X. — Coqueluche

Définition.— La coqueluche est une maladie fort commune, dans l'enfance, et constituée par un catarrhe bronchique, spécifique et contagieux, donnant lieu à une toux spéciale et convulsice, que remplacent parfois, chez le nourrisson, des phénomènes de spasme de la glotte sans toux pathognomonique.

Êtiologie. — La coqueluche vient delà coqueluche, comme la rougeole vient de la rougeole, la scarlatine de la scarlatine, etc., ce qui a fait depuis longtemps admettre l'existence d'un

microbe OU agent infectieux, pathogène (Afanas}iew,etc.), sur lequel les auteurs ne sont point encore tombés d'accord.

Ainsi que pour la plupart des maladies contagieuses, il n'est pas toujours aisé de remonter à l'origine première du mal, c'est-à dire au moment précis où la contagion a eu Vieu. Le plus souvent, toutefois, on peut l'établir facilement.

Sijmptomatologie. — Quand la maladie est très nettement confirmée, il n'y a pas de grandes difficultés à la reconnaître, d'ordinaire. Il suffit d'entendre une seule quinte, pour porter le diagnostic sûrement.

La quinte est caractérisée par un ensemble de secousses de toux, plus ou moins nombreuses et d'intensité variable, fortes habituellement. Ces secousses successire^s se font coup sur coup et sont toutes d'expiration, jusqu'au moment où survient Vinspiralion bruyante ou reprise à laquelle, par analogie, on a donné le nom de chant de coq.

Cette inspiration est à son [our suifie de secousses de toux, d'expiration comme les précédentes, siiicies elles-mêmes d'une inspiration brugante. La quinte est ainsi coupée par plusieurs de ces inspirations.

Atant qu'elle s'effectue, le petit malade, qui la sent tenir et la redoute, quitte les jeux, s'il est d'âge à y prendre part, s'arrête, se cramponne, s'arcboute à un meuble comme point d'appui et y reste fixé jusqu'à la fin de sa quinte.

Pendant celle-ci, son visage se congestionne fortement, d'autant plus, que les quintes sont plus fortes. 11 peut se produire de la cyanose, des lèvres et de la langue en particulier. Elle est généralement plus marquée et plus intense chez les enfants tout jeunes. Nous aurons à y revenir dans un instant.

A la fin de la quinte, le petit malade expulse des crachats spumeux et visqueux, assez abondants. Le fait est d'autant plus curieux en lui-même (l'enfant ne crachant pas d'ordinaire dans les diverses maladies broncho-pulmonaires dont il est atteint) que Cadet de Gassicourt a pu dire : tout enfant, audessous de 7 ans, qui crache a la coqueluche {i).

(1) Cadet de Gassicourt. Maladies des enfants, 2 édition. Paris, 1887. Tome II, page 297.

Dans liittcrvaUe des quintes^ la respiration est bruyante à distance et I'oq entend un bruit trachéo-broncliique, à peu près continu, constitué par des sibilants et des ronflants, perceptibles même en dehors de l'auscultation directe.

La face est souvent tuméfiée et comme bouffie, les ijeux sont brillants et presque saillants. C'est là, pour certains auteurs, la conséquence des efforts provoqués par les quintes. Nous voulons bien l'admettre, nous y ajouterons toutefois l'action de l'emphysème pulmonaire résultant de ces efforts, de la bronchite généralisée, de Vadénopathie trachéo-bronchique enfin sur le cœur droit, forcé bien souvent dans ces conditions. C'est ce que ne dit pas suflisamment le mot effort employé par les auteurs, mot qui fait perdre de vue la dilatation cardiaque droite et l'insuffisance tricuspidienne, fonctionnelle, consécutive.

Le nombre de quintes varie considérablement suivant les cas; c'est ce qui a fait admettre, à Trousseau lui-même, des coqueluches graves, moyennes ou faibles, selon précisément ce nombre plus ou moins élevé.

Périodes. — Avant l'apparition des quintes, même dans la coqueluche la plus typique, il est bon de rappeler que, pendant un septénaire environ, le catarrhe trachéo-bronchique existe seul et que, si l'on n'y prend garde, l'enfant, qui tousse sans fièvre (comme c'est le cas ordinaire pour toute coqueluche non compliquée), peut être considéré comme atteint d'un rhume vulgaire, d'une simple bronchite.

Il n'est cependant pas nécessaire, à une oreille un peu exercée et à un pédiatre tant soit peu expérimenté, d'attendre un temps aussi long pour porter le diagnostic. Vers la fin, sinon au début de cette première période, la toux revêt un caractère spasmodique particulier, qui, sans aller cependant jusqu'à la quinte proprement dite, la l'appelle de près ou de loin.

Vient ensuite la période des quintes, dont nous avons exposé plus haut les caractères. Elle dure plusieurs semaines (3 à 4 en moyenne), sinon des mois, pour peu que la maladie soit compliquée, que l'hiver soit rigoureux ou que des refroi-

dissements successifs soient subis par

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coqueluche une fois guérie ou à peu près

le petit malade. En général les quintes, quand Vamèlioration surrientf dimiïiuent de nombre ou d'intensité, souvent des deux à la fois.

11 est facile de dresser la courbe des quintes. 11 n'y a, comme le conseillait Trousseau, qu'à piquer une carte avec une épingle, à chaque quinte nouvelle et sur une même ligne horizontale, pendant les i4 heures

La comparaison du nombre de piqûres, ainsi obtenu pour les jours consécutifs, fournit déjà une appréciation suffisante, que peut rendre plus évidente encore l'inscription de ce chiffre sur une courbe telle que l'on en dresse pour le tracé thermique. En voici un exemple.

Il ne faut point oublier que, la

, si le malade vient à

MALADIES LOCALES 41'î

se refroidir et à s'enrhumer, il se met à tousser comme s'il rechutait et cela peut durer ainsi un certain temps c'est-àdire plusieurs semaines ou plusieurs mois, pendant lesquels le petit malade conserve encore cette sensibilité et cette réaction particulières.

Ace moment toutefois la contagion, à notre avis, n'est plus à redouter.

V explication de ce phénomène nous parait tout naturellement découler de l'idée que nous nous faisons de la pathogénie de la toux spéciale à la coqueluche.

\)e tout temps on a essayé (Guéneau de Mussy, Roger) d'interpréter, d'éclairer ou d'expliquer cette pathogénie. Tandis que, pour l'un de ces auteurs, la raison en serait Vadénopathie trachéo-bronchique, l'autre déclare que cette adénopathie parfois n'existe pas, qu'il ne l'a point rencontrée dans diverses autopsies de coquelucheux, qu'enfin, lorsqu'elle existe, son degré n'est point en rapport avec l'intensité des quintes.

C'est la clinique, seule, qui nous a paru depuis longtemps devoir trancher ce différend. Puisque Vadénopathie trachéobronchique, en dehors de la coqueluche, donne lieu à une toux coqueluchoïde ; puisque c'est en grande partie par cette lésion que l'on s'explique la toux quinteuse et particulièrement pénible, suivie pai'fois de vomissements mécaniques (comme dans la coqueluche d'ailleurs), que l'on observe à la dernière période delà tuberculose puknonaire ; il ne semble pas que l'on ait à hésiter longuement sur le rôle dévolu, en pareille matière, à l'adénopathie.

Si celle-ci a paru à certains auteurs ne pas exister, dans la coqueluche, c'est que le volume des ganglions est beaucoup moindre. Toutefois, étant donnée la giénéra/isa^ion du catarrhe bronchique coquelucheux et de Vaffection lymphatique et ganglionnaire (trachéo-brotwhique) qui en résulte, le nombre de ganglions atteints est énorme et celte généralisation même supplée au défaut de leur volume pour produire l'excitation forte du pneumogastrique et la toux coquelucheuse, ainsi que le spasme glottique qui l'accompagne d'ordinaire.

Quant au spasme lui-même et à la toux, ils cessent aussitôt après l'expulsion des mucosités qui encombraient l'appareil respiratoire, jusqu'à ce que la nouvelle accumulation de celles-ci, dans l'arbre aérien, provoque encore la toux et les phénomènes spasmodiques qui s'y ajoutent ou la caraclérisent.

Complications. — Les enfants, atteints de coqueluche, présentent parfois des lièmorrhagies, par les diverses voies, et en particulier des êpista.ris, principalement provoquées par les efforts de toux.

Des comissements mécaniques ont lieu souvent, pendant la quinte ou à la fin de celle ci. Parfois encore, se produisent, dans ces mêmes conditions, des èiacuatiom aWines ou urinaires, elles aussi purement mécaniques. On voit également survenir quelquefois, toujours par suite des efforts de toux, des hernies (ombilicale, inguinale ou crurale) ; dans certains cas, même, une chute du rectum, véritable hernie de la partie terminale du gros intestin ou du côlon à travers l'orifice anal.

La pneumonie, mais surtout la broncho-pneumonie, est la complication à la fois la plus redoutable et la plus commune de la coqueluche.

Nous l'avons vue guérir cependant, mais nous l'avons vue aussi résister, dans bien des cas, au traitement le plus rationnel et emporter finalement le malade. Aussi doit-on, chez un coquelucheux, èciter toute cause de refroidissement capable de la produire, étant donnée la gravité exceptionnelle qu'elle revêt habituellement dans ces circonstances.

La coqueluche non compliquée est ordinairement apyrétique ; or, quand la fîèri-e s'cdlume, on doit songer immédiatement à Texistence d'une complication^ broncho-pneumonique sans doute, mais aussi, à toutes les autres causes possibles de fièvre, chez l'enfant (évolution dentaire, fièvres éruptives, etc., etc.).

C'est surtout dans le tout jeune âge et pendant que s'effectue Vêtolution de la première dentition (c'est-à-dire de 6 mois à 2 ans en moyenne) que l'on voit survenir, au cours de la coqueluche, non seulement les convulsions, mais encore de véritables

sijïwopes (respiratoire el cardiaque). Nous en avons publié wn cas remarquable , ait cours duquel ces redoutables accidents se produisirent deux fois(\. Ug. 36); les convulsions ellesmêmes durèrent environ 15 jours. La guérison fut cependant obtenue (1). Ce qu'il y a d'exceptionnel, dans ce cas particulier, c'est la longue durée des accideîits graves.

M. le D' Chaumier (2j (de Tours) rapporte des faits de ce genre moins heureux et reconnaît que le nôtre est, de tous ceux qui ont été cités jusqu'à ce jour, celui dans lequel la syncope a duré le plus longtemps, avec survie de l'enfant.

Une constipation opiniâtre s'ajoutait, dans ce cas, aux causes de convulsion sus-indiquées (coqueluche et évolution dentaire). Chaque quinte s'accompagnait d'une cyanose très prononcée de la langue et des lèvres. Quant aux deux syncopes (à la fois respiratoires et circulatoires), qui eurent lieu à plusieurs jours de distance (quatre), elles se produisirent, l'une et l'autre, tout à fait au début d'une quinte et avant même que celle-ci ait pu s'effectuer, disons mieux, commencer. La petite malade, âgée ù.'un an, l'eflectuait ensuite en plusieurs fois^ après la disparition de la syncope.

Nous avons vu, après des convulsions survenues au cours de la coqueluche, des enfants conserver, ensuite^ définitivement des paralysies des membres ou des arrêts de développement du cerceau.

Enfin nous avons décrit une coqueluche anormale dunourrisson (3), dans laquelle les quintes font défaut et sont remplacées par de véritables attaques de spasme de la g lotte, silencieuses

(i) L. Baumel. Un cas de coqueluche grave, observée chez une enfant d'un an. Convulsions. Syncopes. Guérison^ avec courbe des quintes. Gaz. Hebdomadaire des sciences médicales. Montpellier, 1891.

(2) Chaumier. Spasme de la glotte et mort subite pendant la coqueluche. Traitement par les tractions de la langue. Tours, 1898. Voir aussi la thèse de M. Paravicini, intitulée : La mort subite chez l'enfant. Montpellier, 1900.

(3) L. Baumel. La coqueluche anormale du nourrisson. Montpellier médical, 1895.

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dans quelques cas, s' accompagnant , dans d'autres, de certaim bruits particuliers, analogues à ïaboiement d'un petit chien, par exemple.

Dans ces divers cas, il se produit, tout à coup, une congestion de la face aicec cijanose très prononcée des lètres et de la lanque souvent projetée au dehors de la catité buccale. Ces attaques de spasme glottique se reproduisent, dans les 24 heures, aussi fréquemment que les quintes de coqueluche, sans rappeler en rien ces quintes elles-mêmes. Elles surciennent pendant les épidémies de coqueluche et seulement chez des enfants tout jeunes (n^olns de deux ans». Nous avons cru pouvoir nous expliquer ces faits par \a persistance du trou de Botal.

Au moment de la quinte ou plutôt du spasme glottique, la pression sanguine, accrue dans le cœur droit, permet, par le Irou de Botal persistant, le passage du sang veineux dans le ceur gauche, puis dans la circulation artérielle générale, par suite dans le cerceau, d'où iétat de cyanose et de concussions, pouvant aller jusqu'à la syncope observée dans quelques cas. La cessation du spasme glottique est le prélude de la disparition de ces phénomènes, si alarmants pour les familles, si redoutables pour le médecin, quoique peu graves en ce sens qu'ils peutent être assez soucent conjurés.

Nous devons mentionner, parmi les complications de la coqueluche, l'ulcération du frein de la langue, rencontrée dans bien des cas. Cette ulcération avait été mise, par quelques auteurs, sur le compte des dents incisives inférieures, le frein étant projeté sur elles et la langue hors de la bouche pendant les quintes de coqueluche.

M. le D' Boufïier (de Cette) a démontré depuis longtemps, dans une communication faite à l'Académie de médecine, Vinanité de cette théorie, en montrant que des enfants coquelucheux, dépourius de ces dents, présentent cette ulcération.

Nous avons cru pouvoir l'expliquer par l'introduction des doigts de la mère ou de la nourrice dans la bouche du nourrisson, en vue de le débarrasser des mucosités qui encombrent, à un moment donné, la cavité buccale et qu'elles considèrent comme capables de V étouffer.

Ce sont les enfants grandets qui, à l'école, dans la rue ou à la promenade, par la fréquentation de petits malades atteints de coqueluche, vont pour ainsi dire chercher celle-ci et l'apporter, chez eux, à leurs petits frères ou sœurs. Sans cela, la plupart des nourrissons échapperaient à la contagion de cette maladie.

Diagnostic. — La coqueluche, dans sa première période purement catarrhale, peut être confondue avec une bronchite simple. Mais la connaissance d'une épidémie existant dans la localité, dans la maison ou même dans la famille du petit malade, mettra bien vite sur la voie. D'un autre côté, un peu d'habitude et d'expérience fera diagnostiquer rapidement, au pédiatre, une coqueluche encore dépourvue de quintes. Il se basera, pour cela, sur le caractère spasmodique remtu par la toux au bout de quelques jours. Ce caractère ira, d'ailleurs^ s'accentuant de plus en plus jusqu'à l'apparition des quintes, qui pourront être ainsi prévues et annoncées.

Pendant la période de ces dernières, pas d'erreur possible. Rien ne peut être confondu avec elles. La toux coqueluchoïde elle-même sera facilement distinguée, par Vabsence de quintes proprement dites, longues et complètes, telles que nous les avons décrites précédemment. Au contraire, dans la période de décroissance, lorsque la coqueluche dure déjà depuis quelques semaines ou quelques mois, on pourra prendre celle-ci, si les quintes ne sont pas très nettes et sont comme avortées, pour de Vadénopathie pure et simple, avec toux coqueluchoïde. Les antécédents, d'ailleurs, et les commémoratifs permettront vite d'attribuer à sa véritable cause la toux en présence de laquelle on se trouve, plutôt alors coqueluchoïde, il faut le reconnaître, que véritablement coquelucheuse.

Les complications elles-mêmes^ la broncho-pneumonie par exemple, la fièvre en général, pourront obscurcir momentanément le diagnostic. La coqueluche, en elTet, peut être légèrement amendée, dans ces conditions, en vertu de l'axiome médical : febri s spasmossolvit.

Lorsque les quintes seront supprimées et remplacées par du spasme glottique, le diagnostic sera plus difficile encore, si

c'est possible. Toutefois, la coexistence de ces cas et d'une épidémie de coqueluche, la répétition fréquente des accidents dans les 24 heures, la durée assez longue de la maladie, le jeune âge des enfants atteints seront autant d'éléments on ne peut plus utiles pour l'établissement du diagnostic exact.

Les cas les plus difficiles à interpréter sont ceux où le spasme de la glotte ne surrient qu'accidentellement, au cours dp la coqueluche, comme dans celui qui nous est personnel et dont nous avons déjà parlé. L'interprétation nous en paraît toutefois encore relativement aisée. Cela tient à ce que des circonstances jMrticulières {spasme coquelucheux et d'évolution dentaire, constipation, réplétion gastrique) i^éunies, ont rendu l'hypertension intra-cardiaque droite transitoirement plus intense et., à un moment donné, susceptible de forcer accidentellement la valvule du trou de Botal incomplètement ou, du moins, non hermétiquement fermé.

Pronostic. — La coqueluche est une maladie, que la plupart des enfants traînent el dont ils guérissent dans la rue, pour ainsi dire. Elle est en général bénigne, par conséquent. Elle est souvent grave, toujours ennuyeuse, en dehors même des complications qui peuvent survenir, ne serait-ce qu'en raison des vomissements habituels, qu'elle détermine parles secousses de toux, et des difficultés d'alimentation et de nutrition, qui en résultent.

C'est le plus souvent, en eCfet, au moment de l'ingestion alimejitaire que surviennent les quintes, certainement par excitation des filets du pneumogastrique, qui se distribuent à l'estomac. De là, l'indication et l'utilité d'alimenter les enfants immédiatement après la quinte, étant donné qu'on est à peu près sûr, à ce moment-là, de ne pas en voir se produire une nouvelle.

De toutes les complications de la coqueluche, les plus redoutables sont, sans contredit : la broncho-pneumonie, une des plus fréquentes; les convulsions, parfois mortelles au cours d'une quinte et qui sont capables de laisser à leur suite des paralysies partielles, des chorées chroniques, des arrêts de développement cérébral et intellectuel ; enfin, les syncopes, res-

piratoire oî/ cardiaque, souvent réunies et qui peuvent tuer l'enfant en quelques instants, si le nécessaire n'est pas fait aussitôt et même, parfois, bien qu'on le fasse sans relard.

Il n'est pas jusqu'à Vukération du frein qui ne comporte, chez le nourrisson en particulier, sa part de gracité pronostique.

Nous avons signalé depuis longtemps (1891) l'entrave qu'elle apporte à l'allaitement naturel, lequel a été rendu par elle impossible dans le cas que nous avons relaté et où le sevrage spontané s'est produit par suite de l'impossibilité où se trouvait l'enfant, âgée d'un an, de pratiquer sans douleur le moindre effort de succion, tandis qu'elle avalait fort bien le lait qu'on lui donnait à la cuillère.

Traitement.— Le traitement de la coqueluche, qui nous rend journellement les plus grands services, est des plus simples.

Malgré la quantité prodigieuse de moyens conseillés, depuis ['inhalation des résidus des usines à .ga^ jusqu'à laquinoléine et la soder seine, en passant par le drosera qui a été tant vanté à un moment donné, nous nous bornons à prescrire : 1' le sirop de Tolu belladone, à o centigrammes d'extrait de belladone pour 100 grammes de sirop, dont on administre à l'enfant, dans les 24 heures, deux fois plus de cuillerées à café qu'il n'a d'années d'existence (2 à 1 an, 4 à 2, 6 à 3, 8 à 4, sans jamais dépasser cette dose).

Ces cuillerées, suivant leur nombre, sont prises en deux, trois ou quatre fois, dans la journée, à intervalles aussi égaux que possible (de 12, 8 ou 6 heures, suivant le cas).

En outre nous employons, avec le plus grand succès, les pukérisations phéniquées à 25 pour 1000, dont le hasard est venu démontrer l'efficacité, dans le service chirurgical de M. le D' J. Guglielmi (d'Oran).

M. N. Guglielmi, frère du précédent, a expérimenté ce moyen, dans mon service, sur des enfants de tout âge et consigné les résultats de nos observations dans sa thèse inaugurale (1). Dans une communication au Congrès de pédiatrie

\\) N. Guglielmi. Traitement de la coqueluche par les pulvérisalioDs d'acide phénique au 25 0/00. Montpellier, 1897.

de Nantes (1901). j'ai corroboré (1), à l'aide de nouveaux cas, les faits antérieurement observés. C'est à l'aide d'un pulvêrisateiir à vapeur que nous avons toujours opéré. La dose de solution employée varie, suivant l'âge de l'enfant, de 40 à 250 grammes dans les 24 heures (en plusieurs fois, deux au moins et jusqu'à quatre, suivant les cas).

Ces pulvérisations doivent être pratiquées, le malade ayant un bandeau sur les yeux, en vaison de la conjonctivite qui peut en résulter et que l'on prévient sûrement de la sorte.

MM. le professeur Monti (de Vienne) et R. S'-PhiUppe (de Bordeaux) ont, récemment et après nous, préconisé ces pulvérisations. Leur dose (50 p. 0 00) nous paraît un peu forte.

Les diverses complications (broncho-pneumonie, convulsions) nécessitent le traitement qui est propre à chacune (voir ces divers chapitres).

La syncope cardio-pulmonaire a cède, dans le cas qui nous est personneL à la respiration artificielle, conlmuée pendant trois quarts d'heure, à une époque où les tractions rythmées de la langue étaient encore inconnues (2).

La broncho-pneumonie ne coiUre-indique nullement V usage des pulvérisations phéniquées.^ous les avons employées, avec succès, dans bien des cas.

Une grosse question se pose, en matière de coqueluche, c'est celle de déplacement, de grand air, de changement de climat.

M. Weill, dans un article récent, distingue les coqueluches en graves, moyennes, faibles et ne conseille le déplacement que pour les premières. Nous formulerions assez facilement une opinion contraire. La chose est complexe et vaut la peine de nous arrêter un instant. Nous avons vu des malades promenés l'hiver, sur le conseil du médecin, en voiture décou-

(1) L. Baumel. Guérison de la coqueluche par les pulvérisations phéniquées à 25 0/00. Congrès de pédiatrie de Nantes, 1901.

(2) Voir, pour plus de détails à ce sujet, notre observation (1891), déjà citée, et le chapitre : Coqueluche, dans nos leçons cliniques sur les maladies des enfants. Paris, Masson, 1893.

rerte. Nous ne le conseillerons point. Nous avons vu mourir de broncho-pneumonie, dans ces conditions, une enfant de 10 ans ainsi traitée.

Nous avons vu également un nourrisson, atleint de broncho-pneumonie au cours de la coqueluche et déplacé de l'Aveyron à Montpellier, mourir, dans cette ville, 24 heures après son arrivée.

Il faut avouer que ces tentatives malheureuses sont au moins imprudentes, sinon coupables.

Avec la flèvre ou la broncho-pneumonie, nous ne conseillons jamais ]e changement d'air ou de climat et nous nous en trouvons fort bien.

Nous ne le conseillons pas même dans la première partie de la période des quintes, que nous appellerons volontiers d'augment, en t)pposition avec les suivantes (périodes d'état, de déclin).

C'est plutôt dans celles-ci et plus particulièrement encore dans la dernière, que le changement de climat nous parait devoir être utile, à condition toutefois que bien des précautions soient prises pour l'effectuer (voitures fermées, etc.) eï surtout, nous l'avons dit depuis longtemps (1), que le climat dans lequel on va soit meilleur (plus doux, plus tempéré, plus égal) qiie celui que Von quitte. Nous enverrions plus facilement nos coquelucheuxde.\fo/iipe//ie/- vers le littoral algérien, par exemple, que sur les Pyrénées ou sur les Alpes.

Quand la fièvre n'existe pas, V alimentation peut être normale et même commune. On se rappellera que le uioment, oii une quinte vient d'avoir lieu, est le plus favorable pour alimenter le malade atteint de coqueluche.

(1) L. Baumel. — Voir mon observation personnelle de 1891 et l'article Coqueluche, dans mes Leçons cliniques, déjà cités.

t26 PRÉCIS DES MALADIES DES ENFANTS

o^e Section. — MALADIES DU CŒUR