I. — Faiblesse congénitale. — Selérènie des IVouveau-nés

Définition. —On désigne sous le nom de faiblesse congénitale un état particulier de faiblesse générale propre surtout aux enfants nés avant terme. Cette faiblesse est d'autant plus grande que les nouveau-nés sont plus prématurés (du 6^ au 9* mois). Mais on la rencontre aussi, dans certaines conditions, chez des enfants nés à terme.

Étiolocfie. — Si l'accouchement prématuré est la cause habituelle de la faiblesse congénitale, certaines maladies des parents, de la mère en particulier (syphilis, tuberculose pulmonaire, anémie profonde, etc.)» peuvent la produire chez des enfants nés à terme.

Symptômes. — Le poids des faibles congénitaux est bien inférieur à celui d'un nouveau-né normal, c'est-à dire à 3.000 grammes environ.

Leur aspect général est celui d'une poupée plus ou moins volumineuse. Les membres sont grêles, le corps petit, la tête peu développée et vieillotte à la fois.

Ces nourrissons ne saisissent pas le sein de leur nourrice ou le saisissent si mal que celle-ci déclare quih ne reulent point téter.

Il est de toute évidence que la volonté n'a rien à voir, à ce moment-là, avec la maladresse apparente de cette catégorie de nouveau-nés. Mais la faiblesse générale est telle que toutes les fonctions se font mal et, disons le mot, faiblenient. Telles sont 4a respiration, la digestion, la succion elle-même, l'action de téter. Cependant, que l'on mette l'enfant au sein, qu'on l'observe attentivement quelques instants, et, si la nourrice est bonne, si les seins sont bien faits et bien sécrétants, on constatera que le faible congénital tète, non pas certes avec la voracité et la force que pourra y mettre un nouveau-né à terme, mais au contraire d'abord mollement, lentement, chaque elTort de succion étant séparé du suivant par un intervalle plus ou moins long. De là le dire des nourrices cité plus haut. De là la nécessité pour le pédiatre de démontrer à celles-ci que leur nourrisson veut bien, mais qu'il ne peut pas, téter comme un nourrisson ordinaire; que ses efforts de succion sont beaucoup plus faibles, beaucoup plus lents et les into^t ailes qui les séparent beaucoup plus longs ; qu'il lui faut, en un mot, beaucoup plus de temps qu'à un nouveau-né normal pour une tétée, c'est-à-dire pour faire venir encore moins de lait que celui-ci.

Lorsque le pédiatre a persuadé la nourrice à cet égard, l'enfant est sauvé.

Les faibles congénitaux ont de la peine à maintenir normale leur température. Ils subissent, mieux que les autres, les modifications thermiques ambiantes et, s'ils supportent relativement bien la chaleur de l'été à condition d'avoir une bonne nourrice, ils résistent infiniment moins au froid de l'hiver. C'est dans ces conditions que l'on voit survenir le se lé rè me, celte maladie constituée par des indurations ayant pour siège le tissu cellulaire sous-cutané, se développant de préférence et primitivement au mollet, recouvertes par la peau lisse, tendue, difïicile à plisser où à saisir à leur niveau. La couleur du tégument est rouge ou jaune, suivant que l'on

considère celui-ci àla première ou à la seconde période du mal.

Ce sclérème, qui donne aux parties molles une résistance particulière, presqu'analogue à celle du bois ou du marbre, est susceptible de généralisation. 11 peut s'étendre non seulement au tissu cellulaire des membres et du tronc, mais encore à celui de la face et des lèvres, comme à celui qui se trouve dans l'épaisseur des dilTérents viscères (du poumon en particulier) ou des divers tissus (muscles par exemple).

On conçoit aisément les dangers courus par un nourrisson dont les lèvres, raides comme du carton, viennent ajouter une difficulté de plus à l'action de téter et dont les poumons, envahis d'ailleurs comme les muscles respiratoires, rendent difficile d'abord, impossible ensuite la respiration, d'où l'asphyxie.

Il semble que le froid ait d'autant plus d'influence pour produire cette maladie que la faiblesse congénitale est plus grande et, par suite, la résistance organique plus faible, l'abaissement thermique périphérique plus facile. '

II semble que sous cette double influence: réfrigération extérieure, résistance {organique et thermique) intérieure faible, se figent pour ainsi dire les substances grasses, qui se trouvent en grande partie dans le tissu cellulaire, pour produire le sclérème.

D'après Knopfelmacher, ce phénomène serait favorisé par la faible teneur en acide oléique de la graisse du nourrisson et principalement du nouveau-né (1).

Diagnostic. — Le diagnostic de la faiblesse congénitale découle de ce que nous avons dit plus haut. Ses principaux caractères sont : poids de l'enfant inférieur à la normale; naissance avant terme ou dans les conditions pathologiques précitées (syphilis, tuberculose des parents, de la mère surtout); efforts de succion et action de téter faibles, lents ; réfrigération facile, etc.

Le sclérème devra être distingué de l'œdème dur des membres inférieurs, que l'on observe assez fréquemment,

(4) Knopfelmacher Jahrb., fur Kinderheilk., 1897, t. lxv, p. 177.

chez l'enfant nouveau-né, dans bien des états pathologiques divers (phlébite infectieuse, maladies du cœur, du foie, etc). 11 faudra aussi ne pas le confondre avec l'érysipèle de même siège, qui n'est souvent que l'extension de celui de la région périombilicale. Ce dernier à l'état aigu, c'est-à-dire pendant sa période d'envahissement ou d'état, se reconnaît à

la fièvre ou du moins à sa rougeur particulière, à son bourrelet limite, etc., etc.

Après cette période aiguë, les tissus où a siégé l'érysipèle peuvent, comme à l'ordinaire, rester plus ou moins œdématiés. C'est alors que le diagnostic est un peu plus difficile. Mais , outre que l'œdème n'est pas dur généralement, les commémoratifs doivent puissamment aider le pédiatre à l'établissement de cette précision diagnostique.

Pronostic. — Les faibles congénitaux sont, en hiver surtout, voués à une mort presque certaine, principalement lorsqu'ils viennent à contracter quelque bronchite ou broncho-pneumonie, si surtout on ne les met pas en couveuse et si l'on ne dresse pas les nourrices comme nous lavons dit plus haut. Celles-ci doivent donner un seul sein toutes les heures et attendre patiemment pendant la tétée. Elles doivent favoriser de leur mieux la préhension du mamelon, aussi bien avec les deux doigts, index et médius de la main opposée, qui offrent celui-ci au nourrisson, qu'avec le bras correspondant à l'aide duquel elles soulèvent et approchent la tête de l'enfant. Le doigt indicateur appliqué dans le voisinage du mamelon, à la partie supérieure du sein à

Fig. 3. — a. Veine cave inférieure ; b, Veine iliaque primitive gauche (ouverte) ; c, Caillot Jil.rineux : cl. Veine fémorale gauche ; e. Saphène interne gauche ; i, Inflammation (pblébilei. — L'autre partie de la figure représente les vaisseaux analogues et sains du côté droit.

téter, déprime ce dernier de telle façon que l'enfant, ayant les narines libres, puisse respirer aisément et pratiquer ainsi plus facilement ses efforts de succion.

Principalement en été, mais aussi en hiver, l'allaitement artificiel ou même l'allaitement mixte conduit les faible? congénitaux à une mort presque certaine. On a eu raison de dire que ceux-ci meurent en général de froid et de faim.

Traitement. — Grâce aux deux moyens que nous avons recommandés : allaitement naturel bien dirigé, usage de la couveuse, l'immense majorité ou la presque totalité des faibles congénitaux peut être sauvée. Le sclérème lui-même, grâce à la couveuse, devient une maladie des plus rares, des plus faciles à prévenir, ou même à enrayer dans son développement.

Elle disparaîtra, nous en sommes convaincu, du cadre nosologique le jour ou des couveuses communales seront, comme nous l'avons dit ailleurs (1), mises partout à la disposition de tous, gratuitement pour les indigents, moyennant rétribution pour les riches. Elles éviteront aux uns et aux autres la perte d'instants précieux avant de traiter comme ^1 convient ces pauvres petits êtres, qui, une fois sauvés du danger qui les menace, se développeront certainement aussi bien que tout enfant né dans les conditions les plus normales et les plus favorables.

Nous avons employé les couveuses les plus diverses, celle du Professeur Tarnier, celle du D"" Difïre, celle (automatique) de M. Lion, celle du Professeur Hutinel. Toutes nous ont rendu de signalés services. Celle à laquelle nous accordons volontiers notre préférence est celle de M. le Professeur Hutinel.

Elle n'a pas, comme celle de MM. Diffre et Lion, l'inconvénient de brûler du pétrole ou du gaz à proximité de la couveuse elle-même, de vicier par suite l'air destiné aux nourrissons ou aux nourrices. Le fait est capital, aujourd'hui

(1) L. Baumel et Malzac. f.a faiblesse congénitale, son traitement; in Nouveau Montpellier Médical, t. II, 1893.

que les salles d'hôpital, grâce aux progrès de l'hygiène moderne, sont éclairées extérieurement c'est-à-dire par des becs de gaz brûlant dans les corridors et derrière une vitre, qui les sppare de la salle qu'ils éclairent.

La couveuse du P' Hutinel est basée, comme celle de Tarnier, sur l'emploi de bouillottes d'eau chaude; mais,elleasur elle l'avantage de la désinfection facile, vu que son intérieur (le berceau proprement dit) est tout porcelaine et métal.

La température de ces couveuses doit être constante et de 28° à 32° suivant, d'une part, l'intensité de la faiblesse congénitale du sujet observé et, d'autre part, la température atmosphérique extérieure.

L'enfant ne doit être sorti de la couveuse que pour téter ou pour être langé. Et encore, comme les tétées surtout nécessitent un certain temps, il faudra s'assurer d'abord, avant de le sortir, non seulement que les portes et fenêtres de la pièce sont closes, mais que la température de celle-ci n'est pas froide c'est-à-dire est au moins à H\ En outre, pour langer l'enfant ou pour le faire téter, la nourrice aura soin, s'il y a un foyer dans la pièce, de s'en approcher afin que la transition thermique ne soit ni trop brusque, ni nocivement impressionnante, pour l'enfant. On devra recommander aussi de langer tout débile congénital le plus rapidement possible.

Des pesées régulières, faites au moins deux fois par semaine, permettront de juger des progrès réalisés par le petit malade. La courbe doit accuser une ascension croissante. On ne peut être rassuré, relativement, que lorsqu'on aura enfin atteint ce résultat.

Dans le cas contraire, le pédiatre est appelé à se prononcer sur les causes qui empêchent de l'obtenir et il doit reconnaître le plus tôt possible si elles sont attribuables à la nourrice ou, au contraire, au nourrisson. Ce sera toujours facile, à condition que l'on ait une certaine habitude de la pédiatrie, sinon on sera exposé à déclarer insuffisant le lait d'une excellente nourrice ou malade un enfant qui ne l'est pas autrement que par sa faiblesse congénitale.

D'une manière générale un défaut de progression du poids de l'enfant indique, dans ces conditions, ou que la nourrice est mauvaise, ou qu'elle ne sait pas s'y prendre pour faire téter son nourrisson.

Dans le premier cas, l'examen des seins et du lait mettra déjà le pédiatre sur la voie. Il y sera inébranlablement maintenu le jour où il fera donner le sein par une nourrice meilleure, ce qui déterminera immédiatement une augmentation de poids chez l'enfant. Toutefois cette dernière ne sera pas nécessairement aussi grande, on le conçoit sans peine, que pour un enfant né à terme.

Dans le second cas, le pédiatre lui-même devra donner, au moins une fois, les instructions, nécessaires à la nourrice, que nous avons exposées plus haut. Il sauvera ainsi bien des existences qui, sans cela, eussent été fatalement perdues.