VI. — Pneumonie

Définition. — La pneumonie e8t l'inflammation du poumon sous forme lobaire et sous l'influence du microbe de Friedlànder ou pneumocoque.

Étiologie. — C'est le plus souvent l'action du froid, le corps étant en sueur, qui détermine la pneumonie.

Celle-ci peut être réalisée d'emblée. Elle est aussi, bien des fois, produite par l'extension de l'inflammation des bronches au poumon lui-même.

Symptomatologie. — Au cours d'une bronchite datant déjà

de quelques jours ou au contraire en plein état de santé, le début de la pneumonie s'annonce, chez l'enfant, souvent par une coiwulsion de longue durée (une ou plusieurs heures), parfois même par un véritable état conzulsif, capable de persister U7i ou plusieurs jours. Ces convulsions sont toujours accompagnées d'une /ièt^re fort intense et qui monte d'emblée, c'est-àdire le premier jour, à 40°, AV ou au-delà. (V. fig. 33).

De tels symptômes ont souvent fait porter le diagnostic de méningite (même tuberculeuse) avec pronostic fatal par des praticiens, d'ailleurs fort sérieux et connaissant parfois trop bien la famille du malade. Nous en avons vu un cas des plus remarquables.

Le pédiatre, en présence d'accidents pareils, doit toujours rechercher les diverses causes capables de les produire, s'assurer en particulier de l'intégrité parfaite de l'appareil respiratoire et principalement des poumons.

11 suffit, dans ces cas, que l'attention soit attirée de ce côté, pour que l'on constate facilement les lésions pneumoniques.

D'ordinaire, le malade tousse et, si le fait n'a pas toujours lieu pendant la visite du médecin, l'entourage, questionné sur ce point, ne tarde pas à renseigner exactement à cet égard.

La dyspnée est souvent très marquée. Il est vrai que les convulsions ou l'état convulsif pourraient, jusqu'à un certain point, l'expliquer.

Le signe pathognomonique de la pneumonie manque généralement, on pourrait dire régulièrement, chez l'enfant. Nous voulons parler du crachat rouillé.

Si celui-ci se produit, au lieu d'être expectoré plus ou moins facilement, comme chez l'adulte, il l'est mal ou il résulte d'un eflort de vomissement. Comme la plupart des produits d'expectoration, à cet âge, il est dégluti et déversé dans l'estomac.

Il n'y a guère d'exception, à cet égard, que pour la coqueluche, ainsi que nous le verrons plus loin.

Contulsions, fîèrre, toux, dyspnée, doivent attirer l'atten-

Maladies LocALEâ 381

tion du pédiatre sur le thorax et, plus particulièrement encore, du côté du poumon.

La dyspnée entraîne avec elle une augmentation plus ou moins considérable du nombre des mouvements respiratoires.

La percussion dénote, sur un ou plusieurs points particuliers, une matilé plus ou moins étendue, à la base, au sommet ou dans quelque autre point de la surface pulmonaire.

Il est des pneumonies diaphragmatiques, centrales ou limitées à la faceinterne du poumon (Pn. médiastiniques), qui peuvent ne rien donner au début et pendant un temps plus ou moins long, rarement durant tout leur cours, au point de vue de la percussion, comme d'ailleurs de Vauscultation. Là, où la percussion dénote de la matité, la palpation accuse des vibrations thoraciques exagérées.

Mais, jusque-là, ce ne sont que les signes ordinaires de l'induration pulmonaire.

L'auscultation révèle l'existence d'un souflfle tubaire, de râles crépitants fins, moins fins et moins secs toutefois que chez /'adw/fe. L'auscultation de la voix donne de la bronchophonie.

Il est bon de se défier, en matière de percussion chez l'enfant, d'une cause d'erreur assez commune. Nous voulons parler de la facile production du bruit de pot fêlé sans caverne, contrairement à ce qui a lieu, d'ordinaire, chez l'adulte.

Toutes les fois que survient, pour une cause quelconque, de l'emphysème vicariant, étant donnée la grande élasticité de la paroi thoracique dans l'enfance, il est assez fréquent de percevoir, à la partie antéro-supérieure du thorax et à la percussion un peu forte, ce bruit particulier.

L'existence habituelle de l'emphysème en ce point, d'une part, la grande élasticité et la minceur de la paroi thoracique à cet âge, d'autre part, rendent suffisamment compte de ce phénomène, sans qu'il soit nécessaire d'y insister davantage, crayons nous.

Dans la pleurésie, comme dans la pneumonie, nous l'avons observé assez souvent. Le mécanisme de sa production, dans les deux cas, est le même : grande masse d'air percutée direc-

tenient, pour ainsi dire, et chassée brusquement au dehors (en raison des dispositions précédemment indiquées) à travers des conduits relativement étroits, les bronches.

Dans la dilatation bronchique, exceptionnellement toutefois, un tel symptôme peut aussi être constaté.

Fait curieux à noter, il est peut-èire plus rare chez Venfant par caverne tuberculeuse, ce qui est sa cause habituelle et commune chez l'adulte.

Le cœur a besoin d'être surveillé, dans la pneumonie de l'enfance, avec au moins autant de soin, sinon plus, qu'au cours de la broncho-pneumonie. Son état devient facilement la source d'indications, qui, pour paraître d'ordre secondaire, n'en sont pas moins des plus importantes à remplir. Les convulsions, la syncope même, ne seront souvent conjurées qu'à ce prix.

La durée de la pneumonie, contrairement à celle de la broncho-pneumonie, est déterminée pour ainsi dire d'avance. Elle est d'un septénaire au plus, de quatre à cinq jours en moyenne le plus souvent.

Le souffle tubaire est bientôt remplacé par des râles souscrépitants (de retour). On sent, à l'auscultation, non seulement que cette masse compacte se liquéfie, mais que l'air y accède. Ces faits s'accusent de jour en jour davantage jusqu'au moment où la perméabilité est parfaite et où le murmure vésiculaire, faible ou même supprimé au début, se rétablit ; où disparaissent, enfin, et le souffle tubaire et les divers râles sous-crépitants, perçus en plus ou moins grand nombre jusque-là.

En même temps, la fièvre tombe brusquement au moment où s'établit la convalescence, que précèdent et qu'annoncent, d'ordinaire, des sueurs générales et profuses.

La peau, sèche et brûlante les premiers jours, donne d'abord une faible sensation de moiteur, à laquelle succède bientôt un véritable ruissellement sudoral et critique. Au même moment, les chlorures, disparus des urines ou considérablement diminués dans ce liquide d'excrétion, y réapparaissent aussi abondants que par le passé.

Une des complications assez communes de la pneumonie est la coexistence de l'écolution dentaire.

Dans un cas, à une hyperthermie momentanée (véritable accès de fièvre) nous avons vu succéder une hypothermie excessive, avec état syncopal particulier, sueurs profuses et miliaire confluente, dont la durée fut aussi courte et aussi éphémère.

Janvier 1903

Deg»

Fig. 35.

Courbe thermique relative à une fillette de 5 ans, atteinte de pneumonie, avec crachat rouillé unique, et entrée, à la clinique des enfants, le 3« jour de la maladie.

Diagnostic. — De ce que nous avons dit plus haut, il résulte que le diagnostic de la pneumonie est relativement facile. Fièvre intense d'emblée, convulsions fortes et de longue durée, toux, dyspnée, devront y faire songer immédiatement. Nous avons déjà établi, au sujet de la broncho-pneumonie, son diagnostic différentiel d'avec cette maladie.

Vi'onostic. — Le pronostic de la pneumonie est toujours grave, moins peut-être par le fait de la maladie elle-même que par les complications ou les conséquences qui peuvent survenir. Les contulsions sont au premier rang. Viennent ensuite la syncope, le cœur forcé et tous ses eflets (loie, cerveau, rate, reins, cardiaques) .

Traitement. — Le traitement de la pneumonie est relativement simple. Le régime diététique ne comprendra que du lait, toutes les trois heures.

Si l'enfant est au sein, celui-ci sera donné seul.

Dans le cas contraire et si le lait pur est vomi, on l'additionnera d'un quart, d'un tiers ou même de moitié, d'eau bouillie. Au besoin, celle-ci, sous forme de tisane de violettes et de jujubes, sera administrée sans lait, pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, aussi longtemps que les vomissements persisteront.

C'est là ce que nous avons appelé le bain interne, c'est-àdire le meilleur moyen de provoquer ou de favoriser la lixiviation de V organisme, Vurination et la sudation, dont les effets sont si utiles dans cette maladie.

Un looch (60 à 120 grammes) au benzoate de soude (50 centigrammes à 2 grammes) sera donné toutes les trois heures, dans l'intervalle des prises de lait, à raison de 1/2 ou 3/4 de cuillerée à bouche, suivant l'âge de l'enfant.

Le petit vésicatoire (4/4 centimètres), appliqué pendant quatre heures seulement, sera, dans certains cas, très utile, surtout s'il n'y a pas d'albuminurie.

Ici, comme dans la bronchopneumonie, on devra attentivement surveiller le cœur. Au-dessus de deux ans, la digitale (3 à 10 gouttes de teinture suivant l'âge et dans une potion pendant 4 jours consécutifs, puis supprimées pendant 48 heures) sera parfaitement indiquée.

Les excitants diflusibles, l'alcool, l'acétate d'ammoniaque, l'éther, trouveront ici parfois leurs indications, moins souvent toutefois que chez l'adulte. Leur emploi devra toujours être de courte durée.

Les contro-stimulants (antimoniaux, ipécacuanha en infu-

sion ou même comme vomitif) seront absolument proscrits (voir broncho-pneumonie).

Aussitôt la convalescence établie et Tapyrexie survenue, l'alimentation, faibled'abord, sera reprise progressivement. On y ajoutera 1 usage des phosphates de chaux, du quinquina, etc.

Vil. — Pleurésie.

Dt-finition. — La pleurésie est Y inflammation de la plècre. Elle est dite sèche, quand elle ne détermine point d'épanchement liquide dans l'intérieur de la cavité pleurale; on la dit aiec êpanchement, dans le cas contraire.

Etioloijie. — Certains auteurs (Dreyfus-Brisac entr'aulres) ont prétendu qu"il n'y a pas de pleurésie sans tuberculose. Cette atfirmation, vraie pour un très grand nombre de cas, ne saurait être absolue. La bactériologie et la clinique, d'ailleurs, sont d'accord pour le démontrer. S'il est des pleurésies à bacilles de Koch, il en est aussi à pneumocoques, k staphylocoques et à streptocoques. La bactério'ogie nous a confirmé, depuis peu, ce que la clinique avait admis et démontré depuis longtemps, c'est-à dire qu'il existe des pleurésies tuberculeuses, rhumatismales, pneumoniques, grippales, etc., etc.

C'est le plus souvent la propagation d'une infection, ayant pour siège primitif le poumon, qui donne lieu, consécutivement, à la pleurésie. Celle ci peut avoir l'apparence d'une maladie idiopathique. Peut-être, même, la pleurésie a frigore l'est-elle réellement, du moins dans quelques cas.

Symptomatologie. — Quoi qu'il en soit et que la pleurésie soit primitive ou secondaire, sa symptomatologie ne dilTère pas essentiellement. Nous décrirons une pleurésie sèche et une pleurésie avec épanchement, chacune d'elles comportant une forme aiguë el une forme chronique, une forme primitive et une /orme secondaire.

Pleurésie sèche aiguë. — Elle est extrêmement fréquente, chez l'enfant. Elle accompagne communément la pneumonie

(pleuro-pneunionie) et la broncho-pneumonie (pleuro-bronchopneumonie).

Elle est, d'ordinaire, circonscrite et limitée aux parties de la plèvre le plus directement en rapport avec les lobules ouïes lobes lésés, dans l'une et l'autre de ces maladies.

Comme celles-ci, elle est le plus souvent aiguë et se manifeste par de la fiècre et une douleur ou point décote tel, que l'enfant pleure quand il respire fort et surtout quand il tousse. La toux est presque caractéristique, opiniâtre, sèche, sans expectoration le plus souvent, quinteuse, douloureuse enfin, ce qui arrache des cris et des pleurs au petit malade.

Ces symptômes sont déjà précieux, si l'enfant ne parle pas encore. Ils le sont au moins autant, s'il peut répondre aux questions qu'on lui pose et indiquer, par exemple, qu'il éprouve une douleur en un point déterminé (qu'il peut préciser d'ordinaire), soit quand il respire, soit quand il tousse, soit même quand il pa?'/e.

De là, la tendance du malade à immnhiliser, autant que faire se peut, le cote lésé; d'où, des mouvements respiratoires et thoraciques moins amples, de ce côté.

La fïètre n'est pas très intense. Elle va de 38", 38''o, à 39°, 39"o, rarement au-dessus.

V auscultation révèle, dans ces cas, l'existence de frottements pleuraux à timbres variés, depuis le frottement de cuir neufei le craquement sec, jusqu'au râle sous-crépitant. Ce qui les distingue de tout autre bruit, c'est qu'on les entend également àVinspiration et à Vexpiralion, c'est-à-dire au va-etvient des deux feuillets pleuraux (pariétal et viscéral) l'un sur l'autre, pendant la respiration.

Cette pleurésie sèche, aiguë, symptomatique, est généralement éphémère et disparaît au bout de quelques jours.

Sil'a/feiMfeportéeà la plèvre est tant soit peu pro/bndfî et si la résolution des produits exsudés à sa surface (néomembranes Jibrineuses) reste incomplète, Vétat chronique est constitué et les frottements peuvent devenir persistants ou, même, définitifs.

C'est à peine si, dans ces cas, la sonorité du thorax subit

quelques modifications. On voit cependant de la submntité, sinon de la matité, se produire. Leur étendue est généralement en rapport avec celle de Vinflammation pleurale ellemême; leur persistance, avec Vintensité des lésions produites.

Les vibrations thoraciques, dans la pleurésie sèche, aiguë ou chronique, peuvent èire exarjérées à une-condilion, c'est que le parenchyme pulmonaire soit resté relativement perméable à l'air et que le poumon ne soit point gêné, dans son expansion physiologique, comme il Test dans la pleurésie avec épanchement. L'auscultation donne, en dehors des frottements signalés plus haut, un souffle bronchique, qu'une oreille exercée perçoit assez facilement. Il y a aussi, au niveau de la pleurésie sèche, augmentation du retentissement vocal.

Pleurésie aiguë avec épanchement. — Pour peu que la pleurésie aiguë soit étendue ou intense, il se produit non seulement une exsudation fibrineuse, mais encore un véritable épanchement se ro-fibrineux dont l'abondance est variable et peut atteindre, dans certains cas, des dimensions véritablement énormes, jusqu'à un ou plusieurs litres.

Si la respiration s'entend encore un peu, c'est au sommet, en avant ou en arrière, et le long de la gouttière costo-vertébrale, dans laquelle se trouve le poumon plus ou moins refoulé par l'épanchement.

Je me rappelle un enfant de 7 ans, entré dans mon service avec un épanchement purulent, développé à la suite d'une pleur 0 -pneumonie et après force applications de vésicatoires. Il présentait une matité absolue de tout le côté gauche, en avant, en arrière et latéralement et, non seulement un fort déplacement du cœur à droite (cet organe battait là en dehors du sternum), mais encore une tumeur fluctuante à la partie antéro-supérieure et gauche du thorax, occupant plusieurs des premiers espaces intercostaux. La thoracentèse, pratiquée par moi aussitôt le malade entré dans le service, rendit la dyspnée moins intense, la circulation moins gênée et lit disparaître la tumeur ci-dessus mentionnée.

Cette tumeur se produit assez communément, chez l'enfant, en raison de la faible résistance opposée, par la paroi thora-

cique antéro-supérieure, à la pression exercée par le liquide pleural très abondant.

Chez l'enfant, comme chez l'adulte, le diaphragme descend sous l'influence de cette pression qui, chez le premier, refoule le cœur bien plus encore que chez le second, comme il force très aisément la paroi thoracique antéro-supérieure, ce qu'il ne peut point faire, aussi facilement du moins, chez l'adulte.

La faible résistance des côtes, d'autant plus marquée que le petit malade est plus jeune, en est la raison principale. Nous ne croyons pas devoir y insister ici davantage.

Exsudations fibrineuses, épanchement séro-fibrineux, unissent, généralement et à la longue, par se résorber plus ou moins.

Il ne faut pas attendre, dans le cas d'épanchement considérable et total, plus de 6 à7 jours pour intervenir, si la résolution spontanée ne se montre pas. Car plus tard, même après la thoracentèse, le poumon reste dans la gouttière costo-vertébrale, retenu par une coque fibreuse, qui l'enveloppe et qui empêche son expansion vers la paroi thoracique.

C'est dans ces conditions que sont à redouter, chez Venfant plus encore que chez Vadulte. Vaplalissement ou méplat du thorax correspondant, la toussure du côté opposé par scoliose et emphysème, enfln le cœur droit forcé et toutes ses conséquences (foie, rate, reins, cerveau, cardiaques).

Rien n'est irrégulier comme la fièvre de la pleurésie aiguë. Ici, rien de prévu, rien de cyclique. L'élévation de la température est en rapport avec les poussées inflammatoires, Vextension de l'infection, la transformation purulente de l'épanchement, la iialure enùn de la maladie première qui leur a donné naissance et au cours de laquelle la pleurésie, sèche ou non, s'est produite.

Au moment de la résorption de Vépanchement, un fait nous a frappé bien des fois, c'est Vabsence de fièvre le matin, son existence au contraire le soir.

Ce fait seul porterait facilement à penser qu'on se trouve en présence d'une pleurésie tuberculeuse-, or, ce serait une erreur y que nous avons vérifiée dans bien des cas. L'un d'eux

est relatif à la fille d'un de mes collègues, dont l'inquiétude était grande, en présence de cette fièvre quotidienne et vespérale. Je lui communiquai, à cet égard, le résultat de mes observations antérieures, que confirma d'ailleurs pleinement le cas particulier.

Reste re.rp/icaf«on à donner d'un tel phénomène. A mesure que Vépanchement diminue et que la perméabitité à l'air augmente dans le poumon, il semble que certaine infection, momentanée, en résulte.

Ne savons-nous pas que la toux survient, parfois opiniâtre, au moment de la thoracentèse, par le simple contact de l'air arrivant dans des parties de poumon, qui lui étaient inaccessibles auparavant^

Pourquoi la fièvre manque-t-elle le matin ? Peut-être parce que le malade reste plus immobile, la nuit, dans le décubitus dorsal et que la résorption infectieuse, au niveau des surfaces pleurales, laissées libres par répanchement, est plus grande dans la station assise ou debout.

Pleurésie chronique. — Elle est sèc/ieouavec épanchement. Ses symptômes sont les mêmes que précédemment, dans les deux cas, avec cette différence, toutefois, qu'elle paraît mieux tolérée, que les symptômes sont moins intenses (dyspnée, etc.) et que la fièvre peut être nulle. Les phénomènes stéthoscopiques sont identiques, la toux plus ou moins faible, l'état général plus ou moins défectueux. Sèche, on l'observe surtout dans la tuberculose pulmonaire. Arec épanchement et sous forme latente, nous l'avons rencontrée une fois (à gauche), chez un lycéen de 14 ans, qui était considéré, par son entourage, comme atteint de simple grippe.

Le médecin traitant, l'ayant ausculté, le reconnut porteur d'un épanchement énorme et nous fit appeler en consultation. Nous le débarrassâmes, en une fois, de trois litres de liquide contenus dans sa plèvre et qu'il tolérait assez bien somme toute, quoiqu'une syncope mortelle eût pu survenir d'un instant à l'autre.

Nous avons vu, en effet, le cœur forcé, dans la bronchite, l'emphysème, la broncho-pneumonie, la pneumonie. Il en est

ainsi d'ailleurs dans la coqueluche, comme nous le dirons plus loin. C/ est surtout dans la pleurésie- étendue et, principalement,dans lapleurésie gauche avec épanchement considérable, qu'il faut s'attendre à le voir très marqué.

La mort subite a été, depuis longtemps, observée et signalée dans la pleurésie gauche avec épanchement. Le fait n'a pas besoin qu'on s'y arrête longuement. Il indique toutefois la nécessité d'intervenir rapidement, par la thoracentèse, lorsque le cœur a subi un déplacement trop considérable, ce qui favorise et aggrave la production du cœur forcé.

Mais, ce qui est tout aussi important à connaître, nous semble-t-il, c'est la survenance de la morl subite chez des enfants ayant eu, plus ou moins longtemps auparavant, une pleurésie.

Pour notre compte, nous avons signalé un cas de ce genre relatif à un teigneux âgé de 8 ans, traité et guéri dans notre service pour une pleurésie, avec épanchement, qui nécessita une thoracentèse. Cet enfant, quelque temps après (plusieurs mois), mourut subitement, probablement par gène cardiaque, résultant des modifications apportées au thorax et au cœur lui-même par la pleurésie préexistante, c'est-à-dire par les conséquences habituelles de celle-ci (voir ci-dessus page 388).

Nous donnons, ci-contre, la courbe thermique de ce malade, pour montrer qu'elle ne présente aucune particularité spéciale à noter.

La conclusion à tirer de tout cela, c'est qu'ww erïfant, atteint antérteuremenl de pleurésie, doit être surveillé, au point de vue du cœur ou de l'albuminurie, avec autant de soin qu'un ancien rhumatisant ou qu'un ancien scarlatineux.

Diagnostic. — Les signes stéthoscopiques, que nous avons décrits plus haut à la pleurésie sèche, permettront de la distinguer des râles sous-crépitants d'origine quelconque (bronche-pneumonie, pneumonie, congestion, pour la forme aiguë ; œdème, tuberculose, pour la forme chronique).

L'épanchement a ses symptômes propres qui sont : malité à la percussion, diminution ou disparition du murmure vésiculaire, souffle tuba ire, bronchophonie, œgophonie, à l'auscul-

MAF^ADIES LOCALES

tatioD ; diminution des tibratiotis tfwraciques,à la palpatioD.

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X moins que le liquide ne soit enkysté, ce qui arrive quel-

quefois, sa limile supérieure a la forme d'uïie demi-ellipse, dont la branche postérieure est plus életée que V antérieure. Au niveau de cette limite, parfois même au-dessus, l'auscultation révèle l'existence de Vœgophonie [toix tremblotante ou voix de ctièvre).

Au-dessous de la ligne de niveau, c'est toujours Vabsence du murmure tésiculaire et. tantôt un souffle tubaire ou bronchique, tantôt la toix de jeton, de polichinelle, ou la simple bronchophonie ; enfin, parfois, la pectoriloquie aphone, que Baccelli croyait pouvoir toujours rapporter à la nature séreuse de Vépanchement. Il semble, au contraire, que ce soit plutôt affaire de quantité faible de liquide, que de nature spéciale de celui-ci.

Toujours les tibrations thoraciqucs sont fortement atténuées ou même entièrement supprimées.

Pronostic. — Le pronostic, on le conçoit sans peine, varie suivant la nature et la forme de la pleurésie.

Bénin, d'ordinaire, dans la pleurésie sèche, qui a surtout pour inconvénient habituel les adhérences pleurales (généralement peu abondantes et limitées), il est plus grave dans la pleurésie atec épanchement, à cause sans doute de la mort subite possible, mais aussi des conséquences tardives que cette forme de la maladie peut entraîner à sa suite {méplat du côté correspondant, vous- sure par emphysème du côté opposé, scoliose, cœur forcé, eclopie cardiaque, etc.). 11 est plus grave encore s'il s'agit de pleurésie purulente ou tuberculeuse.

Traitement. — Le traitement de la pleurésie, sèche ou avec épanchement. est le suivant.

Y a-t-il de la fièvre ? l'alimentation sera exclusivement liquide et même lactée.

Dans les formes chroniques, les résolutifs (iode, iodiques), les dérivatifs (vésicatoires), seront des plus utiles.

Dans la pleurésie aiguë au début, qu'elle soit ou non avec épanchement, on se gardera d'appliquer des vésicatoires sur la paroi thoracique. A cette période, ils ne pourraient que contribuer à produire l'épanchement, non encore survenu, ou à l'augmenter considérablement, s'il était déjà formé.

Autant le vésicatoire est dangereux, à ce point de vue, au début d'une pleurésie aiguë, autant il est utile au moment du déclin, qu'il y aitépanchement ou non, pour hâter la résolution des divers exsudais, liquides ou fibrineux, plus ou moins abondants, qui se sont produits dans chaque cas particulier. Même alors, il ne faudra point toutefois en abuser. On devra enfin s'assurer, au préalable, qu'il n'y a pas trace d'albuminurie et ne recourir à son emploi que lorsque l'épanchement, ayant déjà commencé à diminuer, semble marcher trop lentement dans cette voie.

C'est par la sonorité souvent exagérée de la partie antérosupérieure (bruit skodique) et par son extension croissante, que l'on jugera de la marche de celte rétrocession.

Il faudra aussi tenir compte, dans cette appréciation, de la limite inférieure de la matité hépatique ou splénique, dont la partie supérieure se confond avec celle de l'épanchement superposé. Il est également important de mesurer, en avant, rétendue de la matité dans le sens transversal, comme, en arrière, l'espace où l'on perçoit, vers la gouttière costo-vertèbrale et de haut en bas, le murmure vésiculaire ou, à son défaut, les signes stéthoscopiques signalés plus haut.

Les diurétiques, le lait en particulier, seront indiqués. Dans le même ordre d'idées figure la lactose. S'il existe la moindre trace d'albuminurie, le régime lacté, absolu, est de rigueur.

La digitale, toujours utile dans la pleuî^ésie aiguë ou chronique, sèche ou avec épanchement, répondra, dans ce dernier cas surtout^ à une double indication.

Non seulement, elle préviendra le cœur forcé, état qu'elle atténuera ou fera disparaître, s'il existe déjà; mais, elle agira encore dans le sens de la diurèse et, par suite, favorisera la résolution de l'épanchement.

Quand celui-ci sera très considérable et occupera tout un côté jusqu'à la clavicule ; quand il existera à. ^«uc/îe, refoulant fortement le cœur, le diaphragme, les organes des hypocondres, la paroi thoracique elle-même; quand il formera tumeur fluctuante et réductible à la partie antéro-supérieurede celle-ci,

i^y4 PRÉCIS DES MALADIES DES ENFANTS

Vévncuation s'impose, à l'aide de la thoracenfèse pratiquée avec l'aspirateur de Polain ou celui de Dieulafoy. Nous avons toujours vidé complètement en une fois, lentement il est vrai, mais sans aroir jamais à déplorer le moindre accident.

Si le liquide est reconnu purulent, Topération deVempyème est à peu près formellement indiquée.

En opérant d'une façon précoce, dans les deux cas. on évitera la formation, par rétraction définitive du poumon, de ces cloaques purulents, que rien ne peut ni tarir ni combler et pour lesquels s'impose, parfois, l'opération d'E-'itlatider. Ces faits sont toutefois, il faut le reconnaître, moins fréquents chez 1 enfant, en raison de l'élasticité particulière de sa paroi thoracique.

La gymnaslique pulmonaire sera très efficace, dès le début de la convalescence (irispirations larges, pratiquées nuit et jour par le malade, aussi souvent qu'il y pense). On évitera ainsi les adhérences pleurales, le retrait pulmonaire et thoracique, l'emphysème, la scoliose, le cœur forcé.

Le malade, une fois guéri de sa pleurésie, devra faire lentement de petites excursions en plein air, à la campagne, sur des côtes peu rapides.

Il devra placer, au moment de les effectuer, un bâton transversal derrière le thorax. Il en accrochera les extrémités, à l'aide de ses bras passés en arrière et ramenés en avant.

On verra parfois, malgré le traitement le plus rationnel, persister, pendant de longues années sinon toute la vie, des frottements pleuraux, plus ou moins étendus et habituellement unilatéraux, comme trace indélébile et persistante de la pleurésie.

Ces tares constituent même une prédisposition marquée au développement ultérieur de la tuberculose, qui vient souvent, dans ces conditions, terminer la scène morbide. D'où, la nécessité d'une hygiène climatérique et diététique particulière, dans la convalescence de tout pleurétique.

MALADIES LOCALES 39o