II. — Foie cardiaque

Définition. — Le foie cardiaque, comme sa dénomination l'indique, est un état pathologique du foie, créé par un trouble fonctionnel du cœur (cœur droit forcé, insuffisance tricuspidienne fonctionnelle) résultant d'une maladie de cet organe ou, au contraire, de l'appareil respiratoire et, même, du thorax.

Étiologie. — Les causes les plus fréquentes du foie cardiaque sont : les maladies aiguës ou chroniques du cœur (droit ou gauche), des plèvres (pleurésie avec ou sans épanchement), du poumon (broncho-pneumonie, pneumonie, tuberculose pulmonaire, emphysème, coqueluche), des bronches enfin (bronchite capillaire, généralisée) ou même des ganglions bronchiques (adénopathie trachéo-bronchique).

Nous devons y ajouter, comme très communes dans l'enfance, les déformations thoraciques (rachitisme du thorax), les déviations de la colonne vertébrale (cyphose, scoliose, lordose), le mal de Pott, etc., etc.

C'est un illustre chirurgien de Montpellier, le Professeur Delpech, qui, tout d'abord, signala l'influence des déviations du rachis sur le cœur.

Le premier travail d'ensemble, sur cette question de pathologie interne, est notre thèse d'agrégation intitulée : Des lésions non congénitales du cœur droit et de leurs effets (Paris, 1883).

Vanémie elle-même, avec ses palpitations cardiaques, son cœur de Parrot ou cœur globuleux, son insuffisance tricuspidienne fonctionnelle enfin, rendra souvent à elle seule suffisamment compte de la production et de la pathogénie du foie cardiaque. Or, les causes de l'anémie, nous l'avons vu plus haut, sont des plus fréquentes dans Tenfance. Rappelons, parmi elles, seulement : la croissance, la mastication incomplète^ la carie et l'étolution dentaires, la misère physiologiquCy les convalescences diverses, enfin les vices alimentaires les plus variés, tenant surtout au milieu social dans lequel on observe.

Symptomatologie. — Le foie cardiaque aune sijmptomato logie particulière, qui a besoin d'être connue du praticien, peut-être plus encore du pédiatre. C'est la raison pour laquelle nous consacrons, à cet état pathologique, un chapitre spécial.

Ce sont souvent des troubles digestifs et, en particulier, des vomissements, qui annoncent, les premiers, l'existence d'un tel état.

A un examen superficiel, non seulement les familles, mais le médecin lui-même, ont de la tendance à mettre sur le compte d'une maladie de l'appareil digestif, de l'estomac principalement, ces premiers symptômes.

Une expérience consommée et une habitude grande des maladies de l'enfance ne permettront pas au doute de persister plus longtemps, à cet égard, dans l'esprit de l'observateur, surtout 51 celui-ci examine attentivement le petit malade.

Avant d'incriminer en effet l'estomac, il est utile, indispensable même, de s'assurer que rien, du côté du cœur ou de l'appareil respiratoire, ne justifie et n'explique les troubles observés.

Les commémoratifs du jeune patient fournis par l'entourage et, à leur défaut, les constatations faites directement du

côté de Vappaixil cardio-pulmonaire mettront rapidement sur la voie.

La toux plus ou moins ancienne et persistante, quinteuse parfois, sera un premier et précieux indice; il en sera de même d'un essoufflement plus ou moins intense et habituely sans parler des déformations du thorax, qu'elles soient de nature rachitique, qu'elles résultent d'une attitude ticieuse tenant le plus souvent au mobilinr scolaire, ou qu'elles soient la conséquence d'un mal vertébral.

Dans tous ces cas, aigus ou chroniques, Vexamcn attentif du foie donnera, en dehors de l'auscultation du cœur et des poumons, la clef du problème, insoluble sans cela.

Cet examen doit être fait à jeun, le malade n'ayant rien ingéré depuis au moins six heures, et l'on constate alors facilement ce que voici :

Le foie est augmenté de volume, ce dont on s'assure aisément, à condition que l'état du thorax le permette. Ce n'est guère que dans le mal de Pott, dorsal ou lombaire, lorsque le thorax est porté fortement en avant, le foie par suite en arrière, que Vexamen de cet organe devient difficile, sinon impossible.

11 en est de même lorsqu'un épanchement pleural, abondant, existe à droite, par exemple.

Cet épanchement refoule plus ou moins le foie dans l'abdomen et, la matité de l'un se confondant sans ligne de démarcation avec celle de Vautre, empêche de délimiter nettement l'organe hépatique à sa partie supérieure et de savoir jusqu'à quel point sont marqués son augmentation de volume et son état cardiaque.

Cet état existe nécessairement, dans ces conditions, à un degré quelconque. Vimportant, pour le clinicien en général et le pédiatre en particulier, c'est dV/re fixé sur ce point de pratique journalière, duquel découlent, non seulement la facile interprétation de symptômes, inexplicables sans cela, mais une série d'indications thérapeutiques des plus utiles à remplir, qui fussent restées dans l'ombre pour tout pédiatre non prévenu ou inexpérimenté.

AfALADIES LOCALES 461

Si toute matité pathologique (pleurale ou péricardique), superposée à la matité hépatique, apporte quelque gêne à la délimitation sup'hneure et à l'appréciation exacte de celle-ci, il en est de même de la sonorité exagérée ou accrue du thorax, telle qu'on la rencontre dans Vemphysème pulmonaire, la coqueluche, le pneumothorax, etc, etc.

Tous ces faits, pour ne pas être tant s'en faut exceptionnels, ne constituent cependant qu'une faible partie de ceux dans lesquels le foie cardiaque existe. Nous pouvons dire, d'une manière générale, qu'il suffit d'y penser pour en constater facilement l'existence, et cela, qu'il s'agisse d'une maladie aiguë ou chronique du cœur (péricardite, myocardite, endocardite), du poumon (voir Ténumération que nous en avons faite ci-dessus), de la plèvre, des bronches, des ganglions trachéo -bronchiques, du thorax ou de la colonne vertébrale.

La matité du foie est, nous l'avons dit, géoéralement augmentée d'étendue. Elle est douloureuse à la percussion contrairement à ce qui a lieu pour la sonorité gastrique (l), ce qui indique déjà suffisamment, à notre avis, quel est l'organe en souffrance.

Toujours le bord inférieur du foie est plus ou moins abaissé. La matité de cet organe est schématiquement représentée, on le sait, par un triangle rectangle dont un côté de l'angle droit, vertical (côté externe), se confond avec la paroi thoracique droite; l'autre, horizontal et supérieur, est à un centimètre ou deux au-dessous du mamelon correspondant ; le troisième, oblique de bas en haut et de droite à gauche, part du rebord des fausses côtes, à l'état normal, passe audessous de l'appendice xyphoïde, à une certaine distance de celui-ci, et va rejoindre, au delà du cœur et vers le mamelon gauche, le bord supérieur ou horizontal.

Ce bord inférieur limite de la sorte une languette triangulaire du foie (à angle inféro-externe très aigu, à base supé-

(\) Noir la thèsp de notre élève et ami M. le D' Dnco, intitulée : Del'hépaioinégalie, avec matité douloureuse du foie, dans ses rapports avec la gastralgie, l'hépatalgie, la dyspepsie. Montpellier,

rieure étroite) ainsi circonscrite : le côté inférieur de la languette se confond avec le bord injérieur de l'organe, il part du rebord des fausses côtes droites, se dirige vers te marne Ion gauche et croise, à un moment donné, le rebord costal correspondant ; le côté supéro-externe est formé par le rebord costal droit lui-même, depuis sa partie la plus inférieure jusqu'au niveau de l'appendice xyphoïde ; le côté supérieur est constitué, à la base de l'appendice, par une ligne horizontale, unissant entre elles les extrémités des deux précédents.

Cette languette hépatique n'est séparée, à l'état normal comme à l'état pathologique, du doigt qui percute que par l'épaisseur de la paroi abdominale. Cest elle qui est surtout douloureuse, « la percussion, dans le foie cardiaque.

Elle est d'autant plus grande et son bord inférieur d'autant plus abaissé que Vétat cardiaque est plus intense. Dans cette appréciation, il faut tenir compte de ïabaissonent qu'a pu subir l'organe in toto (épancbement pleurétique, péricardique. emphysème, rachitisme thoracique), ce qui permet d'émluer approximativement, sinon toujours précisément, le niveau du bord supérieur de Vorgane, abaissé luimême dans ces conditions.

Diagnostic. — Le diagnostic découle de la gêne apportée à la circulation et en définitive au cœur droit, gêne toujours facile à apprécier par l'examen clinique. Il découle, aussi, de fexamen du foie, que nous venons de décrire.

Nous avons vu cependant, chez une jeune fille de 16 ans atteinte de mal de Pott dorso-lombaire, des vomissements i/icoerci 6 /es pendant plusieurs mois (avec une nécralgie intercostale gauche et une maladie bronzée) qu'on aurait pu mettre sur le compte du foie cardiaque, alors qu'ils étaient tributaires d'une tuberculose surrénale et consécutive.

Point n'est besoin d'insister sur les troubles digestifs gastriques, constatés dans le foie cardiaque, sorte de dyspepsie gastralgique ou. mieux, hépatalgique, facile à expliquer (voir anémie); pas plus que sur la diarrhée, quelquefois observée

dans ces cas, véritable soupape de sûreté ouverte, par la polychoUe, à la congestion hépatique.

Pronostic. — Le foie cardiaque entraine rarement, par lui-même, un pronostic grave. Son degré indique celui de la gène circulatoire du cœur droit. De la réductibilité plus ou moins grande des causes qui l'ont engendrée découle le pronostic du cas particulier.

Traitement. — Le traitement varie avec chacune des causes ou maladies qui peuvent produire le foie cardiaque.

IIL — Cirrhose cardio-toberculeuse (1)

Définition. — La cirrhose cardio-tuberculeuse est un syndrome clinique, décrit et fort bien étudié dans ces derniers temps par M. le Professeur Hutinel.

Ce syndrome, avec des symptômes de maladie cardiaque et de la cyanose, avec des hydropisies et des œdèmes principalement marqués aux membres inférieurs mais susceptibles d'une généralisation plus ou moins grande, et surtout avec un très gros foie, s'observe dans certains cas spéciaux de tuberculose.

Etiologie. — La cause de la maladie que nous étudions est le microbe de Koch sans doute, mais principalement la tuberculose péricardique; parfois, waisnon toujours, ni nécessairement, des tubercules sont rencontrés dans le foie lui-même.

Le malade se présente à l'observation avec un foie énorme, c'est ce que révèle aussitôt l'examen le plus superliciel du jeune patient, à la condition toutefois que l'abdomen ne soit pas trop distendu par l'ascite, qui existe d'ordinaire.

Non seulement la matité hépatique est considérablement

(1) Pour les autres cirrhoses (toxiques ou infectieuses), ainsi d'ailleurs que pour les maladies du foie non rlécrites dans ce précis, se reporter aux traités de médecine générale, ces maladies ne différant pas sensiblement, chez l'enfant, de ce qu'elles sont chez l'adulte.

augmentée, non seulement elle est douloureuse habituellement; mais, dans les cas de faible accumulation de liquide ascitique et de flaccidité relative des parois abdominales, on saisit, pour ainsi dire à pleines mains, le foie qui déborde considérablement les fausses côtes.

^ Son bord inférieur et oblique, de bas en haut, est arrondi et mousse. Tout peut faire supposer l'existence d'une maladie du foie, ce que semblent corroborer et Vascite et Vœdème des membres inférieurs souient plus marqué à droite, à Vini:erse de ce qui a lieu d'ordinaire dans Vanasarque développé sous l'influence de toute autre cause et, en particulier, à la suite d'une maladie du cœur.

La première fois que nous nous trouvâmes en présence d'un tel fait (1), nous nous demandâmes si nous avions affaire à des kystes hydatiques du foie, à une cirrhose hypertrophique de Hanot (laquelle toutefois s'accompagne généralement d'ictère), à une. syphilis hépatique, à un foie paludéen, ou, enûn, à un /oie cardiaque tel que nous ne l'avions jamais observé jusque-là, ni chez l'enfant, nichez l'adulte.

Le malade succomba à la suite d'une méningite tuberculeuse, diagnostiquée et traitée par nous (voir fig. 40).

L'aulopsie nous révéla l'exactitude du diagnostic, au point de vue de la méningite et de sa nature. Bien, dans les antécédents du sujet, ne permettait de songer, ni à la syphilis, ni même à la tuberculose.

Mais la nécropsie révéla encore l'existence d'une symphyse cardiaque, complète et tuberculeuse, ce que nous n'avions pas même soupçonné.

Dans ce cas, plusieurs ponctions d'ascite ou paracentèses durent être par nous pratiquées. Non seulement elles ne soulagèrent le malade que faiblement et momentanément , non seulement Vascite se reproduisit très vite ; mais, chose plus curieuse à notre avis, la diurèse n'en fut pour ainsi dire pas modifiée et, ce qui nous frappa encore plus, si c'est possible, Vœdème

(1) L. Baumel et Abadie. — Un cas de cirrhose cardio- tuberculeuse, chez l'enfant. Montpellier Médical, 1901.

des membres inférieurs, toujours plus accusé à droite, n'en fut m aucune façon atténué*

Vexamen anatomo-patho logique, fait par mon collègue M. le professeur Bosc, confirma la nature tuberculeuse de la symphyse péricardique et révéla l'existence de points de sclérose dans l'intérieur du foie (1).

On nous objectera peut-être que ce tableau est plutôt celui delà symphyse du péricarde, que celui delà maladie à laquelle M. le Professeur Hutinel a attaché son nom.

wSi nous en jugeons par ce que nous avons vu dans un cas de symphyse péricardique de nature rhumatismale, diagnostiqué et traité comme tel par nous-même, le tableau clinique, sans être absolument dissemblable, présentait cependant quelques différences.

Le foie était un peu moins volumineux, dans ce second cas ; Vœdème des membres inférieurs, toujours prédominant à droite, était moins marqué. Mais ce qui pouvait différencier les deux cas, à part ces faibles nuances, c'est l'atrophie du cœur dans la symphyse péricardique tuberculeuse, son hyper^ ti^ophie, révélée par le tracé sphygmographique (2), dans la symphyse rhumatismale. C'est d'ailleurs ce que l'on signale comme commun, nous pourrions môme dire constant, dans ces deux symphyses si différentes.

Les symptômes cardiaques, pour être peu marqués ou peu intenses dans la cirrhose cardio-tuberculeuse, n'en existent pas moins.

Sans parler de Vœdème des membres inférieurs moins considérable et de Vascite moins abondante, qui semblent plutôt se rattacher à Vétat du foie ; sans parler de V albuminurie, que nous avons notée plusieurs fois et qui peut reconnaître la double origine, hépatique ou cardiaque; nous insisterons plus particulièrement sur la cyanose, surtout marquée aux extrémités et à la face, aux lèvres en particulier ; ainsi que sur les bruits pathologiques, obsercés dans l'auscultation du cœur.

(1) Baumel et Abadie, loco citato.

(2) Voir la figure 37.

46<i PRÉCIS DES MALADIES DES ENFANTS

Nous ne pourrions ici que nous répéter, en reproduisant, à ce sujet, la description que nous avons faite, quand nous nous sommes occupé de la symphyse cardiaque. Nous n'y reviendrons pas. Nous ne pouvons, pour cette étude, que renvoyer au chapitre qui a été consacré à cette maladie.

En ïabsence de toute lésion tuberculeuse appréciable actuellement, comme dans le cas qui nous est personnel et où s est récelée d la fin la tuberculose sous forme de méningite, c'est dans les antécédents personnels ou héréditaires du petit malade, dans les notions acquises sur son entourage direct aux dioers moments de son existence et, plus particulièrement, dans les dernières années qui ont précédé sa maladie; c'est, en un mot, dans les commémoratifs, que l'on puisera les éléments d'appréciation capables de conduire à un diagnostic précis, non seulement de lésion, mais encore et surtout de nature.

Tels ont été nos deux cas, signalés plus haut, où nous trouvions, dans l'un (tuberculeux), l'histoire antérieure d'une fiètre avec toux difficiles à expliquer; dans l'autre (rhumatismal), une atteinte de rhumatisme articulaire aigu, survenue quelques mois auparavant.

Dans le premier, même, étant donnée l'origine du jeune malade (Cette), nous nous sommes demarfdé si la fièvre, signalée quelque temps auparavant, n'était pas de nature paludéenne et si la lésion hépatico-splénique n'était pas liée elle aussi à \' impaludisme. Nous dûmes renoncer bien vite à une telle manière de voir, en présence des phénomènes thoraciques mentionnés et en l'absence des caractères propres à la fièvre intermittente.

Diagnostic. — Le diagnostic découle tout naturellement, nous semble-t-il, de la description que nous venons défaire.

On ne pourra prendre la cirrhose cardio-tuberculeuse que pour une maladie de foie, peu ordinaire, ou pour une maladie de cœur, peu accusée en apparence, mais ayant amené toutefois Vasystolie.

Le tableau clinique d'un malade atteint de cirrhose cardiotuberculeuse est véritablement caractéristique. Il suffit de

l'avoir observé une fois, pour le reconnaître, ensuite, facilement.

Tout médecin, non prévenu de la possibilité de l'existence, chez l'enfant, d'une telle maladie, sera porté à diagnostiquer, tantôt une maladie du foie, tantôt au contraire une maladie du cœur, suivant en eOet que prédomineront les symptômes hépatiques, ce qui est la règle, ou les troubles cardiaques, ce qui est infiniment plus rare.

Pronostic. — Le pronostic est toujours grave. La mort est la conséquence habituelle des troubles, circulatoires, hématosiques et de nutrition, résultant de l'état que nous venons de décrire, sans parler de la généralisation, à un moment donné, de la tuberculose elle-même ou de la survenance de l'une de ses nombreuses et graves localisations possibles (méningite, etc.).

Traitement. — Le traitement est tout palliatif.

Le régime lacté exclusif est imposé par l'état du foie et par celui du cœur, par Valbuminurie (habituellement faible sans doute, mais presque toujours coexistante ou consécutive), par Vœdème des membres inférieurs, par Vascite, enfin par Vanasarque.

L'ascite, en raison de son abondance, nécessitera parfois la paracentèse abdominale et même, par sa reproduction facile, la répétition fréquente de celle-là. Le bénéfice qu'on en retirera, généralement faible, ne sera que momentané.

Les toniques du cœur (digitale en tête) seront indiqués bien souvent, dans ces cas, lorsque surtout, à leur action toni- cardiaque, ils pourront joindre leur effet diurétique.

Les diurétiques simples (le convallaria maïalis en particulier) pourront, à leur tour, être de quelque utilité. Mais, étant donnée la symphyse pêricardique, leur action sera toujours très limitée.

Enfin les médicaments spécifiques (carbonate de gaïacol, cacodylate de soude, méthylarsinate), dirigés contre la tuberculose elle-même, pourront être avantageusement employés.

7'»e Section. - MALADIES DE L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE