ce qui frappe, dans le croup, ce sont : d'abord, la voix, la toux ; puis, les suffocations, ïexpectoration, Vasphyxie. La voix est généralement rauque, mais d'une raucité particulière, que reconnaît assez aisément, a priori, une oreille tant soit peu exercée. La toux est férine et revêt un caractère tel, qu'il est presque impossible de la méconnaître, quand on a déjà eu l'occasion de l'entendre. L'expectoration comprend des fausses membranes blanches, grisâtres, parfois sanguinolentes, qui attirent déjà fortement l'attention.

Leur examen microscopique y révèle l'existence du microbe spécifique. L'épreuve de la culture est probante. Elle n'oflre qu'un inconvénient, c'est sa longueur. 11 faut au moins douze heures avant d'en connaître le résultat, beaucoup plus long à obtenir dans bien des circonstances.

Mais ce qui etïraie et ce qui navre le plus l'entourage, ce sont les phénomènes de suffocation, qui se produisent par moments et auxquels est en proie assez fréquemment le petit malade.

Suivant l'époque de la maladie à laquelle on observe l'enfant atteint de croup, on trouve le faciès animé et plus ou

moins congestionné, ou bien, au contraire, bleuâtre {cyanose) ; parfois, même, pâle et livide.

Quand surviennent les moments de suffocation, le malade s'assied brusquement sur son lit, tousse très rauque, ses yeux deviennent saillants, la face se congestionne ou se cyanose. Il existe, pendant leur durée comme en dehors d'eux, un tirage plus ou moins marqué, caractérisé par un bruit respiratoire particulier, espèce de ronflement ou cornage, et par un enfoncement du triangle sus-claviculaire à chaque inspiration. La respiration revêt souvent, dans ces cas, un caractère abdominal.

A mesure que progresse l'asphyxie, ce que dénote la cyanose, il s'établit un certain degré d'insensibilité. C'est ce qui explique l'état de demi-anesthésie, dans lequel se trouvent les enfants chez qui l'on doit pratiquer la trachéotomie.

La /îècre, variable suivant les cas, c'est-à-dire suivant que la forme est légère, moyenne ou grave, oscille entre 38* et 40' ou 41° et plus.

Complications. — Les complications sont précoces ou tardives. Parmi les premières figurent ïapoplexie {cérébrale ou pulmonaire), la syncope parfois mortelle ; parmi les secondes, les paralysies diphtériques, que l'on rencontre surtout au déclin de la maladie et même pendant la convalescence.

Marche. Durée. Terminaison. — La guérison, que la trachéotomie inventée par Trousseau avait déjà rendue assez fréquente, l'est beaucoup plus depuis les découvertes de Klebs et Loffler, de Behring et Kitasato, enfin de Roux.

La sérothérapie, en effet, a diminué considérablement le chiffre de la mortalité par diphtérie. Elle a singulièrement atténué, du même coup, celle du croup.

Le bacille de Klebs-Lôffler ne passe pas dans le sang. Il vit, se développe et pullule, à la surface des muqueuses et de la peau.

Ce qui tue, nous l'avons vu plus haut, c'est l'intoxication par la toxine diphtérique, à laquelle vient se joindre, dans le croup, ïasphyxie.

Le diagnostic est aisé, d'après ce que nous avons dit, non

seulement à propos du croup, mais au sujet de la laryngite striduleuse ou faux croup.

Le pronostic, toujours grave, est cependant rendu bénin, relativement du moins, par la thérapeutique dont nous disposons de nos jours.

Traitement. — Deux indications de premier ordre sont fournies par l'existence du croup, ce sont : 1° le traitement (le la diphtérie en général (voir plus haut) ; 2* celui de la localisation laryngienne.

On remplira la première à l'aide des injections de sérum antidiphtérique, dont la dose variera, surtout suivant l'âge du sujet, mais aussi suivant l'intensité du mal (V. Diphtérie).

Une fois le traitement spécifique ainsi institué, il n'y aura plus qu'à remplir la seconde indication, à l'aide de moyens destinés à prévenir ou à empêcher l'asphyxie, qui pourrait, à son tour, tuer le malade.

On y parviendra de deux façons dillérentes , soit en pratiquant le tubage du larynx, méthode tout d'abord préconisée sans grand succès, en France, par Bouchut et qui n'a été appelée à un certain retentissement que le jour où elle nous est revenue d'Amérique, perfectionnée, il est vrai, par U'Dwyer, qui lui a donné son nom.

Elle consiste à introduire dans le larynx, pour l'y laisser pendant un certain temps, un petit tube métallique, que l'on enfonce à l'aide d'un mandrin porte-tube et que l'on enlève avec une pince spéciale pour le nettoyer, aussi souvent que c'est nécessaire, ou le supprimer.

Un /î/, assujetti au tube dune part, sort de la bouche de l'enfant et est fixé, d'autre part, extérieurement (joue;. C'est le p de sûreté, qui peut être retiré sitôt après l'application.

Cette méthode a pour objectif la perméabilité constante du larynx et le libre accès de l'air vers le poumon. Son but est donc de combattre l'asphyxie.

Le tubage n'est pas toujours suffisant, pour des raisons variables suivant les cas. Aussi de nos jours encore voit-on pratiquer, plus rarement qu'autrefois cependant, la trachéotomie.

Nous l'avons vue arracher à la mort bien des enfants qui,

sans elle, eussent été victimes du croup, principalement à l'époque où n'était point connue la sérothérapie antidiphtérique (v. page 183).

Aujourd'hui encore, exceptionnellement toutefois et lorsque le tubage ne peut pas triompher de la sténose laryngée ou de l'asphyxie dans le croup, on a recours à cette opération, fort utile dans certains cas.

Elle consiste à inciser couche par couche ou au contraire en une fois, sur la ligne médiane du cou et à la partie antérieure et supérieure de la trachée, jusque dans la cavité de celle-ci, de façon à pratiquer une incision linéaire qui, partant du bord inférieur des cartilages thyroïde ou cricoïde et longue de plusieurs centimètres, permette, après écartement de ses bords par une pince spéciale à trois branches, Vintroduction d'une canule double, en argent, de diamètre variable.

La canule externe porte deux anses latérales dans lesquelles on passe un ruban, dont les extrémités sont attachées à la face postérieure du cou et maintiennent l'appareil en place.

A l'aide d'un écouvillon on nettoie, de temps en temps et à mesure qu'elle est obstruée par les fausses membranes, la canule interne préalablement sortie et remise en place aussitôt. Cette canule, munie d'un aileron périphérique à son extrémité antérieure, est maintenue grâce à lui et à la faveur d'un pivot mobile et saillant, fixé, à cet effet, sur la partie voisine de la canule externe. V orifice de la double canule est recouvert d'une mince lame de gaze, qui tamise Vair ainsi introduit directement dans la trachée et dons les bronches.

La voix est supprimée, momentanément, parla trachéotomie. Elle revient, après l'ablation de la canule et la cicatrisation de la plaie opératoire. Une atmosphère tiède et humide doit être maintenue dans la chambre du petit malade, à l'aide d'un récipient d'eau constamment chauffée.

L'isolement du malade et la désinfection consécutive du local, de la" literie et du linge de corps, sont, pour l'entourage, les meilleurs moyens prophylactiques que nous connaissions. LHsolement, ici, doit être de 4 S jours, à partir du début de la maladie, comme pour la diphtérie en général.

Les injections préventives de sérum antidiphtérique ont

été récemment préconisées (Netter).

Les complications (broncho-pneumonie, etc.) seront combattues par le traitement qui leur est propre. 11 y aura toujours, dans le croup, contre-indication à l'emploi de vésicatoires, qui favorisent l'extension du mal à la peau.