VIII. — Tuberculose pulmonaire

Définition. — La tuberculose pulmonaire est caractérisée, comme son nom l'indique, par le développement, dans le poumon, des tubercules produits par le microbe spécifique ou bacille de Koch.

Etiologie. — On invoquait autrefois bien des causes, pour expliquer la production de ce que l'on appelait la phtisie pulmonaire. Aujourd'hui, une cause essentielle doit être incriminée, c'est la contagion.

Depuis longtemps notre opinion est faite à cet égard, comme cela résulte des divers travaux que nous avons publiés ou inspirés (l). Tel est aussi l'avis de M. le Professeur Grancher, dont le nom fait autorité autant en matière de pédiatrie qu'en matière de tuberculose, avis qu'il formule luimême, dans sa magnifique préface au Traité des maladies de Cenfance publié sous sa haute direction.

On a de tout temps fait jouer et quelques auteurs, de nos jours attribuent encore un rôle trop considérable à ihérédité.

Nous partagerions leur manière de voir si, par là, ils voulaient entendre la transmission congénitale à l'enfant, soit de la tuberculose des parents, transmission dont les cas sont relativement peu nombreux même après les remarquables travaux de M. le Professeur Landouzy (2), «oit d'un tempérament ou d'une débilité particuliers, rendant l'organisme infantile plus attaquable au microbe de Koch, moins résistant à ses atteintes ou à son envahissement.

Loin de nous la pensée de n'attribuer aucun rôle à la défense de Vorganisme; car, on reconnaîtra avec nous que, si les végétaux, morts ou mourants, sont, de ce fait, plus aptes à recevoir les parasites et à favoriser leur développement, l'orga-

(1) Perrln. Tuberculose pulmonaire infantile de la naissance à deux ans. Tlièse de Montpellier, 1897.

(2) Landouzy. Hérédité tuberculeuse, in Revue de Médecine, et Tuberculose infantile, eodem loco, 18UL

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nisme humain, débile congénitalement ou débilité ultérieurement et sous l'influence de causes diverses, est mal armé pour se défendre contre l'envahissement par le microbe de Koch, cause fondamentale et nécessaire de toute tuberculose. Donc éviter celui-ci, c'est éviter la maladie qu'il détermine. L'hygiène et la prophylaxie ont fait et font encore, tous les jours, de grands progrès à cet égard.

Au point de vue prophylactique, Visolement relatif du malade et les sanatoria pour tuberculeux sont appelés à rendre les plus signalés services.

Lliabitude de ne pax cracher par terre, prise par tous les malades atîeints de bronchite tuberculeuse, la destruction par le ftu des matières expectorées ou leur enfouissement dans le sol, la désinfection méthodique des crachoirs, des vêtements, du linge de corps^ de la literie, des meubles, de l'appartement d'un tuberculeux pulmonaire, de son vivant et après sa mort, doivent considérablement diminuer le nombre des cas de contagion. Nous connaissons, nous l'avons dit plus haut, une dame de 40 ans, dont la mère, déjà tuberculeuse, mourut, de tuberculose pulmonaire, aussitôt après l'avoir mise au monde. Le père de cette enfant mourut à son tour tuberculeux, trois ans après, bientôt suivi d'ailleurs par sa seconde femme, qu'il contagionna comme il l'avait été lui-même.

Or. l'enfant de cet homme et de celte première femme, morts tous deux tuberculeux, ne l'est pas devenue, parce que, recueillie par une de ses parentes, qui l'éleva, elle fut ainsi préservée d'une mort certaine, par l'cloignement du foyer, dans lequel elle aurait, sans cela, infailliblement péri.

Nous avons vu aussi une enfant de 10 mois dans notre service (Ij avec une caverne tuberculeuse, ce qui est exceptionnel à cet âge, enfant dont le père et la mère sont, actuellement encore, bien portants. La lésion fut diagnostiquée pendant la vie et vérifiée par la nécropsie. Or, le grand'père maternel de cette enfant était mort luberculeu.x depuis

(1) Perrin, loco citalo, page 24.

MALADIES LOCALKS 391

quelqaes mois à peine et, pendant que sa mère allait s'occuper du grand'père malade, l'enfant était placée dans les bras de celui-ci, qui la gardait et la contayionnait.

On devra, dans ces conditions, arracher de bonne heure les enfants au foyer, si Ton veut éviter la contagion que la respiration, la toux, V expectoration des tuberculeux pulmonaires rendent, pour ainsi dire, à peu près inévitable.

Koch avait pu croire à la dualité de la tuberculose, celle de Vhomme et celle des bovidés étant incapables, d'après lui, de se transformer l'une en l'autre. M. Arloing vient de démontrer tout récemment, au contraire, la trayismission de celle de l'homme aux animaux. La réciproque est certainement vraie.

De là, la nécessité d'éviter l'ingestion de la viande d'animaux tuberculeux et celle de leur lait. Si la cuisson, d'une part, l'ébullition ou la stérilisation, de l'autre, peuvent être utiles et sont indispensables pour empêcher la contagion, le plus sûr moyen serait encore que les pouvoirs publics ne permissent point la vente et la consommation de la viande ou du lait d'animaux tuberculeux.

L'inspection des vacheries, celle des abattoirs, l'injection de tuberculine comme épreuve d'essai pour les vaches laitières, sont des moyens qui, dans un but de préservation sociale, devraient un jour entrer dans l'obligation et la pratique courante.

Il en est de même de la stérilisation du lait, à un moment déterminé par rapport à celui de la traite ; car, si la stérilisation a lieu trop tard, on peut ainsi annihiler les microbes pathogènes, tuberculeux ou autres, que contient le lait ; on n'annihile point, alors, les toxines qu'ils ont sécrétées et qui produisent des intoxications de tout genre, parmi lesquelles figure, en tête, le choléra infantile.

Les grandes administrations, hospitalières en particulier, doivent connaître ces faits et les prévenir, comme elles doivent tenir l'œil à ce que la composition chimique datait, qu'on leur fournit, soit ce qu'elle doit être.

Le jour où les particuliers eux-mêmes, suffisamment péné-

1res de Tu lililé de ces pratiques, ne négligeront point d'y recourir, un très grand pas aura été fait dans la voie de la prophylaxie.

Symptomatologie. — Les symptômes de la tuberculose pulmonaire, chez l'enfant, sont à peu de chose près les mêmes que chez 1 adulte.

Toux, hémoptysies parfois, bronchite chronique, expectoration {relancement facile pour la dernière périod-e de la seconde enfance, impossible dans IWge le plus tendre), fiècre, anmigrissemenl, cachexie: tels sont les symptômes les plus habituels de la tuberculose pulmonaire.

Les signes physiques locaux sont absolument les mêmes.: expiration prolongée au début, soufjle, retentissement cocal, submalilé à la percussion, mutilé même, pour peu que l'inUltralion tuberculeuse soit étendue ou que la pleurésie sèche l'accompagne ; tous les signes, en un mot, de l'induration pulmonaire.

Les craquements, sec5 d'abord, humides ensuite, soni perçus à l'auscultation ; puis, les phénomènes cavetnuleux al cacitaires : râles caternuleux, gargouilltmenl ; respiration, toux, zoix, cacemeuses et amphoriques.

Plus Venfant est jeune, plus rapide est l'érolution du mal, qui atteint rarement le degré le plus avancé de la destruction pulmonaire et de la cachexie organique.

Le malade est souvent, dans ces cas, emporté par une compUcation surajoutée. En tète ligure la méningite tuberculeuse,

La fiècre, qui peut faire défaut au début et aussi longtemps que la tuberculose est fermée c'est-à-dire tant que la fonte tuberculeuse ne se produit pas, est souzent définitice.

Rarement limitée à 38*, elle arrive facilement et vile à 39% 40% alors même qu'elle n'est que vespérale. Dans le cas contraire, elle est liée à une complication intercurrente {broncho-pneumonie périluberculeuse)ou à une simple coexistence {fièvre de dentition, fiècresde causes diterses).

Le laciès, dans la seconde enfance, est caractéristique, bien que susceptible de présenter deux tableaux un peu différents :

maigreur et pâleur ôsin8\e premier cas, complcxion relativement bonne et rougeur des pommettes dans le second. Cette rougeur va quelquefois de pair et conlrasle avec Vémaciation générale et la pâleur des autres parties de la face (front, pourtour des yeux, des ailes du nez, tempes, ovale inférieur du visage).

Une complication fréquente de la tuberculose pulmonaire et certainement plus commune encore chez l'enfant que chez l'adulte est, sans contredit, Vadènopathie bronchique, tuberculeuse à son tour, dont nous aurons à reparler plus loin et qui, dans certains cas, est la seule et unique manifestation de la tuberculose. Cette manifestation est primitive en apparence, comme les localisations pleurale, péricardique, méningée, mésentérique, osseuse, etc., etc., de même nature.

L'expectoration, qui en général, depuis la découverte du bacille de Koch, permet de préciser encore plus le diagnostic, fait ici, jusqu'à un certain âge, entièrement défaut. Elle est rare, parfois, fort tard. C'est là que réside surtout la véritable difûculté, au point de vue de la certitude du diagnostic.

Sans doute on peut bien, à l'exemple du professeur Hutinel, pratiquer, même chez les enfants les plus jeunes, le lavage de l'estomac (étant donné que les petits malades crachent dans cet organe par le fait de la déglutition des produits de sécrétion venus des bronches par la toux), saisir les mucosités qu'on peut en extraire et les examiner au point de vue bacillaire.

A défaut de l'expectoration elle-même, ce procédé est excellent et peut rendre service dans bien des circonstances, au point de vue de la précision diagnostique, précision aujourd'hui rendue nécessaire parles progrès de la bactériologie.

Mais nous avons vu assez souvent l'expectoration d'enfants, tuberculeux pulmonaires, après avoir confenw pendant quelque temps le microbe spécifique, ne plus le présenter pendant un assez long temps, enfin le contenir ensuite, pour ainsi dire, régulièrement.

En opposition avec cela, nous avons actuellement, dans le service, une malade âgée de 15 ans, que nous suivons

lOO PRKCIS DES MALADIES DES ENFANTS

depuis 7 ans et qui, ayanteumème, dans cet intervalle, de la méni7igite siiraifiuë, tousse et crache aujourd'hui facilement. Les bactériologistes les plus autorisés n'ont jamais pu déceler, dans les produits de son expectoration, le moindre bacille de Koch. Elle porte cependant des lésions, aux deux sommets, qui revêtent tous les caractères propres aux symptômes de la tuberculose pulmonaire {craquements secs et humides, râles sous-crépitants, par moments même cacernuleux).

Ces lésions sont surtout marquées à droite, où existent les testiges d'une pleurésie sèche, à peu près généralisée, donnant lieu à des frottements pleuraux disséminés.

H en est résulté, en outre, une scoliose à concavité droite, pour laquelle j'ai dû prescrire un corset orthopédique.

La menstruation s'est établie, chez cette jeune fille, depuis déjà plusieurs années. Elle est très régulière.

Quoique élancée cette malade jouit, à première vue, d'une santé relativement bonne. La mère et le père sont morts tuberculeux, nous dit-on, il y a fort longtemps. Ce dernier aurait eu la syphilis.

L'iodure de potassium (1 gramme par jour) en même temps d'ailleurs que le carbonate de gaïacol (20 centigrammes en 2 cachets par 24 heures) nous ont rendu les plus signalés services.

Les lésions paraissent actuellement rétrocéder. S'agirait-il là d'une pseudo-tuberculose pulmonaire? Le fait serait en luimême fort curieux à enregistrer . Ne s'agirait-il pas plutôt d'une adénopathie trachéo-bronchique, tuberculeuse et primitive rf'emb/ée, susceptible d'expliquer : les troubles de sécrétion des bronches ; la dilatation bronchique, qui a pu simuler une cavernuleàun moment donné ; les phénomènes de congestion pulmonaire plus ou moins intenses, que nous avons constatés à plusieurs reprises ; la broncho-pneumonie et, enfin, la pleurésie droite, qui n'est peut-être que de la tuberculose pleurale, tuberculose fermée d'ailleurs, comme celle des ganglions bronchiques eux-mêmes?

H ne serait pas impossible, dans ce cas, de voir un jour apparaître le microbe de Koch dans /'expectoration, apparition

qui, si elle se réalise, sera bien tardice, il faut le reconnaître.

La tuberculose, chez l'enfant, est rarement aussi torpide. Il est plus habituel de la voir revêtir une marche rapide ou une forme suraiguë.

Le plus jeune tuberculeux pulmonaire que nous ayons vu est l'enfant de 10 mois, dont nous avons parlé plus haut. Nous avons rencontré, au dessus de 4 ans généralement, des enfants atteints de tuberculose pulmonaire à début torpide mais ne tardant pas à s'accompagner de fièvre hectique, périodique et vespérale, contre laquelle l'antipyrine réussit généralement, au moins pendant plusieurs jours de suite, quitte à en augmenter les doses par la suite ou à lui substituer, pendant quelques jours, le sulfate de quinine et surtout la cryogénine, pour la reprendre ensuite.

D'autres fois, nous avons vu une généralisation tuberculeuse se produire au cours de la phthisie pulmonaire. Non seulement les séreuses {méninges, péricarde, plèvre, péritoiney synoviales) peuvent être envahies, dans ces conditions, mais encore certains organes, tels que : le foie (cirrhose cardiotuberculeuse d'Hutinel à la seconde période), le rein, la rate, etc.

Dans ce dernier cas, les très larges oscillations de la température mettent sur la voie et l'examen de l'organe splénique dénote une splénomégalie et une splénalgie, qui existent rarement en dehors de cette localisation. Dans un cas, où nous l'avions diagnostiquée, l'autopsie, nous l'avons déjà dit, est venue démontrer le bien fondé de notre opinion (1).

Le cœur forcé, le foie cardiaque, le foie gras des tuberculeux, les troubles gastro-intestinaux (vomissements mécaniques le plus souvent, diarrhée hépatique, intestinale, etc.) sont les conséquences ordinaires de la tuberculose pulmonaire, sans parler de la tuberculose rénale, sur laquelle nous reviendrons plus loin.

En dehors de la pleurésie sèche pérituberculeuse, dont nous avons parlé précédemment, on voit quelquefois aussi lai tuber-

(1) Voir plus haut, pages ^2 et 253.

ciilose elle-même enraJiir la presque totalité de la piètre d'un. seul côté et paraître primitivement pleurale. Nous avons, une fois, observé le pneumothorax suivi d'emphysème sous-cutané de la région cervicale et supérieure du tronc (I).

Il en est ainsi de ïadénopathie trachéo-bronchique, souvent tuberculeuse d'emblée en apparence.

Ces localisations sont tout à fait comparables à celle que l'on désigne sous le nom d'adénopathie mésentérique tuberculeuse ou carreau.

Diagnostic. — La tuberculose pulmonaire, chez l'enfant, oiïre peut-être un peu plus de difficultés diagnostiques que chez l'adulte et cela, en raison surtout de Vabsence d'expectoration dans l'immense majorité des cas et, par suite, du corps du délit (bacille de Koch). Nous avons dit plus haut comment le lavage de restomac, même chez les nourrissons, pouvait venir en aide, à ce point de vue.

Mais si l'on songea la quantité prodigieuse de tuberculoses fermées, observées chez l'enfant, on comprendra .combien la bactériologie est appelée à jouer un rôle effacé, somme toute, dans cette maladie, contrairement à l'idée que l'on pourrait s'en faire tout d'abord.

On doit évidemment y recourir aussi souvent que l'on peut, sans être autorisé toutefois à déclarer non tuberculeux tout malade après examen négatif ; car, les castes plus avérés de tuberculose pulmonaire ont donné lieu parfois à de pareils résultats, pendant un certain temps, alors qu'ils avaient é:é positifs auparavant et qu'ils le restaient ultérieurement. Nous en avons nous-mème cité plus haut un exemple. Les symptômes, locaux ou généraux, fonctionnels, objectifs ou subjectifs, peuvent être les mêmes chez l'enfant et chez l'adulte.

La fiètre tuberculeuse sera rarement confondue avec une autre, surtout lorsque^devenue hectique,e\\e sera interinittente, quotidienne ei vespérale, ou continue arec exacerbation géné-

(1) Voir la thèse de A. Georgieff sur l'Emphysème sous-cutané infantile à propos d'un cas observé, chez une fillette de 7 ans, à la fin d'une tuberculose pulmonaire. Montpellier, 1S9S.

ralement intense le soir. Mais, il faut le reconnaître, en l'absence du bacille de Koch, bien des états, broncho-pneumoniques par exemple, pourront être confondus avec la tuberculose pulmonaire aiçjuë, de même que certaines lésions pleurales, chroniques, pourront être prises pour de la tuberculose torpide.

C'est là que la sagacité du pédiatre expérimenté aura matière à s'exercer et à se révéler dans chaque cas particulier, où les commémoratifs du sujet et de la famille, trop connus parfois du médecin ordinaire, l'induiront facilement en erreur, tandis que le médecin consultant, moins frappé de ces antécédents, y ajoutera une importance plus faible et, sans en faire abstraction complète, ne s'appuiera point sur eux aussi fortement que son confrère.

C'est dans ces conditions que j'ai été appelé à soigner une jeune fille de 10 ans, dont le père, la mère, des frères et des sœurs avaient succombé à la tuberculose. Je la vis avec un de mes collègues et un autre confrère, petits parents de la malade, qu'ils connaissaient très bien par conséquent.

L'un d'eux crut avoir affaire à une fièvre typhoïde, l'autre à une granulie.

Je parlai de gastro-entérite comnmne, malgré les quelques points de broncho-pneumonie constatés et que je mis sur le compte d'une auto-infection intestinale. Tout rentra dans l'ordre, après plusieurs semaines, conformément à mon diagnostic et à mon pronostic, au grand étonnement et à la non moins grande satisfaction mes confrères.

Que de fois, en présence de conmdsions et de prétendues méningites tubercideuses, ne m'est-il pas arrivé de rectifier le diagnostic du médecin traitant qui, à sa vive surprise et avec la joie la plus parfaite, voyait guérir, dans une famille de tuberculeux héréditaires selon lui, ces enfants, alors que d'autres avaient précédemment succombé sous ses yeux, disait il, à de la méningite tuberculeuse.

J'ai cité depuis longtemps, à cet égard, 1 exemple fort remarquable d'une enfant de 10 ans, unique survivante d'une famille de 7 enfants, dont tous les autres étaient morts de méningite tuberculeuse. Atteinte de fortes convulsions, elle

fut condamnée par le médecin de la famille. C'est alors qu'appelé en consultation, je reconnus l'existence d'une pneumonie unilatérale, dont la malade guérit d'ailleurs, en 8 jours, parfaitement.

On pourrait confondre, avec la tuberculose pulmonaire à forme hémoptoïque, les hémoptysies que nous avons vues, dans un cas, constituer, presque à elles seules, toute la syniptoniatologie du scorbut infantile ou plutôt de Vhémophilie.

Pronostic — Une fois le diagnostic de tuberculose pulmonaire porté et surtout confirmé, le pronostic est toujours grave et même très grate.

Malgré le8 cas, rares à notre avis, de guérison de tuberculose pulmonaire chez l'adulte, nous pensons que la tuberculose, chez l'enfant, est presque toujours, tôt ou tard, fatalement mortelle.

Nous avons bien vu, dans un cas de symphyse péricardique d'origine tuberculeuse, le foyer s'éteindre momentanément ; mais le malade succomba plus tard, dans notre service, avec tous les symptômes d'une cirrhose cardio-tuberculeuse el surtout d'une méningite aiguë de même nature.

Que les tuberculoses fermées soient plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte, nous voulons bien le croire et nos observations nous autorisent à l'admettre. Que, par suite, leur durée soit plus longue, nous le croyons aussi, nous en sommes parfaitement convaincu.

De là ces tuhercidoses chroniques des séreuses et des ganglions lymphatiques, si communes et si répandues dans l'enfance.

Mais, quand la tuberculose est franchement pulmonaire, il est rare qu'elle soit de longue durée. D'ordinaire, au contraire, elle éxolue très rapidement. Cette durée, qui peut n'être que de quelques mois à peine, excède rarement celle d'un an ou de deux.

Prophylcuvie. — En présence d'un enfant prédisposé à la tuberculose, le pédiatre doit faire, tout d'abord, delà p/'op/ît/laxie.

Si la mère est tuberculeuse, elle ne doit pas nourrir. Si

l'un quelconque des procréateurs est tuberculeux, a fortiori s'ils le sont tous les deux, l'enfant sera arraché au foyer et placé à la campagne, si possible, ou tout au moins chez un parent, un ami, dans une crèche, etc., etc. De là, aussi, l'utilité de surveiller les nourrices au point de vue de la tuberculose.

Le lait animal sera toujours stérilisé avant d'être administré. Plus lard, la viande de boucherie devra être de provenance connue et sure. Elle devra toujours être soumise, d'ailleurs, à une cuisson suffisante.

Tout tuberculeux sera exclu d'une collectivité d'enfants (crèches, écoles, pensionnats, ateliers, orphelinats, etc).

Dans les sanatoria pour tuberculeux, de la place sera réservée aux enfants, à moins, ce qui serait bien préférable encore, que l'on ne construisît pour eux, comme à Hyères par exemple, des sanatoria-école spéciaux.

La désinfection des linges, des objets, des meubles, ayant appartenu à un tuberculeux, doit être faite avec le plus grand soin, ainsi que celle des crachoirs, des cabinets d'aisance et des divers locaux qu'il a habités.

Nom avons vu, dans une famille, une seule enfant, la plus jeune, devenir tubercideuse et mourir, en un an, de cette affection, pour avoir habité un local récemment occupe par une personne atteinte de phtisie pulmonaire.

Traitement. — Une fois la maladie constituée, la première indication à remplir consiste à maintenir les forces du malade et à conserver, aussi bonnes que possible, ses fonctions digestives.On alimentera bien le petit tuberculeux (le sein sera pourtant refusé au nourrisson (1) et remplacé par le lait animal, même avant l'âge ,du sevrage). Un peu plus tard, on pourra recourir à la viande crue (telle que Fuster la recommandait pour l'adulte, mais sans alcool) ou au sérum de viande (Richet).

(1) Nous avons, en effet, cité un exemple de contagion de la nourrice par un nourrisson tuberculeux. (Baumcl : Tuberculose infantile. Conférence faite au Palais universitaire de Montpellier le 6 février 1903). Bien que ce tas soit unique, k notre connaissance, nous devons faire tous nos efforts pour en éviter de nouveaux.

Comme médicaments, on prescrira : les recoustiluants (phosphate de chaux, arséniate de soude), les toniques (quinquina en décoction) ; mai.s^ pas de fer, à moins d'indication tout à fait spéciale. Ce médicament est plus dangereux qu'utile, en général, dans ces cas.

Contre la fièvre, l'antipyrine nous a presque toujours réussi et, dans les cas même les plus rebelles, au moins momentanément. La cryogénine lui paraît encore supérieure.

Contre les hémoptysies, on donnera : lergotine en potion, le perchlorure de fer, au besoin l'ergotinine en injections hypodermiques.

Comme spécifiques : le carbonate de gaïacol (5 à 10 centigrammes en cachets, 2 fois par jour), le cacodylate de soude ou le méthylarsinate disodique (un à plusieurs centigrammes). Chez les plus jeunes : le benzoate de soude, dans un loocb.

Contre la bronchite et l'expectoration abondante, contre l'hypersécrétion bronchique en un mot, on formulera des pilules avec chacune :

Tî . j j ! aa o à 10 centigrammes

Benzoate de soude . . i

Sucre Q. s.

Prises à raison de 4 par jour et à 6 heures d'intervalle, elles nous ont souvent rendu de signalés services.

Si la marche de la tuberculose pulmonaire n'est pas aiguë, les sulfureux (en boisson, en inhalations, en bains) peuvent être des plus utiles. Cauterets, dans certains cas, Luchon, Amélie, Uriage, AUevard, dans certains autres, trouvent leurs indications particulières. Il en est de même des eaux arsenicales : la Bourboule, par exemple.

Contre les romissements, l'eau chloroformée ; le sirop de Tolu belladone, dans la toux coqueluchoïde de Vadénopathie trachéo-bronrhiqup ; contre les poussées congestites ou inflammatoires, le vésicatoire de courte durée (4 heures) ; pour combattre les sueurs prof lises, l'atropine; les amers et les toniques contre Vnnorexie; enfin les constipants (bismuth), dans les

cas de diarrhée: tels sont les moyens habituellement employés, avec un succès plus ou moins grand, à titre de palliatifs.

L'huile de foie de morue, l'hiver; l'aération parfaite, en toute saison, sont aussi extrêmement utiles. Nous pouvons citer, dans le même ordre d'idées, les sanatoria maritimes et d'a/fifi/de répondant, les uns et les autres, à des indications spéciales.