II. — Endocardite

Définition. — Vendocardiie est V inflammation de la séreuse intracardiaque.

Etiologie. — La plupart des maladies infectieusts peuvent être cause d'eadocardite. Parmi les principales ou les plus connues, dans l'enfance, nous citerons les fiècres éruptives (variole, scarlatine, rougeole), le rhumatisme, la fièvre typhoïde, etc., etc.

Symptomatologie. — L'endocardite, chez l'enfant comme chez l'adulte, ne révèle nettement son existence que lorsque les orifices ou les valvules ont été atteints et encore faut-il que le degré de cette atteinte elle-même soit suffisant c'est-à-dire qu'il en résulte, pour les orifices, un certain rétrécissement ; pour les valvules, une insuffisance quelconque.

L'auscultation, en effet, ne dénote l'existence de l'endocardite qu'à ce degré. On perçoit des souffles plus ou moins doux ou rudes, au premier ou au second temps, à la pointe ou à la base, et à maximum dans l'un des quatre points cardinaux de l'auscultation cardiaque : appendice xyphoïde (tricuspide); région sous-mamelonnaire gauche et externe (mitrale); deuxième espace intercostal, à droite du sternum (aorte); deuxième espace intercostal, à gauche du même os (artère pulmonaire).

Le bruit de souffle au premier temps, maximum à la pointe, indique une insuffisance auriculo-ventriculaire, droite ou gauche, suivant le /bt/er inférieur où il est le plus intense. Au deuxième temps, ce même bruit de souffle, maximum à

la pointe, indique, n droite ou à gauche, un rétrécissement orificiel correspondant.

C'est V inverse à la base où le soufi\e maximum, au premier bruit et à droite, indique un rétrécissement aortique ; au premier bruit et à gauche, un rétrécissement de Vartère pulmonaire. Le bruit de souffle, aux mêmes endroits et au deuxième bruit, indique une insuffisance des valvules artérielles correspondantes.

Bien que l'auscultation ne puisse pas révéler le degré de Vendocardite, même accusée par les bruits précédents, on est bien plus incertain lorsque, par exemple, l'inflammation siège sur les parties de l'endocarde situées en dehors des orifices et des valvules. On peut cependant soupçonner son existence, dans l'état aigu en particulier, par la persistance ou le degré delà fièvre, comme aussi parla fréquence extrême du pouls, souvent en désaccord avec la température observée. L'état du pouls seul (petitesse, fréquence ou rareté) peut être un indice dans l'état chronique.

Dans les maladies générales aiguës que nous avons énumérées tout à l'heure, le pédiatre ne doit jamais perdre de vue le cœur lui-même. C'est là un principe dont il ne doit point se départir et auquel il doit être infailliblement ramené toutes les fois qu'un peu de dyspnée ou des palpitations (ce qui est rarej, mais surtout de la fièvre persistante ou une grande fréquence des pulsations viendront à se produire.

L'endocardite est aiguë ou chronique, suivant que l'on considère l'inflammation de l'endocarde au moment de sa production, de son évolution même, ou, qu'on ne voit, au contraire, que les résultats.

Il est rare que Vendocardite soit chronique d'emblée, chez l'enfant. Le fait est exceptionnel, même chez l'adulte ; car, à ne considérer, chez celui-ci, que l'endocardite alcoolique par exemple, cette dernière résulte le plus souvent, de la répétition légère sans doute et éphémère de l'endocardite subaiguë, qui passe le plus souvent inaperçue, mais qu'un œil exercé dépistera facilement, immédiatement après des libations alcooliques un peu plus fortes qu'à l'ordinaire, fussent-elles purement momen tanées.

L'anatomie pathologique nous apprend que l'inflammation de l'endocarde amène le plus souvent, avec le dépoli de la séreuse: ici, des proliférations conjonctives sous- séreuses, qui produisent les rétrécissements orificieis, et la formation de saillies intracardiaques plus ou moins volumineuses, constituant dans certains cas de véritables végétations poly pi formes; là, des érosions de l'endocarde qui donnent lieu : sur les valvules, à leur insuffisance ; sur les tendons des muscles papillaires, à leur rupture ; sur les parois cardiaques, à des ulcérations.

La prédominance de ces dernières a fait admettre l'existence d'une endocardite dite ulcéi^euse, rare dans l'enfance.

Sur toutes ces inégalités saillantes ou creuses, développées ainsi à la surface interne du cœur, vient assez souvent se fixer de la fibrine qui se coagule d'abord, puis s'organise et augmente la saillie première ou se détache et constitue une embolie.

A tout moment d'ailleurs peut survenir celle-ci (qui est une des complications les plus redoutables de l'endocardite), entraînant à sa suite et suivant son siège : ici, la paralysie {hémiplégie le plus souvent, par lésion cérébrale) ; là, Vapoplexie pulmonaire, avec toutes ses sérieuses et rapides conséquences.

Si les formes graves de l'endocardite se rencontrent rarement chez l'enfant (on les y observe toutefois de temps à autre et il est bon que le pédiatre en soit prévenu), les formes légères s'y produisent beaucoup plus communément qu'on ne pense.

Elles sont d'autant plus difficiles à dépister que leur marche est d'ordinaire insidieuse, qu'elles se développent habituellement au cours d'une maladie infectieuse et fébrile, sur le compte de laquelle on met trop souvent les symptômes que l'on observe du côté du cœur, en dehors toutefois de l'idée d'une complication cardiaque. C'est pour réagir contre cette tendance que nous insistons, comme nous le faisons, sur les faits que nous venons d'étudier.

Combien de maladies de cœur, observées plus tard chez des

enfants plus âgés ou chez des adolescents, ne reconnaissent souvent pour cause qu'une endocardite insoupçvnnée, au cours d'une maladie infectieuse ou à sa sui'le, ainsi que le démontrent surabondamment les phénomènes observés depuis, par la famille ou l'entourage du petit malade, et qu'on signale seulement au médecin quand il sait remonter ui-mème à l'origine première du mal et diriger dans ce sens son interrogatoire.

En somme au début, quelques palpitations de cœur, un peu de dyspnée, une fréquence plus ou moins grande du pouls, la persistance de la fièvre, son aggravation ou son r^itour : tels sont les sigties qui, à défaut de recherche systématique de l'endocardite dans les cas sus énoncés et en l'absence des souffles cardiaques révélés par l'auscultation, mettront le pédiatre sur la voie du diagnostic de la complication cardiaque qui s'établit.

Plus tard, quand on se trouvera en présence du fait accompli, c'est-à-dire de lésions déjà anciennes et persistantes de l'endocarde, le médecin ne sera point surpris de cet état du cœur et le rapportera à sa véritable origine. Alors la ^écre manque et les symptômes sont ceux des maladies cardiaques chroniques de l'adulte, que nous n'avons pas à décrire.

Ce seront des palpitations de cœur, de l'essoufflement facile, qui mettront d'ordinaire sur la voie, si ce n'est point une embolie, cérébrale ou pulmonaire, entraînant V hémiplégie, sinon la mort, dans le premier cas ; V apoplexie pulmonaire, l'asphyxie et la mort rapide, dans le second.

Les signes stéthoscopiques sont ceux de la forme aiguë.

11 nous a été donné d'observer un cas fort remarquable d'hémiplégie, chez un enfant qui a succombé à une maladie cardiaque dans notre service et qu'on avait à tort considéré comme atteint d'hypertrophie cardiaque de croissance, sans tenir compte d'une variole qu'il avait eue à un âge peu avancé.

Diagnostic. — Le diagnostic d'une endocardite découle suffisamment, nous semble-t-il, de la description que nous avons faite de ses symptômes. Nous n y reviendrons pas.

Nous nous contenterons d'ajouter que seuls des souffles

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d'anémie, au cours d'une maladie infectieuse aiguë ou en dehors de celle-ci, pourraient être pris pour ceux d'une lésion d'orifice ou de valvule. Leur caractère, habituellement doux, les fera assez facilement distinguer des précédents, sans parler de l'état anémique, actuel ou ordinaire, du sujet examiné.

Pronostic. — Si parfois l'inflammation de l'endocarde est constituée par une légère atteinte portée à cette séreuse et si elle est alors susceptible d'un véritable retour à Vétat normal; si, par suite, elle ne comporte qu'un pronostic bénin dans ces cas ; dans beaucoup d'autres au contraire {endocardites de moyenne intensité), ce pronostic s'assombrit un peu , non seulement par les complications emboliques ou les diverses conséquences (lésions d'orifices ou de valvules) qu'elle peut entraîner ; mais encore, par l'aggravation ultérieure de l'état cardiaque, soit au moment de la croissance, soit à l'occasion de l'exercice de certaines professions plus ou moins pénibles, soit enfin par le fait d'une nouvelle maladie infectieuse, trouvant dans cet endocarde, sinon dans le cœur lui-même (myocarde, système nerveux intracardiaque), une pars minoris resistentiœ.

Le pronostic est surtout sombre dans le cas d'endocardite ulcéreuse ou infectieuse, à formations poly pi formes ou emboliques de tous genres.

Traitement. — Le traitement de l'endocardite diffère peu de celui de l'infection qui la détermine.

Les désinfectants généraux {acide salicylique, mais surtout salicylates), les toniques du cœwr (digitale, digitaline, caféine, strophantus), que leur indication soit formelle ou qu'on les administre à titre préventif d'une fatigue ou d'une dégénérescence du myocarde, sont parfaitement de mise dans ces cas.

Le régime lacté exclusif semble tout indiqué, par la diurèse et Vallégement du travail du cœur qu'il détermine, comme par l'élimination des produits toxiques, normaux ou anorm^aux, qu'il favorise.